PERNYATAAN PERSETUJUAN Laporan Hasil Studi Kasus Pasien dengan judul Anemia pada Ibu Hamil dengan Pendekatan

Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Cilincing Periode 15 Juli 2013 sampai dengan 19 Juli 2013 telah disetujui oleh pembimbing untuk di presentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi.

Jakarta,

Juli 2013

Pembimbing,
DR. Dr. H. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes

KATA PENGANTAR
1

Assalamua`alaikum, Wr. Wb Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan terselesaikannya Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul Anemia pada Ibu Hamil dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Cilincing Periode 15 Juli 2013 sampai dengan 19 Juli 2013. Tujuan penulis menyusun laporan ini adalah dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada :

Semoga laporan ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait. Wassalamu`alaikum, Wr. Wb

Jakarta,

Juli 2013

Penulis BERKAS PASIEN

2

A. Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Anak ke Status Alamat : Ny. E : Perempuan : 18 tahun : 3 dari 3 bersaudara : Menikah : Jl. Manunggal Rt. 003 Rw. 004 Kecamatan Cilincing Kelurahan Kalibaru Pekerjaan Pendidikan Agama Suku : Ibu Rumah Tangga : SMP : Islam : Jawa

No.Rekam medis : 705-7-2013 Puskesmas Tanggal berobat : Puskesmas Cilincing : 17 Juli 2013

B. Anamnesa Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 17 Juli 2013 : 1. Keluhan Utama Pasien G1P0A0 hamil 34 minggu datang untuk kontrol kehamilan

2. Keluhan Tambahan

Os mengeluh sering mual disertai nafsu makan yang dirasakan semakin berkurang dan badan terasa lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang G1P0A0 merasa hamil 34 minggu datang ke Puskesmas Cilincing untuk kontrol kehamilan trimester ke III. Pasien mengeluh sering merasakan mual sehingga nafsu makan semakin berkurang pada akhir akhir ini, dan makanan yang masuk hanya sedikit sehingga tidak jarang makanan yang sudah dimakan terasa ingin dimuntahkan. Os juga merasakan badan sering terasa lemas dan terkadang os merasakan nyeri pada ulu hati. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi sayur - sayuran karena pasien sama sekali tidak menyukai sayuran terutama sayuran yang berwarna hijau seperti bayam dan lain-lain. Pasien juga mengaku jarang memakan buah-buahan karena pasien juga tidak terlalu menyukai buah, hanya beberapa jenis buah yang pasien suka yaitu kelengkeng dan apel. Selama kehamilan pasien rutin kontrol di bidan Puskesmas Jalan Baru. Keluhan mules mules yang sering dan kuat belum dirasakan pasien. Riwayat Obstetri Riwayat Pernikahan HPHT TP TUK : Hamil ini : : 18 th, SMP, IRT : 24 th, SMP, Karyawan swasta : 25 Desember 2012 : 02 September 2013 : 34-35 minggu

4. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat hipertensi b. Riwayat DM c. Riwayat penyakit TBC d. Riwayat penyakit Ginjal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
4

e. Riwayat asma f. Riwayat penyakit jantung g. Riwayat alergi obat

: disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga (-)

6. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan suaminya yang bekerja sebagai Karyawan swasta. Penghasilan suaminya Rp.1.200.000,- /bulan. Jumlah tersebut dirasakan kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tidak bekerja, sebagai Ibu Rumah Tangga.

7. Riwayat Kebiasaan a. PNC b. Vaksin 28 minggu c. KB :(-) : di bidan Puskesmas Jalan Baru : TT 2x di bidan, TT1 pada usia kehamilan 20 minggu, TT 2

C. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik tanggal 17 Juli 2013 :

1. Keadaan Umum Kesadaran

: Tampak sakit ringan : Compos Mentis

5

2. Vital Sign Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 90/70 mmHg : 78 x/menit : 20 x/menit : 36,3 0 C

3. Status Generalis Berat badan Tinggi badan Lila Kepala Rambut Mata pupil bulat, isokor Hidung Telinga Mulut tonsil T1-T1 Leher Paru-paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
6

: 59 kg : 151 cm : 25 cm : Bentuk oval, simetris : Hitam, tumbuh lebat : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-),

: Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret : tidak terdapat sekret : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor,

: tidak teraba pembesaran KGB

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi

: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri : Sonor seluruh paru, peranjakan paru-hati (+) : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi

: Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantung

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur

Abdomen Inspeksi vena (-) Auskultasi Palpasi Perkusi : Bising usus normal : Nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-) : Timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-) : Tidak diperiksa : Akral hangat, edema (- ), sianosis (-) : Cembung simetris, kelainan kulit (-), Pelebaran

Genitalia Ekstrimitas

4. Status Lokalis Status Obstetri

Pemeriksaan Abdomen a. b. c. d. e. TFU LP HIS LA BJA : 32 cm : 121 cm : (-) : kepala, puka : 130-135 x/menit

Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit : : 8,5 mg/dl : 11.400/mm3 : 396.000/mm3 : 29 % : 4,40 juta/l

E. Penatalaksanaan Non farmakologi : Menyarankan agar pasien makan makanan bergizi

yang mengandung zat besi, vitamin dan asam folat serta istirahat yang cukup. Rujuk ke bagian gizi. Farmakologi : SF 2 x 1 tablet

BERKAS KELUARGA A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga a. Identitas Kepala Keluarga b. Identitas Ibu kandung c. Struktur Komposisi Keluarga : Tn. R : Ny. E : The dyad family

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah No 1 2 Nama Tn. R Ny. E Status keluarga Kepala Keluarga Istri Gender Umur L P 24 thn 18 thn Pendidikan Pekerjaan SMP SMP Karyawan swasta Ibu rumah tangga Keterangan Tambahan -

Tn. R ( 24 tahun ) dan Ny. E ( 18 tahun ) sudah menikah sejak 1 tahun yang lalu. Ny. E saat ini sedang mengandung anak pertama mereka. Keluarga Tn. R hanya tinggal bersama istri di kontrakannya. Penghasilan Tn. R sebesar Rp. 1.200.000 / bulan yang digunakan untuk kebutuhan makan dan kebutuhan rumah tangga sehari-hari. 2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal Status kepemilikan rumah: Kontrakan Daerah perumahan: Padat Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah : 5 x 4 m2 Jumlah penghuni dalam satu rumah : 2 orang Luas halaman rumah : tidak ada Bertingkat/tidak bertingkat : tidak bertingkat Lantai rumah terbuat dari : kayu Dinding rumah terbuat dari : tembok Jamban keluarga : ada Tempat bermain : tidak ada Penerangan listrik : 100 watt Air bersih : ada (PAM) Tempat pembuangan sampah : ada Kesimpulan Keluarga tinggal di sebuah kontrakan yang terletak di lingkungan padat penduduk. Rumah tersebut kurang cukup nyaman untuk ditempati oleh anggota keluarga serta tidak memenuhi rumah sehat. syarat-syarat

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga Ny. E memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lain yaitu, satu buah televisi berwarna, satu buah kipas angin, satu buah penghangat nasi, satu buah kompor gas. Kemudian, keluarga Tn. R juga memiliki satu buah sepeda motor yang biasa digunakan oleh Tn. R untuk bekerja. c. Denah Rumah

10

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Tempat Berobat Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. R yang sakit, maka Tn. R akan membeli obat warung terlebih dahulu, namun apabila tidak membaik, maka Tn. R akan membawa keluarganya yang sakit tersebut ke Puskesmas. b. Asuransi/Jaminan Kesehatan Keluarga Tn. R tidak memiliki jaminan kesehatan

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan Faktor Keterangan Kesimpulan

11

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan Kualitas pelayanan kesehatan

Kendaraan pribadi atau angkutan umum Murah

Keluarga Tn. R puskesmas menggunakan

berobat ke dengan kendaraan

pribadi miliknya (motor) atau angkutan umum. Menurut Tn. R tarif berobat di puskesmas

Memuaskan

murah dan pasien puas dengan pelayanannya.

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan makanan Keluarga Tn. R mempunyai kebiasaan makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari. Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan malam hari. Tetapi pada siang hari, saat Tn. R bekerja, Ny. E makan siang sendiri di rumah bahkan lebih sering tidak makan siang. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. R didapatkan dari membeli lauk di warung, terkadang dimasak sendiri oleh Istrinya. Mereka membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan serta merapikan dan membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai makan.

b. Penerapan Pola Gizi Seimbang Adapun menu makanan sehari-hari yang sering dibeli oleh Ny. E antara lain nasi, tahu, tempe, dan telur. Tetapi Ny. E lebih sering memasak Mie instan sendiri karena menurut Ny. E makanan yang tidak membuatnya mual dan muntah hanya Mie Instan. Sedangkan menu lainnya seperti daging dan sayur- sayuran jarang sekali dikonsumsi. Pola gizi seimbang belum diterapkan pada keluarga Ny. E. Ny. E pun jarang memakan buah-buahan karena Ny. E tidak terlalu suka makan buah.
12

Pola makan pasien selama 2 hari terakhir sebagai berikut : Tanggal : 16 Juli 2013 Pagi Menu Bubur ayam : 159 kalori Kalori 159 kkal Protein 510 gr Karbohidrat 2860 gr Lemak 210 gr

Siang : 360 kalori Menu Mie instan Kalori 360 kkal Protein 8 gr Karbohidrat 45 gr lemak 16 gr

Makanan camilan : 80 kalori Menu Chiki Kalori 80 kkal Protein 1 gr Karbohidrat 8 gr Lemak 3 gr

Tanggal 17 Juli 2013 Pagi : 522 kalori Menu Mie instan Telor rebus Kalori 360 kkal 162 kkal Protein 8 gr 12,8 gr Karbohidrat 45 gr 11,5 gr Lemak 16 gr 0,7 gr

Siang : 519, 26 kalori Menu Kalori Protein Karbohidrat Lemak

13

Nasi putih Ayam goreng

435,9 kkal 83,36 kkal

6,8 gr 21,11 gr

78,9 gr 0 gr

0,7 gr 62,25 gr

Malam : 400 kalori Menu Mie instan Tempe goreng Kalori 360 kkal 162 kkal Protein 8 gr 18,3 gr Karbohidrat 45 gr 12,7 gr lemak 16 gr 9,0 gr

BBI = (usia dalam tahun X 2) + 8 = ( 18 X 2) + 8 = 44 kg Kebutuhan Energi/kalori pada ibu hamil = 2100 kalori / kg BBI = 1000 + ( 2100 X 3) = 7300 kal/ hari Kebutuhan Zat Gizi : a . Protein 10% dari total kalori = ( 10% X 7300) : 4 = 182,5 gr b. Lemak 20% dari total kalori = ( 20% X 7300) : 9 = 162,3 gr c. Karbohidrat, sisa dari total kalori dikurangi prosentasi protein dan lemak = ( 70% X 7300) : 4 = 1277,5 gr Kesimpulan : Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat gizi pada pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama 2 hari sebelum datang ke puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan pasien kurang memenuhi jumlah energi/kalori yang dibutuhkan setiap harinya.

6. Pola Dukungan Keluarga a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

14

Tn. R selalu memberikan perhatian yang baik terhadap Ny. E. Setiap kali Ny. E mengeluhkan tentang kehamilannya, Tn. R selalu menyarankan Istrinya tersebut untuk segera memeriksakan diri ke bidan di Puskesmas. Tn. R selalu meluangkan waktu untuk mengantarkan Ny. E ke Puskesmas walaupun terkadang Ny. E pulang ke kontrakannya sendiri dengan menggunakan angkutan umum dikarenakan Tn. R harus segera memulai pekerjaannya. b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga - Kurangnya perhatian dari keluarga pasien lainnya terhadap kehamilan pasien - Suami pasien sibuk bekerja sehingga jarang menemani pasien makan - Kurangnya penghasilan keluarga, sehingga tidak memenuhi kebutuhan sehari-hari. B. Genogram 1. Bentuk Keluarga: Keluarga inti Bentuk keluarga pasien ini adalah The dyad family yang terdiri dari suami ( Tn. R) dan istri (Ny. E) dan tidak memiliki anak. 2. Tahapan Siklus Keluarga Menurut Duvall (1967), keluarga Tn. R berada pada tahapan siklus

keluarga yang pertama, yaitu tahap ini dimulai ketika pasien dan suami menikah untuk membentuk keluarga baru dan perpindahan dari keluarga asal atau status lajang ke hubungan baru yang intim. Pernikahan dari sepasang insan menandai dimulainya keluarga baru. Ketika dua orang diikat dalam satu pernikahan, maka mereka membangun satu kehidupan bersama yang baru. Bersama-sama mereka menciptakan rutinitas baru yang sebelumnya dikompromikan bersama, dan memelihara rutinitas tersebut. Membangun perkawinan yang saling memuaskan juga berarti menyesuaikan diri dengan perbedaan-perbedaan yang ada, jangan sampai

15

terjadi konflik. Untuk mencegah konflik, perlu dikembangkan sikap empati, saling mendukung, serta komunikasi secara terbuka dan sopan. Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu: a. b. c. Membangun perkawinan yang saling memuaskan. Menghubungkan jaringan persaudaraan secara harmonis. Keluarga Berencana.

3. Family Map

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu :

16

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Pasien merupakan anak bungsu di keluarganya, keluarga pasien lainya sangat jauh rumahnya, sehingga pasien kurang mendapat perhatian. 2. Masalah dalam fungsi biologis : Pola makan yang tidak teratur serta makanan kurang sehat dan bergizi. 3. Masalah dalam fungsi psikologis : karena pasien adalah anak bungsu, sehingga sifat kekanak kanakannya masih terbawa. 4. Masalah lingkungan : Lingkungan disekitar rumah yang kurang mendukung untuk kesehatan kehamilan pasien, dimana pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk serta kurang bersih, sehingga sirkulasi udara dan higine rumah pasien kurang baik. 5. Masalah perilaku kesehatan : Pasien dan suami cukup mengerti akan pentingnya kesehatan kehamilan, dan pasien rutin memeriksakan kehamilannya di Puskesmas. D. Diagnosis Holistik 1. Aspek Personal Pasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri yang menginginkan pemeriksaan terhadap kehamilan pertamanya. Pasien juga sangat mengkhawatirkan pengaruh makannya yang tidak teratur terhadap tumbuh kembang dari anak dikandungannya. Dengan datangnya pasien ke puskesmas, pasien berharap dapat mengetahui pengaruh gizi ibu hamil yang kurang terhadap kandungannya, serta pasien ingin mengetahui kondisi kehamilannya tersebut. 2. Aspek Klinik Berdasarkan hasil anamnesa, pasien datang dengan keluhan sering merasa mual, badan terasa lemas dan nafsu makan dirasakan berkurang. Saat ini pasien hamil trimester ke III, sehingga harus mendapat perhatian khusus terhadap bayi dalam kandungannya.

17

Sedangkan dari Pemeriksaan Fisik didapatkan konjungtiva terlihat anemis, lain lain dalam batas normal. Dari hasil laboratorium, didapatkan kadar Hb yang rendah, (dibawah normal) yaitu 8,5 mg/dl. Sehingga dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa : Diagnosis Kerja : Anemia dalam kehamilan

Diagnosis Banding : -

3. Aspek Resiko Internal Penyakit Anemia pada Kehamilan dapat dipengaruhi oleh faktor internal antara lain adalah pola makan Ny. E yang kurang baik. Ny. E memiliki kebiasaan hanya memasak Mie Instan hampir setiap hari. Ny. E cenderung bermalas malasan untuk makan. Ny. E lebih memilih untuk membeli jajanan diluar. Karena sudah terbiasa dengan keadaan ini, menyebabkan berkurangnya nafsu makan selama kehamilan. Selain itu, Ny. E jarang mengonsumsi buah-buahan karena kurang suka mengkonsumsi buahbuahan. 4. Aspek Psikososial Keluarga Faktor yang menghambat kesembuhan pasien, Ny. E hanya tinggal berdua dengan suaminya. Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan pasien yaitu, adanya usaha dari pasien dan keluarga pasien baik secara moral dan materi untuk kesembuhan Ny. E. 5. Aspek Fungsional Secara aspek fungsional, pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 5 berdasarkan urutan Ecog, yaitu pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-harinya tanpa bantuan orang lain.

18

E. Rencana Pelaksanaan Aspek Aspek Personal Kegiatan Mengedukasi pasien penyakit Anemia kehamilan (definisi, penyebab, gejala,serta cara penanganannya) Mengedukasi pasien untuk berobat ke dokter dan periksa kesehatan secara rutin. Mengingatkan pasien untuk menghabiskan suplemen
19

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan Pasien dapat memahami dengan yang sehingga dapat mengupayakan pencegahan untuk penyakitnya. Pasien rutin memeriksakan kehamilannya. Pasien menjaga pola makan. baik sedang di tentang penyakit dideritanya kemudian hari ia

Biaya

Keterangan Pasien bersedia

Pasien dan Pada saat dan keluarga kunjungan ke rumah

keluarga tentang pasien yang dalam dideritanya yakni

penambah darah yang telah diresepkan. Mengedukasi pasien untuk mengonsumsi jenis buah-buah yang kaya akan nutrisi untuk ibu hamil serta harganya cukup terjangkau Pemberian suplemen zat besi Aspek Klinik sebanyak tablet harinya. dua setiap Pasien Puskesmas Pasien minum dapat suplemen Pasien bersedia

dengan teratur dan kontrol kembali ke Puskesmas sesuai dengan waktunya.

Mengedukasi pasien salah penyebab Aspek Risiko Internal penyakit dideritanya bahwa satu dari yang saat

Pasien

Puskesmas Pasien

dapat

Pasien bersedia

mengkonsumsi makanan-makanan yang bergizi selama kehamilan yaitu karbohidrat, protein hewani dan nabati, buah sayuran, dan susu.

ini adalah asupan gizi yang kurang. Mengedukasi pasien yang selama tentang diperlukan makanan bergizi

Terlebih lagi mulai mengonsumsi daging dan sayuran yang menurut

20

kehamilan.

pengakuan pasien, pasien jarang mengonsumsi.

Mengedukasi suami keluarga Aspek Psikososi al Keluarga

Pasien dan Pada saat Keluarga memberi dan keluarga kunjungan ke rumah perhatian lebih kepada pasien. Pasien meminum dan

Pasien keluarga bersedia

dan

pasien pasien

agar dapat selalu memperhatikan pasien dan kehamilannya.

suplemen secara teratur.

kontrol kehamilan

Aspek Fungsion al

Pasien melakukan aktivitas tetap kondisi jangan lelah. Mengingatkan untuk teratur makan serta seperti menjaga dan terlalu biasanya, namun

Pasien

Puskesmas Aktivitas dilakukan kehamilan terjaga baik.

tetap dan pasien dengan

Pasien bersedia

21

makan makanan dengan seimbang. Mengingatkan pasien istirahat cukup harinya. agar yang setiap gizi

F. Prognosis 1. Ad vitam 2. Ad sanasionam 3. Ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

22