REFERAT

ANEMIA

DiajukanKepada: dr.PulungM.Silalahi,Sp.A

DisusunOleh: DewiNovitaSari 081.022.1059

Periode13desember05maret2011

SMFANAK

RSUPOLRIRADENSAIDSUKANTO FAKULTASKEDOKTERANUNIVERSITASPEMBANGUNANNASIONAL VETERANJAKARTA 2011

HALAMANPENGESAHAN

ReferatdenganJudul:

ANEMIA

DisusunOleh:

DewiNovitaSari 081.022.1059

Telahdipresentasikandandisetujui Padatanggal:Febuari2011

DosenPembimbing,

dr.PulungM.Silalahi,Sp.A

KATAPENGANTAR

PujisyukurpenulispanjatkankehadiratTuhanYangMahaEsakarenaberkatkaruniaNyadapat diselesaikan pembuatan Referat yangberjudul ANEMIAyangmerupakansalahsatusyaratdalam melaksanakanKepaniteraanKlinikPendidikanProfesiDokterdiBagian Anak RSU. POLRIRaden SaidSoekanto. Penulisucapkanterimakasihkepadadr.PulungM.Silalahi,Sp.Aselakudokterpembimbing yangsenantiasamemberimasukandalampenyusunanreferatini.Penulisjugaberterimakasihkepada paradokterpembimbingKepaniteraanKlinikdiBagianAnakatasmasukandanbimbingannya,juga kedua orang tua yang telah membantu baik moral maupun material serta semua pihak yang telah membantudalampembuatanReferatini. PenulissadaribahwaReferatinimasihbanyakkekurangan,sehinggabesarharapataskritikdan sarandaripembaca.Akhirkata,semogaReferatinidapatbermanfaatbagikitasemua.

Jakarta,Febuari2011

Penulis

DAFTARISI Halaman HALAMANJUDUL............................................................................................. HALAMANPENGESAHAN............................................................................... KATAPENGANTAR........................................................................................... DAFTARISI......................................................................................................... BABI.PENDAHULUAN....................................................................................... A. LatarBelakang...................................................................................... B. TujuanPenulisan................................................................................... BABII.TINJAUANPUSTAKA.............................................................................. II.1 Definisi................................................................................................ II.2 Klasifikasi............................................................................................ II.2.1 Anemia Defisiensi ....................................................................... 1. Anemia defisiensi asam folat.................................................. 2. Anemia defisiensi besi............................................................ II.2.2. Anemia Karena Perdarahan.............................................................. II.2.3. Anemia Hemolitik............................................................................. 1. Anemia hemolitik defek imun................................................... 2. Anemia hemolitik defek membran ........................................... II.2.4. Anemia Aplastik................................................................................. BABIII.PENUTUP....................................................................................................... DAFTARPUSTAKA.................................................................................................... 4 5 5 7 9 14 15 15 16 17 21 22 i ii iii iv 1 1 3

BabI Pendahuluan
1.1 Latar Belakang Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume atau jumlah sel darah merah (eritrosit)dalamdarahataupenurunankadarHemoglobinsampaidibawahrentangnilaiyang berlakuuntukorangsehat(Hb<10g/dL),sehinggaterjadipenurunankemampuandarahuntuk menyalurkanoksigenkejaringan.7SedikitgangguanklinissampaikadarHbturunmencapai kadardibawah78gr/dl.Dibawahkadarinikepucatanmenjadinyatapadakulitdanmukosa. Penyesuaianfisiologikterhadapanemiameliputipeningkatancurahjantung,ekstrasioksigen meningkat (perbedaan oksigen arteriovenosa meningkat), dan hubungan samping ( pirau alirandarahkejaringandanorganvital).Anemiatidakmerupakansatukesatuanspesifik tetapimerupakanakibatdariberbagaiprosespatologikyangmendasari.3 Salah satu tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat. Ini umumnya diakibatkan oleh berkurangnya volume darah,berkurangnya hemoglobin dan vasokonstriksi untuk memperbesarpengirimanO2 ke organorgan vital. Karena faktor faktorsepertipigmentasikulit,suhudandistribusikapilermempengaruhiwarnakulit,maka warna kulit bukan merupakan indeks pucat yang dapat diandalkan.Warna kuku, telapak tangan dan membran mukosa mulut sertakonjungtivadapatdigunakanlebihbaikguna menilaikepucatan.7 Prevalensi anemia di dunia banyak dilaporkan oleh berbagai survey, akan tetapi karena perbedaan metodologi, populasi dan demografi sangat sukar untuk diintepretasi. Anemia diketahui sebagai penyebab kematian dan kesakitan yang penting di beberapa

Negara. Brabinetal,2001melaporkanpadaanakbalita(usia05th)persentasikematian yangdisebabkanolehanemiadiSierraLeone11,2%,Kenya14,3%,India3,8%.Sedangkan dari penelitian di India malnutrisi dan anemia menempati posisi ketiga ( 11,4%) sebagai penyebabkematianpadaanak05tahun7 Table1.Prevalensi(%)anemiasesuaikriteriaWHOpadabeberapapopulasi Negara Amerika latin (7negara) Chili Nigeria IndiaUtara IndiaSelatan Burma Filipina Prasekolah 35 63 90 76 37 42 Wanitatdk hamil 17 46 84 81 515 37 Wanitahamil 24 52 80 88 82 72 Lakilaki dewasa 4 36 48 56 15 7

KetuaIIIPengurusPusatIkatanDokterAnakIndonesia(PPIDAI)drSoedjatmiko, SpA(K)mengungkapkan,anemiadiIndonesiatahun2000adalah8,1jutaanakbalita(40,5 persen),17,5jutaanakusiasekolah(47,2persen),6,3jutaremajaputri(57,1persen),13juta wanita usia subur (39,5 persen), 6,3 juta ibu hamil (57,1 persen). Prevalensi anemiapadaanakbalita,yakni337per1.000anaklakilakidan492per1.000 anakperempuan.Prevalensiusia514tahun428per1.000anaklelaki,dan492per1.000 anakperempuan.10 Klasifikasianemiayangbermanfaatpadaanakmembagianemiamenjadi3kelompok berdasaratasdasarvolumekorpuskularratarataeritrosit,morfologidanetiologi.2,10 Klasifikasiberdasarkandasarvolumekorpuskular:mikrositik,normositik,danmakrositik.1,3 Pada klasifikasi anemia menurut morfologi dikenal tiga klasifikasi besar. 1.Anemiamakrositiknormokrom.Makrositikberartiukuranselseldarahmerahlebihbesar darinormaltetapinormokromkarenakonsentrasihemoglobinnyanormal(MCVmeningkat;

MCHCnormal).Halinidiakibatkanolehgangguanatauterhentinyasintesisasamnukleat DNAsepertiyangditemukanpadadefisiensiB12danatauasamfolat. 2. Anemia mikrositik hipokrom. Mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobindalamjumlahyangkurangdarinormal(MCVrendah;MCHCrendah).Halini umumnyamenggambarkaninsufisiensisintesishem(besi),sepertipadaanemiadefisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, sepertipadatalasemia(penyakithemoglobinabnormalcongenital). 3. Anemia dimorfik. Selain kedua bentuk tersebut diatas sering pula di dapatkan bentuk campuran. Sedangkanklasifikasianemiamenurutetiologinyaadalah1 1. AnemiaPascaPerdarahan(PostHemorrhagic) Terjadiakibatperdarahanyangmasif(sepertikecelakaan,lukaoperasi,persalinandan sebagainya),ataukarenaperdarahanmenahun. 2. AnemiaHemolitik Terjadiakibatpenghancuran(hemolisis)eritrosityangberlebihan,dibagimenjadi2; a. faktorintrasel. b. faktorekstrasel 3.AnemiaAplastik Disebabkanterhentinyapembuatanseldaraholehsumsumtulang. 4.Anemiadefisiensi Karenakekuranganfaktorpematanganeritrosit(besi,asamfolat,vitaminB12, protein,piridoksin,eritropoetin,dansebagainya). I.2.TUJUANUMUM

I.2.a.TujuanUmum Untukmemenuhisyaratdalammengikutiprogramkepaniteraanklinikilmu kesehatananakRumahSakitKepolisianPusatRadenSaidSukanto.

I.2.b.TujuanKhusus Untuk mengetahui dan memahami Anemia pada anak dari segi definisi, etiologi, patofisiologi, diagnosa, dan terapi sehinnga dapat diaplikasikan dengan sebaik baiknyadalampraktekdokter.

BabII TinjauanPustaka
II.1Definisi

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah sel darah merah (eritrosit) dalam darah atau penurunan kadar hemoglobin sampai dibawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.3 Hemoglobin merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang mengandung besi dan globin yang berperan dalam memngankut oksigen ke seluruh jaringan tubuh dan mengankut karbondioksida dari jaringan ke paru. Parameter yang paling umum untuk menunjukkan penurunan massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit dan hitung eritrosit. Harga normal hemoglobin sangat bervariasi secara fisiologis tergantung jenis kelamin, usia, kehamilan.7

Umur Anak 6 bulan- 6 tahun Anak 6-14 tahun Dewasa laki-laki Wanita dewasa tidak hamil Wanita hamil

Konsentrasi hemoglobin (g/dl) 11 12 13 12

11
Tabel 2. Kadar hemoglobin (WHO)

Umur

Hb (g/dl) Rerata normal 13.7-20.1 13.0-20.0 9.5-14.5 10.5-14.0 11.0-16.0

Ht ( %) Rerata 55 50 36 37 38 Normal 45-65 42-66 31-41 33-42 34-40

Leukosit (sel/mm3) Rerata 18.000 12.000 12.000 10.000 8.000 Normal 9000-30000 5000-21000 6000-18000 6000-15000 4500-13500

MCV (fl) terendah 110

Tali pusat 2 minggu 3 bulan 6 bl 6 th 7-12 th Dewasa: Wanita Pria

16.8 16.5 12.0 12.0 13.0

70-74 76-80

14 16

12.0-16.0 14.0-18.0

42 47

37-47 42-52 7500 5000-10000

80 80

Tabel 3. Nilai normal dan batas nilai normal dari kadar hb, ht dan mcv 3

Menurut konvensi internasional anemia dibagi menjadi 3 derajat yaitu: Anemia ringan: didefinisikan bila kadar hb <11 g/dl. Anemia sedang: bila kadar hb < 7 g/dl.

Anemia berat bila kadar hb < 5 g/dl.

Adapun faktor-faktor resiko yang dapat meningkatkan terjadinya anemia adalah defisiensi besi, vitamin dan mineral akibat diet yang salah, perdarahan pasca bedah, penyakit kronik seperti penyakit ginjal, kanker, penyakit hati dan penyakit tiroid, serta infeksi kronik dan riwayat genetik dalam keluarga seperti thalasemia. Anemia tidak merupakan satu kesatuan spesifik tapi merupakan akibat dari berbagai proses patologik yang mendasari 1,2,3 II.2 Klasifikasi II.2.1 Anemia Defisiensi 1 Anemia defisiensi adalah anemia yang disebabkan oleh kekurangan satu atau beberapa bahan yang diperlukan untuk pematangan eritrosit. Klasifikasi: Secara morfologis dan etiologi dapat dibedakan dalam 2 bentuk: a. makrositik normokromik (megaloblastik): Terjadi akibat kekurangan asam folat dan vitamin B12. b. mikrositik hipokromik: Terjadi akibat kekurangan besi , piridoksin atau tembaga. c. Disamping kedua bentuk diatas, sering pula di dapatkan bentuk campuran yang di sebut anemia dimorfik. Ada beberapa istilah: Mean Corpuscular Volume (MCV) =

nilaihematokritx10 jumlaheritrosit(juta/mm3)

Normal : 76-96 c. MCV< 76 c disebut mikrositik, sedangkan bila > 96 c disebut makrositik

Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) =

nilaihemoglobinx10 jumlaheritrosit(juta/mm3)

Normal : 27-32 g. Bila MCH < 27 g disebut hipokromik,sedangkan bila > 32 g disebut hiperkromik (istilah hiperkromik ini sekarang sudah tidak dipergunakan lagi karena biasanya normokromik) Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) = nilaihemoglobin(g%)x100 nilaihematokrit

Normal: 32-37%. Bila MCHC < 32 % disebut hipokromik, sedangkan bila > 37% disebut hiperkromik (istilah ini tidak dipergunakan lagi, karena biasanya normokromik) a). Makrositik normokrom (megaloblastik) Anemia megaloblastik adalah anemia makrositik yang ditandai dengan adanya peningkatan ukuran sel darah merah yang disebabkan abnormalitas hematopoieisis dengan karakteristik dismaturitas nukleus dan sitoplasma sel mieloid dan eritroid sebagai akibat gangguan sintesis DNA.1,2,9 Atau disebut juga makrositik berarti ukuran sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobin normal (MCV >100fl, MCHC normal). Sel-sel yang terserang adalah sel yang relatif mempunyai pergantian yang cepat seperti prekursor hematopoitik dalam sumsum tulang dan epitel mukosa saluran cerna.walaupun pembelahan sel berjalan lamban, perkembangan sitoplasma berjalan normal sehingga sel cenderung menjadi besar. Pertumbuhan inti dan sitoplasma yang tidak sejajar merupakan kelainan salah satu kelainan morfologi utama yang terlihat di sumsum tulang.

Gambar1. anemia megaloblastik11 Etiologi: Hampir seluruh kasus anemia megaloblastik pada anak (95%) disebabkan oleh defisiensi asam folat dan vitamin B12.2 Anemia defisiensi asam folat. 2,4 Asam folat adalah bahan esensial untuk sintesis DNA dan RNA. Fungsi utama asam folat adalah mengangkut unit 1 karbon seperti gugus metil formil ke bagian senyawa organic seperti pada pembentukan timidin dan deoksisiuridin. Jumlah asam folat dalam tubuh berkisar 6-10mg, dengan kebutuhan asupan folat yang dianjurkan WHO-FAO (1989) untuk bayi 1-16 th dan dewasa adalah 3,6, 3,3, dan 3,1 g/ kgbb/hari. Asam folat dapat diperoleh dari sayuran hijau, buah-buahan, jeroan. Asam folat sendiri diserap dalam duodenum dan yeyenum bagian atas, terikat pada protein plasma secara lemah dan disimpan didalam hati. Tanpa adanya asupan folat, persediaan folat biasanya akan habis dan anemia megaloblastik dapat terjadi setelah 3-4 bebas folat. Berikut metabolisme asam folat:

Sebelum asam folat menjadi aktif, mula-mula harus direduksi dulu menjadi dihirofolic acid (DHFA) dan kemudian menjadi tetrahydrofolic acid (THFA). Selanjutnya dari THFA

direduksi menjadi N5formyl THFA (faktor sitrovorum).Reaksi yang terakhir memerlukan suatu reaksi disosiasi antara form iminoglutamic acid (FIGLU) dan asam glutamat.1 Etiologi 1,2 Asupan yang kurang: kemiskinan, ketidaktahuan, cara pemasakan, malnutrisi, prematuritas, pasca cangkok sumsum tulang. Gangguan absorpsi (kongenital dan didapat)

Kebutuhan yang meningkat: pertumbuhan cepat, anemia hemolitik kronis, keganasan, hipermetabolisme.

Gangguan metabolisme asam folat

Obat yang bersifat antagonistik asam folat seperti metotrexat, pirimetamin, derivat barbiturat.

Gejala klinis Pucat

Lekas letih dan lemas

Berdebar- debar

Pusing dan sukar tidur

Glositis berat (radang lidah disertai rasa sakit)

Pada bayi: iritabel, gagal mencapai berat badan yang cukup, diare kronis.

Defisiensi asam folat sering menyertai kwashiorkor, marasmus, sprue.

Laboratorium1 Kadar Hb rendah

Gambaran darah tepi makrositik ( MCV >96 fl)

Terdapat hipersegmentasi neutrofil

Kadar asam folat dalam serum rendah (N: 2,1-2, 8mg/ml)

Bila kadar asam folat < 3mg/ml, maka pemeriksaan FIGLU dalam urin akan positif

Pada defisiensi yang lama dapat disertai trombositopenia, dan neutropenia.

Retikulosit biasanya berkurang (retikolusitopenia)

Poikilositosis

Terapi2 Keberhasilan pengobatan anemia asam folat di tentukan oleh koreksi terhadap defisiensi folatnya, menghilangkan penyakit yang mendasarinya, meningkatkan asupan asam folat dan evaluasi untuk memantau keadaan klinis penderita.2 Terapi awal di berikan dengan pemberian asam folat dengan dosis 0,5- 1mg/hr di berikan peroral atau parenteral. Respon klinis dan hematologis dapat timbul segera, dalam 1-

2hari terlihat perbaikan nafsu makan dan keadaan membaik. Dalam 24 48 jam terjadi penurunan kadar besi serum dan dalam 2 4 hari terjadi peningkatan retikulosit yang mencapai puncaknya pada hari ke 4 7, di ikuti dengan kadar hb menjadi normal dalam waktu 2 6 minggu. Lamanya pemberian asam folat tidak di ketahui secara pasti, namun biasanya terapi di berikan selama beberapa bulan sampai terbentuk populasi eritrosit yang normal. Pendapat yang lain menyatakan bahwa pemberian asam folat dilanjutkan dengan pemeliharaan dengan multivitamin yang mengandung 0,2 mg asam folat.2 Anemia defisiensi vitamin B12 4 Vitamin B12 didapatkan dari kobalamin dalam makanan terutama makanan yang mengandung sumber hewani seperti daging dan telur. Vitamin B12 merupakan bahan esensial untuk produksi sel darah merah dan fungsi sistem saraf secara normal. Tubuh tidak mampu mensintesis vitamin B12, asupan yang dianjurkan oleh WHO-FAO (1989) untuk bayi 0,1ug/hari dewasa 1.0 ug/hari. Anak besar dan remaja memiliki persediaan vitamin B12 untuk selama 3-5 tahun. Vitamin B12 dilepaskan dalam suasana keasaman lambung yang bergabung dengan protein R dan faktor instrinsik , melewati duodenum kemudian protease pancreas akan memecah protein R ,dan diabsorpsi di ileum distal .2 Etiologi Anemia jenis ini biasanya disebabkan karena kurangnya masukan, penderita alkoholik kronik, pembedahan lambung dan ileum terminale, malabsorpsi dan lain lain. Gejala klinis

Gejala dari penyakit ini tidak spesifik seperti lemah, lelah, gagal tumbuh, penurunan nafsu makan, pucat, diare, glositis dan ikterus. Kadang kadang timbul gejala neurologis seperti parastesia, defisit sensori, hipotonia, kejang, dan perubahan neuropsikiatrik.2 Terapi Kebutuhan fisiologis vitamin B12 adalah 1- 5ug/hari dan respon hematologis telah terjadi pada pemberian vitamin B12 dengan dosis rendah. Hal ini menunjukkan bahwa pemberian dosis rendah dapat di lakukan sebagai tes terapeutik pada keadaan diagnosis defisiensi vitamin B12 masih diragukan. Jika terjadi perbaikan neurologis, harus di berikan injeksi vitamin B12 1mg intramuscular minimal selama 2 minggu. Kemudian dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan seumur hidup dengan cara injeksi 1 mg vitamin B12 per bulan. Pemberian peroral mungkin berhasil pada pemberian dosis tinggi, tapi tidak dianjurkan sehubungan dengan ketidak pastian absorpsinya. Pada keadaan terdapat risiko terjadi defisiensi vitamin b12 (seperti pada gastrektomi total, reseksi ileum) dapat diberikan pemberian B12 profilaksis2 b. Mikrositik Hipokrom Mikrositik berarti sel darah merah berukuran kecil, dibawah ukuran normal (MCV<80 fL). Hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal (MCHC kurang). Hal ini umumnya menggambarkan defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik atau gangguan sintesis globin seperti pada penderita talasemia. Dari semua itu defisiensi besi merupakan penyebab utama anemia didunia. Anemia Defisiensi Besi1,2,4 AnemiaDefisiensiBesi(ADB)adalahanemiayangdisebabkanolehkurangnyabesi

yangdiperlukanuntuksintesishemoglobin. Defisiensibesimerupakanpenyebabterbanyak darianemiadiseluruhdunia.Diperkirakan30%daripopulasiduniamengalamianemia akibat defisiensi besi. Zat besi selain dibutuhkan untuk pembentukan Hb yang berperan dalampenyimpanandanpengangkutanoksigen,jugaterdapatdalambeberapaenzimyang berperandalammetabolismeoksidatif,sintesaDNA,neurotransmiterdanproseskatabolisme yang bekerjanya membutuhkan ion besi. Dengan demikian, kekurangan besi mempunyai dampakyangmerugikanbagipertumbuhandanperkembangananak,menurunkandayatahan tubuh,menurunkankonsentrasibelajardanmengurangiaktivitas.2 Epidemiologi1 Prevalensi ABD tinggi pada bayi, hal yang sama juga dijumpai pada anak usia sekolah dan anak remaja. Angka kejadian ABD pada anak usia sekolah (5-8 tahun) di kota sekitar 5,5%, anak praremaja 2,6% dan gadis remaja yang hamil 26%. Di Amerika Serikat sekitar 6 % anak berusia 1-2 tahun diketahui kekurangan besi, 3 % menderita anemia. Lebih kurang 9 % gadis remaja di Amerika Serikat kekurangan besi dan 2 % menderita anemia, sedangkan pada anak laki-laki sekitar 50% cadangan besinya berkurang saat pubertas. Berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan di indonesia prevalens ADB pada anak balita sekitar 25-35%. Dari hasil SKRT tahun 1992 prevalens ADB pada anak balita di Indonesia adalah 55,5% Metabolisme zat besi 1 Jumlah besi dalam badan orang dewasa adalah 4-5 gr sedang pada bayi 400 mg, yang terdiri dari : masa eritrosit 60 %, feritin dan hemosiderin 30 %, mioglobin 5-10 %, hemenzim 1 %, besi plasma 0,1 %. Kebutuhan besi pada bayi dan anak lebih besar dari pengelurannya karena pemakaiannya untuk proses pertumbuhan, dengan kebutuhan rata-rata 5 mg/hari tetapi bila terdapat infeksi meningkat sampai 10 mg/hari. Pengangkutan besi dari rongga usus hingga

menjadi transferin , yaitu suatu ikatan besi dan protein di dalam darah terjadi di dalam beberapa tingkat. Besi diabsorsi dalam usus halus (duodenum dan yeyenum) proksimal. Besi yang terkandung dalam makanan terikat pada molekul lain yang kebih besar. Di dalam lambung besi akan dibebaskan menjadi ion feri oleh pengaruh asam lambung (HCL). Kemudian masuk ke usus halus, ion feri dirubah menjadi ion fero dengan pengaruh alkali, ion fero inilah yang kemudian diabsorpsi oleh sel mukosa usus, dan sebagian disimpan sebagai senyawa feritin dan sebagian lagi masuk ke peredaran darah berikatan dengan protein yang disebut transferin. Selanjutnya transferin ini akan dipergunakan untuk sintesis hemoglobin. Sebagian dari transferin yang tidak terpakai disimpan sebagai labile iron pool. Ion fero diabsorbsi jauh lebih mudah daripada ion feri, terutama bila makanan mengandung vitamin atau fruktosa yang akan membentuk suatu kompleks besi yang larut, sedangkan fosfat, oksalat dan fitrat menghambat absorbsi besi. Berikut bagan metabolisme besi: Fe dalam makanan HCL Lambung FeX alkali Usus Fe ++ Fe +++ Fe +++ + X

Sel mukosa (mikrovili)

Fe ++

feritin

Plasma

transferin

labile iron pool

SSTL

sintesis Hb dalam pembentukan SDM

Ekskresi besi dari tubuh sangat sedikit. Besi yang di lepaskan pada pemecahan hemoglobin dari eritrosit yang sudah mati akan masuk kembali ke dalam iron pool dan akan dipergunakan lagi untuk sintesa hemoglobin. Jadi di dalam tubuh yang normal kebutiuhan akan besi sangat sedikit. Adapun sumber besi dapat diperoleh dari makanan seperti : hati, daging telur, buah, sayuran yang mengandung klorofil. Pemberian besi yang berlebihan dalam makanan dapat mengakibatkan terjadinya hemosiderosis. Kehilangan besi dapat melalui urin, tinja, keringat, sel kulit yang terkelupas dan karena perdarahan (menstruasi) namun sangat sedikit. Pengeluaran besi dari tubuh yang normal ialah: Bayi 0,3 - 0,4 mg/hari

Anak 4 12 tahun 0,4 - 1mg/hari

Laki-laki dewasa 1,0 1,5 mg/hari

Wanita dewasa 1,0 2,5 mg/hari

Wanita hamil 2,7 mg/hari.

Cadangan besi dalam tubuh: Bayi normal/sehat cadangan besi cukup untuk 6 bulan

Bayi prematur cadangan besi cukup untuk 3 bulan

Etiologi 1,2 Terjadinya ABD sangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi, diit yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang. Kekurangan besi dapat disebabkan: Kebutuhan yang meningkatkan secara fisiologis

Pertumbuhan

Absorpsi yang kurang

Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat Malabsorpsi besi misalnya pada anak yang kurang gizi Diare kronis

Pengeluaran yang bertambah

Kehilangan darah misalnya karena infeksi parasit, polip dan obat-obatan Menstruasi

Sintesis yang kurang : transferin yang kurang

Berdasarkan umur penderita penyebab dari defisiensi besi dapat dibedakan:

Bayi < 1tahun

: Persediaan besi kurang karena BBLR, lahir kembar, ASI eklusif tanpa suplemen besi, susu formula rendah besi, pertumbuhan cepat, anemi selama kehamilan

Anak 1-2 tahun

: masukan besi kurang, kebutuhan yang meningkat karena infeksi berulang (enteritis,BP), absorpsi kurang

Anak 2-5 tahun

: masukan besi kurang, kebutuhan meningkat, kehilangan darah karena divertikulum meckeli.

Anak 5-remaja

: perdarahan karena infeksi parasit dan polip, diet tidak adekuat.

Remaja-dewasa

: mentruasi berlebihan

Gejala klinis Anak tampak lemas, sering berdebar- debar, cepat lelah, pucat ,sakit kepala dan iritabel dan sebagainya. Biasanya tidak tampak sakit karena perjalanannya bersifat menahun. Tampak pucat pada mukosa bibir dan faring, telapak tangan dan dasar kuku, Konjungtiva okuler berwarna kebiruan atau putih mutiara (pearly white). Papil lidah atrofi : lidah tampak pucat, licin, mengkilat, merah, meradang dan sakit. Jantung agak membesar dan terdengar mur-mur sistolik yang fungsionil serta dapat takikardi. Jika karena infeksi parasit cacing akan tampak perut membuncit yang disebut pot belly dan dapat terjadi edema. Penderita defisiensi besi berat mempunyai rambut rapuh, halus serta kuku tipis, rata, mudah patah dan berbentuk seperti sendok. Laboratorium1,8

Kadar Hb <10 g/dL, Ht menurun

Lekosit dan trombosit normal

MCV <80, MCHC <32 %

Mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target

Pemeriksaan sumsum tulang menunjukan sistem eritropoetik hiperaktif dengan sel normoblas polikromatofil yang predominan.

Serum iron rendah, iron binding capacity meningkat

Terapi2,3 Prinsip penatalaksanaan ABD adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya dengan memberikan makanan yang adekuat atau dapat diberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Pemberiannya dapat peroral ataupun parenteral jika perlu dapat juga dilakukan transfusi. Pemberian preparat besi peroral:

Senyawa zat besi yang sederhana dan diberikan peroral adalah ferous glukonat, fumarat, dan suksinat dengan dosis harian 4-6 mg/kg/hari besi elemental diberikan dalam 2-3 dosis. Penyerapan akan lebih baik jika lambung kosong, tetapi ini akan menimbulkan efek samping pada saluran cerna. Efek samping yang dapat terjadi adalah iritasi gastrointestinal, yang dapat menyebabkan rasa terbakar, nausea dan diare. Oleh karena itu pemberian besi bisa saat makan atau segera setelah makan, meskipun akan mengurangi absorbsi obat sekitar 40-50%. Preparat besi harus terus diberikan selama 2 bulan setelah anemia pada penderita teratasi.

Pemberianpreparatbesiparenteral

PemberianbesisecaraIMmenimbulkanrasasakitdanharganyamahal.Kemampuanuntuk meningkatkankadarHbtidaklebihbaikdibandingperoral. Indikasiparenteral: a. TidakdapatmentoleransiFeoral b. KehilanganFe(darah)yangcepatsehinggatidakdapatdikompensasidenganFeoral. c. Gangguan traktus gastrointestinal yang dapat memburuk dengan pemberian Fe oral (colitisulserativa). d. TidakdapatmengabsorpsiFemelaluitraktusgastrointestinal. e. TidakdapatmempertahankankeseimbanganFepadahemodialisa f. Preparat yang sering diberikan adalah dekstran besi, larutan ini mengandung 50 mg besi/ml.Dosisdihitungberdasarkan: Dosisbesi(mg)=BB(kg)xkadarHbyangdiinginkan(g/dl)x2,5 Transfusi

Transfusi selsel darah merah atau darah lengkap, jarang diperlukan dalam penanganan anemiadefisiensiFe,kecualibilaterdapatpulaperdarahan,anemiayangsangatberatatau yangdisertaiinfeksiyangdapatmempengaruhiresponterapi.Koreksianemiaberatdengan transfusi tidak perlu secepatnya, malah akan membahayakan karena dapat menyebabkan hipervolemiadandilatasijantung.Secaraumumuntukpenderitaanemiaberatdengankadar Hb<4g/dlhanyadiberiPRCdengandosis23ml/kgbbpersatukalipemberiandisertai denganpemberiandiuretik c.AnemiaDimorfik1,8 Definisi

Suatu campuran anemia mikrositik hipokrom dan anemia megaloblastik. Etiologi Biasanya disebabkan oleh defisiensi dari asam folat dan besi. Laboratorium Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan : a. Hipokrom makrositik b. Mikrositik normokrom c. MCV, MCH, MCHC mungkin normal d. SI menurun sedikit e. IBC agak menurun f. SSTL terlihat gejala campuran dari kedua jenis anemia Terapi Untuk terapi dapat diberikan : preparat besi dan asam folat II.2.2 Anemia karena perdarahan 1,3,4 Perdarahan dapat terjadi secara kronik atau akut seperti kehilangan darah karena kecelakaan, operasi, perdarahan usus, ulkus peptikum, hemoroid. Anemia yang terjadi secara karena perdarahan kronik umumnya lebih dapat ditoleransi, hal ini karena bayi akan melakukan kompensasi bertahap terhadap terjadinya perdarahan kronis tersebut. Perdarahan kronik dapat

didiagnosis dengan menemukan tanda-tanda kompensasi dan pucat, dapat juga menunjukkan gejala gagal jantung. Anemia yang terjadi umunya disertai retikulositosis, hipokrom, dan normositosis. Gejala klinis yang ditemukan pada perdarahan akut merupakan tanda dari hipovolemik, hipoksemia (seperti takikardi, takipneu, hipotensi).4 Kehilangan darah mendadak (akut)1,2 Kehilangan darah yang cepat akan menimbulkan reflek kardiovaskular sehingga terjadi kontraksi arteriola, penurunan aliran darah ke organ( anggota gerak, ginjal dan sebagainya) dan peningkatan aliran darah ke organ vital (otak dan jantung). Kehilangan darah sekitar 1215% memberikan manifestasi pucat, takikardia, TD normal/turun, sedangkan kehilangan darah 15-20% akan bermanifestasi seperti TD menurun, syok reversibel. keadaan ini dapat di terapi dengan pemberian transfusi darah dan plasma dalam keadaan darurat pemberian cairan intravena dengan cairan infus apa saja yang tersedia. Pengaruh yang timbul lambat akibat perdarahan, beberapa jam setelah perdarahan, terjadi pergeseran cairan ekstravaskular ke intravaskular yaitu agar isi intravaskular dan tekanan osmotik dapat dipertahankan, sehingga terjadi hemodilusi. Gejala yang timbul berupa leukositosis (15.000-20.000/mm3), Hb, Ht, eritosit menurun. Untuk mempertahankan kompensasi eritropoietik akan meningkat,terjadi oligouria/anuria, dan gagal jantung. Sebelum fungsi ginjal kembali normal akan ditemukan oligouria atau anuria sebagai akibat berkurangnya aliran darah ke ginjal. Hal ini akan menimbulkan peningkatan kadar nitrogen non protein. Terapi dapat diberikan PRC (Packed Red Cell). Kehilangan darah menahun1,2 Berupa gejala defisiensi besi bila tidak diimbangi dengan masukan suplemen besi.

II.2.3. Anemia Hemolitik 1,2,4 Definisi Adalah suatu kerusakan sel eritrosit yang lebih awal. Bila tingkat kerusakan lebih cepat dari kapasitas sumsum tulang untuk memproduksi sel eritrosit maka akan menimbulkan anemia. umur eritrosit normal 100-120 hari, setiap hari terjadi kerusakan sel eritrosit 1% dari jumlah eritrosit yang ada dan diikuti oleh pembentukan sumsum tulang. Selama terjadi proses hemolisis umur eritrosit lebih pendek dan diikuti oleh aktivitas yang meningkat dari sumsum tulang ditandai dengan meningkatnya jumlah sel retikulosit tanpa disertai adanya perdarahan yang nyata. 2 Gejala umum penyakit ini disebabkan adanya penghancuran eritrosit dan keaktifan sumsum tulang untuk mengadakan kompensasi terhadap penghancuran tersebut. Bergantung fungsi hepar , akibat penghancuran eritrosit yang berlebihan itu dapat menyebabkan peningkatan sebagian kadar . Sumsum tulang dapat membentuk 6-8 kali lebih banyak system eritropoetik daripada biasanya, sehingga dalam darah tepi dijumpai banyak eritrosit berinti, retikulosit meningkat, polikromasi, bahkan sering terjadi eritropoiesis ekstrameduler. Klasifikasi berdasarkan faktor penyebabnya anemia hemolitik dibagi menjadi 2, yaitu: anemia hemolitik defek imun

Dengan penyebab hemolisis yang terdapat dalam eritrosit itu sendiri, umumnya penyebab hemolisis dalam golongan ini ialah kelainan bawaan (kongenital) anemia hemolitik defek membran.

Dengan penyebab hemolisis ekstraseluler. Biasanya penyebabnya merupakan faktor yang didapat. Gejala klinis Adapun gejala klinis penyakit ini berupa : menggigil, pucat, cepat lelah, sesak nafas, jaundice, urin berwarna gelap, dan pembesaran limpa.1 a). Anemia Hemolitik Defek Imun1,2 kerusakan sel eritrosit pada anak maupun dewasa sering disebabkan oleh adanya mediator imun baik akibat adanya autoimun maupun aloimun antibodi. Aloimunisasi secara pasif terjadi akibat masuknya antibody (IgG) secara transplansental dari darah ibu ke fetus intrauterin atau secara aktif pada kondisi ketidak cocokan darah pada transfusi tukar. anemia hemolitik autoimun jarang terjadi pada anak-anak. Gejala klinis dan laboratorium2 Anemia hemolitik autoimun seringkali menunjukkan gejala berupa mudah lelah, malaise, demam, ikterus dan perubahan warna urin. seringkali diertai gejala nyeri abdomen akibat hepatomegali dan splenomegali. Gejala dan tanda yang timbul tidak saja tergantung dari berat atau ringannya anemia tetapi juga karena proses hemolitik yang terjadi. pada gambaran darah tepi menunjukkan adanya proses hemolitik berupa sferositosis, polikromasi, maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti, retikulositopenia kadang disertai trombositopenia. gambaran sumsum tulang menunjukkan hiperplasi sel eritropoietik normoblastik. Pemeriksaan Direct antiglobulin test (Coombs Test) dikatakan positif jika menunjukkan adanya antibodi permukaan/komplemen permukaan sel eritrosit. dasar pemeriksaan ini adalah terjadi reaksi aglutinasi sel eritrosit pasien dengan reagen anti

globulin yang dicampurkan. bila pada permukaan sel terdapat IgG maka akan terjadi aglutinasi. Terapi2 Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan nilai-nilai hematologis normal, mengurangi proses hemolitik dan menghilangkan gejala dengan efek samping yang minimal. Pengobatan yang dapat diberikan adalah pemberian kortikosteroid, gamaglobulin secara intravena. b). Anemia Hemolitik Defek Membran 1,2,4 Sferositosis herediter Kelainan kongenital yang dominan dan kronis ini jarang ditemukan pada orang asia. Lebih sering ditemukan pada orang eropa barat. Sferosit heredir ini biasanya diturunkan secara dominan autosomal, dan sebagian diturunkan secara resesif autosomal. Umur eritrosit pendek, bentuknya kecil, bundar dan resistensi terhadap nacl hipotonis menjadi rendah. Limpa membesar dan sering disertai ikterus, jumlah retikulosit meningkat. Penyebab hemolisis pada penyakit ini disebabkan oleh kelainan membran eritrosit. Pada anak gejala anemia lebih menyolok dibanding dengan ikterus. Suatu infeksi yang ringan dapat menimbulkan krisis aplastik. Untuk pengobatan dapat dilakukan transfusi darah dalam keadaan kritis, pengangkatan limpa dilakukan pada keadaan yang ringan dan anak yang agak besar (2-3 tahun). Ovalositosis (eliptositosis)2

Merupakan kelainan yang jarang ditemukan dan mempunyai gambaran klinis yang sangat bervariasi. Pada ovalositosis yang berat dapat memberikan gambaran poikilositosis, hemolisis, serta anemia hemolitik sporadik. Diagnosis ovalositosis ditegakan dengan gambaran sel epitositosis dan adanya autosomal dominan inheritance. Penyakit ini bersifat diturunkan secara dominan, hemolisis tidak seberat sferositosis, kadangkadang ditemukan kelainan radiologis tulang. Dengan dilakukannya splenektomi dapat mengurangi proses hemolisis.1,7 II.2.4. Anemia Aplastik 1, Merupakan gangguan hematopoisis yang ditandai oleh penurunan produksi eritroid, mieloid dan megakariosit dalam sumsum tulang dengan akibat adanya pansitopenia pada darah tepi, serta tidak dijumpai adanya keganasan sistem hematopoitik ataupun kanker metastatik yang menekan sumsum tulang. Epidemiologi1,2 Anemia aplastik tergolong penyakit dengan prevalensi yang jarang dengan angka insidensi di negara maju 3-6 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Negara timur memiliki angka insidensi lebih tinggi 2-3 kali dibandingkan dengan negara barat. Jenis kelamin juga menentukan prevalensinya. Umumnya pria lebih sering terkena daripada wanita. Faktor lain yang menentukan yaitu lingkungan. Infeksi virus terutama virus hepatitis diduga memegang peranan penting dalam patogenesis penyakit ini. Perkiraan insiden penyakit ini diperkirakan oleh adanya faktor lingkungan seperti obat-obat yang tidak pada tempatnya, pemakaian pestisida serta insiden virus hepatitis yang lebih tinggi Anemia aplastik didapat umumnya

muncul pada usia 15 sampai 25 tahun. Puncak insidensi kedua yang lebih kecil muncul setelah usia 60 tahun. Etiologi1 Kecuali jenis kongenital, anemia ini biasanya pada anak besar > 6 tahun. Depresi karena obat atau bahan kimia, meskipun dengan dosis rendah tetapi berlangsung sejak usia muda secara terus menerus, baru akan terlihat pengaruhnya setelah beberapa tahun kemudian. Misalnya pemberian obat kloramfenikol. Secara etiologi penyakit ini dibagi menjadi 2 golongan besar: a. Kongenital Timbul perdarahan bawah kulit diikuti dengan anemia progresif dengan clinical onset 1,5-22 tahun, rata-rata 6-8 tahun. Salah satu contoh adalah sindrom fanconi yang bersifat constitusional aplastic anemia resesif autosom, pada 2/3 penderita disertai anomali kongenital lain seperti mikrosefali, mikroftalmi, anomali jari, kelainan ginjal, perawatan pendek, hiperpigmentasi kulit. b. Faktor didapat Sebagian anemia aplastik didapat bersifat idiopatik sebagian lainnya dihubungkan dengan: - Radiasi sinar rontgen dan sinar radioaktif - Zat kimia seperti benzena, insektisida, - Obat seperti kloramfenikol, busulfan, metotrexate, sulfonamide, fenilbutazon. - Infeksi seperti tbc milier, hepatitis

- Lain lain seperti keganasan, penyakit ginjal, penyakit endokrin Patofisiologi anemia aplastik1,4 Walaupun banyak penelitian yang telah dilakukan hingga saat ini, patofisiologi anemia aplastik belum diketahui secara tuntas. Ada 3 teori yang dapat menerangkan patofisiologis ini yaitu: 1. Kerusakan sel induk hematopotik 2. Kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang 3. Proses imunologik yang menekan hematopoisis. Keberadaan sel induk hematopoitik dapat diketahui lewat petanda sel yaitu CD 34, atau dengan biakan sel. dalam biakan sel padanan induk hematopoitik, jumlah sel induk sangat menurun hingga 1-10% dari normal. Bukti klinis yang menyokong teori gangguan sel induk ini adalah keberhasilan transplantasi sumsum tulang pada 60-80% kasus. Hal ini membuktikan bahwa dengan pemberian sel induk dari luar akan terjadi rekonstruksi sumsum tulang pada pasien anemia aplastik. Beberapa sarjana menganggap gangguan ini dapat disebabkan oleh proses imunologik4 Kemampuan hidup dan daya proliferasi serta diferensiasi sel induk hematopoitik tergantung pada lingkungan mikro sumsum tulang yang terdiri dari sel stroma yang menghasilkan berbagai sitokin perangsang seperti GM-CSF, G-SCF dan IL-6 dalam jumlah normal sedangkan sitokin penghambat seperti interferon-, TNF-, transforming growth factor 2 (TGF-2) akan meningkat. Sel stroma pasien anemia aplastik dapat menunjang pertumbuhan sel induk, tapi sel stroma normal tidak dapat menumbuhkan sel induk yang berasal dari

pasien.Teori kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang sebagai penyebab mendasar anemia aplastik sudah banyak ditinggalkan. kenyataan bahwa pemberian imunosupresif sebagai terapi, memberikan kesembuhan pada sebagian besar pasien anemia aplastik merupakan bukti meyakinkan tentang peran mekanisme imunologik dalam patofisiologi penyakit ini. pemberian siklosporin atau metilprednisolon memberikan kesembuhan sekitar 75% dengan ketahanan hidup jangka panjang. keberhasilan imunosupresi ini sangat mendukung teori proses imunologik.4 Champlin dkk mengemukakan bahwa pada anemia aplastik bukan saja terjadi kerusakan sel induk tetapi juga imunosupresi terhadap sel induk yang dapat dihilangkan dengan terapi conditioning.4 Gejala klinis1 Perdarahan,badanlemah,pusing,jantungberdebar,demam,nafsumakanberkurang,pucat, sesaknafaskarenagagaljantung,penglihatankabur,telingaberdengung Laboratorium1,2,7 ditandai dengan retikulositopenia, Hb,Ht , hitung eritrosit dan MCV menurun terjadi perdarahan oleh karena trombopoietik menurun trombositopenia

Rentan terhadap infeksi oleh karena granulopoietik menurun neutropenia Diagnosis 1,4 Dibuat berdasarkan gejala klinis berupa demam, pucat, perdarahan, tanpa adanya hepatosplenomegali. Gambaran darah tepi menujukkan pansitopenia dan limfositosis relatif.

Diagnosis pasti ditentukan dengan pemeriksaan biopsi sumsum tulang yaitu gambaran sel yang sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan trombopoietik. Diantara sel sumsum tulang yang sedikit ini banyak ditemukan limfosit, sel SRE (sel plasma, fibrosit, osteoklas, sel endotel). Terapi 1 Prednison / kortikosteroid 2-5 mg/kgbb/hari secara oral

Transfusi darah bila perlu

Gunakan komponen darah bila harus melakukan transfusi darah. Harus diketahui bahwa tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar hemoglobin yang tinggi, karena dengan transfusi darah yang terlalu sering, akan timbul depresi terhadap sumsum tulang atau dapat menyebabkan reaksi hemolitik (reaksi transfusi), akibat dibentuknya antibodi terhadap sel darah merah, leukosit dan trombosit. Dengan demikian transfusi darah di berikan bila diperlukan. Pengobatan terhadap infeksi sekunder

Untuk menghindarkan anak dari infeksi sebaiknya anak diisolasi dalam ruangan khusus. Pemberian obat antibiotik sebaiknya yang tidak menyebabkan depresi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulang pada pasien muda

Makanan dan istirahat

Prognosis 1 Prognosis tergantung kepada:

Gambaran sumsum tulang hiposelular atau aselular

Kadar Hb F yang lebih dari 200 mg% memperlihatkan prognosis yang lebih baik

Jumlah granulosit > 2000/mm3 menujukkan prognosis yang lebih baik

Pencegahan infeksi sekunder, terutama di indonesia karena kejadian infeksi masih tinggi

Gambaran sumsum tulang merupakan parameter yang terbaik untuk menentukan prognosis.

BABIII PENUTUP

ANEMIAdidefinisikansebagaipenurunanvolume/jumlahseldarahmerah(eritrosit)

dalamdarahataupenurunankadarHemoglobinsampaidibawahrentanbatasnormal.Untuk penangananemiadiadasarkandaripenyakityangmenyebabkannyanilaiyangberlakuuntuk orangsehat(Hb<10g/dL). Anemiadapatditegakkanberdasarkananamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan gejalagejala anemia pada umumnya seperti lemah, lesu, lelah, sakit kepala, gelisah, diaforesis (keringat dingin), takikardi, sesak napas, kolaps sirkulasi yang progresif cepat atau syok, ada riwayat perdarahan,traumaataupenyakitkronik.Padapemeriksaanfisikdidapatpucat(dilihatdari warna kuku, telapak tangan, membran mukosa mulut dan konjungtiva), Pemeriksaan laboratoriumdidapatnilaiHbdanHtyangkurangdarinormal. Anemiadapatdiklasifikasikanmenjadiempatbagian: 1. Anemiadefisiensi 2. Anemiahemoragik 3. Anemiahemolitik 4. Anemiaaplastik

1. 2. 3.

Anemiadefisiensidibedakanmenjadi: mikrositikhipokrom:defisiensibesi makrositiknormokrom:defisiensiasamfolatdsnvitaminB12 anemiadimorfik Anemiaposthemoragikbisakarena: kehilangandarahmendadak kehilangandarahmenahun Anemiahemolitikdibedakanmenjadi: Anemiahemolitikdefekimun

Anemiahemolitikdefekmembran

Melihatdampaknyapadakecerdasananakdandayatahantubuh,anemiabagianaktidak bolehdiangganpremeh.Untukitu,perlupendeteksianlebihdiniagarapayangterjadidapat diatasidenganlebihbaik. Terapianemiasebaiknyadilakukandengancepatdantepat.Secaraumumkitamengobati penyebabanemianya.Tetapipadakeadaantertentukitaharusmengobatianemianyawalapun penyebabnyabelumdiketahui.Tidaksetiapanemiaharusditransfusi,olehkarenabahaya tranfusicukupbanyak.Tetapipadapasienpasienyangterancamjiwanyatransfusiharus dilakukansecepatnya

DAFTARPUSTAKA

1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Volume 1 . Percetakan Info Medika. Jakarta. 2002. 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak buku 2. IDAI. Jakarta 2006. 3. Richard E.Behrman. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume 2 edisi 15 . EGC. Jakarta. 2000. 4. Sylvia A.Price. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit buku 2. EGC. Jakarta. 1995. 5. Mansoer Arif. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Media Aesculapius. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. 6. http://www.webmd.com/a-to-z-guides/understanding-anemia-basics 7. Clinical Science of Anemia [ diunduh http://www.scribd.com/doc/29879419/ANEMIA 8. Anemia Defisiensi Fe [diunduh 29 januari 2011]; Tersedia di: http://www.scribd.com/doc/44302015/Anemia-Def-Fe-2-Referat 9. Anemia Megaloblastik [diunduh 31 januari 2011]; tersedia di: http://referensikedokteran.blogspot.com/2010/07/anemiamegaloblastik-html 10. Anemia pada anak [diunduh 5 febuari 2011]; tersedia di: http://www.webmd.com/a-to-z-/understanding-anemia-pada-anak-basics 11. Http://medicastore.com/images/megaloblastik.jpg 12. www.roche.co.id/images/disease/anemia06.png 29 januari 2011]; tersedia di: