Otitis Media Akut

DEFINISI Otitis Media Akut adalah infeksi telinga tengah oleh bakteri atau virus.

PENYEBAB Penyebabnya adalah bakteri atau virus. Biasanya penyakit ini merupakan komplikasi dari infeksi saluran pernafasan atas (common cold). Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakan virus maupun bakteri. Pada 25% pasien, tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Virus ditemukan pada 25% kasus dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri. Bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae dan Moraxella cattarhalis. penyebab dasar pada OMA : Obstruksi tuba eustachius sehingga hilanglah sawar utama terhadap invasi bakteri dan spesies bakteri yang tidak biasanya patogenik , dapat berkolonisasi dalam telinga tengah , menyerang jaringan dan menimbulkan infeksi sebagian besar infeksi OMA disebabkan oleh bakteri piogenik bakteri yang sering ditemukan antara lain Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza dan streptococcus beta hemolitikus

BOIES Buku Ajar Penyakit THT edisi 6 Adams , Boies , Higler GEJALA Anak-anak muda dengan otitis media mungkin menjadi teriritasi, rewel, atau mempunyai persoalan-persoalan makan dan tidur. Anak-anak yang lebih tua mungkin mengeluh tentang nyeri dan kepenuhan dalam telinga (sakit telinga). Demam mungkin hadir pada anak dari segala umur. Gejala-gejala ini sering dihubungkan dengan tanda-tanda dari infeksi pernapasan bagian atas seperti hidung yang meler atau mampat, atau batuk. Terbentknya nanah dalam telinga tengah menyebabkan nyeri dan mengurangi vibrasivibrasi (getaran-getaran) dari gendang telinga (jadi biasanya ada kehilangan pendengaran sementara selama infeksi). Infeksi-infeksi telinga yang parah mungkin menyebabkan gendang telinga pecah. Nanah kemudian mengalir dari telinga tengah kedalam kanal telinga. Lubang pada gendang telinga dari kerobekan biasanya sembuh dengan perawatan medik.

Patofofisiologi OMA: Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga. Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya. Stadium 1: Salphingitis - telinga terasa tersumbat - gembrebeg - dengar - otofoni - otoskopi MT normal

Stadium 2 : Pre supuratif - gejala stadium 1 bertambah hebat - panas - Membran timpani merah (vaskularisasi jelas) - manubrium malei ke perifer

Stadium 3 : Supurasi / pustulasi perforasi - gejala stadium 1 lbh hebat lagi - anak-anak : sering rewel / kejang

- Membran Timpani bullging - gejala mereda - keluar discharge purulen - Membran Timpani merah membara Stadium 4: Resolusi MT utuh : - sakit/panas hilang - berlanjut menjadi OME

MT perforasi : - dpt menutup kembali sikatrik tanpa stratum fibrosum - menjadi OMK (otitis media kronik) Ilmu Penyakit THT FK UNDIP

PATOLOGI Stadium Oklusi Tuba Eustachius o Tanda adanya oklusi tuba eustachius ialah adanya gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negative di dalam telinga tengah, karena adanya absorpsi udara. o Kadang-kadang membrane timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Stadium Hiperemis (Stadium Presupurasi) o Tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membrane timpani tampak hiperemis serta edem. o Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat. Stadium Supurasi o Edem yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial, serta terbentuknya

eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) kearah liang telinga luar. o Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. o Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timul pada tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membrane timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan, ditempat tersebut akan terjadi ruptur. o Dengan melakukan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur, maka lubang tempat rupture (perforasi) tidak mudah menutup kembali. Stadium Perforasi o Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi rupture membrane timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke lian telinga luar. o Anak yang tadinya gelisah sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak. Stadium Resolusi o Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka secret akan bekurang dan akhirnya kering.. o Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, FK UI

Diagnosis i. Anamnesis ii. Pemeriksaan

- Inspeksi - Palpasi Dengan Otoskopi : (melihat gendang telinga/MT) MT: merah muda merah membara (rubor) bulging (adanya pustulasi) bercak kuning (daerah nekrosis) perforasi Pemeriksaan dg. garpu tala: adanya tuli hantaran - Rinne : positif , BC > AC - Weber : lateralisasi ke yg sakit - Scwabach : memanjang Ilmu Penyakit THT FK UNDIP

Pemeriksaan otoskopi Stadium peradangan: Pada pemeriksaan tampak membran timpani suram atau kebiruan dengan corakan pembuluh darah sepanjang maleus dan annuluslanjutmembran timpani menebal dan memerah. Pars tensa mengembung dan bagianya tak jelas. Hal ini menunjukkan bahwa membran timpani terancam perforasi. Stadium supurasi: Pada pemeriksaan tampak sekret mukopurulen yang sering berpulsasi, keluar melalui perforasi pada pars tensa membran timpani. Bila dapat terlihat, tampak mukosa menebal, berwarna merah dan lembut seperti beludru. Pada perforasi yang kecil mungkin tampak mukosa yang edem menonjol keluar melalui lubang perforasi dan sekret keluar dari tengahnya=perforasi puting susu. Stadium komplikasi Tampak dinding postero superior liang telinga menggantung (sagging). Gambaran membran timpani tidak jelas berbeda dengan sebelumnya.

Penyakit THT, Kepala dan Leher, John Jacob Ballenger

Pemeriksaan Penunjang : - Pemeriksaan rontgen mastoid : untuk melihat perluasan infeksi dari telinga tengah ke daerah tulang mastoid, serta adanya gambaran kolesteatoma - Pemeriksaan CT scan kepala : untuk melihat kelainan di intrakranial. Sebelum ada CT scan, dilakukan pemeriksaan angiografi dan pemeriksaan ventrikulografi untuk mendiagnosis kelainan intrakranial. Tetapi, pemeriksaan ini sangat infasif - Pungsi lumbal : diperlukan untuk melihat adanya infeksi di likuor serebrospinal, susunan kimiawi, dan peninggian tekanan likuor, serta untuk pemeriksaan mikroresistensi kuman. Pungsi lumbal sebaiknya tidak dilakukan bila terdapat tanda tekanan intrakranial yang tinggi, terutama bila terdapat sakit kepala yang hebat, serta kesadaran yang menurun. Pada keadaan demikian harus dikonsulkan ke dokter ahli saraf - Pemeriksaan mikroresistensi kuman yang diambil dari sekret telinga ( Panduan Penatalaksanaan Gawat Darurat Telinga Hidung Tenggorok, FKUI )

KOMPLIKASI Komplikasi yang serius adalah: Infeksi pada tulang di sekitar telinga tengah (mastoiditis atau petrositis) Labirintitis (infeksi pada kanalis semisirkuler) Kelumpuhan pada wajah Tuli Peradangan pada selaput otak (meningitis) Abses otak.

Penatalaksanaan Stadium Oklusi Pengobatan bertujuan untuk membuka kembali tuba eustachius, sehinggan tekanan negative di telinga tengah hilang. Maka diberikan : HCL efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik untuk anak < 12 tahun HCL efedrin 1% dalam larutan fisiologik untuk usia > 12 tahun Stadium Presupurasi/Hiperemis Antibiotika o Bila membran timpani sudah terlihat hiperemis difus, sebaiknya dilakukan miringotomi.

o Antibiotika yang dianjurkan adalah gologan penisilin atau ampisilin. o Terapi awal diberikan penisilin intramuskularcegah mastoiditis yang terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan. o Bila pasien alergi penisilin, diberikan eritromisin. Pada anak: Ampisilin diberikan dengan dosis 50-100mg/BB per hari dibagi dalam 4 dosis. Amoksisilin 40 mg/BB per hari dibagi dalam 3 dosis. Eritromisin 40 mg/BB per hari. Stadium Supurasi o Antibiotika disertai dengan membran timpani masih utuh. Stadium Perforasi o Obat cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari disertai antibiotika. o Biasanya sekret akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari. Stadium Resolusi o Membran timpani berangsur normal kembali, sekret tidak ada dan perforasi membran timpani menutup. o Bila tidak terjadi resolusi tampak sekret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membran timpani, maka antibiotika dapat dilanjutkana sampai 3 minggu. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, FK UI miringotomi, bila

Merawat Otitis Media Akut Perawatan untuk otitis media akut bervariasi tergantung pada umur dan gejala-gejala dari anak. The American Academy of Pediatrics (AAP) dan the American Academy of Family Physicians (AAFP) merekomendasikan berikut: Rekomendasi-rekomendasi Dari AAP dan AAFP Umur <6 bulan Diagnosis Yang Pasti Antibiotik-antibiotik Diagnosis Yang Tidak Pasti Antibiotik-antiiotik

6 bulan-2 tahun

Antibiotik-antibiotik

Antibiotik-antibiotik jika penyakit parah; *Observasi tanpa pilihan antibiotik jika penyakit tidak parah

Antibiotik-antibiotik jika penyakit parah; *Pilihan *Pilihan observasi tanpa antibiotik2 tahun observasi jika penyakit antibiotik tidak parah *Observasi adalah pilihan yang tepat hanya ketika follow-up dapat dipastikan dan agenagen antibakteri dapat dimulai jika gejala-gejala berlangsung lama atau memburuk. Penyakit yang tidak parah diwakili oleh nyeri telinga dan demam yang ringan <39C (102.2F) dalam 24 jam yang lalu. Penyakit yang parah adalah otalgia (nyeri telinga) yang sedang sampai parah atau demam 39C. Jika antibiotik-antibiotik dimulai, Amoxicillin biasanya direkomendasikan sebagai perawatan garis pertama. Ini biasanya diresepkan untuk 10 hari. Kira-kira 10% dari anak-anak tidak merespon dalam 48-72 jam pertama perawatan, dan terapi antibiotik mungkin harus dirubah. Bahkan setelah perawatan antibiotik, 40% dari anak-anak ditinggalkan dengan beberapa cairan dalam telinga tengah yang dapat menyebabkan kehilangan pendengaran sementara yang berlangsung 3 sampai 6 minggu. Pada kebanyakan anak-anak, cairan ini akhirnya hilang secara spontan dengan sendirinya. Anak-anak yang mempunyai kekambuhan penyakit-penyakit otitis media mungkin dirujuk pada otolaryngologist (doker THT). Beberapa dari anak-anak ini mungkin mendapat manfaat dari mendapatkan tabung telinga yang ditempatkan (tympanostomy tube) untuk mengizinkan cairan mengalir dari telinga tengah. Sebagai tambahan, jika seorang anak mempunyai gendang telinga yang menonjol dan mengalami nyeri yang parah, prosedur untuk menusuk (membuka) gendang telinga (myringotomy) mungkin direkomendasikan untuk menghilangkan nanah. Gendang telinga biasanya sembuh dalam satu minggu www.totalkesehatan.com Prognosis Sembuh setelah std. Resolusi o sembuh spontan tanpa perforasi o sembuh dg perforasi bila menutup sikatrik o sembuh setelah parasentesis TIDAK sembuh o tanpa perforasi OME sekret kental Glue ear o dg. perforasi OMK bila sembuh dan tetap perforasi Dry ear Ilmu Penyakit THT FK UNDIP

Otitis Media Kronis

DEFINISI Otitis media kronis adalah infeksi menahun pada telinga tengah.

PENYEBAB Otitis media kronis terjadi akibat adanya lubang pada gendang telinga (perforasi). Perforasi gendang telinga bisa disebabkan oleh: otitis media akut penyumbatan tuba eustakius cedera akibat masuknya suatu benda ke dalam telinga atau akibat perubahan tekanan udara yang terjadi secara tiba-tiba luka bakar karena panas atau zat kimia. GEJALA Gejalanya bervariasi, tergantung kepada lokasi perforasi gendang telinga: 1. Perforasi sentral (lubang terdapat di tengah-tengah gendang telinga). Otitis media kronis bisa kambuh setelah infeksi tenggorokan dan hidung (misalnya pilek) atau karena telinga kemasukan air ketika mandi atau berenang. Penyebabnya biasanya adalah bakteri. Dari telinga keluar nanah berbau busuk tanpa disertai rasa nyeri. Bila terus menerus kambuh, akan terbentuk pertumbuhan menonjol yang disebut polip, yang berasal dari telinga tengah dan melalui lubang pada gendang telinga akan menonjol ke dalam saluran telinga luar. Infeksi yang menetap juga bisa menyebabkan kerusakan pada tulang-tulang pendengaran (tulang-tulang kecil di telinga tengah yang mengantarkan suara dari telinga luar ke telinga dalam) sehingga terjadi tuli konduktif. 2. Perforasi marginal (lubang terdapat di pinggiran gendang telinga). Bisa terjadi tuli konduktif dan keluarnya nanah dari telinga. Terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk dapat menyebabkan OMA menjadi OMSK Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, FK UI

Klassifikasi OMK: Berdasarkan peradangan: OMSK tipe benigna: Proses peradangannya terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral.

Tidak terdapat kolesteatom Jarang menimbulkan komplikasi OMSK tipe maligna Proses peradangannya mengenai tulang. Perforasi terletak di marginal atau atik kadang sampai subtotal. Terdapat kolesteatoma ( suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel / keratin).

Berdasarkan aktivitas sekret yang keluar: OMSK aktif: OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif. OMSK tenang: Keadaan kavum timpani terlihat basah atau kering.

Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, FK UI

Komplikasi yang serius adalah:

Peradangan telinga dalam (labirintitis) Kelumpuhan wajah Infeksi otak.

Pembentukan kolesteatoma (penimbunan bahan putih yang menyerupai kulit) di telinga tengah. Kolesteatoma menyebabkan kerusakan tulang dan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi yang serius.

DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan telinga dengan otoskop. Untuk mengetahui organisme penyebabnya, dilakukan pembiakan terhadap cairan yang keluar dari telinga. Rontgen mastoid atau ct scan kepala dilakukan untuk mengetahui adanya penyebaran infeksi ke struktur di sekeliling telinga. PENGOBATAN - membersihkan saluran telinga dan telinga tengah dengan menggunakan penghisap dan kapas kering -masukkan cairan asam asetat dan hydrocortisone. -Serangan yang lebih hebat diatasi dengan antibiotik per-oral (melalui mulut). Biasanya dilakukan timpanoplasti untuk memperbaiki gendang telinga dan jika rantai tulang pendengaran mengalami kerusakan, bisa diperbaiki secara bersamaan. Kolesteatoma diangkat melalui pembedahan. Jika kolesteatoma tidak dibuang, maka perbaikan telinga tengah tidak dapat dilakukan. -Pada OMSK tipe benigna:

Bila sekret keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2O2 3 % selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid (jangan lebih dari 2 minggu/hentikan jika OMSK sudah tenang). Secara oral diberikan antibiotika dari jenis ampisilin atau eritromisin. Bila sekret sudah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanolasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikkan infeksi secara permanent, memperbaiki membrane timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. . Jikaada infeksi maka infeksi disembuhkan dahulu mungkin juga perlu melakukan adenoidektomi dan mastoidektomi. Pada OMSK tipe maligna: Prinsipnya yaitu pembedahan (mastoidektomi). Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, FK UI

TAMBAHAN Patologi telinga dari auris eksterna sampai media KELAINAN KONGENITAL Berbagai kelainan congenital telinga luar disebabkan gangguan perkembangan arkus brachial pertama dan kedua. A. TELINGA CAMPLANG/JEBANG (BAT`S - EAR) Daun telinga tampak tidak normal, lebih lebar dan lebih berdiri. Fungsi pendengaran tidak terganggu. Namun karena bentuknya yang tidak bagus ini kadang kala menimbulkan masalah psikis. B. MIKROTIA DAN ATRESIA LIANG TELINGA Pada Mikrotia, daun telinga bentuknya lebih kecil dan tampak tidak sempurna. Kelainan ini juga dapat diikuti oleh atresia liang telinga dan kelainan tulang pendengaran. Namun kelainan ini jarang disertai kelainan telinga dalam, karena perbedaan perkembangan embriologik antara telinga dalam dengan telinga luar. ETIOLOGI Belum diketahui dengan jelas. Baru diduga adalah factor genetic, infeksi virus, intoksikasi bahan kimia dan obat teratogenik pada kehamilan muda. DIAGNOSIS

Ditegakkan hanya dengan melihat bentuk daun telinga yang tidak sempurna dan liang telinga yang atresia. Semakin tidak sempurnanya bentuk daun telinga dapat menjadi petunjuk buruknya telinga tengah. Pemeriksaan audiometric dan radiologic sangat membantu dalam menentukan kemungkinan berhasilnya operasi rekonstruksi kelainan di telinga tengah. Operasi bertujuan untuk memperbaiki pendengaran dan memperbaiki penampilan secara kosmetik. Pada atresia bilateral, untuk membantu mengatasi gangguan pendengaran dan mencegah terlambatnya perkembangan berbahasa maka dianjurkan untuk memakai alat bantu dengar sejak dini. Operasi pembuatan liang telinga (kanaloplasti) baru dikerjakan pada usia 5-7 tahun. Sedangkan pada atresia unilateral, operasi dikerjakan setelah usia dewasa. C. FISTULA PREAURIKULAR Merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula dapat ditemukan di depan tragus, berbentuk bulat atau lonjong, dengan ukuran seujung pernsil. Dari muara fistula sering keluar secret yang berasal dari kelenjar sebasea. Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi dan infeksi fistula, sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial. Untuk menentukan panjang fistel dilakukan pemeriksaan radiologic (fistulografi). Bila tidak ada keluhan tidak diperlukan tindakakn operasi. Tindakan operasi baru diperlukan bila sering timbul infeksi atau keluarnya secret yang berkepanjangan sehingga mengganggu aktivitas. Dalam operasi fistel harus diangkat seluruhnya untuk mencegah kekambuhan. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, ed 6, FKUI : 2007 KELAINAN TELINGA LUAR A. KELAINAN DAUN TELINGA (AURICULA) HEMATOMA ETIOLOGI Biasanya disebabkan oleh trauma. Terdapat kumpulan darah di antara perikondrium dan tulang rawan. Kumpulan darah ini harus dikeluarkan secara steril guna mencegah terjadinya infeksi yang nantinya dapat menyebabkan terjadinya perikondritis. PERIKONDRITIS DEFINISI Radang pada tulang rawan yang menjadi kerangka daun telinga. ETIOLOGI Karena trauma akibat kecelakaan, operasi daun telinga yang terinfeksi dan sebagai komplikasi pseudokista daun telinga. Bila pengobatan dengan antibiotika gagal dapat timbul komplikasi berupa mengkerutnya daun telinga akibat hancurnya tulang rawan yang menjadi kerangka daun telinga (cauliflower ear).

PSEUDOKISTA Terdapat benjolan di daun telinga yang disebabkan oleh adanya kumpulan cairan kekuningan di antara lapisan perikondrium dan tulan rawan telinga. Biasanya pasien datang ke dokter, karena ada benjolan di daun telinga yang tidak nyeri dan tidak diketahui penyebabnya. Kumpulan cairan ini harus dikeluarkan secara steril untuk mencegah terjadinya perikondritis. Kemudian dilakukan balut tekan dengan bantuan semen gips selama 1 minggu supaya perikondrium melekat pada tulang rawan kembali. Apabila perlekatan tidak sempurna dapat timbul kekambuhan. B. KELAINAN LIANG TELINGA SERUMEN DEFINISI Hasil produksi kelenjar sebasea, kelenjar seruminosa, epitel kulit yang terlepas dan partikel debu. Dalam keadaan normal serumen terdapat di sepertiga luar liang telinga karena kelenjar tersebut hanya ditemukan di daerah ini. Konsistensinya lunak, tetapi kadang kering. Dipengaruhi oleh factor keturunan, iklim, usia, dan keadaan lingkungan. Serumen dapat keluar sendiri akibat migrasi epitel kulit yang bergerak dari arah membrane timpani menuju ke luar serta dibantu oleh gerakan rahang sewaktu mengunyah. Serumen mempunyai efek proteksi dengan cara mengikat kotoran, menyebarkan aroma yang tidak disenangi serangga sehingga enggan masuk ke liang telinga. Gumpalan serumen yang menumpuk akan menimbulkan gangguan berupa tuli konduktif, terutama bila telinga masuk air (mandi, berenang), serumen mengembang sehingga menimbulkan rasa tertekan dan gangguan pendengaran semakin dirasakan sangat menganggu. PENATALAKSANAAN Dapat dibersihkan sesuai dengan konsistensinya. Serumen lembek, dibersihkan dengan kapas yang dililitkan pada pelilit kapas. Serumen keras dapat dikeluarkan dengan pengait atau kuret, apabila gagal maka harus dilunakkan dengan tetes karbogliserin 10% selama 3 hari. Serumen yang sudah terlalu jauh terdorong ke dalam liang telinga sehingga dikuatirkan menimbulkan trauma pada membrane timpani sewaktu mengeluarkannya, dapat dialiri air hangat yang suhunya sesuai suhu tubuh. Tapi harus dipastikan tidak ada riwayat perforasi pada membrane timpani. BENDA ASING DI LIANG TELINGA Dapat berbagai macam benda asing yang dapat ditemukan, antara lain benda mati atau hidup, hewan, komponen tumbuh-tumbuhan atau mineral. Usaha mengeluarkannya malah terkadang justru mendorong lebih ke dalam, maka harus hati-hati dalam tindakannya. Bila tidak, dapat merusak membrane timpani dan telinga bagian dalam.

Bila kemasukan binatang dan masih hidup, maka harus dimatikan terlebih dahulu dengan memasukkan tampon basah ke liang telinga lalu meneteskan cairan (missal larutan rivanol atau obat anestesi lokal) lebih kurang 10 menit, setelah itu baru dikeluarkan dengan pinset atau irigasi. Jika MT sudah perforasi penatalaksanaan ? OTITIS EKSTERNA DEFINISI Radang liang telinga akut maupun kronis. ETIOLOGI Infeksi bakteri, jamur dan virus. Factor yang mempermudah radang telinga luar ialah perubahan pH di liang telinga, yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa maka proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. Predisposisi yang lain adalah trauma ringan ketika mengorek kuping telinga. KLASIFIKASI OTITIS EKSTERNA AKUT Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel = bisul) Oleh karena kulit di 1/3 luar liang telinga mengandung adneksa kulit (rambut, kel sebasea, kel serumen), maka tempat itu dapat terjadi infeksi pada pilosebaseus, sehingga membentuk furunkel. ETIOLOGI Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus. GEJALA Rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar dibawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Nyeri juga dapat timbul spontan ketika membuka mulut. Selain itu terjadi gangguan pendengaran, bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga. PENATALAKSANAAN Tergantung keadaan furunkel. Bila sudah abses, di aspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya. Lokal diberikan antibiotic dalam bentuk salep, seperti polymixin B atau Bacitracin, atau antiseptic (asam asetat 2-5% dalam alkohol). Kalau dinding furunkel tebal, dilakukan insisi, kemudian dipasang drain untuk mengalirkan nanahnya. Biasanya tidak perlu diberikan antibiotika secara sistemik, hanya diberikan obat simtomatik seperti analgetik dan obat penenang. Otitis Eksterna Difus Biasanya mengenai kulit liang telinga 2/3 dalam. Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. ETIOLOGI Kuman golongan Pseudomonas. Kuman lain dapat menjadi penyebab seperti Staphylococcus albus, Escherichia colii dan sebagainya.

GEJALA Nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang KGB regional membesar dan nyeri tekan, terdapat secret yang berbau. Secret ini tidak mengandung lender (musin) seperti secret yang keluar dari kavum tympani pada otitis media. PENATALAKSANAAN Membersihkan liang telinga, memasukkan tampon yang mengandung antibiotika ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang meradang. Kadang-kadang diperlukan obat antibiotika sistemik. OTOMIKOSIS Infeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembapan yang tinggi didaerah tersebut. ETIOLOGI Yang tersering adalah Pityrosporum, Aspergillus. Kadang ditemukan Candida albicans. Pityrosporum menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis. GEJALA Berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi sering pula tanpa keluhan. PENATALAKSANAAN Membersihkan liang telinga. Larutan asam asetat 2% dalam alcohol, larutan Iodium povidon 5% atau tetes telinga yang mengandung campuran antibiotic dan steroid yang diteteskan ke liang telinga biasanya dapat menyembuhkan. Kadang diperlukan juga obat anti-jamur (salep) yang diberikan secara topical yang mengandung nistatin, klotrimazol. HERPES ZOSTER OTIKUS DEFINISI Penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Varicella zoster. Virus ini menyerang satu atau lebih dermatom saraf cranial. Keadaan ini disebut juga Syndrome Ramsay Hunt. Tampak lesi kulit yang vesikuler pada kulit di daerah muka sekitar liang telinga, otalgia, dan terkadang disertai paralisis otot wajah. Pada keadaan berat ditemukan gangguan pendengaran berupa tuli sensorineural. Penatalaksanaan sesuai dengan Herpes zoster. INFEKSI KRONIS LIANG TELINGA Infeksi bakteri maupun infeksi jamur yang tidak diobati dengan baik, iritasi kulit yang disebabkan cairan otitis media, trauma berulang, adanya benda asing, penggunaan cetakan (mould) pada alat bantu dengar (hearing aid) dapat menyebabkan radang kronis. Akibatnya terjadi stenosis atau penyempitan liang telinga karena terbentuknya jaringan parut (sikatriks). Pengobatannya memerlukan operasi rekonstruksi liang telinga. KERATOSIS OBTURANS DAN KLOSTEATOMA EKSTERNA

Pada keratosis obturans ditemukan gumpalan epidermis di liang telinga yang disebabkan oleh terbentuknya sel epitel yang berlebihan yang tidak bermigrasi ke arah telinga luar. Terdapat tuli konduktif akut, nyeri yang hebat, liang telinga yang lebih lebar, membrane timpani utuh tapi lebih tebal dan jarang ditemukan adanya sekresi telinga. Gangguan pendengaran dan rasa nyeri disebabkan oleh desakan gumpalan epitel berkeratin di liang telinga. PERBEDAAN EKSTERNA KERATOSIS OBTURANS & KOLESTEATOMA

Umur Penyakit terkait Nyeri Gangguan pendengaran Sisi telinga Erosi tulang Kulit telinga Osteonekrosis Otorea

KERATOSIS OBTURANS Dewasa Muda Sinusitis Akut/berat Konduktif/sedang Bilateral Sirkumferensial Utuh Tidak ada Jarang

KOLESTEATOMA EKSTERNA Tua Tidak ada Kronis/nyeri tumpul Tidak ada/ringan Unilateral Terlokalisi Ulserasi Bisa ada Sering

P ENATALAKSANAAN Oleh karena K.O disebabkan oleh peradangan kronis, serta sudah terjadi gangguan migrasi epitel maka setelah gumpalan keratin dikeluarkan, debris akibat radang harus dibersihkan secara berkala. Pada K.E perlu dilakukan operasi agar kolesteatoma dan tulang nekrotik dapat diangkat semua. Tujuan operasi mencegah berlanjutnya penyakit yang mengerosi tulang. Indikasi operasi adalah bila destruksi tulang sudah meluas ke telinga tengah, erosi tulang pendengaran, kelumpuhan saraf fasialis, terjadi fistel labirin atau otore yang berkepanjangan. Bila K.E masih kecil dapat dilakukan tindakan konservatif. Setelah diangkat sampain bersih, diikuti pemberian antibiotic topical secara berkala. Pemberian obat tetes telinga dari campuran alcohol atau gliserin dalam H2O2 3%, 3 x seminggu sering kali dapat menolong. OTITIS EKSTERNA MALIGNA DEFINISI Infeksi difus di liang telinga luar dan struktur lain disekitarnya. Biasanya terjadi pada orang tua dengan penyakit DM. penderita DM, pH serumennya lebih tinggi. Kondisi ini menyebabkan penderita DM lebih mudah terkena otitis eksterna. Akibat adanya factor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna, dimana peradangan meluas secara progresif ke lapisan sub cutis, tulang

rawan dan ke tulang di sekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis, dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal. GEJALA Rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti nyeri, secret yang banyak serta pembengkakan liang telinga. Kemudian rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup oleh jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasial dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan kuman Pseudomonas aeroginosa. Penebalan endotel yang mengiringi DM berat, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat. PENATALAKSANAAN Pengobatan harus cepat diberikan, sesuai dengan hasil kultur dan resistensi. Sementara menunggu, diberikan golongan fuoroquinolone (ciprofloxasin) dosis tinggi per oral. Pada keadaan lebih berat, diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu. Antibiotika yang sering digunakan : Ciprofloxasin, ticarcillin-clavulanat, piperacilin (kombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxone, ceftazidine, cefepime (maxipime), tobramicin (kombinasi dengan aminoglikosida), gentamicin (kombinasi dengan penicillin). Disamping obat, sering kali di perlukan juga tindakan membersihkan luka secara radikal. Tindakan yang kurang bersih akan dapat menyebabkan makin cepatnya perjalanan penyakit. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, ed 6, FKUI : 2007 KELAINAN TELINGA TENGAH Gangguan fungsi tuba eustachius Tuba eustachius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Fungsi tuba ini adalah untuk ventilasi, drainase secret dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah. Ventilasi berguna untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tengah selalu samadengan tekanan udara luar, adanya fungsi ventilasi tuba ini dapat dibuktikan dengan melakukan perasat valsava dan perasat Toynbee. Perasat valsava dilakukan dengan cara meniupkan dengan keras sambil hidung dipencet serta mulut ditutup. Bila tuba terbuka maka terasa udara masuk ke dalam rongga telinga tengah yang menekan membrane timpani kea rah lateral. Perasat ini tidak boleh dilakukan bila ada infeksi pada jalan nafas atas. Perasat tonybee dilakukan dngan cara menelan ludah sambil hidung dipencet serta mulut ditutup. Bila tuba terbuka maka akan terasa membrane timpani tertarik ke medial, perasat ini lebih fisiologis.

Tuba eustachius terdiri dari tulang rawan pada 2/3 ke arah nasofaring dan sepertiganya terdiridari tulang. Pada anak, tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa. Panjang tuba orang dewasa 37,5 mm da/n pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm Tuba biasanya dalam keadaan tertutup dan baru dapat terbuka bila oksigen diperlukan masuk ke telinga tengah atau pada saat mengunyah, menelan dan menguap. Pembukaan tuba dibantu oleh otot tensor veli platini bila perbedaan tekanan udara antara 20-40mmHg. Gangguan fungsi tuba dapat terjadi oleh beberapa hal,seperti tuba terbukaabnormal, myoklonus palatal, palatoskisis, dan obstruksi tuba. TUBA TERBUKA ABNORMAL Tuba terbuka abnormal adalah tuba terus-menerus terbuka, sehingga udara masuk ke telinga tengah waktu respirasi. Keadaan ini dapat disebabkan oleh hilangnya jaringan lemak disekitar mulut tuba sebagai akibat turunnya berat badan yang hebat, penyakit kronis tertentu seperti rhinitis atrofi dan faringitis, gangguan fungsi otot seperti myasthenia gravis, penggunaan obat antihamil pada wanita dan penggunaan estrogen pada laki-laki Keluhan pasien biasanya berupa rasa penuh dalam telinga atau autofoni (gema suara sendiri bterdengar lebih keras). Keluhan ini kadangkadang sangat terganggu, sehingga pasien mengalami stress berat Pada pemeriksaan klinis dapat dilihat membrane tympani yang atrofi, tipis dan bergerak pada respirasi Pengobatan pada keadaan ini kadang-kadang cukup dengan memberikan obat penenang saja. Bila tidak berhasil dapat dipertimbangkan untuk memasang pipa ventilasi MYOKLONUS PALATAL Myoklonul palatal adalah kontraksi ritmik dari otot-otot palatum yang terjadi secara periodic. Hal ini menimbulkan bunyi klik dalam telinga pasien dan kadangkadang dapat didengar oleh pemeriksa. Keadaan ini jarang terjadi dan penyebab yang pasti belum diketahui. Biasanya tidak memerlukan pengobatan PALATOSKISIS (SUMBING LANGIT-LANGIT) Pada palatoskisis terjadi gangguan otot tensor veli platini dalam membuka tuba. Hal ini menyebabkan kemungkinan terjadinya kelainan di telinga tengah pada anak dengan palatoskisis, lebih besar dibandingkan dengan anak normal. Oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan koreksi palatoskisis sedini mungkin. OBSTRUKSI TUBA Obstruksi tuba dapat terjadi oleh berbagai kondisi, seperti peradangan di nasofaring, peradangan adenoid atau tumor nasofaring. Gejala klinik awal yang

timbul pada penyumbatan tuba oleh tumor adalah terbentuknya cairan pada telinga tengah (otitis media serosa). Oleh karena itu setiap pasien dewasa dengan otitis media serosa kronik unilateral harus dipikirkan adanya kemungkinan karsinoma nasofaring. Sumbatan mulut tuba di nasofaring juga dapat terjadi oleh tampon posterior hidung (bellocq tampon) atau oleh sikatriks yang terjadi akibat trauma operasi (adenoidektomi) BAROTRAUMA ETIOLOGI adalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba di luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau menyelam, yang menyebabkan tuba gagal untuk membuka. PATOFISIOLOGI Apabila perubahan tekanan melebihi 90 cmHg, maka aktivitas normal otot tidak dapat membuka tuba. Pada keadaan ini terjadi tekanan negatif di rongga telinga tengah, sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa telinga tengah dan kadang2 disertai ruptur pembuluh darah, sehingga cairan di telinga tengah dan rongga mastoid tercampur darah. MANIFESTASI KLINIK Kurang pendengaran, rasa nyeri dalam telinga, autofoni, perasaan ada air dalam telinga dan kadang2 tinitus dan vertigo PENATALAKSANAAN Cukup dengan konservatif, memberikan dekongestan lokal atau dengan melakukan perasat valsava selama tidak terjadi infeksi di jalan nafas atas Apabila cairan atau cairan yang bercampur darah menetap di telinga tengah sampai beberapa minggu maka dianjurkan untuk tindakan miringotomi dan bila perlu memasang pipa ventilasi PENCEGAHAN Selalu mengunyah permen karet atau melakukan parasat valsava, terutama sewaktu pesawat terbang mulai turun untuk mendarat OTITIS MEDIA AKUT & KRONIS OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS Yang disebut Otitis Media Supuratif Kronis ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah (>2bulan)

Perjalanan Penyakit Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi Otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dan 2 bulan, disebut otitis media supuratif subakut. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah : 1. terapi yang terhambat diberikan terapi yang tidak adekuat 2. virulensi kuman tinggi 3. daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau higmene buruk. Etiologi Kuman penyebab biasanya gram positif aerob, sedangkan pada infeksi yang telah berlangsung lama sering juga terdapat kuman gram negative dan anaerob. Jenis OMSK OMSK dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu : 1. OMSK tipe benigna (tipe mukosa = tipe aman) Proses peradangan pada OMSK tipe benigna terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral Umumnya OMSK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe benigna tidak terdapat kolesteatom. Prinsip terapinya adalah medicamentosa. Bila secret keluar terus, diberikan obat cuci telinga yaitu larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah secret berkurang atau bila sudah tenang, dilanjutkan dengan obat tetes telingga yang mengandung antibiotic dan kortikosteroid, tidak lebih dari 1- 2 minggu karena obat bersifat ototoksik. 2. OMSK tipe maligna (tipe tulang = tipe bahaya). Yang dimaksud dengan OMSK tipe maligna ialah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. OMSK ini dikenal juga dengan OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe tulang Perforasi pada OMSK tipe maligna letaknya marginal atau di atik, kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe maligna. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT Kepala Leher FKUI 2001 ; Kapita Selekta Kedokteran Jilid I Permasalahan : a. m.timpani permanent perforasi syndrome/pps

b. mukosa persistent mucosal disease/pmd = mukosa tidak dapat sembuh semula c. tulang cholesteatoma Klasifikasi : Tipe Tubotimpanal (1,2) - timpani anterior - anak - safe ear - discj. serous, mukous mukosa/pmd - kronisitas disfungsi tuba m.timpani/pps Tipe Aticoanthral - timpani posterior - semua umur - unsafe ear - discj. purulen - tipe Timpano mastoid dan cholesteatoma

OTOSCLEROSIS Otosklerosis adalah penyakit tulang kapsul otik yang menghasilkan akumulasi abnormal tulang baru di dalam tingkap ova Pada otosklerosis, tulang baru memperangkap dan menghambat pergerakan stapes, menyebabkan hilang pendengaran konduktiv. Otosklerosis juga menghasilkan hilang pendengaran sensorineural, terutama ketika ketika foci tulangotosklerosis berbatasan dengan scala media. Setengah dari seluruh kasus diturunkan. Virus measles memainkan peran mendorong pada pasien dengan predisposisi genetic untuk otosklerosis. Meskipun sekitar 10% orang dewasa putih mempunyai beberapa otosklerosis (dibandingkan dengan 1% orang hitam), hanya sekitar 10% orangyang terkena berkembang menjadi hilang pendengaran konduktiv. Hilang pendengran dari otosklerosis dapat tampak pada awal usia 7 atau 8. tapi kebanyakan kasus tidak terbuktikan hingga rmaja akhir atau dewasa awal, ketika berkembang lambat, didiagnosa hilang pendengaran asimetrik. Fixasi stapes dapat berkembang secara cepat saat kehamilan. Pertolonan pendengaran dapat mengembalikan pendengaran. Alternativnya bedah minor untuk mengangkat sebagian atau semua stapes dan mengganti dengan prostesis dapat menguntungkan. colesteatom Cholesteatoma adalah pertumbuhan sel epitel yang terbentuk di telinga tengah, mastoid, atau epytimpanium setelah otitis media kronik. Enzim litik, seperti kolagenase, diproduksi oleh cholesteatoma yang dapat merusak tulang terdekat dan

jaringan lunak cholesteatoma juga merupakan sarang untuk infeksi;labirintitis purulen, paralysis facial, atau abses intracranial dapat timbul. Cholesteatoma harus dibuang dengan pembedahan; karena umumnya berulang. Rekonstruksi telinga tengah biasanya dialihkan hingga operasi ke2 dilakukan 6-8 bulan kemudian Kolesteatoma adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar. Klasifikasi 1. Kolesteatom kongenital yang terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada telinga dengan membrana timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. Lokasi biasanya di kavum timpani, daerah petrosus mastoid atau di cerebellopontin angle. 2. Kolesteatoma akuisital yang terbentuk setelah anak lahir. jenis terbagi atas dua: a. kolesteatom akuisital primer Kolesteatom yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran timpani. Koesteatorn timbul akibat terjadi pro es invaginasi dan membran timpani pars flasida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba (Teori Invaginasi). b. Kolesteatom akuisital sekunder Kolesteatom terbentuk setelah adanya perforasi membran timpani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat dan rnasuknya epitel kulit dan liang telinga atau dan pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (Teori immigrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (Teori Metaplasi). Sumber : Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT Kepala Leher FKUI 2007 Penatalaksanaan OM : Miringotomi parasentesis

DD penurunan pendengaran Jenis ketulian sesuai dengan letak kelainan. 1) Tuli konduktif Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar atau di telinga tengah. i) Etiologi : (a) Sumbatan tuba eustachius menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli konduktif. Gangguan pada vena jugulare berupa aneurisma akan menyebabkan telinga berbunyi sesuai dengan denyut jantung.

(b) Antara inkus dan maleus berjalan cabang n. fasialisis yang disebut korda timpani. Bila terdapat radang di telinga tengah atau trauma mungkin korda timpani terjepit, sehingga timbul gangguan pengecap. 2) Tuli saraf (sensorineural deafness) Pada tuli saraf (perseptif, sensorineural) kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus VIII atau di pusat pendengaran. Terbagi atas tuli koklea dan tuli retrokoklea. i) Etiologi : (a) Di dalam telinga dalam terdapat alat keseimbangan dan alat pendengaran. Obat-obat dapat merusak stria vaskularis, sehingga saraf pendengaran rusak, dan terjadi tuli saraf. Setelah pemakaian obat ototoksik seperti streptomisin, akan terdapat gejala gangguan pendengaran berupa tuli saraf dan gangguan keseimbangan. 3) Tuli campur (mixed deafness) disebabkan oleh kombinasi tuli konduktif dan tuli saraf. Tuli campur dapat merupakan satu penyakit, misalnya radang telinga tengah dengan komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit yang berlainan, misalnya tumor nervus VIII (tuli saraf) dengan radang telinga tengah (tuli konduktif).