Kepada Yth.

Sekjen Kementerian Kesehatan UPT Biro Kepegawaian Di Jakarta

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Jabatan NIP Agama Alamat : dr. Nur Hanifah : Dokter Umum Klinik Rohima : : Islam : Jalan Pandan IV no. 2 Perum Wates, Kota Mojokerto

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Pemberian BantuanPendidikan Dokter Spesialis tahun 2013/2014. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan: 1. 2. 3. 4. Surat rekomendasi dari Bupati Kabupaten Mojokerto Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Surat rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia cabang Mojokerto Surat pernyataan bersedia memenuhi ketentuan Program BantuanPendidikan Dokter Spesialis. 5. Fotocopy Ijazah Dokter yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang 6. Fotocopy transkrip Akademik yang dilegalisasi asli 7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) 8. Pas photo ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar 9. Daftar Riwayat Hidup 10. Surat Keterangan Sehat 11. Fotocopy Surat Keputusan CPNS12 12. Fotocopy DP3 terakhir Demikianlah surat permohonan saya, atas bantuan dan

Pemberian

persetujuannya

saya

sampaikanterimakasih.

Mojokerto, 14 Oktober 2013 Pemohon

dr. Nur Hanifah