LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. Hj. Elly Wijaya Sp.PD MH.Kes MM

Oleh :

Leonita Budi Utami 08310172

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RSU 45 KABUPATEN KUNINGAN 2013/2014

Status Penyakit Dalam

NAMA UMUR JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN AGAMA SUKU BANGSA ALAMAT PEKERJAAN TANGGAL MASUK RS TANGGAL PERIKSA

: Tn. A : 66 tahun : Laki-laki : Menikah : Islam : Sunda : Ciawi, Gebang : Pelaut : 23 Agustus 2013 : 28 Agustus 2013

Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 20 menit SMRS. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba. Sesak nafas dirasakan seperti tertimpa benda berat dan tidak disertai nyeri dada. Pasien merasa sesak nafas bertambah jika pasien tidur terlentang dan berkurang jika pasien duduk. Pasien mengeluh jantung terasa berdebar-debar bersamaan dengan sesak nafasnya. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa pusing yang berdenyut di seluruh kepala sejak 1 hari lalu. Pusing dirasakan tidak berputar. Rasa pusing tersebut tidak dipengaruhi perubahan posisi. Pasien juga merasakan pegal-pegal di leher bagian belakang serta adanya

penglihatan yang berkunang-kunang sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan adanya rasa mual bersamaan dengan keluhan pusing. Sebelumnya pasien juga mengeluh sering mudah lelah dan menjadi sesak nafas ketika berjalan sejauh 100 m. Sesak nafas dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan posisi. Sesak nafas tersebut sering kali mengganggu pasien saat malam hari sehingga pasien terbangun dari tidurnya. Pasien harus menggunakan 2 atau 3 bantal jika tidur. Sejak 1 minggu yang lalu pasien batuk disertai dahak berwarnaa putih, batuk tidak bercampur darah.pasien tidak mengeluhkan adanya demam. Nafsu makan pasien tidak ada keluhan, BAB dan BAK juga tidak terdapat keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu -

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini Hipertensi sejak 5 tahun tak terkontrol DM sejak 1 tahun tak terkontrol Penyakit jantung sejak 3 tahun tak terkontrol

Riwayat Habituasi -

Riwayat 10 tahun lalu selama 5 tahun selalu mengkonsumsi alkohol maximal 1 botol tiap harinya.

Riwayat Pengobatan : Tanggal 15 agustus 2013 pasien pernah berobat ke dr.Armand R. Sp.JP mendapat obat : Noperten, furosemid, dan renapar Pemeriksaan Fisik Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks Jantung :I P : Iktus cordis tidak terlihat : iktus kordis teraba : ICS II linea sternalis sinistra : tidak ada kelainan : isokor, conjungtiva tidak anemis : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : JVP meningkat 5 + 3 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB : Composmentis : 160/90 mmHg : 96x/menit : 40x/menit : 37,6oC

P batas jantung atas

batas jantung kanan : ICS IV, 2 jari ke lateral linea sternalis dextra

batas jantung kiri sinistra A bunyi jantung

: ICS VI,3 jari ke lateral linea midclavicula

: bunyi jantung I, II ireguler, murmur -, gallop -

Paru

:I P P A

: bentuk dan gerak dada simetris : vocal fremitus sama ka/ki : sonor semua lapang paru : ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen

:I A P P

: perut cembung : bising usus + normal : lembut, nyeri tekan + di epigastrium, hepar/lien tak teraba : tympani seluruh abdomen

Genitalia Ektremitas

: tidak dilakukan pemeriksaan : akral hangat, CRT < 2 detik, oedem tungkai -/- , kekuatan otot 5 5 5 5

Hasil pemeriksaan lab di UGD GDS : 306 mg/dl Hb : 12,6 g/dl Leukosit : 14.200 / mm3

: HT : 40,0 % Trombosit : 203.000 / mm3 SGOT : 39 UI

SGPT : 49 UI Ureum : 59 mg/dl Kreatinin : 2,31 mg/dl

Natrium : 138 mmol/L Kalium : 4,1 mmol/L Kalsium:108mmol/L

Diagnosis Kerja

: dispneu e.c susp CHF + Hipertensi grade II + DM tipe II

Konsultasi Rencana pemeriksaan Terapi O2 3-4L/menit

: dr. Sp.PD dan dr. Sp.JP : EKG, rontgen thorak :

IVFD assering 500cc + aminophilin 2 amp (1kolf/24jam) Bolus ampul aminophilin Ranitidine 2x1 Furosemid extra 2 ampul (lanjutan 2x1) Renapar 1x1 Captopril 6,25 mg 3x1 (lanjut dosis pemeliharaan) Gliklazid 2x 80mg

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam

Follow up

Tanggal 24 Agustus 2013 S O : Sesak nafas, sakit kepala : Kesadaran : composmentis BP : 70/palpasi HR: 64x/m RR: 28x/m T : 36,4oC

Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal A P : CHF f.c III-IV + DM tak terkontrol : IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 8gtt/m (tetesan tambah 4 tiap 15 menit target BP > 100mmHg). Ranitidine STOP, ganti Omeprazole 1x1

Tanggal 25 Agustus 2013 S O : Sesak nafas bertambah : Kesadaran : composmentis BP : 70/palpasi HR: 110x/m ireguler RR: 26x/m T : 37,1oC

Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal A P : CHF f.c III-IV syok cardiogenik + DM tak terkontrol : IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 8gtt/m (tetesan tambah 4 tiap 15 menit target BP > 100mmHg). Ranitidine STOP, ganti Omeprazole 1x1 IVFD tiaryt 2 amp dalam NaCl 100cc (8jam/kolf), jika 60 < HR < 100 berikan tyarit oral 1x1 Furosemid extra 2ampul Ambroxol syrup 3x1 Tanggal 26 Agustus 2013 S O : sakit kepala +, sesak nafas + : Kesadaran : composmentis BP : 90/70mmHg HR: 80x/m ireguler RR: 24x/m T : 36,7oC

Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal GDS : 246mg/dl A P GDN : 115 mg/dl

: CHF f.c III-IV syok cardiogenik + DM tak terkontrol : IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 32gtt/m tyarit konversi per oral 1x1

Tanggal 27 Agustus 2013 S O : Sesak nafas berkurang : Kesadaran : composmentis BP : 120/80mmHg HR: 98x/m ireguler Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal A P : CHF f.c III-IV + Hipertensi grade II terkontrol + DM tipe II terkontrol : IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 28gtt/mnt RR: 24x/m T : 37,2oC

Tanggal 28 Agustus 2013 S O : Sesak nafas berkurang : Kesadaran : composmentis BP : 100/60mmHg HR: 90x/m ireguler Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal A P : CHF f.c III-IV + Hipertensi grade II terkontrol + DM tipe II terkontrol : IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 4gtt/m RR: 22x/m T : 37,1oC

Tanggal 29 Agustus 2013 S O : Batuk berdahak +, sesak nafas berkurang : Kesadaran : composmentis BP : 100/70mmHg (tanpa dobutamin) 22x/m T : 37,1oC Thoraks : pulmo : dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal GDN : 146mg/dl A P : CHF f.c III-IV + Hipertensi grade II terkontrol + DM tipe II terkontrol : Ambroxol syrup 3x1 HR: 92x/m ireguler RR:

Tanggal 30 Agustus 2013 S O : Batuk berdahak + : Kesadaran : composmentis BP : 110/70mmHg HR: 88x/m ireguler Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). RR: 22x/m T : 36,8oC

10

Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal A P : CHF f.c III + Hipertensi grade II terkontrol + DM tipe II terkontrol : Rawat Jalan

11

12

13