BAB I PENDAHULUAN

Artritis pirai atau artritis gout telah dikenal sejak masa Hippocrates yang sering disebut sebagai penyakit para raja dan raja dari penyakit. Gout berasal dari bahasa latin, yaitu guttae yang artinya adalah tetesan karena adanya kepercayaan kuno yang menyebutkan bahwa penyakit ini disebabkan oleh luka yang jatuh tetes demi tetes ke dalam sendi. Artritis pirai merupakan sekelompok penyakit heterogen sebagai akibat dari adanya deposit kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat adanya supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati). Gangguan metabolisme yang mendasari gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peningkatan kadar asam urat darah lebih dari 7,0 mg/dl pada pria dan 6,0 mg/dl pada wanita. Artritis pirai adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh dunia. Penyakit ini lebih dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan oleh Hippocrates bahwa penyakit ini jarang terjadi pada pria sebelum masa remaja (adolescences) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang artritis pirai. Hal ini mungkin disebabkan karena banyak pasien gout yang melakukan pengobatan terhadap diri sendiri (self medication).

BAB II PEMBAHASAN
2.1. Definisi Artritis pirai (gout) adalah sekelompok penyakit heterogen yang disebabkan oleh deposit kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat adanya supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler.1 Gangguan heterogen tersebut dapat terjadi sendiri atau dalam kombinasi yang terdiri dari, hiperurisemia, serangan artritis inflamatori akut yang khas monoartikuler, deposisi tofus kristal urat di dalam dan sekitar sendi, deposisi interstitial kristal urat dalam parenkim ginjal dan urolitiasis.2 Gangguan metabolisme utama yang mendasari gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peningkatan kadar asam urat darah lebih dari 7,0 mg/dl pada pria dan 6,0 mg/dl pada wanita.1,2,3 Gout merupakan gangguan metabolik yang sudah dikenal oleh Hippocrates pada zaman Yunani kuno.1,3 Pada waktu itu gout dianggap sebagai penyakit kalangan sosial elite atau yang biasa disebut dengan disease of king, yang disebabkan karena terlalu banyak makan, minum anggur dan seks. Hubungan sebab akibat ini tidak sepenuhnya benar.3 2.2. Epidemiologi Gout merupakan penyakit yang lebih dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan oleh Hippocrates bahwa gout jarang terjadi pada pria sebelum masa remaja sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause.1,3 Pada keadaan normal, kadar urat serum pada laki-laki mulai meningkat setelah pubertas sedangkan pada perempuan, kadar urat serum tidak meningkat sampai setelah menopause karena estrogen meningkatkan eksresi asam urat melalui ginjal. Setelah menopause, kadar urat serum meningkat seperti pada pria.3 Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13,6/1000 pria dan 6,4/1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup.1 Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang artritis pirai. Hal ini mungkin disebabkan karena banyak pasien gout yang melakukan pengobatan terhadap diri sendiri (self medication).1 2.3. Klasifikasi Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung dari pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan eksresi asam urat. Gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau eksresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obat tertentu.3 2

2.4. Metabolisme Purin Telah disebutkan sebelumnya bahwa gangguan metabolisme utama yang mendasari gout adalah hiperurisemia. Hiperurisemia didefinisikan sebagai peningkatan kadar asam urat darah lebih dari 7,0 mg/dl pada pria dan 6,0 mg/dl pada wanita.1,2,3 Asam urat adalah produk pemecahan akhir purin pada manusia. Asam urat merupakan asam lemah dengan pKa 5,75 dan 10,3. ion urat mudah disaring dari plasma. Kadar urat di darah tergantung usia dan jenis kelamin. Kadar asam urat akan meningkat dengan bertambahnya usia dan gangguan fungsi ginjal. Di bawah mikroskop kristal urat menyerupai jarum - jarum renik yang tajam, berwarna putih, dan berbau busuk.4 Purin merupakan basa nitrogen yang bersama dengan gugus pentosa dan gugus fosfat akan membentuk nukleotida DNA maupun RNA (tergantung gugus pentosanya jika gugus pentosanya ribosa maka merupakan RNA, tetapi jika gugus pentosanya 2-deokribosa maka merupakan RNA). Senyawa purin mempunyai 9 atom karbon. Basa purin terdiri dari adenin, guanin, xantin dan hipoxantin. Pada DNA dan RNA keduanya mempunyai basa purin yang sama yaitu adenin dan guanin.4 Proses Pembentukan Purin Seperti yang telah dibahas sebelumnya, purin merupakan salah satu senyawa basa nitrogen yang membentuk nukleutida DNA dan RNA, selain itu purin juga berasal dari berbagai makanan (untuk makanan penghasil purin dapat di baca disini). Proses pembentukan purin dalam tubuh terjadi melalui tiga macam proses yaitu secara sintesis denovo, fosforibolasi purin dan fosforilasi nukleusida purin ( fosforibolasi purin dan fosforilasi nukleusida purin ini di kenal sebagai jalur penyelamatan purin). Biosintesis denovo terjadi di hati, sehingga apabila terjadi gangguan pada hati, maka akan menggangu proses sintesis atau pembentukan purin. Senyawa awal pembentukan purin adalah ribosa 5 phosfat yaitu suatu pentose (dengan gugus 5 atom carbon) yang berasal dari metabolisme glukosa. Dengan perantara sebuah enzim regulator yang di kenal dengan phosphoribosyl pyrophosphate sintase (PRPP-Sintase), maka senyawa ribosa 5 phosfat akan mengalami reaksi biokimia dengan menggunakan energi dalam bentuk ATP , asam folat, co2 dan gugus asam amino (aspartat, glisin, glutamin) membentuk suatu basa purin yaitu inosine monophosphate (IMP). Proses selanjutnya inosine monophosphate (IMP) akan mengalami proses oksidasi dan aminasi membentuk asam lain yaitu adenilat deaminase (AMP) yang membentuk adenin dan asam guanilat (GMP) yang kemudian menjadi guanosin atau guanin. Inosinat merupakan produk jalur De Novo dan merupakan prekursor untuk AMP dan GMP. AMP yang membentuk adenin dan asam guanilat (GMP) yang kemudian menjadi guanosin atau 3

guanin inilah yang merupakan basa purin pada DNA maupun RNA. Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.4

Gambar 1. Sintesis purin4

Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).4 Proses Katabolisme Purin Setelah kita membahas proses pembentukan purin, maka selanjutnya kita membahas proses katabolisme purin yaitu proses penguraian purin menjadi asam urat.

Proses katabolisme purin terjadi karena adanya kelebihan purin yang di butuhkan untuk sintesis nukleotida di pecah. Adenosin mula- mula akan mengalami deaminasi oleh kerja enzim adenosin deaminase menjadi inosin, kemudian inosin akan mengalami reaksi fosforilase dan mengeluarkan residu ribosa sehingga hasilnya adalah hipoxantin. Selanjutnya hipoxantin akan di rubah menjadi xantin oleh enzim xantin oksidse. Xantin juga terbentuk dari guanosin yang menjadi guanin (ingat pada siklus yang telah saya jelaskan diatas 4

tentang AMP dan GMP). Xantin yang terbentuk inilah yang dapat berubah menjadi asam urat lewat pengaturan enzim yang sama dengan enzim yang mengubah hipoxantin menjadi xantin yaitu ensim xantin oksidase. Jika ada ganguan pada Enzim xantin oksidase sehingga enzim tidak dapat bekerja maka xantin tidak bisa di ubah menjadi asam urat, malah yang terjadi penumpukan xantin di dalam darah. selain itu pada penggunaan beberapa obat seperti alupurinol biasanya menghambat enzim xantin oksidase sehingga asam urat tidak terbentuk.4

Gambar 2. Katabolisme purin4 Selain dari katabolisme purin, asam urat juga berasal dari makanan. Apabila kita mengkonsumsi makanan yang mengandung purin, maka purin tersebut akan langsung dikatabolisme oleh usus. Urat (bentuk ion dari asam urat), hanya dihasilkan oleh jaringan tubuh yang mengandung xantin oxidase, yaitu terutama di hati dan usus. Produksi urat bervariasi tergantung konsumsi makanan mengandung purin, kecepatan pembentukan, biosintesis dan penghancuran purin di tubuh. Normalnya, 2/3 -3/4 urat di ekskresi (dibuangred) oleh ginjal melalui urin. Sisanya memlalui saluran cerna. Berarti semakin banyak makanan yang mengandung tinggi purin dikonsumsi makan makin tinggi kadar asam urat yang diserap.4

Gambar 3. Anabolisme dan katabolisme purin4

Seperti yang telah dibahas sebelumnya bahwa asam urat normal ada di dalam tubuh kita, yang di dapat baik dari makanan yang mengandung purin maupun dari pembentukan purin. Jadi asam urat akan ada di dalam darah, namun jika Kadar asam urat di dalam darah meningkat atau dikenal dengan istilah hiperurisemia maka inilah yang menyebabkan terjadinya penyakit asam urat. Peningkatan kadar asam urat dalam darah dapat disebabkan oleh meningkatnya produksi asam urat atau menurunnya pengeluaran asam urat. Peningkatan asam urat dalam darah ini akan menyebabkan penumpukan kristal monosodium urat (MSU) yang akan tertimbun dalam jaringan tubuh terutama sendi. Ketika kristal urat ini masuk ke dalam sendi akan mengakibatkan serangan berulang dalam bentuk peradangan sendi (arthritis). MSU dapat mengaktifkan leukosit sehingga terjadi pengerahan leukosit pada jaringan, kemudian pengerasan MSU dan pemecahan selanjutnya. Manifestasi klinis dari penyakit ini disebabkan oleh interaksi yang kompleks dari berbagai tipe sel termasuk sel mast, sel endotel, neutrofil, makrofag, dan sinovial fibroblas. Kemungkinan yang terjadi adalah keseimbangan dari monosit dan makrofag yang terdiferensiasi memainkan peran kunci dalam mengatur respon inflamasi dari kristal MSU.1 Gout kronik juga dapat mengakibatkan timbunan yang keras di dalam maupun diluar sendi dan dapat menyebabkan kerusakan sendi, menurunkan fungsi ginjal dan menyebabkan terjadinya batu ginjal.1,2,3 Pada penyakit gout-arthritis (radang sendi) terdapat gangguan keseimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, jadi jika ada keadaan

ganguan pada pengeluaran asam urat maupun kelebihan produksi dari asam urat, maka kadar asam urat akan meningkat.1,2,3 2.5. Patofisiologi Keadaan hiperurisemia pada pasien gout dapat berasal dari peningkatan produksi asam urat, penurunan eksresi asam urat atau kombinasi keduanya.1,2,3,5 Peningkatan aktivitas enzim phosphoribosyl pyrophosphate sintase (PRPP-Sintase). Enzim ini merupakan enzim regulator untuk senyawa awal pembentukan purin yaitu ribosa 5 phosfat menjadi IMP (dapat di lihat pada proses diatas), jadi jika enzim ini meningkat, maka pembentukan purin juga akan meningkat, akibatnya asam urat yang merupakan hasil katabolisme purin juga akan meningkat, akibatnya kadar asam urat dalam darah juga meningkat. Kelainan yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas enzim PRPP sintase ini biasanya terdapat pada berbagai penyakit genetik, misalnya pada penyakit

phosphoribosylpyrophosphate synthetase superactivity. Penyakit ini merupakan kelainan akibat mutai dari gen. Orang dengan bentuk parah dari PRS superactivity memiliki gejala tambahan termasuk kehilangan pendengaran yang disebabkan oleh perubahan di telinga bagian dalam (gangguan pendengaran sensorineural), otot lemah (hipotonia), gangguan koordinasi otot (ataksia), dan keterlambatan perkembangan. Tidak jelas bagaimana mutasi gen yang menyebabkan bentuk parah dari PRS superactivity. Defisiensi dari hypoxanthineguanine phorphoribosyl transferase (HGPRT) yang akan meningkatkan metabolisme guanin dan hypoxanthin menjadi asam urat.2,3 Ganguan pada enzim ini dapat di temukan pada penderita sindroma lesch-nyhan. Ini merupakan penyakit yang di turunkan secara genetik, gejala dari penyakit ini ditandai oleh tiga ciri utama: neurologis disfungsi, kognitif dan perilaku gangguan termasuk melukai diri sendiri, dan asam urat berlebih (hyperuricemia). Hal lain yang dapat meningkatkan kadar asam urat adalah kita terlalu banyak mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung banyak purin. Asam urat yang berlebih selanjutnya akan terkumpul pada persendian sehingga menyebabkan rasa nyeri atau bengkak.2,3 Pada diet normal, asupan purin biasanya mencapai 600-1.000 mg per hari. Namun, penderita asam urat harus membatasinya menjadi 120-150 mg per hari. Purin merupakan salah satu bagian dari protein. Membatasi asupan purin berarti juga mengurangi konsumsi makanan yang berprotein tinggi. Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita asam urat sekitar 50-70 gram bahan mentah per hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari.2,3 Beberapa keadaan penyakit keganasan atau agen kemoterapi dapat menyebabkan tingkat turnover peningkatan kematian sel. Ini biasanya karena menjalani kemoterapi, dimana 7

kemoterapi menyebabkan ada jumlah yang cepat dari penghancuran sel, dan sindrom lisis tumor, dengan banyaknya penghancuran sel ini, maka purin banyak terbentuk, akibatnya asam urat meningkat. Penderita dengan diabetes melitus kronis, terutama jika kadar ketonnya tinggi akan menyebabkan proksi asam urat meningkat.2,3 Penurunan sekresi asam urat antara lain disebabkan karena gangguan atau penyakit ginjal sehingga menggangu proses pengeluaran asam urat melalui ginjal, akibatnya asam urat menumpuk dalam darah. Ekskresi asam urat utamanya terjadi di ginjal, oleh karena itu segala macam penyebab yang menimbulkan pengeluaran asam urat di urin menurun, dapat memicu gout. Selain itu konsumsi alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini bisa menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh. Karena itu, orang yang sering mengonsumsi minuman beralkohol memiliki kadar asam urat yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang yang tidak mengonsumsinya.2,3 Penderita hipertensi dan hiperkolesterolemia cenderung berisiko terkena

hiperurisemia. Hal ini dikarenakan beberapa ohat anti hipertensi, terutama thiazide diduga secara tidak langsung mempengaruhi metabolisme lemak yang pada akhirnya mengurangi pengeluaran asam urat. Pemberian obat atau pengaruh beberapa jenis zat gizi yang dapat menghambat pengeluaran asam urat, sehingga asam urat menumpuk di darah. Olahraga atau gerakan fisik akan menyebabkan peningkatan asam laktat. Asam laktat tersebut akan menurunkan pengeluaran asam urat.2,3 2.6. Manifestasi Klinis Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut, gout interkritikal, dan gout menahun dengan tofi, yang merupakan tiga tahapan klasik dari progresifitas penyakit deposisi kristal urat. Artritis Gout Akut (Acute Gouty Arthritis) Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa-apa, tiba-tiba terbangun di tengah malam karena rasa sakit yang hebat hingga tidak dapat berjalan. Gejala biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, dengan gejala sistematik berupa demam, menggigil, dan merasa lelah. Pada laki-laki, onset terutama terjadi pada dekade empat sampai enam, sedangkan pada wanita, pada dekade enam hingga delapan. Onset sebelum usia 30 tahun pada wanita premenopause harus menimbulkan kecurigaan adanya kelainan defek enzim yang diturunkan, penyakit ginjal yang toksik ataupun yang diturunkan, atau induksi oleh obat dan bahan toksik lain.1,2,3

Lokasi yang paling sering adalah MTP I yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan dan kaki, lutut, jari, dan siku. Serangan akut ini sembuh secara spontan dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, rekurensi multipel, dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang ringan, keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Serangan berat dapat berlangsung berhari-hari sampai beberapa minggu.1,2,3

Gambar 4. Gout

Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, konsumsi alkohol berlebihan, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, penyakit-penyakit seperti infark miokardium dan stroke, pemakaian obat diuretik tiazid, pemakaian imunosupresan siklosporin, dan penghentian terapi adrenocorticotropic hormone (ACTH) dan glukokortikoid. Penurunan asam urat secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik (terapi hipourisemik) juga dapat menimbulkan kekambuhan.1,2,3 Setelah pulih, pasien masuk pada fase asimptomatik yang disebut periode interkritikal. Hilangnya gejala secara total selama periode interkritikal adalah gambaran penting dalam diagnosis gout.1,2,3 Stadium Interkritikal (Intercritical Gout and Reccurent Episodes) Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak ditemukan tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal MSU. Hal ini menunjukkan bahwa proses inflamasi tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Tanpa terapi, sebagian besar penderita akan mengalami serangan kedua dalam jangka waktu 1 hingga 2 tahun. Tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka keadan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.1,2,3 9

Artritis Gout Menahun (Chronic Tophaceus Gout) Stadium ini ditandai dengan deposisi urat solid (tofi) pada jaringan ikat, disertai proses artropati destruktif. Stadium ini umumnya terjadi pada pasien yang mengobati sendiri penyakitnya sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur ke dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartrikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat. Kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi paling sering pada cuping telinga, MTP I, olekranon, tendon Achilles, dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.1,2,3

Gambar 5. Gout kronis6

2.7. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan serangkaian pemeriksaan antara lain : 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Manifestasi klinis yang mengarah ke diagnosis gout harus dikonfirmasi dengan aspirasi cairan sendi atau deposit tofi. Pada serangan gout akut, ditemukan kristal MSU yang sebagian besar terletak intraseluler. Cairan terlihat berawan (cloudy) oleh karena leukosit, dan kristal dalam jumlah besar membuat cairan terlihat seperti pasta tebal berwarna pucat (thick pasty or chalky joint fluid). Infeksi bakteri dapat ditemukan bersamaan dengan kristal urat. Jika ada kecurigaan ke arah artritis septik, cairan harus dikultur. Kristal MSU dapat ditemukan pada artrosentesis sendi MTP I dan lutut yang sedang tidak dalam serangan gout

10

akut. Teknik ini berguna untuk menegakkan diagnosis gout interkritikal (gout between attacks). 1,2,3 Kadar asam urat dalam serum dapat normal atau rendah saat serangan akut. Hal ini berhubungan dengan terapi hipourisemik atau obat-obatan lain yang menurunkan kadar asam urat. Tetapi, asam urat dalam serum hampir selalu meningkat dan dapat digunakan untuk melihat kemajuan terapi hipourisemik.1,2,3 Kadar asam urat dalam urin 24 jam berguna untuk menentukan risiko litiasis, menentukan produksi asam urat yang berlebih (overproduction) atau ekskresi asam urat yang kurang (underexcretion), dan menentukan regimen terapi hipourisemik yang akan digunakan. Jika ekskresi asam urat >800 mg per 24 jam pada diet reguler, kita harus memikirkan penyebab produksi purin yang berlebih. Urinalisis, Blood Urea nitrogen (BUN), hitung leukosit, dan profil lipid berguna dalam menentukan kemungkinan sekuel serangan gout dan penyakit-penyakit lain yang memerlukan terapi.1,2,3 Radiologi Gambaran radiologis yang khas pada artritis gout menahun (chronic tophaceus gout) adalah perubahan kistik, erosi berbatas tegas yang dideskripsikan sebagai punched out lesions dan penggir tulang yang overhanging (Martels sign atau G sign). Gambaran ini berhunbungan dengan kalsifikasi jaringan lunak. Tetapi, gambaran radiografis serupa juga dapat ditemui pada osteoartritis erosif, artripati apatit destruktif, dan rheumatoid arthritis.

Gambar 6. Gambaran Radiologi Gout7

Kriteria Diagnosis Diagnosa pasti ditentukan dengan menemukan kristal MSU dalam tofi. Akan tetapi tidak semua pasien memiliki tofi. Oleh karena itu, kombinasi dari penemuan-penemuan klinis dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis.

11

Kriteria diagnosis gout menurut American College of Rheumatology (ACR), yaitu8 : Didapatkan kristal MSU di dalam cairan sendi, atau

Didapatkan kristal MSU di dalam tofus, atau Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut, yaitu Inflamasi maksimal pada hari pertama serangan Serangan artritis akut lebih dari satu kali Artritis monoartikuler Sendi yang terkena berwarna kemerahan Pembengkakan dan sakit pada sendi MTP I Serangan pada sendi MTP unilateral Serangan sedni tarsal unilateral Tofus Hiperurisemia Pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologi Kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik Kultur bakteri cairan sendi negatif

2.8. Diagnosis Banding Pseudogout Pada pseudogout, biasanya tidak ditemukan keadaan hiperurisemia seperti halnya pada gout. Selain itu, kristal yang dihasilkan pada keadaan pseudogout bukan merupakan kristal asam urat tetapi kristal kalsium fosfat.6

Gambar 7. Kristal gout6

Gambar 8. Kristal pseudogout6

12

Artritis Septik Pada artritis septik, kultur bakteri cairan sendi didapatkan positif sedangkan pada gout tidak.1,2,3 Artritis Reumatoid Pada artritis reumatoid, dari awal serangan sudah ditemukan kelainan sendi poliartikular, bersifat simetris, keadaan yang mendasari adalah autoimun dan faktor reumatoid serum yang positif.1,2,3

Gambar 9. Artritis reumatoid bersifat simetris7

2.9. Penatalaksanaan Tatalaksana gout secara umum meliputi edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Penatalaksanaan medikamentosa gout terdiri dari penatalaksanaan jangka pendek dan jangka panjang. Terapi jangka pendek dilakukan dengan cara mengatasi gejala serangan akut yang ada seperti bengkak, kemerahan dan nyeri. Terapi jangka panjang ditujukan untuk keadaan gout kronis dengan cara mengurangi kadar asam urat untuk mencegah timbulnya kristal urat.1,2,3,9 Terapi serangan gout akut Terapi serangan gout akut, terdiri dari : -OAINS -Kortikosteroid -Kolkisin -COX-2 inhibitor Ketiga obat tersebut digunakan untuk mengurangi nyeri dan reaksi inflamasi pada serangan gout akut. Obat penurun asam urat seperti alopurinol dan urikosurik tidak boleh diberikan pada serangan gout akut karena dapat memperpanjang durasi serangan akut. a. OAINS OAINS merupakan terapi lini pertama yang efektif untuk pasien yang mengalami 13

serangan gout akut. Hal terpenting yang menentukan keberhasilan terapi bukanlah pada OAINS yang dipilih melainkan pada seberapa cepat terapi NSAID mulai diberikan. OAINS harus diberikan dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada 2448 jam pertama atau sampai rasa nyeri hilang. Dosis yang lebih rendah harus diberikan sampai semua gejala reda. OAINS biasanya memerlukan waktu 2448 jam untuk bekerja, walaupun untuk menghilangkan secara sempurna semua gejala gout biasanya diperlukan 5 hari terapi. Pasien gout sebaiknya selalu membawa persediaan OAINS untuk mengatasi serangan akut. Indometasin banyak diresepkan untuk serangan akut artritis gout, dengan dosis awal 75100 mg/hari. Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan meredanya gejala serangan akut. Efek samping indometasin antara lain pusing dan gangguan saluran cerna, efek ini akan sembuh pada saat dosis obat diturunkan. b. Kolkisin Kolkisin merupakan terapi spesifik dan efektif untuk serangan gout akut. Namun, dibanding OAINS kurang populer karena mula kerjanya (onset) lebih lambat dan efek samping lebih sering dijumpai. c. Kortikosteroid Strategi alternatif selain NSAID dan kolkisin adalah pemberian steroid intraartikular. Cara ini dapat meredakan serangan dengan cepat ketika hanya 1 atau 2 sendi yang terkena. Namun, harus dipertimbangkan dengan cermat diferensial diagnosis antara arthritis sepsis dan gout akut karena pemberian steroid intra artikular akan memperburuk infeksi. Pasien dengan respon suboptimal terhadap NSAID mungkin akan mendapat manfaat dengan pemberian steroid intraartikular. Steroid sistemik juga dapat digunakan untuk gout akut. Pada beberapa pasien, misalnya yang mengalami serangan yang berata atau poliartikular atau pasien dengan penyakit ginjal atau gagal jantung yang tidak dapat menggunakan NSAID dan kolkisin, dapat diberi prednisolon awal 2040 mg/hari. Obat ini memerlukan 12 jam untuk dapat bekerja dan durasi terapi yang dianjurkan adalah 13 minggu. Alternatif lain, metilprednisolon intravena 50150 mg/hari atau triamsinolon intramuskular 40100 mg/hari dan diturunkan (tapering) dalam 5 hari. d. COX-2 inhibitor Etoricoxib merupakan satusatunya COX2 inhibitor yang dilisensikan untuk mengatasi serangan akut gout. Obat ini efektif tapi cukup mahal, dan bermanfaat terutama untuk pasien yang tidak tahan terhadap efek gastrointestinal NSAID nonselektif. COX2 inhibitor 14

mempunyai resiko efek samping gastrointestinal bagian atas yang lebih rendah disbanding NSAID nonselektif. Terapi gout kronis Kontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting untuk mencegah terjadinya serangan akut gout, gout tophaceous kronik, keterlibatan ginjal dan pembentukan batu asam urat. Kapan mulai diberikan obat penurun kadar asam urat masih kontroversi. a. Allopurinol Obat hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah allopurinol. Selain mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi ginjal. Allopurinol menurunkan produksi asam urat dengan cara menghambat enzim xantin oksidase. Allopurinol tidak aktif tetapi 6070% obat ini mengalami konversi di hati menjadi metabolit aktif oksipurinol. Waktu paruh allopurinol berkisar antara 2 jam dan oksipurinol 1230 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Oksipurinol diekskresikan melalui ginjal bersama dengan allopurinol dan ribosida allopurinol, metabolit utama ke dua. Dosis Pada pasien dengan fungsi ginjal normal dosis awal allopurinol tidak boleh melebihi 300 mg/24 jam. Pada praktisnya, kebanyakan pasien mulai dengan dosis 100 mg/hari dan dosis dititrasi sesuai kebutuhan. Dosis pemeliharaan umumnya 100=600 mg/hari dan dosis 300 mg/hari menurunkan urat serum menjadi normal pada 85% pasien. Respon terhadap allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan kadar urat dalam serum pada 2 hari setelah terapi dimulai dan maksimum setelah 710 hari. Kadar urat dalam serum harus dicek setelah 23 minggu penggunaan allopurinol untuk meyakinkan turunnya kadar urat. Allopurinol dapat memperpanjang durasi serangan akut atau mengakibatkan serangan lain sehingga allopurinol hanya diberikan jika serangan akut telah mereda terlebih dahulu. Resiko induksi serangan akut dapat dikurangi dengan pemberian bersama NSAID atau kolkisin (1,5 mg/hari) untuk 3 bulan pertama sebagai terapi kronik. Efek Samping Efek samping dijumpai pada 35% pasien sebagai reaksi alergi/hipersensitivitas. Sindrom toksisitas allopurinol termasuk ruam, demam, perburukan insufisiensi ginjal, vaskulitis dan kematian. Sindrom ini lebih banyak dijumpai pada pasien lanjut usia dengan insufisiensi ginjal dan pada pasien yang juga menggunakan diuretik tiazid. Erupsi kulit adalah efek samping yang paling sering, lainnya adalah hepatotoksik, nefritis interstisial akut dan demam. Reaksi alergi ini akan reda jika obat dihentikan. Jika terapi dilanjutkan, dapat terjadi 15

dermatitis eksfoliatif berat, abnormalitas hematologi, hepatomegali, jaundice, nekrosis hepatik dan kerusakan ginjal. Banyak pasien dengan reaksi yang berat mengalami penurunan fungsi ginjal jika dosis allopurinol terlalu tinggi. Sindrom biasanya muncul dalam 2 bulan pertama terapi, tapi bisa juga setelah itu. Pasien dengan hipersensitivitas minor dapat diberikan terapi desensitisasi di mana dosis allopurinol ditingkatkan secara bertahap dalam 34 minggu. Allopurinol biasanya ditoleransi dengan baik, Efek samping yang terjadi pada 2% pasien biasanya disebabkan karena dosis yang tidak tepat terutama pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal. Fungsi ginjal harus dicek sebelum terapi allopurinol mulai diberikan dan dosis disesuaikan. b. Obat urikosurik Kebanyakan pasien dengan hiperurisemia yang sedikit mengekskresikan asam urat dapat diterapi dengan obat urikosurik. Urikoirik seperti probenesid (500 mg1g 2kali/hari) dan sulfinpirazon (100 mg 34 kali/hari) merupakan alternative allopurinol, terutama untuk pasien yang tidak tahan terhadapa allopurinol. Urikosurik harus dihindari pada pasien dengan nefropati urat dan yang memproduksi asam urat berlebihan. Obat ini tidak efektif pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk (klirens kreatinin <2030 mL/menit). Sekitar 5% pasien yang menggunakan probenesid jangka lama mengalami munal, nyeri ulu hati, kembung atau konstipasi. Ruam pruritis ringan, demam dan gangguan ginjal juga dapat terjadi Salah satu kekurangan obat ini adalah ketidakefektifannya yang disebabkan karena ketidakpatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat, penggunaan salisilat dosis rendah secara bersamaan atau insufisiensi ginjal. Benzbromarone Benzbromarone adalah obat urikosurik yang digunakan dengan dosis 100 mg/hari untuk pasien dengan penurunan fungsi ginjal moderat yang tidak dapat menggunakan urikosurik lain atau allopurinol karena hipersensitif. Penggunaannya harus dimonitor ketat karena diakitkan dengan kejadian hepatotoksik berat. Febuxostat Obat ini sedang dalam tahap pengembangan clinical trial fase III. Studi awal menunjukkan bahwa febuxostat ditoleransi baik oleh pasien gout samapi 4 minggu. Febuxostatadalah nonpurin xantin oxidase inhibitor yang dikembangakn untuk mengatasi hiperurisemia pada gout.9

16

c. Gout yang diinduksi oleh obat Hiperurisemia dapat disebabkan karena penggunaan diuretic, terutama tiazid. Jika tiazid harus digunakan atau tidak dapat diganti obat lain, maka allopurinol sebaiknya diberikan untuk menurunkan kadar urat.9

17

BAB III KESIMPULAN

Artritis pirai atau artritis gout telah dikenal sejak masa Hippocrates yang sering disebut sebagai penyakit para raja dan raja dari penyakit. Gout berasal dari bahasa latin, yaitu guttae yang artinya adalah tetesan karena adanya kepercayaan kuno yang menyebutkan bahwa penyakit ini disebabkan oleh luka yang jatuh tetes demi tetes ke dalam sendi. Artritis pirai merupakan sekelompok penyakit heterogen sebagai akibat dari adanya deposit kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat adanya supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati). Gangguan metabolisme yang mendasari gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peningkatan kadar asam urat darah lebih dari 7,0 mg/dl pada pria dan 6,0 mg/dl pada wanita Tatalaksana gout secara umum meliputi edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Penatalaksanaan medikamentosa gout terdiri dari penatalaksanaan jangka pendek dan jangka panjang. Terapi jangka pendek dilakukan dengan cara mengatasi gejala serangan akut yang ada seperti bengkak, kemerahan dan nyeri. Terapi jangka panjang ditujukan untuk keadaan gout kronis dengan cara mengurangi kadar asam urat untuk mencegah timbulnya kristal urat.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI; 2006. 2. Isselbacher, et al. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 13. Volume 5. Jakarta: EGC. 2000. 3. A.P,Sylvia & Lorraine. Patofisiologi II. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2006. 4. K. Murray. Biokimia Harper. Edisi 25. Jakarta: EGC. 2003. 5. Silbernag S, Lang F. Teks & Atlas Berwarna Patofisiolog. Alih bahasa oleh : Setiawan I,et al. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. 6. Webmaster. Gout Crystals. Diunduh dari: http://www.treating-gout.com/gout-crystals.htm 7. Webmaster. Radiological Evidence of Degenerative Joint Disease (DJD). Diunduh dari: http://www.e-radiography.net/radiology/degenerative_joint_disease.htm 8. Webmaster. Gout. Diunduh dari: www.rheumatology.org 9. Webmaster. Gout. Diunduh dari: http://www.gout.com/causes-triggers#/treating-goutflares/pain-management

19