VISUM et REPERTUM

Pengertian Menurut bahasa: berasal dari kata latin yaitu visum (sesuatu yang dilihat) dan repertum (melaporkan). Menurut istilah: adalah laporan tertulis yang dibuat oleh dokter berdasarkan sumpah jabatannya terhadap apa yang dilihat dan diperiksa berdasarkan keilmuannya. Menurut lembar negara 350 tahun 1973: Suatu laporan medik forensik oleh dokter atas dasar sumpah jabatan terhadap pemeriksaan barang bukti medis (hidup/mati) atau barang bukti lain, biologis (rambut, sperma, darah), non-biologis (peluru, selongsong) atas permintaan tertulis oleh penyidik ditujukan untuk peradilan. Maksud dan Tujuan Pembuatan Visum et Repertum Maksud pembuatan VeR adalah sebagai salah satu barang bukti (corpus delicti) yang sah di pengadilan karena barang buktinya sendiri telah berubah pada saat persidangan berlangsung. Jadi VeR merupakan barang bukti yang sah karena termasuk surat sah sesuai dengan KUHP pasal 184. Ada 5 barang bukti yang sah menurut KUHP pasal 184, yaitu: 1. Keterangan saksi 2. Keterangan ahli 3. Keterangan terdakwa 4. Surat-surat 5. Petunjuk Ada 3 tujuan pembuatan VeR, yaitu: 1. Memberikan kenyataan (barang bukti) pada hakim 2. Menyimpulkan berdasarkan hubungan sebab akibat 3. Memungkinkan hakim memanggil dokter ahli lainnya untuk membuat kesimpulan VeR yang lebih baru Pembagian Visum et Repertum Ada 3 jenis visum et repertum, yaitu: 1. VeR hidup VeR hidup dibagi lagi menjadi 3, yaitu: a. VeR definitif, yaitu VeR yang dibuat seketika, dimana korban tidak memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga tidak menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka yang ditulis pada bagian kesimpulan yaitu luka derajat I atau luka golongan C. b. VeR sementara, yaitu VeR yang dibuat untuk sementara waktu, karena korban memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka tidak ditentukan dan tidak ditulis pada kesimpulan. Ada 5 manfaat dibuatnya VeR sementara, yaitu - Menentukan apakah ada tindak pidana atau tidak - Mengarahkan penyelidikan - Berpengaruh terhadap putusan untuk melakukan penahanan sementara terhadap terdakwa - Menentukan tuntutan jaksa - Medical record c. VeR lanjutan, yaitu VeR yang dibuat dimana luka korban telah dinyatakan sembuh

atau pindah rumah sakit atau pindah dokter atau pulang paksa. Bila korban meninggal, maka dokter membuat VeR jenazah. Dokter menulis kualifikasi luka pada bagian kesimpulan VeR. 2. VeRjenazah, yaitu VeR yang dibuat terhadap korban yang meninggal. Tujuan pembuatan VeR ini adalah untuk menentukan sebab, cara, dan mekanisme kematian. 3. Ekspertise, yaitu VeR khusus yang melaporkan keadaan benda atau bagian tubuh korban, misalnya darah, mani, liur, jaringan tubuh, tulang, rambut, dan lain-lain. Ada sebagian pihak yang menyatakan bahwa ekspertise bukan merupakan VeR. Susunan Visum et Repertum Ada 5 bagian visum et repertum, yaitu: 1. Pembukaan Ditulis pro justicia yang berarti demi keadilan dan ditulis di kiri atas sebagai pengganti materai. 2. Pendahuluan Bagian pendahuluan berisi: - Identitas tempat pembuatan visum berdasarkan surat permohonan mengenai jam, tanggal, dan tempat - Pernyataan dokter, identitas dokter - Identitas peminta visum - Wilayah - Identitas korban - Identitas tempat perkara 3. Pemberitaan Pemberitaan memuat hasil pemeriksaan, berupa: - Apa yang dilihat, yang ditemukan sepanjang pengetahuan kedokteran - Hasil konsultasi dengan teman sejawat lain - Untuk ahli bedah yang mengoperasi ? dimintai keterangan apa yang diperoleh. Jika diopname ? tulis diopname, jika pulang ? tulis pulang - Tidak dibenarkan menulis dengan kata-kata latin - Tidak dibenarkan menulis dengan angka, harus dengan huruf untuk mencegah pemalsuan. - Tidak dibenarkan menulis diagnosis, melainkan hanya menulis ciri-ciri, sifat, dan keadaan luka. 4. Kesimpulan Bagian kesimpulan memuat pendapat pribadi dokter tentang hubungan sebab akibat antara apa yang dilihat dan ditemukan dokter dengan penyebabnya. Misalnya jenis luka, kualifikasi luka, atau bila korban mati maka dokter menulis sebab kematiannya. 5. Penutup Bagian penutup memuat sumpah atau janji, tanda tangan, dan nama terang dokter yang membuat. Sumpah atau janji dokter dibuat sesuai dengan sumpah jabatan atau pekerjaan dokter. Kualifikasi Luka Ada 3 kualifikasi luka pada korban hidup, yaitu: 1. Luka ringan / luka derajat I/ luka golongan C Luka derajat I adalah apabila luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau tidak menghalangi pekerjaan korban. Hukuman bagi pelakunya menurut KUHP pasal 352

ayat 1. 2. Luka sedang / luka derajat II / luka golongan B Luka derajat II adalah apabila luka tersebut menyebabkan penyakit atau menghalangi pekerjaan korban untuk sementara waktu. Hukuman bagi pelakunya menurut KUHP pasal 351 ayat 1. 3. Luka berat / luka derajat III / luka golongan A Luka derajat III menurut KUHP pasal 90 ada 6, yaitu: - Luka atau penyakit yang tidak dapat sembuh atau membawa bahaya maut - Luka atau penyakit yang menghalangi pekerjaan korban selamanya - Hilangnya salah satu panca indra korban - Cacat besar - Terganggunya akan selama > 4 minggu - Gugur atau matinya janin dalam kandungan ibu Prosedur Permintaan, Penerimaan, dan Penyerahan Visum et Repertum Pihak yang berhak meminta Ver: 1. Penyidik, sesuai dengan pasal I ayat 1, yaitu pihak kepolisian yang diangkat negara untuk menjalankan undang-undang. 2. Di wilayah sendiri, kecuali ada permintaan dari Pemda Tk II. 3. Tidak dibenarkan meminta visum pada perkara yang telah lewat. 4. Pada mayat harus diberi label, sesuai KUHP 133 ayat C. Syarat pembuat: - Harus seorang dokter (dokter gigi hanya terbatas pada gigi dan mulut) - Di wilayah sendiri - Memiliki SIP - Kesehatan baik Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat VeR korban hidup, yaitu: 1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan. 2. Langsung menyerahkannya kepada dokter, tidak boleh dititip melalui korban atau keluarganya. Juga tidak boleh melalui jasa pos. 3. Bukan kejadian yang sudah lewat sebab termasuk rahasia jabatan dokter. 4. Ada alasan mengapa korban dibawa kepada dokter. 5. Ada identitas korban. 6. Ada identitas pemintanya. 7. Mencantumkan tanggal permintaan. 8. Korban diantar oleh polisi atau jaksa. Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat VeR jenazah, yaitu: 1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan. 2. Harus sedini mungkin. 3. Tidak bisa permintaannya hanya untuk pemeriksaan luar. 4. Ada keterangan terjadinya kejahatan. 5. Memberikan label dan segel pada salah satu ibu jari kaki. 6. Ada identitas pemintanya. 7. Mencantumkan tanggal permintaan. 8. Korban diantar oleh polisi.

Saat menerima permintaan membuat VeR, dokter harus mencatat tanggal dan jam, penerimaan surat permintaan, dan mencatat nama petugas yang mengantar korban. Batas waktu bagi dokter untuk menyerahkan hasil VeR kepada penyidik selama 20 hari. Bila belum selesai, batas waktunya menjadi 40 hari dan atas persetujuan penuntut umum. Lampiran visum - Fotografi forensik - Identitas, kelainan-kelainan pada gambar tersebut - Penjelasan ? istilah kedokteran - Hasil pemeriksaan lab forensik (toksikologi, patologi, sitologi, mikrobiologi

visum Et Repertum
May 19, 2009

VISUM ET REPERTUM PENDAHULUAN Pembuktian merupakan tahap paling menentukan dalam proses persidangan pidana mengingat pada tahap pembuktian tersebut akan ditentukan terbukti tidaknya seorang terdakwa melakukan perbuatan pidana sebagaimana yang didakwakan penuntut umum. Oleh karena pembuktian merupakan bagian dari proses peradilan pidana, maka tata cara pembuktian tersebut terikat pada Hukum Acara Pidana yang berlaku yaitu Undang-Undang nomor 8 tahun 1981. Dalam pasal 183 Undang-Undang nomor 8 tahun 1981 dinyatakan: Hakim tidak boleh menjatuhkan pidana kepada seseorang kecuali apabila dengan sekurangkurangnya dua alat bukti yang sah ia memperoleh keyakinan bahwa suatu tindak pidana benar-benar terjadi dan bahwa terdakwalah yang melakukannya. Dari bunyi pasal 183 Undang-Undang nomor 8 tahun 1981 kiranya dapat dipahami bahwa pemidanaan baru boleh dijatuhkan oleh hakim apabila: 1. Terdapat sedikitnya dua alat bukti yang sah 2. Dua alat bukti tersebut menimbulkan keyakinan hakim tentang telah terjadinya perbuatan pidana 3. Dan perbuatan pidana tersebut dilakukan oleh terdakwa Alat bukti yang sah menurut pasal 184 ayat 1, Undang-Undang nomor 8 tahun 1981 adalah: 1. Keterangan saksi 2. Keterangan ahli

3. Surat 4. Keterangan terdakwa PENGERTIAN Penegak hukum mengartikan Visum et Repertum sebagai laporan tertulis yang dibuat dokter berdasarkan sumpah atas permintaan yang berwajib untuk kepentingan peradilan tentang segala hal yang dilihat dan ditemukan menurut pengetahuan yang sebaik-baiknya. Meskipun tidak ada keseragaman format, namun pada umumnya Visum et Repertum memuat hal-hal sebagai berikut: Visum et Repertum terbagi dalam 5 bagian: 1. Pembukaan: Kata Pro justisia untuk peradilan Tidak dikenakan materai Kerahasiaan 2. Pendahuluan: berisi landasan operasional ialah obyektif administrasi: Identitas penyidik (peminta Visum et Repertum, minimal berpangkat LETDA) Identitas korban yang diperiksa, kasus dan barang bukti Identitas TKP dan saat/sifat peristiwa Identitas pemeriksa (Tim Kedokteran Forensik) Identitas saat/waktu dan tempat pemeriksaan 3. Pelaporan/inti isi: Dasarnya obyektif medis (tanpa disertai pendapat pemeriksa) Semua pemeriksaan medis segala sesuatu/setiap bentuk kelainan yang terlihat dan diketahui langsung ditulis apa adanya (A-Z) 4. Kesimpulan: landasannya subyektif medis (memuat pendapat pemeriksa sesuai dengan pengetahuannya) dan hasil pemeriksaan medis (poin 3) Ilmu kedokteran forensik Tanggung jawab medis 5. Penutup: landasannya Undang-Undang/Peraturan yaitu UU no.8 tahun 1981 dan LN no.350 tahun 1937 serta Sumpah Jabatan/Dokter yang berisi kesungguhan dan kejujuran tentang apa yang diuraikan pemeriksa dalam Visum et Repertum tersebut. Dalam operasional penyidikan, dapat dilaporkan berbagai penemuan dalam pemeriksaan barang bukti/kasus, diungkapkan dalam: Visum et Repertum sementara, atau Visum et Repertum sambungan/lanjutan, atau Surat keterangan medis CONTOH PENGISIAN BLANGKO VISUM ET REPERTUM Untuk dapat mengisi Visum et Repertum dengan baik, diharapkan mahasiswa sudah memahami istilah-istilah khusus yang menyangkut keadaan jenazah, misal kaku jenazah, derik tulang, lebam mayat, hematoma (darah beku dalam subkutan), bercak jenazah dan lain-lain. Semua istilah-istilah tersebut digunakan untuk menyamakan persepsi dengan istilah-istilah yang biasa dipakai dan dipahami oleh orang-orang nonmedis (saksi, polisi, hakim dan lain-lain pihak yang berkepentingan) sehingga memperlancar acara persidangan. Jangan sekali-kali menggunakan istilah yang sekiranya belum dipahami oleh masyarakat umum dalam menulis Visum et Repertum.

Bila memang ada istilah khusus yang belum terdapat istilah tersebut dalam istilah sehari-hari, tulislah istilah kedokteran tersebut dengan ditambahi keterangan dalam tanda kurung seperlunya. Berikut ini adalah contoh format Visum et Repertum yang sudah diisi. DEPARTEMEN KESEHATAN RI INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352 _____________________________________________________________________ ____ VISUM ET REPERTUM Nomor:.165/Tahun..2005.. Nama korban :.Orok Tanggal pemeriksaan :.11 Februari 2005.. PEMERIKSAAN : L/D KODE: KLL/KN/KL/GEL/M LABORATORIUM : IDENTIFIKASI : OBDUKTOR I PROTOKOL I LABORAN WARTAWAN ()()()() Disetujui diketik/ tidak Tgl. Tgl.. DOKTER KONSULTAN DOKTER NIP. IDENTITAS JENAZAH Nama : Jenis kelamin : Umur : Warga negara : Agama : Alamat : IDENTITAS PENYIDIK Nama : Pangkat : NRP : Jabatan : Asal : Surat nomor : Tanggal : Peristiwa kasus :

TIM PEMERIKSA 1. Pemimpin : 2. Obduktor I : 3. Obduktor II : 4. Obduktor III : 5. Protokol I : 6. Protokol II : 7. Wartawan I : 8. Wartawan II : 9. Laboran I : 10. Laboran II : Saksi 1. Penegak Hukum I : Penegak Hukum II : 2. Yang lain : TIM LABORAN: 1. 4. 2. 5. 3. 6. KETERANGAN KONSULTAN : Dokter Ahli Forensik/konsultan ahli PEMIMPIN : Dokter yang memimpin pelaksanaan otopsi forensik OBDUKTOR : Dokter/muda yang melakukan pembedahan/otopsi jenazah PROTOKOL : Dokter/muda yang mencatat proses dan hasil otopsi jenazah WARTAWAN : Dokter/muda yang mencari berita (fakta) tentang kasus/kejadian yang menimpa jenazah LABORAN : Dokter/muda yang memeriksa/menganalisa laboratorium dari sampel jenazah untuk membantu identifikasi PROTAP UNTUK WARTAWAN Pada dasarnya tugas wartawan dalam setiap pemeriksaan kasus adalah: a. Mengetahui, mencari informasi dan melaporkannya selengkap mungkin kepada pimpinan dan obduktor b. Informasi yang sudah diperoleh diserahkan kepada protokol, ditandatangani W1,W-2. Secara khusus, tugas wartawan pada penanganan kasus-kasus forensik adalah sebagai berikut: 1. Kematian kecelakaan a. Mencari informasi tentang macam kecelakaan, misal: kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, olahraga, dan lain-lain b. Mengetahui kapan dan di mana meliputi hari, tanggal dan jam kejadian c. Mengetahui situasi TKP; informasi bisa dicari dari penyidik, keluarga, teman atau saksi lain d. Mengetahui benda-benda yang mengenai korban, misal: bus/truk, pohon, aspal, batu dan lain-lain e. Mengetahui status korban, misal: pembonceng, penumpang, pejalan kaki dan lain-

lain f. Mengetahui sarana yang dipakai korban/membawa apa, misal: helm, sepeda dan lain-lain g. Mengetahui status kesehatan korban, sudah mendapat perawatan sebelumnya h. Mengetahui siapa yang mengetahui dan menolong korban, bagaimana perilaku penolong/ pertolongan/tindakan di TKP, termasuk status pendidikan korban i. Kecelakaan lalu lintas, antara apa dan apa j. Mencari informasi dari mass media 2. Kematian mendadak a. Mengetahui kapan korban diketahui hidup (saat terakhir) b. Mengetahui kapan meninggal c. Mengetahui siapa yang pertama mengetahui d. Mengetahui penyakit yang diderita (dari keluarga) e. Mengetahui latar belakang pengobatan termasuk perawatan di RS, sisa obat f. Mengetahui situasi di TKP, sikap korban dan akibat gejala g. Mengetahui mencari informasi mass media 3. Kematian misterius a. Mengetahui dimana ditemukan b. Mengetahui siapa yang lapor dan yang pertama mengetahui c. Mencari keterangan saksi/penyidik d. Mengetahui situasi di TKP e. Mencari informasi mass media 4. Kematian kriminal a. Mengetahui macam peristiwa, penganiayaan, perampokan, dan lain-lain b. Mengetahui kapan terjadinya dan kapan korban meninggal c. Mengetahui informasi dari penyidik, apakah sudah mendapat perawatan sebelumnya d. Mengetahui situasi di TKP, sikap korban e. Mengetahui masalah korban dan perkiraan pelaku f. Mengetahui alat yang dipakai pada peristiwa tersebut (benda tajam, tumpul dan lain-lain) g. Mencari informasi dari mass media 5. Kasus pembongkaran a. Pertanyaan mengacu pada kasus kriminal dan misterius b. Kapan meninggal dan kapan dimakamkan, pemakaman normatif atau tidak normatif c. Sebelumnya apakah korban telah mendapat pemeriksaan atau perawatan untuk Visum et Repertum d. Penggalian atas inisiatif Penyidik atau keluarga korban atau masyarakat e. Informasi peristiwa berasal dari masyarakat atau dari keluarga korban atau Penyidik sendiri f. Instansi mana saja yang terkait dengan pembongkaran disamping Puskesmas, Penyidik g. Kliping mass media. LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI DEPARTEMEN KESEHATAN RI INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO

Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352 _____________________________________________________________________ ____ Nomor:..165./Tahun 2005.. VISUM ET REPERTUM PROJUSTISIA: Berdasarkan, surat permintaan penyidik, nama: Bintang Satria., NRP: 60030899.,pangkat: IPDA..,jabatan: Kepala kepolisian Sektor Denggung, nomor surat: B/175/X/2005/sek.Denggung..,tanggal surat: 11 Februari 2005., maka Tim Kedokteran Forensik di bawah pimpinan dokter: M. Spesialite, Sp.F.,dibantu dokter: Komuda., dengan dokter konsultan: M. Forens, Sp.F.(K),beserta staf dari Universitas Gadjah Mada Yogyakarta/ Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Dr. Sardjito pada hari: Jumat,tanggal:11 Februari 2005mulai pukul 07.00sampai pukul 10.00.melakukan pemeriksaan luar dan dalam serta identifikasi di ruang otopsi RSUP Dr. Sardjito, terhadap almarhum/almarhumah. Nama: X.Umur: 9..bln/tahun, Jenis kelamin: LakilakiAgama: Islam.Alamat: (-).. akibat peristiwa: pembunuhan.. KETERANGAN URAIAN PENDAHULUAN VISUM ET REPERTUM 1) Pada pendahuluan Visum et Repertum pada prinsipnya adalah obyektif administrasi. Jadi tergantung apa yang tertulis dalam surat permintaan Visum et Repertum, tidak perlu ditambah atau dirubah, pokoknya persis baik kata/ kalimat dan angka 2) Secara umum isi pada pendahuluan Visum et Repertum adalah: Identitas penyidik: nama, NRP, pangkat, jabatan, kepolisian mana Identitas surat permintaan: nomor, tanggal, dari Sektor/Resort atau Polda, cap dan kop surat Identitas korban/ barang bukti ialah nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, asal, agama, pendidikan, alamat tempat tinggal Identitas peristiwa: macam (KLL, KN, KL, Misteri), KLL antara apa dan apa, pakai helm/ tidak, kalau kriminal: pembunuhan, penganiayaan, tembakan, tusukan, dan lainlain Identitas tempat/saat peristiwa: dimana, kapan, hari, tanggal, jam, lokasi peristiwa Macam pemeriksaan: pemeriksaan luar atau luar dalam, identifikasi Barang bukti lain terlampir: ada atau tidak Identitas pemeriksa ialah oleh Tim Kedokteran Forensik di bawah pimpinan dokter siapa, dibantu siapa saja Selanjutnya tempat dan saat periksa di Ruang otopsi RSUP Dr. Sardjito, pada hari, tanggal, jam berapa. Dalam hal ini saat pemeriksaan ditulis dengan huruf untuk menghindari penggantian, perubahan atau penambahan Bila ada barang bukti lain terlampir supaya disebutkan dan mungkin perlu mendapat pemeriksaan apa, barang bukti/ jenazah berlabel atau tidak, dan dengan sendirinya korban/barang bukti diantar oleh penyidik 3) Jadi isi pendahuluan ini, formulirnya sudah jelas, supaya diisi selengkapnya sesuai yang tertulis dalam surat permintaan penyidik, sehingga pada awal membaca Visum et Repertum sudah jelas kasus, peristiwa, kapan, dimana, dalam keadaan ditemukan masih hidup atau sudah meninggal dan apakah sudah mendapat perawatan atau tidak sebelum meninggal.

4) Bila sudah ada perawatan/pengobatan di rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lain, maka perlu mencari/ minta informasi data medik dari unit/ RS tersebut. LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut: I. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI 1. Keadaan jenazah: Jenazah berlabel/tidak berlabel Jenazah dibungkus kardus warna coklat bertuliskan mesrania 2T super, pertamina dengan ukuran 5343x16 cm tertutup tanpa plester. Bungkus dibuka tanpa alas kardus berupa koran wawasan, terbit 30 April 2001, 4 lembar. Jenazah dibungkus plastik transparan, kedua ujungnya diikat tali rafia warna biru, jenazah diletakkan melintang. Plastik dibuka, jenazah dibungkus kain batik warna coklat tua dan coklat muda. Kain dibuka, jenazah dalam keadaan telanjang. Jenazah tampak kebiruan pada bagian kepala, bahu kiri, perut bagian bawah, di perut tampak tali pusat yang keluar darahnya. 2. Sikap jenazah di atas meja otopsi: Jenazah terlentang, muka menghadap ke kanan. Posisi tangan kanan, dari lengan terhadap sumbu tubuh, lengan bawah 170lengan atas 45 dari lengan bawah. Posisi tangan diatas, sendi pergelangan tangan 90 samping tubuh. Tangan kiri lurus menempel tubuh, sudut lengan atas 0 terhadap lengan atas, senditerhadap sumbu tubuh, lengan bawah 180 pergelangan tangan lurus terhadap lengan bawah. Jari-jari mencengkeram. terhadap sumbu tubuh. TungkaiKaki kanan: posisi tungkai atas 90 terhadap tungkai atas, jari-jari lurus. Kaki kiri: posisibawah: 30 terhadap terhadap sumbu tubuh, tungkai bawah 20tungkai atas 70 tungkai atas, jari-jari kaki lurus, kedua telapak kaki menghadap ke terhadap tungkai terhadap sumbu tubuh, tungkai bawah 20bawah 70 atas, jari-jari kaki lurus, kedua telapak kaki menghadap ke bawah. 3. Kaku jenazah: tidak ada kaku jenazah 4. Bercak jenazah: Terdapat bercak merah keunguan di dada yang tidak hilang dengan penekanan, 9 x 3 cm. Seluruh tangan kanan dan kiri, paha kanan, tungkai bawah dan kaki kiri dan kanan 5. Pembusukan jenazah: Terdapat tanda-tanda pembusukan di bahu kiri bawah ukuran 55 cm, tengah dada ukuran 42 cm, dada kiri ukuran 45 cm. Perut bawah, punggung belakang atas, ketiak kanan, pangkal paha kanan dan kiri. 6. Ukuran jenazah/Jenazah orok: Berat jenazah : 2400 gram Panjang jenazah : 49 cm Ukuran Jenazah Orok Lingkar kepala : 32 cm Fronto Occipitale : 34,5 cm Mento Occipitale : 42 cm Lingkar dada : 32,4 cm 7. Kepala a. Rambut: warna hitam, tidak berubah, panjang 2,9 cm. Sukar dicabut dalam keadaan

basah b. Bagian yang tertutup rambut: tidak tampak pengelupasan, ubun-ubun besar masih terbuka (tulang kengkorak belum menutup), tidak ada luka, tidak ada hematoma (memar). Pada perabaan teraba agak lunak, warna kebiruan c. Dahi: nampak kebiruan sebagai awal pembusukan, tidak terdapat luka, tidak terdapat hematoma(memar), tidak ada derik tulang d. Mata kanan: dalam keadaan tertutup, pada kedua sudut mata terdapat kulit warna biru, konjungtiva putih kemerahan, sklera putih kemerahan, kornea keruh, kelopak mata sukar dibuka, bulu mata ukuran 0,3cm keluar darah dari mata Mata kiri: dalam keadaan tertutup, kelopak mata warna pucat aagak kebiruan. Konjungtiva putih kemerahan, sklera putih kemerahan, kornea keruh. Kelopak mata sukar dibuka e. Hidung: hidung warna biru, tidak ada cairan keluar dari hidung, luka tidak ada, hematoma (memar) tidak ada, derik tulang tidak ada f. Mulut: mulut tertutup, bibir mulut berwarna biru kehitaman, gigi belum tumbuh, hematoma(memar) tidak ada, tidak keluar cairan g. Dagu: tidak ada kelainan h. Pipi: pipi kanan tampak biru kehijauan, luka tidak ada, memar tidak ada, derik tulang tidak ada i. Telinga: pada telinga tidak ada kelainan, tidak terdapat retak tulang 8. Leher: tidak ada bekas jeratan, tidak ada retak tulang, tidak ada mema, tidak ada kaku jenazah di leher, warna biru kehijauan 9. Dada: dinding dada lebih tinggi dari dinding perut, kuit dada berwarna putih pucat, luka dan memar tidak ada, bercak warna hijau di bawah bahu kiri ukuran 55cm, dada samping kiri ukuran 45cm, bercak warna merah keunguan di tengah ada ukuran 42 cm,di dada kanan sampai perut kanan atas ukuran 93 cm, tidak hilang dengan penekanan 10. Perut: dinding perut lebih rendah dari dinding dada, tampak tali pusat ukuran 8,5 cm dipotong rapi, perkusi timpani, luka dan memar tidak ada, terdapat bercak kehijauan pada 1/3 perut bagian bawah kanan dan kiri, retak tulang tidak ada 11. Alat kelamin: jenis kelamin laki-laki, rambut kelamin tidak ada. Rambut pada batang zakar tidak ada, lubang kelamin ada, ada kantong pelir, buah pelir ada dua buah 12. Anggota atas kanan Lengan atas: tidak terdapat luka, tidak terdapat memar, tidak terdapat retak tulang, terdapat lemak bayi di lengan atas luar Lengan bawah: tidak terdapat luka, memar dan retak tulang Tangan: tidak ada kelainan Anggota atas kiri Lengan atas: tidak ada kelainan Lengan bawah: tidak ada kelainan Tangan: kuku warna hijau kehitaman, lainnya tak ada kelainan 13. Anggota bawah kanan Paha: tidak ada kelainan Tungkai bawah: tidak ada kelainan Kaki: kuku warna hijau kehitaman, lainnya tidak ada kelainan Anggota bawah kiri Paha: tidak ada kelainan Tungkai bawah: tidak ada kelainan Kaki: kuku kotor warna biru kehitaman lainnya tidak ada kelainan

14. Punggung: terdapat pengelupasan kulit pada punggung belakang kiri 15. Pantat: tidak ada kelainan 16. Dubur: tidak ada kelainan 17. Bagian tubuh yang lain: tidak ada kelainan II. PEMERIKSAAN DALAM: 18. Setelah kulit dada dibuka: Tidak terdapat hematoma(memar) dan retak tulang. Tinggi diafragma kanan pada setinggi antara ruang rusuk 7 dari kiri pada setinggi ruang antara rusuk 7. Tulang dada bagian dalam tidak ada kelainan. Setelah tulang dada diangkat bagian jantung tidak tertutu paru-paru bagian atas 3 jari bawah 3 jari paru-paru kanan/kiri tidak ada perlekatan dengan dinding bagian dalam,mudah dilepas 19. Jantung: Kantung jantung dibuka, di dalam kantung jantung tidak ada cairan, ukuran 5,34x1,5 cm, berat 25 gram, warna merah, konsistensi kenyal, tidak tertutup jaringan. Jantung dibuka: lubang antar bilik kiri dan serambi kiri dan lubang antara bilik kanan dan serambi kanan selebar 0,5 cm, katup jantung warna merah pada perabaan licin dan konsistensi kenyal. Otot papillaris tidak ada kelainan, konsistensi kenyal. Tebal otot bilik kiri 4mm dan serambi krir 2mm, bilik kanan 0,2mm. Serambi kanan 0,2mm. Arteri koronaria dibuka: tidak ada sumbatan aorta, lingkaran 0,5 cm. Warna merah kecoklatan tidak ada kelainan. Arteri pulmonalis ukuran 0,6 cm, klep tidak ada kelainan 20. Paru-paru kanan: terdiri dari tiga bagian tiap bagian tidak ada perlekatan, warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, ukuran 85x2,8 cm, berat 46 gram, pada pengirisan: warna jaringan merah kehitaman, dipijat keluar cairan merah kehitaman Paru-paru kiri: terdiri dari dua bagian, tiap-tiap bagian tidak ada perletakatan, warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin ukuran 8,55x2 cm, berat 39 gram pada pengirisan cairan berwarna merah kehitaman 21. Tes Apung paru I : (+) Tes Apung paru II : (+) Tes Apung paru III : (+) 22. Hati: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan tidak berbenjol-benjol, ukuran 13,510,52,5 cm, berat 147 gram. Pada pengirisan: warna jaringan merah kehitaman, pembuluh vena centralis tidak melebar dan pada pemijatan keluar cairan darah 23. Limpa: warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, permukaan halus tepis tajam, ukuran 63x0,9cm, berat 5 gram, pada pengirisan warna jaringan merah kecoklatan, pada pemijatan keluar cairan merah, pada pisau pengiris tidak melekat jaringan dan pada siraman air mudah lepas 24. Ginjal kanan: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak terdapat jaringan lemak, selaput sukar dilepas. Ukuran 5,53,61cm, berat 20 gram pada pengirisan: gambaran jaringan ginjal jelas tidak terdapat adanya batu/pasir Ginjal kiri: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, perubahan licin, tidak tertutup jaringan lemak, selaput sukar dilepas. Ukuran 53,61cm, berat 25 gram. Pada pengirisan:gambaran ginjal jelas, tidak terdapat adanya batu maupun pasir 25. Lambung, usus halus, usus besar: (-) 26. Kepala: Kulit kepala dibuka, tampak hematoma (memar) pada seluruh permukaan

tempurung kepala bagian atas kanan dengan ukuran 97cm, tempurung kepala bagian belakang kiri dengan ukuran 42cm. Tulang atap kepala dibuka, tidak ada darah di atas selaput otak. Selaput otak dibuka, otak membubur, putih kemerahan berbau, berat otak 350 gram, dasar tulang kepala tidak ada kelainan 27. Leher: tidak ada kelainan 28. Alat-alat dalam yang lain: tidak ada kelainan III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM: 1. Golongan darah : A/B/AB/O 2. Alkohol dalam darah : Positif/Negatif 3. Parasitologi : Jenis: 4. Toksikologi : 5. Mikrobiologi : 6. Patologi Anatomi : IV. PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI: 1. Odontologi : 2. Antropologi : 3. DNA : KETERANGAN URAIAN PEMBERITAAN VISUM ET REPERTUM 1) Laporan utama yang disebut Visum et Repertum adalah bagian isi/ pemberitaan, karena isinya betul-betul obyektif medis, dari hasil pemeriksaan medis. Jadi apa yang dilihat dan diketemukan pada pemeriksaan kasus/korban/ barang bukti itu yang dilaporkan tertulis 2) Laporan ini dapat meliputi pemeriksaan medis dari: a. Hasil pemeriksaan TKP b. Hasil pemeriksaan luar bagian tubuh jenazah c. Hasil pemeriksaan dalam bagian tubuh/alat-alat dalam jenazah d. Hasil semua pemeriksaan laboratorium/penunjang 1) Pemeriksaan mikroskopi jaringan (Patologi Anatomi) 2) Toksikologi 3) Parasitologi 4) Mikrobiologi 5) Identifikasi anthropologi 6) Identifikasi odontologi 7) Kimia darah Laboratorium lain (DNA) 9) Kasus tidak dikenal, laporan pemberitaan ditambah: a. Pemeriksaan identifikasi-biologi manusia: Odontologi Anthropologi Ciri khusus Darah-ABO DNA b. Identifikasi administrasi-dalam bentuk surat-surat/ barang tulisan yang terbawa korban c. Identifikasi kebendaan-dalam bentuk benda/barang yang terbawa/ terpakai korban

d. Kombinasi identifikasi biologi, administrasi dan kebendaan dapat mengarah kepada siapa kasus/korban tersebut 4) Kasus tinggal tulang-tulang: pemeriksaan anthropologi dan odontologi yang dapat menentukan, kecuali kematian karena racun pemeriksaan toksikologi dapat menentukan 5) Para praktisi hukum, bila membaca laporan ini mungkin ada yang tidak jelas (istilah atau kalimat) yang kadang-kadang dari medis tak dapat dihindarkan atau untuk istilah yang tepat. Berbagai semua pemeriksaan yang sifatnya fatal dan menunjukkan angka (misalnya darah) supaya ditulis dengan angka. Berbagai temuan ditulis dengan istilah medis biasanya ada penjelasan atau digambar, disampaikan dalam bentuk tambahan sendiri atau lampiran Visum et Repertum. Jadi jelas isi/pemberitaan bagian Visum et Repertum ini bersifat obyektif medis. LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI V. KESIMPULAN: 1) Bayi lahir cukup bulan(I.6) 2) Golongan darah O (III.1) 3) Jenis kelamin laki-laki 4) Bayi ada perawatan normatif (I.1) 5) Bayi lahir hidup (II.21) 6) Cacat bawaan: tidak ada 7) Jenazah dalam proses pembusukan (I.5) Sebab kematian: Terdapat hematoma(memar) pada tempurung kepala bagian atas kanan, ukuran 97cm, tempurung kepala bagian belakang kiri dengan ukuran 42cm akibat kekerasan benda tumpul (II.26). KETERANGAN URAIAN KESIMPULAN VISUM ET REPERTUM 1) Dari hasil berbagai pemeriksaan medis, dapat dilakukan inventarisasi masalah pokok sesuai dengan arah tujuan pemeriksaan kasus/korban/ barang bukti. Tujuannya memberi informasi kepada pihak penyidik atau praktisi hukum, sehingga mempermudah penerapannya. Informasi tersebut misalnya mengenai: a) Identitas korban b) Saat kematian c) Kelainan-kelainan akibat peristiwa/penyakit sebelumnya d) Mengapa terjadi kelainan tersebut, apakah akibat kekerasan tumpul, tajam, racun, kimia, senjata api, listrik, dan lain-lain (akibat penyebab) e) Berbagai gejala sebab kematian f) Sebab kematian-satu penyebab atau lebih yang sifatnya mandiri atau terkait mendukung g) Bila memungkinkan cara kematian, yang pada prinsipnya harus mengikuti pemeriksaan TKP/Rekonstruksi h) Untuk kasus orok-ada hal-hal khusus yang harus dijelaskan seperti di bawah ini 2) Jadi kesimpulan ini pada prinsipnya subyektif medis, karena tergantung penalaran dokter masing-masing pembaca/ penanggung jawab. Dan apa yang disimpulkan adalah hasil analisa medis (Subyektif medis) 3) Dasar membuat kesimpulan adalah: a. Mempergunakan ilmu kedokteran

b. Hasil pemeriksaan medis c. Dapat orientasi dengan ilmu Hukum sepanjang dapat dipertanggungjawabkan d. Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah medis e. Informasi di luar pemeriksaan medis, dapat menjadikan pertimbangan 4) Pada kesimpulan, mengingat sifatnya subyektif, maka tiap person dokter atau ahli lain termasuk para praktisi hukum dapat berbeda pendapat, sehingga disini dapat merupakan media diskusi yang baik. Biasanya media diskusi terjadi bila dokter sebagai saksi ahli dalam forum sidang pengadilan akan mendapat pertanyaanpertanyaan dari para praktisi hukum ialah: Hakim, Jaksa, Pembela atau Penasihat Hukum, Penyidik atau bahkan dari Terdakwa. 5) Maka dalam menyusun laporan dan kesimpulan harus hati-hati, selalu dikembalikan kepada dirinya sendiri sebagai pertanyaan dapatkah mempertanggungjawabkan? 6) Dokter yang dipanggil sebagai saksi ahli di pengadilan harus mengucapkan sumpah/janji lagi sesuai agama dan kepercayaannya masing-masing dokter (Sanksi pasal 161 KUHAP). Tatacara urutan kesimpulan: 1. Tiap baris kesimpulan diakhiri kalimat diisi nomor penunjuk sebagai alasan, ditulis dalam kurung 2. Kelainan-kelainan yang bersifat fatal/berat disebut lebih dulu sebagai alasan penyebab kematian 3. Kelainan-kelainan yang sifatnya ringan dan tidak ada hubungan dengan penyebab kematian disebut sebelum akhir kesimpulan 4. Untuk jenazah tidak dikenal, identitas korban disebut pada awal (no.1) kesimpulan 5. Untuk jenazah dikenal, identitas dan saat kematian disebut pada akhir kesimpulan (kalau diperlukan) 6. Untuk kasus kematian mendadak, pada awal kesimpulan, tidak ada kelainan akibat kekerasan 7. Untuk kasus jenazah orok, ada hal-hal khusus yang harus dijelaskan: a) Umur dalam kandungan b) Ada/ tidak ada cacat c) Sudah/ belum ada perawatan normatif d) Identitas orok-jenis kelamin, golongan darah dan DNA e) Lahir hidup atau lahir mati (belum/ sudah bernafas) f) Sebab kematian diluar kandungan g) Cara kematian h) Lain-lain yang perlu diinformasikan 8. Untuk kasus gelandangan tidak ada kelainan akibat kekerasan, sebab kematian akibat penyakit/ kelemasan. Selanjutnya jenazah dikirim ke Fakultas Kedokteran UGM atas ijin penyidik dan Pemda setempat (tertulis) untuk kadaver (bila jenazah masih baik) 9. Untuk jenazah membusuk atau tinggal tulang-tulang perlu disebutkan dalam awal kesimpulan LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI VI. PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 serta

Undang-undang No. 8 tahun 1981. Tanda tangan, NIP: KETERANGAN URAIAN PENUTUP VISUM ET REPERTUM 1. Semua maklum dan menyadari bahwa apa yang disampaikan dari hasil pemeriksaan medis selalu secara ilmiah medis dan mengingat sumpahnya sebagai dokter. Maka Visum et Repertum dalam penutupnya menyatakan dengan mengingat Sumpah Jabatan 2. Disamping itu, pembuatan Visum et Repertum berdasarkan surat permintaan pihak Penyidik dengan landasan operasional UU No.8 Tahun 1981 3. Selanjutnya pengertian Visum et Repertum tersirat dalam Lembaran Negara No.350 Tahun 1937 yang sampai saat ini Lembaran Negara masih berlaku. Maka dalam penutup Visum et Repertum ditambah dengan berdasarkan LN No.350 Tahun 1937 4. Setelah penutup, terakhir kalimat/ kata adalah tanda tangan dan nama dokter serta cap instansi dimana dokter tersebut bekerja/bertugas. Jadi tidak perlu pakai tanggal, karena tanggal sudah tertulis dalam pendahuluan ialah saat pemeriksaan kasus/korban/barang bukti. PRINSIP PEMERIKSAAN JENAZAH A. Landasan 1. Ada surat penyerahan jenazah forensik, ditandai dengan serah-terima barang bukti jenazah forensik 2. Ada surat permintaan sementara dari pihak penyidik untuk korban jenazah forensik dengan atau dilampiri surat persetujuan keluarga untuk dilakukan: a. pemeriksaan luar saja atau b. pemeriksaan luar dan dalam untuk menghindari materai 6000,00 surat pernyataan dengan kode di kiri atas PRO JUSTISIA 3. Ada surat permintaan Visum et Repertum definitif, dilampiri surat pernyataan pihak keluarga untuk dilakukan a. pemeriksaan luar saja atau b. pemeriksaan luar dan dalam 4. Setiap pemeriksaan jenazah forensik hanya luar saja: a. diambil darah untuk golongan darah, deteksi alkohol dan narkoba (untuk identifikasi) b. ditampung cairan dari hidung dan mulut bila ada praduga keracunan c. diambil jaringan pada tempat luka untuk pemeriksaan Patologi Anatomi, adanya tanda-tanda intravital d. diambil Odontologi bila jenazah tidak dikenal 5. Untuk pemeriksaan otopsi disamping dilakukan pemeriksaan luar tersebut di atas, dilakukan otopsi dimana irisan median tergantung dari: a. agama b. jenis kelamin c. umur (bayi dan tidak bayi/anak)

d. peristiwa pemeriksaan penunjang: a. Odontologi bila tak dikenal, koordinasi dengan dokter gigi b. Sidik jari (daktiloskop), kerjasama dengan dokter anthropolog c. Patologi anatomi d. Toksikologi bila: Dugaan, cukup lambung dan isinya Indikasi keracunan, yang diambil: Lambung dan usus Hepar, lien, ginjal Paru, otak, lidah Rambut, kuku, kulit( keracunan kronis) Pemeriksaan penunjang mempergunakan formulir yang tersedia dengan pengiriman (surat ini): a. Golongan darah deteksi alkohol dan narkoba b. PA ke Instalasi PA RSUP Dr. Sardjito c. Toksikologi sederhana ke BLK (Balai Laboratorium Kesehatan) DIY d. Toksikologi luas ke Labkrim (Laboratorium Kriminal) Polda Jateng e. Larva ke Laboratorium Parasitologi untuk kasus membusuk dengan ditemukannya lalat (menentukan umur lalat dan penunjang saat kematian) f. Mikrobiologi berupa sampel darah dari ruang jantung bila ada dugaan sepsis g. Anthropologi berupa sampel tulang-tulang untuk identifikasi (umur, jenis kelamin,ras) B. Surat-Surat 1. Surat-surat sementara dari pihak penyidik, tetapi segera ditanyakan surat definitifnya 2. Bila korban sudah dirawat di Rumah Sakit/Puskesmas/Dokter, supaya membuat surat permintaan informasi data medik sesuai kebutuhan untuk kelengkapan data pembuatan Visum et Repertum 3. Kasus-kasus kecelakaan yang dicurigai adanya praduga kriminal, supaya minta informasi data dari pihak penyidik yang mengirim yaitu hasil pemeriksaan TKP dan keterangan saksi atau keluarga 4. Semua kasus, tugas wartawan forensik merupakan kunci, terutama kasus-kasus kriminal 5. Semua data terkumpul di TU (Tata Usaha), tidak boleh dibawa pulang oleh siapapun supaya jangan sampai dituduh menghilangkan barang bukti 6. Surat-surat pelayanan kedokteran forensik termasuk surat pemeriksaan penunjang/ laboratorium toksikologi dalam status Visum et Repertum 7. Surat-surat pemeriksaan keluarga korban dan surat-surat lain dari pihak penegak hukum. PETUNJUK PELAKSANAAN LATIHAN KETERAMPILAN MEDIK Lakukan secara simulasi prosedur pembuatan Visum et Repertum berikut ini berdasarkan kasus yang disediakan oleh instruktur. 1. Mengumpulkan data dari anggota tim otopsi forensik (protokol, wartawan dan laboran forensik) dan surat permintaan otopsi dari pihak penyidik/kepolisian 2. Mencermati data dengan teliti dari hasil visum dan konfirmasi atas data yang kurang jelas (umumnya masih dalam tulisan tangan/manuskrip) dan surat permintaan

visum penyidik. 3. Mengisi blangko formulir Visum et Repertum sesuai dengan data yang telah dihimpun sebelumnya dengan lengkap (dari A-Z) secara teliti dan hati-hati, meliputi pembukaan, pendahuluan, inti/isi, kesimpulan dan penutup 4. Melakukan konsultasi dan pengesahan kepada Dokter Konsultan Forensik DAFTAR PUSTAKA Guntur, P.J.L.,2000. Penerapan Visum et Repertum sebagai Alat Bukti dalam Peradilan Pidana. HUT FK-UGM ke-54 RSUP Dr Sardjito ke-18, Yogyakarta. Soegandhi, R., 2001. Arti Dan Makna Bagian-Bagian Visum Et Repertum. Ed.2 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik FK-UGM, Yogyakarta Soegandhi, R., 2001. Pedoman Pemeriksaan Jenazah Forensik dan Kesimpulan Visum et Repertum di RSUP Dr. Sardjito, Ed.2. Bagian Ilmu Kedokteran Forensik FK-UGM, Yogyakarta LAMPIRAN 1 CONTOH FORMAT VISUM ET REPERTUM DEPARTEMEN KESEHATAN RI INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352 _____________________________________________________________________ ____ VISUM ET REPERTUM Nomor:/Tahun Nama korban :. Tanggal pemeriksaan :. PEMERIKSAAN : L/D KODE: KLL/KN/KL/GEL/M LABORATORIUM : IDENTIFIKASI : OBDUKTOR I PROTOKOL I LABORAN WARTAWAN ()()()() Disetujui diketik/ tidak Tgl. Tgl.. DOKTER KONSULTAN DOKTER NIP. IDENTITAS JENAZAH Nama : Jenis kelamin : Umur :

Warga negara : Agama : Alamat : IDENTITAS PENYIDIK Nama : Pangkat : NRP : Jabatan : Asal : Surat nomor : Tanggal : Peristiwa kasus : TIM PEMERIKSA Pemimpin : Obduktor I : Obduktor II : Obduktor III : Protokol I : Protokol II : Wartawan I : Wartawan II : Laboran I : Laboran II : Saksi (a) Penegak Hukum I : (b) Penegak Hukum II : c. Yang lain : TIM LABORAN: 1. 4. 2. 5. 3. 6. DEPARTEMEN KESEHATAN RI INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352 _____________________________________________________________________ ____ Nomor:/.. VISUM ET REPERTUM PROJUSTISIA: Berdasarkan, surat permintaan penyidik, nama: .., NRP:, pangkat: ., jabatan: . , nomor surat: ., tanggal surat:., maka Tim Kedokteran Forensik di bawah pimpinan dokter:

., dibantu dokter: , dengan dokter konsultan: .., beserta staf dari Universitas Gadjah Mada Yogyakarta/ Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Dr. Sardjito pada hari:., tanggal: .mulai pukul..sampai pukul. melakukan pemeriksaan luar dan dalam serta identifikasi di ruang otopsi RSUP Dr. Sardjito, terhadap almarhum/almarhumah. Nama:.Umur: .bln/tahun, Jenis kelamin:Agama: ..Alamat: . akibat peristiwa: Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut: I. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI: 1. Keadaan jenazah: 2. Sikap jenazah di atas meja otopsi: 3. Kaku jenazah: 4. Bercak jenazah: 5. Pembusukan jenazah: 6. Ukuran jenazah/Jenazah orok: a. Berat jenazah: b. Panjang jenazah: c. Ukuran Jenazah Orok d. Lingkar kepala: i. Fronto Occipitale: ii. Mento Occipitale: e. Lingkar dada: 7. Kepala f. Rambut: g. Bagian yang tertutup rambut: h. Dahi: i. Mata kanan: j. Mata kiri: k. Hidung: l. Mulut: m. Dagu: n. Pipi: o. Telinga kanan p. Telinga kiri 8. Leher: 9. Dada: 10. Perut: 11. Alat kelamin: 12. Anggota atas kanan q. Lengan atas: r. Lengan bawah: s. Tangan

Anggota atas kiri a. Lengan atas: b. Lengan bawah: c. Tangan: 13. Anggota bawah kanan: t. Paha: u. Tungkai bawah: v. Kaki Anggota bawah kiri a. Paha: b. Tungkai bawah: c. Kaki: 14. Punggung: 15. Pantat: 16. Dubur: 17. Bagian tubuh yang lain: II. PEMERIKSAAN DALAM: 18. Setelah kulit dada dibuka: 19. Jantung: 20. Paru-paru kanan: Paru-paru kiri: 21. a. Tes Apung paru I b. Tes Apung paru II c. Tes Apung paru III 22. Hati: 23. Limpa: 24. Ginjal kanan: Ginjal kiri: 25. Lambung, usus halus, usus besar: 26. Kepala: 27. Leher: 28. Alat-alat dalam yang lain: VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM: 1. Golongan darah : A/B/AB/O 2. Alkohol dalam darah : Positif/Negatif 3. Parasitologi : Jenis: 4. Toksikologi : 5. Mikrobiologi : 6. Patologi Anatomi : VIII. PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI: 1. Odontologi : 2. Antropologi : 3. DNA : IX. KESIMPULAN:

X. PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 serta Undang-undang No. 8 tahun 1981. Tanda tangan, NIP: LAMPIRAN 2 CONTOH FORMAT VISUM ET REPERTUM SEDERHANA Oleh : Fanny Raharjo Arianto, S.H. (Alumni Fakultas Hukum Universitas Surabaya, angkatan 2004.) Dikutip dari Kuliah tentang Hukum Forensik, Fakultas Hukum, Universitas Surabaya