STATUS PENDERITA NEUROLOGI IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MRS Tanggal : Tn.

S : 78 Tahun : Laki-laki : Jl. Margo Kec. Sukarami alang-alang lebar : Islam : 04 September 2011

ANAMNESA (Autoanamnesa) Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena penurunan kesadaran yang terjadi secara perlahan-lahan dan didahului dengan demam tinggi. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh seluruh badan terasa berat dan lemas. Penderita juga mengalami demam yang dirasakan naik turun dan sakit kepala seperti ditusuk-tusuk pada seluruh bagian kepala. penurunan kesadaran (+) yang terjadi secara perlahan-lahan. Kejang tidak ada, nyeri kepala ada, kelemahan sesisi tubuh tidak ada, mulut mengot tidak ada, bicara pelo tidak ada, mual muntah tidak ada. Riwayat hipertensi (+) sejak 7 tahun yang lalu, tidak terkontrol. Riwayat menderita influenza, diare dan gondongan (parotitis) baru-baru ini tidak ada. Riwayat infeksi telinga sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak ada. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. PEMERIKSAAN STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan : somnolen : cukup : 37,9 C : 100 x/m : 20 x/m GCS = 12 (E:3, M:5, V:4) Jantung Paru-paru Hepar Lien : HR = 100x/m, murmur (-), gallop (-) : vesikuler(+)N, ronkhi (-),wheezing (-) : tidak teraba : tidak teraba Anggota Gerak : lihat status neurologikus Genitalia
1

Tekanan Darah : 180/ 100 mmHg

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus Sikap Perhatian Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk : kaku : (-) : (+) Deformitas Tumor Pembuluh darah : (-) : (-) : tidak ada pelebaran : brachiocephali : normal : simetris : (-) : (-) Deformitas Fraktur Nyeri fraktur Pembuluh darah Pulsasi : (-) : (-) : (-) : tidak ada pelebaran : (-) : kooperatif : ada Ekspresi Muka Kontak Psikis : wajar : ada

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia N.Opticus Visus Campus visi Kanan tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kanan 6/6 V.O.D Kiri tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kiri 6/6 V.O.S

Kanan Anopsia Hemianopsia Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina (-) (-) tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

Kiri (-) (-) tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

Fundus Oculi

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata Pupil Bentuknya Besarnya Isokor/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya - Langsung - Konsensuil - Akomodasi Argyl Robertson N.Trigeminus Kanan Motorik Menggigit
3

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) baik ke segala arah bulat 3 mm isokor (-) (+) (+) (-) (-) Kiri

(-) (-) (-)

Strabismus Exophtalmus Enophtalmus Deviation conjugae

(-) (-) (-) (-) baik ke segala arah bulat 3 mm (-) (+) (+) (-) (-)

Gerakan bola mata

tidak ada kelainan

Trismus Refleks kornea Dahi Pipi Dagu Kanan

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) (-)

Sensorik

N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul Sensorik 2/3 depan lidah Otonom - Salivasi - Lakrimasi - Chvosteks sign N. Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Tes Rinne N. Vestibularis Nistagmus Vertigo

Kanan tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa (-) (-)

Kiri

(-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks Muntah Batuk Okulokardiak Sinus karotikus 1/3 belakang lidah Kanan simetris tidak ada kelainan Kanan tidak ada deviasi (-) (-) (-) Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri simetris tengah (-) tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri

Sensorik

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N. Hypoglossus Menjulurkan lidah Fasikulasi Atrofi papil Disartria MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps
5

Kanan lateralisasi tidak ada lateralisasi tidak ada Normal Normal

Kiri

Normal Normal

Trofik

Triceps Normal Radius Ulna Hoffman Ttromner Leri Meyer

Normal Normal Normal (-) (-) (-) (-) Normal Normal (-) (-) (-) (-)

Refleks patologis

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki KPR APR Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew

Kanan Lateralisasi tidak ada Lateralisasi tidak ada Normal (-) (-) Normal Normal (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri

Normal (-) (-) Normal Normal (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Refleks kulit perut Atas Tengah

6

tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Trofik

Bawah

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Refleks cremaster

SENSORIK GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)
7

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky Neck Cheek Symphisis Leg I Leg II (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) Kiri

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage Astasia-Abasia : b.d.d : b.d.d : b.d.d : b.d.d : b.d.d : b.d.d : b.d.d : b.d.d Keseimbangan dan Koordinasi Romberg Dysmetri - jari-jari - jari hidung - tumit-tumit : b.d.d : b.d.d : b.d.d : b.d.d : b.d.d

Rebound phenomen : b.d.d Dysdiadochokinesis : b.d.d Trunk Ataxia Limb Ataxia : b.d.d : b.d.d

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni FUNGSI LUHUR
8

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal

: b.d.d : b.d.d : b.d.d : b.d.d : b.d.d : b.d.d

LABORATORIUM DARAH (Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2011) Darah rutin : Hb g/dl) Ht 43%) Eritrosit : 12.2 g/dl (N= 12-16 : 37 vol% (N= 37: 4.100.000/mm3 :

BSS

: 117 mg/dl

Kolesterol total: 194 mg/dl HDL LDL Trigliseride Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Natrium Kalium mmol/L : 26 mg/dl : 131 mg/dl : 187 mg/dl : 7,3 g/dl : 3,1 g/dl : 4.2 gr/dl : 39 U/I : 43 U/I : 142 mmol/L : 4.8

Leukosit (N= 4.000.0003 5.000.000/mm ) 12000/mm3 Leukosit 10000/mm3) Trombosit mm ) LED : 69 mm/jam (N= <38 mm/jam)
3

: 15.000 /mm (N= 5000-

: 269.000 mm3 (N= 200.000-500.000

Basofil Eusinofil Batang Segmen Limfosit

: 0% : 1% : 2%

(N= 0-1%) (N= 0-3%) (N= 2-6%)

: 77% (N= 50-70%) : 16 (N= 20-40%)

URINE Warna Reaksi Protein Reduksi Urobilin Bilirubin Glukosa FAECES Konsistensi Lendir Darah Amuba coli/ Histolitika : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Eritrosit Leukosit Telur cacing : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Sedimen : Eritrosit Leukosit Thorax Sel Epitel Bakteri : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto cranium Rontgen foto thoraks Rontgen foto columna vertebralis Electroencephalografi Electroneuromyografi Electrocardiografi Arteriografi Pneumografi
CT-Scan

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa
: Hidrocephalus

10

Lain-lain RINGKASAN

: tidak diperiksa

IDENTIFIKASI : Tn. S/Laki-Laki/78 tahun ANAMNESA Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena penurunan kesadaran yang terjadi secara perlahan-lahan dan didahului dengan demam tinggi. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh seluruh badan terasa berat dan lemas. Penderita juga mengalami demam yang dirasakan naik turun dan sakit kepala seperti ditusuk-tusuk pada seluruh bagian kepala. penurunan kesadaran (+) yang terjadi secara perlahan-lahan. Kejang tidak ada, nyeri kepala ada, kelemahan sesisi tubuh tidak ada, mulut mengot tidak ada, bicara pelo tidak ada, mual muntah tidak ada. Riwayat hipertensi (+) sejak 7 tahun yang lalu, tidak terkontrol. Riwayat menderita influenza, diare dan gondongan (parotitis) baru-baru ini tidak ada. Riwayat infeksi telinga sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak ada. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. PEMERIKSAAN Status Generalis Kesadaran Nadi : Somnolen; GCS = 12 (E:3, M:5, V:4) : 100 x/m
11

Gizi Pernapasan Suhu Badan

: cukup : 20 x/m : 37,9 C

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

Status Neurologikus Nn. Cranialis Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. Fisiologis R. Patologis Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIK DIAGNOSA ETIOLOGI PENGOBATAN - diet BBRG 1500 kkal - O2 4l/menit IVFD Ringer Laktat gtt xxx/m Inj.ceftriaxone 2x1 gr i.v Inj.dexamethasone 4x2 amp i.v Inj. Ranitidin 2x1 amp i.v Paracetamol 3x500 mg (kalau demam) Vit.B1 B6 B12 3x3 tab : penurunan kesadaran + kaku kuduk : meningen + ensefalon : meningoencephalitis n n : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : kaku kuduk (+), laseque (+), kernig (+) : tidak ada kelainan : belum dapat dinilai n : tidak ada kelainan : Lka Lki Tka Tki lateralisasi tidak ada lateralisasi tidak ada n n n (+)B n n (+)B

12

PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam DISKUSI 1.Diagnosis Banding Diagnosa Banding Topik Topik : Meningen GRM (+), Sakit kepala ada, demam ada papil edema (+), infeksi ekstrakranial (pneumonia, sinusitis, infeksi ekstrakranial (pneumonia) otitis) Kesimpulan : Diagnosis topik meningeal belum dapat disingkirkan Kesimpulan : Diagnosis topik encephalon belum dapat disingkirkan Topik : Encephalon Pada penderita Penurunan kesadaran dengan cepat Penurunan kesadaran perlahan-lahan Sakit kepala ada, demam ada Defisit neurologis (+) Sakit kepala ada, demam ada Defisit neurologis ada (hemiparese dextra tipe spastik Diagnosa Banding Etiologi Etiologi : subarachnoid bleeding Riwayat trauma ada Sakit kepala berat Mual,muntah dan penurunan kesadaran Gambaran LCS: ditemukan darah (warna Pada penderita Riwayat trauma disangkal Sakit kepala ada Mual, muntah dan penurunan kesadaran ada Gambaran LCS : tidak ditermukan darah (tidak Pada penderita GRM (+), Sakit kepala ada, demam ada : dubia ad bonam : dubia ad bonam

kekuningan) berwarna, jernih) Kesimpulan : Diagnosis etiologi subarachnoid dapat disingkirkan Etiologi : abses otak Riwayat mastoiditis ada Gejala tekanan intrakranial tinggi (+) Pada penderita Tidak ada riwayat mastoiditis Gejala tekanan intrakranial tinggi ada (sakit
13

kepala, mual muntah) Gambaran LCS : tekanan meningkat, PMN meningkat, protein meingkat, Gambaran LCS: tekanan tidak diperiksa, glukosa normal, protein normal, PMN

glukosa normal meningkat Kesimpulan : Diagnosis etiologi abses otak belum dapat disingkirkan Etiologi : Infeksi Penurunan kesadaran Defisit neurologis (+) Gambaran LCS : jernih/keruh, leukosit meningkat, protein meningkat/normal, Pada penderita Penurunan kesadaran ada Defisit neurologis ada (hemiparese dextra tipe spastik) Gambaran LCS : jernih, leukosit meningkat, Protein dan glukosa normal

glukosa menurun/normal,kultur (+)/(-) Kesimpulan : Diagnosis etiologi infeksi tidak dapat disingkirkan

14