BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Air merupakan komponen utama dari seluruh cairan yang berada dalam tubuh. Pada saat lahir, kandungan air mengisi sekitar 75% berat badan manusia, saat menginjak usia 1 bulan mencapai 65% berat badan, sedangkan saat dewasa pada pria mencapai 60% berat badan dan 50% berat badan pada wanita. Air dalam tubuh terbagi ke dalam dua kelompok besar, yaitu yang berada pada ruang intraselular, serta yang berada pada ruang ektraselular. Ekstraselular lalu dapat dibagi kembali menjadi air yang mengisi ruang interstitial, serta plasma. Dengan makan dan minum tubuh kita mendapatka air, elektolit, karbohidrat, protein, lemak, vitaminn serta nutrisi lainya. Terapi cairan dibutuhkan pada keadaan tertentu, saat kebutuhan akan air serta nutrisi-nutrisi tersebut tidak dapat terpenuhi secara peroral. Hal ini dapat terjadi pada kasus pasien yang harus puasa dalam jangka waktu yang lama, karena pembedahan saluran cerna, dan dibutuhkan juga pada kondisi pasien dengan perdarahan yang masif, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual-muntah tak

berkesudahan, serta kondisi-kondisi lainnya. Hampir membutuhkan seluruh akses pasien vena yang menjalani terapi prosedur cairan pembedahan intravena.

serta

Pemeliharaan volume intravaskular agar tetap pada batas yang normal normal sangatlah penting dalam periode perioperatif. Penilaian volume intravaskular serta penggantian dari cairan dan elektrolit yang hilang selama prosedur pembedahan sedang berlangsung harus dapat dilakukan dengan tepat. Kesalahan dalam penggantian cairan dapat menyebabkan morbiditas yang cukup bermakna atau bahkan sampai kematian. Mengingat akat hal-hal tersebut, maka penulis akan mencoba menguraikan tentang terapi cairan dalam referat ini.

1.2

Tujuan Penulisan Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui bagaimana fisiologi

cairan tubuh manusia, keadaan-keadaan gangguan keseimbangan cairan, serta bagaimana cara memberikan terapi cairan yang baik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Fisiologi Cairan dalam Tubuh Manusia 2.1.1. Fungsi Cairan Tubuh

Pembentuk struktur tubuh. Sarana transportasi (nutrisi, hormone, protein dan molekul-molekul ke dalam
sel).

Sebagai sarana metabolisme sel. Membantu mengeluarkan sisa metabolisme. Mengatur suhu tubuh.
Pelarut elektrolit dan non elektrolit.

Mengisi rongga tubuh: cairan pleura, cairan spinal, cairan pericardium,

peritoneal.

Memelihara suhu tubuh dengan kulit.

2.1.2. Kebutuhan Air dan Elektrolit Setiap Hari1,2 1. Dewasa : Air : 30-35 ml/kg, kenaikan 1 derajat Celcius ditambah 10-5% Na+ : 1,5 mEq/kg (100 mEq/hari atau 5,9g) K+ : 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5g)

2. Bayi dan anak: Air 0-10 kg 10-20 kg >20 kg Na+ : 4 ml/kg/jam (100 ml/kg) : 40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg di atas 10 kg (1000 ml + 50 ml/kg

di atas 10 kg) : 60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg di atas 20 kg (1500 ml + 20 ml/kg

di atas 20 kg) : 2 mEq/kg

K+

: 2 mEq/kg

Cairan masuk: Minum Makanan Hasil oksidasi Hasil metabolisme: - Dewasa - Anak : 5 ml/kg/hari : 2-14 tahun : 7-11 tahun : 5-7 tahun - Balita = 8 ml/kg/hari = 5-6 ml/kg/hari = 5-7 ml/kg/hari = 8-8,5 ml/kg/hari : 800-1700 ml : 500-1000 ml : 200-300 ml

Cairan keluar: - Urin - Feses : normal > 0,5-1 ml/kg/jam : 1 ml/hari

- Invisible loss :- dewasa : 15 ml/kg/hari - anak : {30-usia (tahun)} ml/kg/hari - Sensible loss : Tergantung dari tingkatan dan jenis aktivitas yang dilakukan. - Paru-paru : sekitar 400 ml tiap hari dari insensible loss.

- Traktus gastointestinal : 100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 3-6 L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal

Cairan yang Masuk Metabolisme oksidatif Konsumsi cairan oral Makanan padat Total 300 ml 1100-1400 ml 800-1000 ml 2200-2700 ml

Cairan yang Keluar Ginjal Kulit Paru-paru GIT Total 1200-1500 ml 500-600 ml 400 ml 100-200 ml 2200-2700 ml

Tabel 1. rata-rata harian asupan dan kehilangan cairan pada orang dewasa

2.2. Komposisi dan Distribusi Cairan Tubuh Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi Usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan Seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50 % berat badan.3 Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar.4 Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi cairan intravaskular dan intersisial.3 - Cairan intraselular Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa, sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular.3 - Cairan ekstraselular Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70kg.3

Cairan ekstraselular dibagi menjadi: 3 o Cairan Interstitial Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relatif terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir dibandingkan orang dewasa. 3 o Cairan Intravaskular Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.3 o Cairan transeluler Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.3 Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.3 a. Elektrolit Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).3 o Kation Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

o Anion Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3 -), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO4 3-). Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada intinya sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.3 1. Natrium Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135145mEq/liter.5 Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme: - Left atrial stretch reseptor - Central baroreseptor - Renal afferent baroreseptor - Aldosterone (reabsorpsi di ginjal) - Atrial natriuretic factor - Sistem renin angiotensin - Sekresi ADH - Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water) Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.6

2. Kalium Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubahubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel. 6 Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter. 6 3. Kalsium Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.6 4. Magnesium Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces. 6 5. Karbonat Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa. 6 b. Non elektrolit Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.5

2.3. Keadaan-Keadaan Gangguan Keseimbangan Cairan7,8 Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu : 1. Perubahan volume Defisit volume Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang berat terjadi.

Dehidrasi Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus. Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular. Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular.

Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular. Kelebihan volume Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.9,10 Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang. 2. Perubahan Konsentrasi Hiponatremia Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg. Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan secara perlahan-lahan, sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus :

Na= Na1 Na0 x TBW

Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)

10

Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan Na0 = Na serum yang actual TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

Hipernatremia Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh

kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.12

Hipokalemia Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infuse potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang hebat). Rumus untuk menghitung defisit kalium:

K = K1 K0 x 0,25 x BB
K = kalium yang dibutuhkan K1 = serum kalium yang diinginkan K0 = serum kalium yang terukur BB = berat badan (kg)

11

Hiperkalemia Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.

3.

Perubahan Komposisi Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg) Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan. Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting.

Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg) Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

12

Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L) Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis, kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.

Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L) Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang sering. 2.4. Terapi Cairan6,8,10,11 1. Cairan Kristaloid Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus
13

1 liter NaCl 0,9%. Penelitian lain menunjukkan pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial. Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida. 2. Cairan Koloid Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match.

14

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid: 1. Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin.Prekallikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.

2. Koloid Sintetis, yaitu: Dextran Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70(Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostocmesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangiplatelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggucro match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.

15

Hydroxylethyl Starch (Heta starch) Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang).Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.

Gelatin Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul ratarata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu: - Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell) - Urea linked gelatin - Oxypoly gelatin ,merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golonganurea linked gelatin

Transfusi Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Keadaan pasien sebelum perdarahan akan berpengaruh pada respon yang diberikan. Pada orang dewasa sehat, perdarahan 10% jumlah volume darah tidak menyebabkan perubahan tanda-tanda fisiknya. Frekuensi nadi, tekanan darah,

16

sirkulasi perifer dan tekanan vena sentral tidak berubah. Reseptor dalam jantung akan mendeteksi penurunan volume ini dan menyebabkan pusat vasomotor menstimulasi sistem saraf simpatik yang selanjutnya menyebabkan vasokonstriksi. Penurunan tekanan darah pada ujung arteri kapiler menyebabkan perpindahan cairan ke dalam ruang interstitial berkurang. Penurunan perfusi ginjal menyebabkan retensi air dan ion Na+. Hal ini menyebabkan volume darah kembali normal dalam 12 jam. Kadar protein plasma cepat menjadi normal dalam waktu 2 minggu, kemudan akan terjadi hemopoesis ekstra yang menghasilkan eritrosit. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai perdarahan sebanyak 30%. Pada perdarahan yang terjadi di bawah 50% atau hematokrit masih di atas 20%, darah yang hilang masih dapat diganti dengan cairan koloid atau kombinasi koloid dengan kristaloid yang komposisinya sama dengan darah yaitu Ringer Laktat. Namun bila kehilangan darah > 50%, biasanya diperlukan transfusi.

Untuk mengganti darah yang hilang dapat digunakan rumus dasar transfusi darah, yaitu: V = (Hb target Hb inisial) x 80% x BB

Kadar Hb donor

1. Transfusi sel darah merah Indikasi transfusi sel darah merah Kehilangan darah yang akut Jika darah hilang karena trauma atau pembedahan, maka baik penggantian sel darah merah maupun volume darah dibutuhkan. Jika lebih dari separuh volume

17

darah hlang, maka darah lengkap harus diberikan; jika kurang dari separuh, maka konsentrat sel darah merah atau plasma expander yang diberikan. Transfusi darah prabedah Anema defisiensi besi Penderita defisiensi besi tidak dapat ditransfusikan, kecuali memang dibutuhkan untuk pembedahan segera atau yang gagal berespon terhadap pengobatan pada dosis terapeutik penuh besi per oral. Anemia yang berkaitan dengan kelainan menahun Gagal ginjal Anemia berat yang berkaitan dengan gagal ginjal seharusnya diobati dengan transfusi sel darah merah maupun dengan eritropoetin manusia rekombinan. Gagal sumsum tulang Penderita gagal sumsum tulang karena leukimia, pengobatan sitotoksik, atau infiltrasi keganasan akan membutuhkan bukan saja sel darah merah, namun juga komponen darah yang lain. Penderita yang tergantung trasnfusi Penderita sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemia sideroblastik membutuhkan transfusi secara teratur setiap empat sampai enam minggu, sehingga mereka mampu menjalani kehidupan yang normal. Penderita sel bulan sabit Beberapa penderita penyakit ini membutuhkan trasnfusi secara teratur, terutama setelah stoke, karena sindrom dada berulang yang mengancam jiwa, dan selama kehamilan. Penyakit hemolitik neonatus Penyakit hemolitik neonatus juga dapat menjadi indikasi untuk transfusi pengganti, jika neonatus mengalami hiperbilirubinemia berat atau anemia.

18

Masalah yang berkaitan dengan transfusi sel darah merah

a. Masalah Mendesak Beban sirkulasi teradi jika darah ditransfusikan terlalu cepat sehingga redistribusi cairan pengganti cepat terjadi, atau jika terjadi gangguan fungsi jantung. Tekanan vena sentral meningkat, dan pada kasus berat terjadi gagal ventrikel kiri Kebocoran kalium ke luar sel darah merah selama penyimpanan. Hiperkalemia ini dieksaserbasikan karena penyimpanan darah terlalu lama pada suhu kamar Transfusi masif dapat menyebabkan hipotermia, toksisitas sitrat, beban asam, dan penyusutan trombosit serta faktor koagulasi Reaksi hemolitik dapat menyebabkan demam, takikardi, kesulitan tidur, nyeri selangkang, rigor, muntah, diare, nyeri kepala, hipotensi, syok, dan akhirnya gagal ginjal akut serta perdarahan akibat DIC Raksi non-hemolitik dapat menyebabkan urtikaria, demam dan reaksi anafilaktik berat, walaupun jarang terjadi

b. Masalah Jangka Menengah Flebitis lokal dapat terjadi jika kanula plastik ditinggalkan pada tempat yang sama terlalu lama. Kadang-kadang terjadi infeksi oleh stafilokokus atau corinebacterium Hipertensi dan/atau sindrom kejang kadang-kadang ditemukan pada thalasemia mayor yang menerima transfusipenderita sel sabit dan teratur Infeksi dapat ditularkan melalui transfusi

19

c. Masalah jangka panjang Beban besi. Setiap unit darah mengandung 250 mg besi yang tak dapat diekskresikan tubuh. Transfusi teratur yang sering dapat menyebabkan tertimbunnya besi dalam tubuh sehingga terjadi pigmentasi, hambatan pertumbuhan pada orang muda, sirosis hepatik, diabetes, hipoparatiroid, gagal jantung, aritmia, dan akhirnya kematian. Pengobatan dengan khelasi besi harus dipertimbangkan pada penderita ini sebelum terjadi kerusakan organ yang serius. 2. Transfusi Trombosit dan Granulosit Transfusi trombosit dan granulosit diperlukan bagi penderita

trombositopenia yang mengancam jiwa dan netropenia yang disebabkan karena kegagalan sumsum tulang. Keadaan ini mungkin akibat langsung dari penyakit penderita, misalnya leukimia akut, anemia aplastika, atau transplantasi sumsum tulang. Indikasi transfusi trombosit Gagal sumsum tulang yangdisebabkan oleh penyakit atau pengobatan mielotoksik Kelainan fungsi trombosit Trombositopenia akibat pengenceran Pintas kardiopulmoner Purpura trombositopenia autoimun

Efek merugikan pada transfusi trombosit Efek merugikan pada transfusi trombosit adalah timbulnya kerefrakteran trombosit, aloimunisasi, penularan penyakit dan kadang-kadang graft versus host disease. Indikasi transfusi granulosit Neutropenia persisten dan infeksi berat Jika dihitung neutrofil terus-menerus kurang dari 0,2 x 109/L dan terdapat bukti jelas infeksi bakteri atau jamur yang

20

tidak dapat dikendalikan dengan pengobatan menggunakan antibotik yang tepat dalam 48-72 jam. Fungsi neutrofil abnormal dan infeksi persisten Sepsis neonatus

Efek merugikan transfusi granulosit Efek merugikan pada transfusi granulosit adalah timbulnya aloimunisasi, penularan infeksi, infiltrasi paru dan graft versus host disease.

Sifat-Sifat Plasma Substitute yang Ideal Sifat-sifat plasma substitute yang ideal adalah: pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan plasma darah Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu tanpa resiko overload pada sistem cardiovaskuler atau terjadinya edema Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki diuresis Tidak mengganggu homeostasis Tidak mengganggu blood grouping dan cross matching Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial Lama penyimpanan produk panjang Ekonomis Kelebihan dan Kekurangan Berbagai Sediaan Plasma Substitute 1.Whole blood Kelebihan

Kapasitas angkut oksigen Kapasitas hemostatik

21

Kekurangan

Penyediaan lama Waktu penyimpanan pendek Reaksi anafilaktik ringan sampai parah Alloimunisasi Reaksi hemolisis Reaksi infeksi Viskositas meningkat Overload volume Hiperkalium, hiperkalsium, asidosis Harga mahal

2.Larutan elektrolit

Kelebihan Lebih mudah tersedia dan murah Komposisi serupa dengan plasma (Ringer Asetat / Ringer Laktat) Bisa disimpan pada suhu kamar Bebas dari reaksi anafilaktik Komplikasi minimal Kekurangan Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada Oksigenasi jaringan terganggu karena bertambahnya jarak kapiler dan sel Memerlukan volume 4 kali lebih banyak

22

3.Larutan human albumin

Kelebihan Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi volume interstitial Ekspansi volume lebih besar Durasi lebih lama Oksigenasi jaringan lebih baik Gradien O2 alveolar-arterial lebih sedikit Insiden edema paru dan atau edema sistemik lebih rendah Kekurangan Reaksi anafilaksis Koagulopati Albumin bisa memperberat depresi miokard pada pasien syok 4.Larutan dekstran

Kelebihan

Efek volume panjang atau lama Efek anti trombotik Kekurangan

Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial Gangguan hemostasis Batasan dosis Reaksi anafilaksis fatal Gangguan fungsi renal Akumulasi pada sistem retikuloendotelial Gangguan pada blood grouping dan cross matching

23

5.HES

Kelebihan

Efek volume panjang atau lama Efek anti trombotik Kekurangan

Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial Gangguan hemostasis Batasan dosis Reaksi anafilaksis fatal Akumulasi pada sistem retikuloendotelial

6.Haemaccel

Kelebihan

Iso-osmotik Mempertahankan keseimbangan cairan Efek volume optimal Perbaikan fungsi renal Tidak mengganggu hemostasis Tidak mengganggu blood grouping Tidak terjadi akumulasi pada RES Ekonomis

Kekurangan

Reaksi anafilaktoid

24

Gambar 1. Panduan Terapi Cairan9

25

Gambar 2. Tujuan Terapi Cairan6 Terapi Cairan

Resusitasi

Rumatan

Penggantian defisit kristaloid

Koloid

Kebutuhan normal harian kristaloid

Mengganti kehilangan akut (dehidrasi, syok hipovolemik)

Memasok kebutuhan cairan

26

BAB III KESIMPULAN

1. Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis. 2. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. 3. Cairan yang dapat digunakan yaitu kristaloid (tanpa tekanan onkotik), koloid (memiliki tekanan onkotik) dan darah. 4. Untuk mengganti darah yang hilang dapat digunakan rumus dasar transfusi darah, yaitu: V = (Hb target Hb inisial) x 80% x BB 5. Setiap unit darah mengganti 1 gr% Hb, dan setiap transfusi 3 ml/KgBB mengganti 3 gr% Hb.

27

DAFTAR PUSTAKA 1. Pandey CK, Singh RB. Fluid and electrolyte disorders. Indian

J.Anaesh.2003;47(5):380-387. 2. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi. Fakultas Kedokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000. 3. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5th ed. Missouri:Elsevier-mosby; 2005.p3-227 4. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative dehydrationdoesit improve outcome. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 1089-93 5. Leksana E. Terapi cairan dan elektrolit. Smf/bagian anestesi dan terapi intensif FK Undip: Semarang; 2004: 1-60. 6. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002 7. Collins, VI., 1996, Fluids and Electrolytes, in Physicologic and Pharmachologic Bases of Anesthesia, Williams & Wilkins, USA, p : 165-187. 8. Leksana E. Terapi cairan dan elektrolit. Smf/bagian anestesi dan terapi intensif FK Undip: Semarang; 2004: 1-60. 9. Mulyono, I., Jenis-jenis Cairan, dalam Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in Traumatic Patients, Bagian Anestesiologi FK UI/RSCM, Jakarta. 10. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Lippincot williams and wilkins; 2006: 74-97. 11. Sunatrio S. Resusitasi cairan. Jakarta: Media aesculapius;2000:1-58.

28