BAB I PENDAHULUAN

Apendisitis adalah peradangan dari apendiks atau umbai cacing. Fungsi apendiks hingga saat ini belum diketahui dengan pasti namun ternyata apendiks justru sering menimbulkan masalah kesehatan. Acute appendicitis atau radang apendiks akut merupakan kasus infeksi intraabdominal yang sering dijumpai di negara-negara maju, sedangkan pada negara berkembang jumlah kasus yang dijumpai jauh lebih sedikit. Hal ini mungkin berhubungan dengan diet yang rendah serat pada masyarakat modern bila dibandingkan dengan masyarakat desa yang cukup banyak mengkonsumsi serat. Apendisitis dapat menyerang orang dalam berbagai kelompok umur. Umumnya apendisitis mengenai orang dengan usia dibawah 4 tahun, khususnya antara ! sampai "4 tahun, dan sangat jarang terjadi pada usia dibawah # tahun. $iagnosis apendisitis akut sampai saat ini masih merupakan diagnosis klinis. %emeriksaan penunjang dan radiologis terutama diperlukan pada kasus yang meragukan dan untuk membantu menyingkirkan diagnosis lain. &esulitan diagnosis umumnya dijumpai pada pasien dengan jenis kelamin wanita, anak kecil, atau orang lanjut usia. %enanganan apendisitis akut berupa penanganan konser'atif dan operatif berupa apendektomi. (eskipun beberapa penelitian menunjukkan bahwa beberapa kasus apendisitis dapat diobati secara konser'atif dengan antibiotik namun pada akhirnya sebagian besar akan memerlukan tindakan operatif.

"

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi )ejarah apendisitis dimulai pada tahun "!#* oleh (elier yang pertama kali menyebutkan proses peradangan di sekum dengan typhlitis atau perityphlitis. +eginald H. dan Fit, untuk pertama kalinya melakukan pemeriksaan histopatologi apendiks dari hasil operasi. )ejarah modern apendisitis dimulai dari tulisan klasik -harles (c.urney tahun "!!/, yang dipublikasikan dalam New York Surgical Society on November 13,1889. (c.urney mendiskripsikan peradangan akut di kuadran kanan bawah biasanya disebabkan oleh apendisitis, yang sebelumnya disebut oleh (elier dengan typhlitis atau perityphlitis.",# Frekuensi apendisitis ialah sekitar *0 di Amerika )erikat. Angka insidennya ialah "," kasus perseribu orang.#,4,1 $i 2nggris, apendisitis merupakan kegawatdaruratan abdomen yang paling sering dan mengakibatkan 4 . orang harus dirawat di rumah sakit setiap tahunnya.4 %ria lebih banyak terkena dibandingkan wanita dengan rasio ",43" dan resiko mendapatkan penyakit ini ialah !,10 pada pria dan 1,*0 pada wanita.4 4olongan umur terbanyak adalah dewasa muda, yaitu antara umur " -5 jelas.4 Angka mortalitas yang tinggi dari apendisitis akut mengalami penurunan dalam beberapa dekade.",4,1 Hawk et al, membandingkan kasus apendisitis akut pada periode "/556"/5* dengan "/456"/4!. Angka mortalitas pasien apendisitis akut dengan peritonitis lokal menurun dari 70 menjadi 0. Angka mortalitas pasien apendisitis akut dengan peritonitis umum menurun dari 4 ,10 menjadi *,70. %ada tahun "/5 , "7 kasus meninggal karena apendisitis dari " sedangkan 5 tahun kemudian hanya " kasus meninggal dari " ribu populasi, ribu populasi. tahun.1 )ejak tahun "/4 , insiden apendisitis telah menurun di 2nggris namun penyebab penurunan ini belum begitu

%ada tahun "/**, mortalitas pasien dengan apendisitis akut tanpa perforasi ,",10 dan dengan perforasi 70." 2.2 Anatomi Dan Embriologi.

Apendiks merupakan struktur berbentuk tabung yang melekat pada basis sekum tepat pada pertemuan taenia coli usus besar. %ada orang dewasa panjang apendiks ber'ariasi antara #6# cm dengan panjang rata-rata 16/ cm $iameter masuk lumen apendiks antara ,76"7 mm. Apendiks merupakan bagian ujung distal sekum yang tidak berkembang pada manusia dan merupakan organ rudimenter.",1

ambar 2.1. Anatomi apendiks normal peradangan 9kanan:.

9kiri:. Apendiks yang mengalami

8etak basis apendiks berada disebelah posteromedial sekum pada pertemuan ketiga taenia coli 9taenia libra, taenia omentalis, taenia mesocolica: kira-kira "-# cm di bawah ileum. %ada ileocaecal !unction terdapat valvula ileocecalis "#auhini$ dan pada pangkal apendiks terdapat valvula appendicularis "%erlachi$ 1 8umen apendiks bagian proksimal menyempit sedangkan bagian distalnya melebar. %ada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan makin menyempit ke arah ujungnya. &eadaan anatomis ini mungkin menjadi penyebab rendahnya insiden apendisitis pada bayi."

$ari ketiga taenia tersebut, taenia anterior sering digunakan sebagai penanda untuk mencari basis apendiks. .asis apendiks yang terletak di fosa iliaka kanan, bila diproyeksikan ke dinding abdomen terletak di kuadran kanan bawah. ;itik proyeksi ini yang disebut dengan titik (c.urney. &ira-kira 70 penderita mempunyai apendiks yang melingkar kebelakang sekum dan naik 9ke arah kranial: pada posisi retroperitoneal di belakang kolon asenden. " Apabila sekum gagal mengalami rotasi normal apendiks mungkin dapat dijumpai di mana saja di dalam rongga abdomen. Apendiks pada anak-anak lebih panjang dan lebih tipis dibandingkan dengan orang dewasa oleh karena itu jika mengalami peradangan rentan mengalami perforasi." Hingga usia kurang lebih " tahun, omentum mayor masih tipis, pendek ,dan lembut serta belum mampu membentuk pertahanan "walling o&&$ pada perforasi, sehingga peritonitis generalisata akibat apendisitis akut lebih umum dijumpai pada anak-anak dibandingkan orang dewasa."

ambar 2.2. 4ambaran histopatologis apendiks. )ecara histologis, struktur apendiks hampir sama dengan usus besar. Apendiks mempunyai 4 lapisan yaitu tunika mukosa, submukosa, muskularis, dan serosa. ;unika muskularis terdiri atas dua lapisan. 8apisan dalam berbentuk sirkuler merupakan kelanjutan dari lapisan muskulus sekum, sedangkan lapisan luar berbentuk muskulus longitudinal yang dibentuk oleh penyatuan 5 taenia coli diperbatasan sekum dan apendiks. &elenjar submukosa dan mukosa dipisahkan dari lamina muskularis. $iantaranya berjalan pembuluh darah dan kelenjar limfe. .agian paling luar apendiks ditutupi oleh lamina serosa yang mengandung

pembuluh darah besar dan berlanjut kedalam mesoapendiks. .ila letaknya retrosekal maka apendiks tidak tertutup oleh peritoneum 'isceralis. 8apisan epitel lumen apendiks seperti lapisan epitel kolon tetapi kelenjar intestinalnya berukuran lebih kecil dibandingkan kolon. )aat bayi, folikel kelenjar limfe submukosa masih ada dan jumlahnya terus meningkat hingga berjumlah sekitar # buah pada usia "#6# tahun. )etelah usia 5 tahun terjadi penurunan jumlah folikel menjadi setengahnya dan sedikit demi sedikit menghilang pada usia 1 tahun." Apendiks merupakan organ dengan posisi yang tidak konstan didalam rongga abdomen. Hubungan basis apendiks ke sekum relatif konstan, sedangkan ujung dari apendiks bisa ditemukan pada posisi retrosekal, pel'ikal, subsekal, preileal atau parakolika kanan.",4,1 %osisi apendiks retrosekal paling banyak ditemukan yaitu 140 kasus. (enurut <akeley 9"//*: lokasi apendiks adalah sebagai berikut3 retrosekal 917,#!0:, pel'ikal 95", "0:, subsekal 9#,#10:, preileal 9"0: dan postileal serta parakolika kanan 9 ,40:. %ada 170 kasus apendiks terletak intraperitoneal. %ada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal yaitu di belakang sekum, dibelakang kolon asenden atau disebelah lateral kolon asenden." 8etak apendiks turut berperan dalam manifestasi gejala klinis yang

ditimbulkannya." %ada posisi retrosekal, kadang-kadang apendiks menjulang ke kranial ke arah ginjal kanan, sehingga keluhan penderita adalah nyeri di regio &lank kanan. &adang diperlukan palpasi yang agak dalam pada keadaan tertentu karena apendiks yang mengalami peradangan ini secara kebetulan terlindungi oleh sekum yang biasanya mengalami sedikit dilatasi. 8etak apendiks mungkin juga di regio kiri bawah dan hal ini dipakai untuk penanda kemungkinan adanya dekstrokardia. &adang pula panjang apendiks sampai melintasi linea mediana abdomen, sehingga bila organ ini meradang mengakibatkan nyeri perut kiri bawah. %ada kasus-kasus malrotasi usus apendiks kadang bisa sampai di regio epigastrum, berdekatan dengan lambung atau lobus kanan hepar.

)istem digestif yang secara embriologi berasal dari midgut meliputi duodenum, distal muara duktus koledukus, usus halus, sekum dan apendiks, kolon asendens, dan = sampai > bagian oral kolon trans'ersum." %remordium sekum dan apendiks 'ermiformis 9cecal diverticulum: yaitu penonjolan dari tepi antimesenterium lengkung midgut bagian kaudal mulai tumbuh pada umur 1 minggu kehamilan. )elama perkembangan antenatal dan postnatal, kecepatan pertumbuhan sekum melebihi kecepatan pertumbuhan apendiks, sehingga menggeser apendiks ke arah medial di depan katup ileosekal. Apendiks mengalami pertumbuhan memanjang dari distal sekum selama kehamilan. )elama masa pertumbuhan bayi, terjadi juga pertumbuhan bagian kanan depan sekum, akibatnya apendiks mengalami rotasi kearah posteromedial dan menetap pada posisi tersebut yaitu #,7 cm dibawah katup ileosekal mengakibatkan pangkal apendiks berada di sisi medial. ?askularisasi apendiks berasal dari arteri appendicularis, arteri iliocolica, dan arteri mesenterica superior.
",4

Arteri appendikularis adalah cabang terminal dari

arteri ileokolika yang berjalan pada ujung bebas mesoapendiks dan tidak memiliki cabang kolateral 9end arteri: sehingga apabila terjadi trombus pada apendisitis akut akan berakibat terbentuk gangren bahkan perforasi dari apendiks tersebut. &adang-kadang pada mesenterium yang inkomplit, arteri ini terletak pada dinding sekum. (esoapendiks yang pendek mengakibatkan apendiks yang terfiksir 9immobile:. &adang-kadang dapat dijumpai dua arteri apendikularis. )elain dari arteri appendikularis ternyata basis apendiks mendapatkan 'askularisasi tambahan dari cabang-cabang kecil arteri sekalis anterior dan posterior. $arah dari apendiks bermuara ke 'ena apendikularis kemudian menuju 'ena ileokolika dan selanjutnya bermuara menuju 'ena mesenterika superior. )edangkan sistim limfatiknya mengalir ke kelenjar limfe ileosekal. $ari sini cairan limfe berjalan melalui sejumlah nodul limfe mesenterika untuk mencapai nodul limfe mesenterika superior.

%ersarafan apendiks berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis 9ner'us 'agus: dari pleksus mesenterika superior. )erabut saraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri 'iseral dari apendiks berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medula spinalis setinggi segmen torakal sepuluh 9@:. Aleh sebab itu nyeri 'isceral pada apendiks bermula disekitar umbilikus. 2.! Etiologi Dan Pato"i#iologi Apendi#iti# A$%t.1&'&(&)&*&1+ )ampai saat ini masih menjadi perdebatan dan spekulasi umum di kalangan para ahli mengenai penyebab pasti dari apendisitis. .eberapa penelitian epidemiologi menunjukkan hubungan diet rendah serat dan konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. &onstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. )emuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis. Ada beberapa teori yang sudah diajukan, seperti teori sumbatan, teori infeksi, teori konstipasi dan teori higiene, namun hal ini juga belum jelas benar. $iperkirakan pula bahwa pada penderita tua obstipasi merupakan faktor resiko yang utama, sedangkan pada umur muda adalah adanya pembengkakan sistim limfatik apendiks akibat infeksi 'irus. $isebut pula adanya perubahan konsentrasi flora usus dan spasme sekum mempunyai peranan yang besar.

%A;A4BCB)2) A%BC$2)2;2)

%ada keadaan normal tekanan dalam lumen apendiks antara "76#7 cmH #A dan meningkat menjadi 5 67 cmH#A pada waktu kontraksi. %ada keadaan normal tekanan pada lumen sekum berkisar antara 564 cmH#A, sehingga terjadi perbedaan tekanan yang berakibat cairan di dalam lumen apendiks terdorong masuk sekum. Cormalnya, mukosa apendiks dapat mensekresi cairan " ml dalam #4 jam. 8endir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke dalam sekum. Hambatan aliran dalam muara apendiks berperan besar dalam patogenesis apendisitis. Apendiks juga berperan sebagai sistem imun pada sistem gastrointestinal 94U;:. )ekresi immunoglobulin diproduksi oleh %ut'Associated (ymphoid )issues 94A8$: dan hasil sekresi yang dominan adalah 2gA. Antibodi ini mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi 'irus, dan mencegah penetrasi enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. %emikiran bahwa apendiks adalah bagian dari sistem 4A8$ yang mensekresi globulin kurang banyak berkembang. Hal ini dapat dibuktikan pada pengangkatan apendiks tidak terjadi efek pada sistem immunologi. Camun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh, sebab jaringan limfoid disini kecil jika dibandingkan jumlah di saluran pencernaan dan seluruh tubuh. 2.!.1 Peranan diet dan ,igiene.1

%enelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. $iet memainkan peran utama pada pembentukan sifat feses, yang mana penting pada pembentukan fekalit. &ejadian apendisitis jarang di negara yang sedang berkembang, dimana diet dengan tinggi serat dan konsistensi feses lebih lembek. &olitis, di'erticulitis, dan karsinoma kolon adalah penyakit yang sering terjadi di daerah dengan diet rendah serat dan menghasilkan feses dengan konsistensi keras

%ada teori konstipasi dapat dikatakan bahwa konstipasi sebagai penyebab dan mungkin pula sebagai akibat dari apendisitis. ;api hal ini masih perlu dipertanyakan lagi, sebenarnya apakah konstipasi ini benar berperan dalam terjadinya apendisitis. .anyak pasien-pasien konstipasi kronis yang tidak pernah menderita apendisitis dan sebaliknya orang6orang yang tidak pernah mengeluh konstipasi mendapatkan apendisitis. &onstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. )emuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis. %enggunaan yang berlebihan dan terus menerus dari laksatif pada kasus konstipasi akan memberikan kerugian karena hal tersebut akan merubah suasana flora usus dan akan menyebabkan terjadinya keadaan hiperemia usus yang merupakan permulaan dari proses peradangan. .ila kebetulan sakit perut yang dialami disebabkan apendisitis maka pemberian purgative akan merangsang peristaltik yang merupakan predisposisi untuk terjadinya perforasi dan peritonitis. %enyebab utama konstipasi adalah diet rendah serat. $iet rendah serat dapat menyebabkan feses menjadi memadat, lebih lengket dan berbentuk makin membesar, sehingga membutuhkan proses transit dalam kolon yang lama. $iet tinggi serat tidak hanya memperpendek waktu transit feses dalam kolon, tetapi dapat juga mengubah kandungan bakteri. Hill et al menyimpulkan bahwa bakteri yang terdapat dalam feses orang Amerika dan 2nggris 9yang mengkonsumsi rendah serat: lebih tinggi dibandingkan feses orang Uganda, 2ndia, dan Depang. .eberapa penelitian juga menyebutkan adanya insiden apendisitis di negara maju seperti Amerika dan 2nggris yang kurang mengkonsumsi serat lebih besar dibandingkan di Afrika dan Asia. 2.!.2 Peranan -b#tr%$#i.1

Abstruksi lumen merupakan faktor penyebab dominan dalam apendisitis akut. %ada teori sumbatan dikatakan bahwa terjadinya apendisitis diawali adanya sumbatan dari lumen apendiks. Hal ini disokong dari hasil pemeriksaan histologis

pascaoperasi dan eksperimen pada binatang percobaan. -ondon menyebutkan bahwa apendisitis adalah akibat dari obstruksi yang diikuti infeksi. $isebutkan bahwa 1 0 kasus berhubungan dengan obstruksi yang disebabkan hiperplasia jaringan limfoid submukosa dan 570 karena stasis fekal atau fekalit sementara 40 karena benda asing lainnya dan "0 karena striktur atau hal-hal lainnya yang menyebabkan penyempitan dari lumen apendiks. ;eori ini juga didukung oleh penemuan <angensteen dan .rower 9"/5/: yang mengatakan bahwa pada *70 apendisitis akut terdapat obstruksi dari lumen apendiks, dan pada apendisitis gangrenosa seluruhnya terdapat obstruksi.

Fekalit merupakan penyebab terjadinya obstruksi lumen apendiks pada # 0 anakanak dengan apendisitis, terjadinya fekalit berhubungan dengan diet rendah serat. Frekuensi obstruksi meningkat sesuai dengan derajat proses peradangan. Fekalit ditemukan 4 0 pada kasus apendisitis sederhana 9simpel:, sedangkan pada apendisitis akut dengan gangren tanpa ruptur terdapat 170 dan apendisitis akut dengan gangren disertai ruptur terdapat / 0. )elanjutnya apendisitis yang berhubungan dengan obstruksi yang disebabkan hiperplasia jaringan limfoid submukosa disebutkan lebih banyak lagi terjadi pada anak-anak, sementara obstruksi karena fekalit atau benda asing lebih banyak ditemukan sebagai penyebab apendisitis pada orang dewasa. Adanya fekalit dihubungkan oleh para ahli dengan hebatnya perjalanan penyakitnya. .ila terdapat fekalit 9apendikolit: pada pasien-pasien dengan gejala akut kemungkinan apendiks telah mengalami

"

komplikasi yaitu gangren **0, bila tidak ditemukan apendikolit dan hanya gangren 4#0. %enelitian lain menyebutkan bahwa apendisitis akut dengan apendikolit terdapat kemungkinan gangren atau perforasi sebanyak 7 0. Daringan limfoid yang terdapat di submukosa apendiks akan mengalami edema dan hipertrofi sebagai respon terhadap infeksi 'irus di sistem gastrointestinal atau sistem respiratorius, yang akan menyebabkan obstruksi lumen apendiks. %ada megakolon kongenital terjadi obstruksi pada kolon bagian distal yang diteruskan ke dalam lumen apendiks dan hal ini merupakan salah satu alasan terjadinya apendisitis pada neonatus. )elain fekalit dan hiperplasia kelenjar limfoid, sebab obstruksi yang lain harus dipertingkan juga, apalagi untuk negara kita 2ndonesia dan negara-negara Asia khususnya yaitu penyumbatan yang disebabkan oleh cacing dan parasit lainnya. 2.!.! Peranan .lora Ba$terial.1

Flora bakteri pada apendiks sama dengan di kolon, dengan ditemukannya beragam bakteri aerobik dan anaerobik sehingga bakteri yang terlibat dalam apendisitis sama dengan penyakit kolon lainnya. %enemuan kultur dari cairan peritoneal biasanya negatif pada tahap apendisitis sederhana. %ada tahap apendisitis supuratif, bakteri aerobik terutama *scherichia coli banyak ditemukan, ketika gejala memberat banyak organisme, termasuk +roteus, ,lebsiella, Streptococcus
Ba$teri anaerob #acteroides &ragilis #acteroides thetaiotaomicron #ilophila wadsworthia +eptostreptococcus species Per#enta#e pa#ien ! 1" 77 41

Bakteri aerob *scherichia coli Streptococcus viridans %roup - streptococcus +seudomonas aeruginosa

Per#enta#e pa#ien ** 45 #* "!

""

dan +seudomonas dapat ditemukan. .akteri aerobik yang paling banyak dijumpai adalah *scherichia coli. )ebagian besar penderita apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforasi banyak ditemukan bakteri anaerobik terutama #acteroides &ragilis .eberapa penelitian klinis berpendapat bahwa *ntamoeba histolytica, )richuris trichiura, dan *nterobius vermikularis dapat menyebabkan erosi membran mukosa apendiks dan perdarahan %ada kasus infiltrasi bakteri, dapat menyebabkan apendisitis akut dan abses. %ada awalnya *ntamoeba histolytica berkembang di kripte glandula intestinal. )elama in'asi pada lapisan mukosa, parasit ini memproduksi ensim yang dapat menyebabkan nekrosis mukosa sebagai pencetus terjadinya ulkus. &eadaan berikutnya adalah bakteri yang mengin'asi dan berkembang pada ulkus, dan mempro'okasi proses peradangan yang dimulai dengan infiltrasi sel radang akut. %eradangan apendiks biasanya dimulai pada mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks mulai dari submukosa, lamina muskularis dan lamina serosa. %roses awal ini terjadi dalam waktu "#6#4 jam pertama. Abstruksi pada bagian yang lebih proksimal dari lumen menyebabkan stasis bagian distal apendiks, sehingga mukus yang terbentuk secara terus menerus akan terakumulasi. )elanjutnya akan menyebabkan tekanan intraluminer meningkat, kondisi ini akan memacu proses translokasi kuman dan terjadi peningkatan jumlah kuman di dalam lumen apendiks cepat. )elanjutnya terjadi gangguan sirkulasi limfe yang menyebabkan udem. &ondisi yang kurang baik ini akan memudahkan in'asi bakteri dari dalam lumen menembus mukosa dan menyebabkan ulserasi mukosa apendiks, maka terjadilah keadaan yang disebut apendisitis fokal, atau apendisitis simpel. Abstruksi yang berkelanjutan menyebabkan tekanan intraluminer semakin tinggi dan menyebabkan terjadinya gangguan sirkulasi 'askuler. )irkulasi 'enular akan mengalami gangguan lebih dahulu daripada arterial. &eadaan ini akan menyebabkan udem bertambah berat, terjadi iskemia, dan in'asi bakteri semakin berat sehingga terjadi pernanahan pada dinding

"#

apendiks, terjadilah keadaan yang disebut apendisitis akut supuratif. %ada keadaan yang lebih lanjut tekanan intraluminer akan semakin tinggi, udem menjadi lebih hebat, terjadi gangguan sirkulasi arterial. Hal ini menyebabkan terjadinya gangren pada dinding apendiks terutama pada daerah antimesenterial yang relatif miskin 'askularisasi. 4angren biasanya di tengah-tengah apendiks dan berbentuk elipsoid. &eadaan ini disebut apendisitis gangrenosa. Apabila tekanan intraluminer semakin meningkat, akan terjadi perforasi pada daerah yang gangren tersebut. (aterial intraluminer yang infeksius akan tercurah ke dalam rongga peritoneum dan terjadilah peritonitis lokal maupun general tergantung keadaan umum penderita dan fungsi pertahanan omentum. Apabila fungsi omentum baik, tempat yang mengalami perforasi akan ditutup oleh omentum, terjadilah infiltrat periapendikular. Apabila kemudian terjadi pernanahan maka akan terbentuk suatu rongga yang berisi nanah di sekitar apendiks, terjadilah keadaan yang disebut abses periapendikular. Apabila omentum belum berfungsi baik, material infeksius dari lumen apendiks tersebut akan menyebar di sekitar apendiks dan terjadi peritonitis lokal. )elanjutnya apabila keadaan umum tubuh cukup baik, proses akan terlokalisir, tetapi apabila keadaan umumnya kurang baik maka akan terjadi peritonitis generalisata. %emakaian antibiotika akan mengubah perlangsungan proses tersebut sehingga dapat terjadi keadaan keadaan seperti apendisitis rekurens, apendisitis kronis, atau yang lain. Apendisitis rekurens adalah suatu apendisitis yang secara klinis memberikan serangan yang berulang, durante operasi pada apendiks terdapat peradangan dan pada pemeriksaan histopatologis didapatkan tanda peradangan akut. )edangkan apendisitis kronis digambarkan sebagai apendisitis yang secara klinis serangan sudah lebih dari # minggu, temuan durante operasi maupun pemeriksaan histopatologis menunjukkan tanda-tanda peradangan khronis, dan serangan menghilang setelah dilakukan apendektomi. .ekas terjadinya infeksi dapat dilihat pada durante operasi, dimana apendiks akan dikelilingi oleh

"5

perlekatan perlekatan yang banyak. $an kadang-kadang terdapat pita-pita bekas peradangan dari apendiks ke organ lain atau ke peritoneum. Apendiks dapat tertekuk, terputar atau terjadi kinking, kadang-kadang terdapat stenosis parsial atau ada bagian yang mengalami distensi dan berisi mukus 9mukokel:. Atau bahkan dapat terjadi fragmentasi dari apendiks yang masing-masing bagiannya dihubungkan oleh pita-pita jaringan parut. 4ambaran ini merupakan gross pathology dari suatu apendisitis kronis. 2.' Kla#i"i$a#i Apendi#iti#.1

+adang appendiks biasanya disebabkan karena obstruksi lumen yang disertai dengan infeksi. Apendisitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut3 #.4." Apendisitis akut tanpa komplikasi "cataral appendicitis:.

%roses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa saja. Apendiks kadang tampak normal, atau hanya hiperemia saja. .ila apendiks tersebut dibuka, maka akan tampak mukosa yang menebal, udem, dan kemerahan. &ondisi ini disebabkan in'asi bakteri dari jaringan limfoid ke dalam dinding apendiks. &arena lumen apendiks tak tersumbat maka hal ini hanya menyebabkan peradangan biasa. .ila jaringan limfoid di dinding apendiks mengalami oedema, maka akan mengakibatkan obstruksi lumen apendiks, yang akan mempengaruhi &eeding sehingga apendiks menjadi gangren, seterusnya timbul infark. Atau hanya mengalami perforasi 9mikroskopis:, dalam hal ini serosa menjadi kasar dan dilapisi eksudat fibrin post apendisitis akut, kadang-kadang terbentuk perlekatan yang mengakibatkan kinking, dan kejadian ini bisa membentuk sumbatan pula. #.4.# Apendisitis akut dengan komplikasi.

(erupakan apendisitis yang berbahaya, karena apendiks menjadi lingkaran tertutup yang berisi E&ecal materialF yang telah mengalami dekomposisi. %erbahan setelah terjadinya sumbatan lumen apendiks tergantung daripada isi

"4

sumbatan. .ila lumen apendiks kosong, apendiks hanya mengalami distensi yang berisi cairan mukus dan terbentuklah mukokel. )edangkan bakteria penyebab, biasanya merupakan flora normal lumen usus berupa aerob baik gram 9G: dan atau gram 9-: dan anaerob. %ada saat apendiks mengalami obstruksi, terjadi penumpukan sekresi mukus, yang akan mengakibatkan proliferasi bakteri, sehingga terjadi penekanan pada moukosa apendiks, dikuti dengan masuknya bakteri ke dalam jaringan yang lebih dalam lagi sehingga terjadi proses peradangan dinding apendiks, yang diikuti dengan proses trombosis pembuluh darah setempat. &arena arteri apendiks merupakan end arteri sehingga menyebabkan daerah distal kekurangan darah, terbentuklah gangren yang segera diikuti dengan proses nekrosis dinding apendiks. $ikesempatan lain bakteri mengadakan multiplikasi dan in'asi melalui erosi mukosa, karena tekanan isi lumen, yang berakibat perforasi dinding, sehingga timbul peritonitis. %roses obstruksi apendiks ini merupakan kasus terbanyak untuk apendisitis. $ua per tiga kasus gangrene apendiks, fekalit selalu didapatkan. .ila kondisi penderita baik, maka perforasi tersebut akan dikompensasi dengan proses pembentukan dinding oleh jaringan sekitar, misal omentum dan jaringan 'iscera lain, terjadilah infiltrat atau 9mass:, atau proses pustulasi yang mengakibatkan abses periapendikuler. 2./ Diagno#i# Apendi#iti# A$%t.

Apendisitis akut adalah diagnosis klinis. %enegakkan diagnosis terutama didasarkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. %emeriksaan tambahan hanya dikerjakan bila ada keragu-raguan atau untuk menyingkirkan diagnosis. &esalahan diagnosis lebih sering terjadi pada perempuan dibanding laki-laki, perempuan dua kali lebih banyak mempunyai apendiks normal daripada laki-laki dalam kasus apendektomi. %rimatesta 9"//4: melaporkan bahwa perempuan tiga kali lebih banyak dibanding laki-laki dalam insidensi kasus apendektomi negatif. Hal ini dapat disadari mengingat perempuan yang masih sangat muda sering

"7

timbul gejala mirip apendisitis akut terutama penyakit ginekologis. Hal-hal penting yang dapat membantu penegakkan diagnosis apendisitis akut adalah bahwa apendisitis biasanya mempunyai perjalanan akut atau cepat. $alam beberapa jam sudah timbul gejala atau bahkan memburuk oleh karena nyeri, penderita biasanya cenderung mempertahankan posisi untuk tidak bergerak. %enderita tampak apatis dan menahan nyeri. Aleh karena nyeri yang sangat, penderita segera dibawa ke rumah sakit. 2./.1 Anamne#i#

Urutan kejadian symptoms mempunyai kemaknaan diagnosis banding yang besar, lebih dari /70 apendisitis akut, anoreksia merupakan gejala pertama, diikuti oleh nyeri abdominal dan baru diikuti oleh 'omitus, bila terjadi. a: CyeriH)akit perut.",4 &eluhan utama pada pasien apendistis akut ialah nyeri perut. 4ambaran klinisnya yang umum ialah nyeri perut dibagian tengah yang seiring waktu berpindah ke daerah fosa iliaka kanan. 4ambaran klasik ini pertama kali dideskripsikan oleh (urphy namun hanya terjadi pada setengah kasus apendistis akut.4 &hasnya, nyeri awalnya muncul disekitar umbilikus dan semakin lama semakin meningkat intensitasnya selama #4 jam pertama. Cyeri kemudian berpindah dan menetap di fosa iliaka kanan. Cyeri yang pertama kali dirasakan pasien merupakan nyeri alih akibat iner'asi 'isceral dari usus tengah 9midgut:. Cyeri ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri 'iseral dirasakan pada seluruh perut 9tidak pin'point:. )elain itu nyeri juga timbul oleh karena kontraksi apendiks, distensi dari lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding apendiks yang mengalami peradangan. Cyeri 'isceral ini merupakan nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Cyeri yang terlokalisir kemudian disebabkan oleh peradangan 9I1 jam : dan iritasi langsung peritoneum parietalis akibat proses peradangan

"1

lebih lanjut. .iasanya penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik. Cyeri ini memiliki sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki." b: (ual dan muntah." (untah terjadi akibat rangsangan terhadap ner'us 'agus. Anoreksia, nausea, dan 'omitus biasanya muncul beberapa jam setelah nyeri abdomen. Anoreksia hampir selalu dijumpai pada pasien dengan apendisitis akut sehingga sangat penting ditanyakan pada anamnesis. (eskipun demikian ketiadaan anoreksia tidak menyingkirkan diagnosis apendisitis. Hampir *70 penderita disertai dengan muntah, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan muntah hanya sekali atau dua kali. (untah yang berat mungkin menandakan onset awal peritonitis generalisata akibat perforasi apendiks. )ebaliknya muntah jarang dijumpai pada apendiks nonperforasi.4 c: Abstipasi." Abstipasi biasanya terjadi karena penderita takut mengejan. &eluhan obstipasi biasanya muncul sebelum rasa nyeri dan beberapa penderita sebaliknya dapat mengalami diare. $iare biasanya timbul pada letak apendiks pel'ikal yang merangsang daerah rektum. d: %anas 9infeksi akut:." &eluhan panas biasanya muncul apabila apendisitis disertai komplikasi. 4ejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 5*,7-5!,7 -. $emam tinggi biasanya dijumpai pada kasus apendisitis yang diduga telah terjadi perforasi.

"*

;abel #.". 4ejala Apendisitis Akut.1 4ejala apendisitis Frekuensi Cyeri J" 0 Anoreksia J" 0 Causea / 0 ?omiting *70 Cyeri yang berpindah 7 0 4ejala klasik 9(urphy sign0 7 0 )umber3 American Association o& .amiliy +hysician. Umumnya posisi anatomis apendiks dan manifestasi klinis akibat peradangannya ialah sebagai berikut31 ". +etrosekum atau retrokolik 9*70:3 %ada posisi ini sering ditandai dengan nyeri inguinal kanan disertai dengan nyeri tekan saat dilakukan palpasi. +igiditas muskuler dan nyeri tekan saat dilakukan palpasi dalam sering tidak dijumpai oleh karena apendiks terlindungi oleh sekum. Atot psoas seringkali mengalami iritasi akibat proses peradangan apendiks didekatnya dan mengakibatkan fleksi pinggul dan nyeri yang bertambah hebat saat dilakukan ekstensi pinggul. ;anda ini dikenal sebagai psoas stretch sign. #. )ubsekum dan pel'is 9# 0:3 4ejala klinis yang menonjol pada posisi ini ialah nyeri suprapubik dan urinary &re/uency. $iare dapat timbul oleh karena iritasi pada rectum. Cyeri tekan abdomen mungkin jarang ditemukan namun nyeri tekan disebelah kanan pada pemeriksaan colok dubur dan colok 'agina mungkin dapat dijumpai. %ada pemeriksaan urin lengkap mungkin dapat dijumpai hematuria mikroskopik dan leukosituria. 5. %reileal dan post ileal 970:3 %ada posisi ini gejala dan tanda yang muncul dapat sangat minimal. .iasanya muntah lebih menonjol dan diare dapat muncul akibat iritasi ileum distal. Untuk apendisitis akut yang telah mengalami komplikasi, misal perforasi, peritonitis dan infiltrat atau abses, gejala klinisnya seperti dibawah ini3"

"!

a: %erforasi3 ;erjadi pada # 0 penderita terutama usia lanjut. +asa nyeri bertambah dasyat dan mulai dirasa menyebar, demam tinggi 9rata-rata 5!,5 -:. Dumlah lekosit yang meninggi merupakan tanda khas kemungkinan sudah terjadi perforasi. b: %eritonitis3 %eritonitis lokal merupakan akibat dari mikroperforasi dari apendisitis yang telah mengalami gangren. )edangkan peritonitis umum adalah merupakan tindak lanjut daripada peritonitis lokal tersebut. .ertambahnya rasa nyeri, defans muskuler yang meluas, distensi abdomen, bahkan ileus paralitik, merupakan gejala-gejala peritonitis umum. .ila demam makin tinggi dan timbul gejala-gejala sepsis, menunjukkan peritonitis yang makin berat. c: AbsesHinfiltrat3 (erupakan akibat lain dari perforasi. ;eraba masa lunak di abdomen kanan bawah. )eperti tersebut diatas karena perforasi terjadilah Ewalling offF 9pembentukan dinding: oleh omentum atau 'iscera lainnya, sehingga terabalah masa 9infiltrat: di regio abdomen kanan bawah tersebut. (asa mula-mula bisa berupa plegmon, kemudian berkembang menjadi rongga yang berisi pus. $engan U)4 bisa dideteksi adanya bentukan abses ini. Untuk masa atau infiltrat ini, beberapa ahli menganjurkan anti biotika dulu, setelah 1 minggu kemudian dilakukan apendektomi 0al ini untuk menghindari penyebaran in&eksi )elain posisi apendiks, gambaran klinis apendistis akut juga dipengaruhi oleh umur pasien dan keadaan fisiologis tertentu seprti kehamilan.4 (eskipun jarang terjadi pada anak-anak, apendistis akut dapat menimbulkan kesulitan diagnosis pada pasien dengan usia muda. Anak-anak terutama bayi biasanya tidak mampu mengungkapkan keluhan yang dialaminya. )elain itu, gejala dan tanda yang muncul juga tidak bersifat spesifik. Aleh karena itu, diagnosis apendistis akut sering terlambat atau bahkan sama sekali tidak dapat ditegakkan sehingga memberikan kontribusi terhadap laju perforasi yang cukup tinggi yaitu sebesar 7 0 pada kelompok umur ini.1 %asien apendistis akut berusia lanjut memiliki laju

"/

mortalitas paling tinggi. %ada pasien ini sering kali gejala dan tanda apendistis akut tidak khas, berkurang, atau tidak muncul sama sekali. )ebagai tambahan, pasien lanjut usia biasanya keadaan umumnya agak jelek dan sering disertai dengan kondisi komorbid lain seperti penyakit jantung, diabetes, dan ginjal. &ombinasi kedua faktor ini memberikan kontribusi terhadap laju mortalitas yang tinggi hingga lebih dari 70 pada kelompok usia lanjut.",1 &ondisi lain yang perlu mendapatkan perhatian lebih ialah pasien apendistis akut dengan kehamilan. %ada kehamilan, posisi apendiks mulai bergeser pada bulan keempat sampai kelima kehamilan. 4ejala-gejala yang menyertai kehamilan sering menyerupai gejala apendisitis. )elain itu leukositosis yang sering terjadi pada kehamilan menyebabkan pemeriksaan hitung <.- dalam diagnosis apendistis akut menjadi kurang bermanfaat. (eskipun laju mortalitas pada ibu cukup rendah, laju mortalitas pada bayi yang dikandung mencapai #-!,70 dan meningkat menjadi 570 jika terjadi perforasi disertai peritonitis generalisata.1 2./.2 Pemeri$#aan .i#i$.1&'&(&)&1+

%asien apendisitis akut sering terlihat kemerahan wajahnya, lidah kering, dan nafas berbau 9&etor oris:. $emam umumnya dijumpai hingga suhu 5! derjat celcius disertai dengan takikardia. %emeriksaan abdomen akan dijumpai nyeri tekan terlokalisir dan defans muskuler setelah nyeri menetap di fosa iliaka kanan. <alaupun biasanya terdapat nyeri tekan lepas 9rebound tenderness: sebaiknya hal ini tidak dilakukan demi kenyamanan pasien. Cyeri seringkali bertambah berat jika pasien bergerak dan jika pasien batuk nyeri akan dirasakan di fosa iliaka kanan. Cyeri tekan maksimal berada di titik (c.urney yang terletak dua pertiga disepanjang garis khayal yang menghubungkan umbilikus dan spina iliaka anterosuperior 9)2A):. 2ndikator yang paling dapat dipercaya dalam diagnosis apendisitis akut ialah nyeri saat perkusi, defans muskuler, dan nyeri tekan lepas. a: 2nspeksi3 %enderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah

terlihat pada appendikuler abses. %emeriksaan pada anak, perhatikan posisi anak yang terbaring pada meja periksa. Anak menunjukkan ekspresi muka yang tidak gembira. Anak tidur miring ke sisi yang sakit sambil melakukan fleksi pada sendi paha, karena setiap ekstensi meningkatkan nyeri. b: %alpasi3 ;ujuan palpasi adalah untuk menentukan apakah penderita sudah mengalami iritasi peritoneum atau belum. %ada pemeriksaan abdomen pada anak dengan permukaan tangan yang mempunyai suhu yang sama dengan suhu abdomen anak. .iasanya cukup dipanaskan dengan menggosok-gosok tangan dengan pakaian penderita. ;angan yang dingin akan merangsang otot dinding abdomen untuk berkontraksi sehingga sulit menilai keadaan intraperitoneal. ;erkadang kita perlu melakukan palpasi dengan tangan anak itu sendiri untuk mendapatkan otot abdomen yang tidak tegang. Abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung. %alpasi dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri. Umpamanya mulai dari kiri atas, kemudian secara perlahan-lahan mendekati daerah kuadran kanan bawah. %alpasi dengan permukaan dalam 9volar: dari ujung-ujung jari tangan, dengan tekanan yang ringan dapat ditentukan adanya nyeri tekan, ketegangan otot atau adanya tumor yang superfisial. <aktu melakukan palpasi pada abdomen anak, diusahakan mengalihkan perhatiannya dengan boneka atau usaha yang lain, sambil memperhatikan ekspresi wajahnya. Hindari gerakan yang cepat dan kasar karena hal ini akan menakuti anak dan membuat pemeriksaan nyeri tekan tidak mungkin dilakukan. .eberapa tanda penting yang dapat ditemukan saat melakukan palpasi pada pemeriksaan abdomen kuadran kanan bawah3",4,1 Cyeri tekan (c..urney3 %ada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik (c .urney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.

#"

Cyeri lepas3 1ebound tenderness 9nyeri lepas tekan: adalah rasa nyeri yang hebat 9dapat dengan melihat mimik wajah: di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik (c .urney. Cyeri ini terjadi akibat rangsangan pada peritoneum. $efans muskuler3 -e&ence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietalis. +angsangan ini kemudian menyebabkan rangsangan pada muskulus rektus abdominis sehinggga otot ini mengalami kontraksi. 1ovsing sign3 %enekanan perut sebelah kiri akan menyebabkan nyeri sebelah kanan. Hal ini disebabkan karena tekanan merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar apendiks yang meradang. +soas sign3 tanda ini biasanya ditemukan pada apendiks yang terletak retrosekal. +soas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. Ada # cara memeriksa 3 ". Aktif3 %asien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulatio co2ae kanan dan nyeri dirasakan di perut kanan bawah. #. %asif3 %asien berbaring pada posisi lateral dekubitus kiri kemudian pemeriksa melakukan ekstensi pasif paha kanan sambil menahan pinggul kanan penderita 9tanda bintang:.

##

ambar 2.!. ;anda psoas. Cyeri saat dilakukan ekstensi pasif pada paha kanan.

3bturator Sign1 3bturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium.

ambar 2.'. ;anda obturator. Cyeri saat dilakukan rotasi pada paha yang berada dalam keadaan fleksi.

.lumberg )ign3 nyeri kanan bawah bila tekanan sebelah kiri dilepaskan. -unphy sign )enhorn sign4 nyeri perut kanan bawah saat testis kanan ditarik kebawah.

c: %erkusi3 pada pemeriksaan ini biasanya didapatkan nyeri saat dilakukan perkusi. d: Auskultasi3 %eristaltik normal, peristaltik menghilang pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat perforasi apendiks. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus

#5

e: 1ectal )oucher dan 5aginal )oucher3 -olok dubur juga tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis pada anak kecil karena biasanya menangis terus menerus. <alaupun pemeriksaan colok dubur dan colok 'agina seringkali tidak didapatkan kelainan, namun pada apendisitis dengan posisi pel'is tidak jarang didapatkan nyeri tekan pada jam /-"# pada pemeriksaan colok dubur dan 'agina. Cyeri tekan pada pemeriksaan colok dubur dan 'agina dapat memperkuat diagnosis namun tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis apendisitis akut.

2./.!

Pemeri$#aan Pen%n2ang.1&'&(&)&*&1+

%emeriksaan penunjang terdiri atas pemeriksaan laboratorium, radiologis, dan histopatologis. )ecara umum pemeriksaan penunjang biasanya diperlukan pada kasus-kasus yang meragukan. %emeriksaan laboratorium seperti darah lengkap dan 6'1eactive +rotein bertujuan untuk melihat adanya tanda-tanda inflamasi. %emeriksaan lain seperti urin lengkap bertujuan untuk mencari kelainan lain atau diagnosis banding dari apendisitis akut. %emeriksaan radiologis tidak selalu diperlukan dan disesuaikan dengan fasilitas yang tersedia. a: 8aboratorium. %emeriksaan laboratorium masih merupakan bagian penting untuk menilai awal keluhan nyeri kwadran kanan bawah dalam menegakkan diagnosis apendisitis akut. %ada pasien dengan apendisitis akut, * -/ 0 hasil laboratorium nilai leukosit dan neutrofil akan meningkat, walaupun hal ini bukan hasil yang karakteristik." %enyakit infeksi pada pel'is terutama pada wanita akan memberikan gambaran laboratorium yang terkadang sulit dibedakan dengan apendisitis akut. %emeriksaan laboratorium merupakan alat bantu diagnosis. %ada dasarnya peradangan merupakan reaksi lokal dari jaringan hidup terhadap suatu jejas. +eaksi tersebut meliputi reaksi 'askuler, neurologik, humoral dan seluler. Fungsi peradangan di sini

#4

adalah memobilisasi semua bentuk pertahanan tubuh dan membawa mereka pada tempat yang terkena jejas dengan cara3" ". (empersiapkan berbagai bentuk fagosit 9lekosit polimorfonuklear, makrofag: pada tempat tersebut. #. %embentukan berbagai macam antibodi pada daerah peradangan. 5. (enetralisir dan mencairkan iritan. 4. (embatasi perluasan peradangan dengan pembentukan fibrin dan terbentuknya dinding jaringan granulasi. %ada anak dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang karakteristik apendisitis akut, akan ditemukan pada pemeriksaan darah adanya lekositosis dari "!. "". -"4. Hmm5, dengan pemeriksaan hitung jenis menunjukkan pergeseran kekiri hampir *70." Dika jumlah lekosit lebih Hmm5 maka umumnya sudah terjadi perforasi dan peritonitis : pada penderita apendisitis -# . Hmm5 dan bila terjadi -5 . Hmm 5." ;es 9+affensperger, "// :." (enurut Bin 9# akut ditemukan jumlah lekosit antara "#.

perforasi atau peritonitis jumlah lekosit antara # .

laboratorium untuk apendisitis bersifat kurang spesifik, sehingga hasilnya juga kurang dapat dipakai sebagai konfirmasi penegakkkan diagnosa.",4,1 Dumlah lekosit untuk akut adalah I" . Hmm5 dengan pergeseran kekiri pada hemogramnya 9I* 0 netrofil:." )ehingga gambaran lekositosis dengan peningkatan granulosit dipakai sebagai pedoman untuk apendisitis akut 9.olton et al, "/*7:." &ontro'ersinya adalah beberapa penderita dengan apendisitis akut, memiliki jumlah lekosit dan granulosit tetap normal 9Cauts et al, "/!1:.4 (arker peradangan lain yang dapat digunakan dalam diagnosis apendisitis akut adalah --reacti'e protein 9-+%:.4,1 %etanda respon peradangan akut 9acute phase response: dengan menggunakan -+% telah secara luas digunakan di negara maju. Cilai senstifitas dan spesifisitas -+% cukup tinggi, yaitu ! -/ 0 dan lebih dari / 0." %emeriksaan -+% mudah untuk

#7

setiap rumah sakit di daerah, tidak memerlukan waktu yang lama 97-" menit:, dan murah." %emeriksaan urinalisa dapat digunakan sebagai konfirmasi dan

menyingkirkan kelainan urologi yang menyebabkan nyeri abdomen. Urinalisa sangat penting pada anak dengan keluhan nyeri abdomen untuk menentukan atau menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kencing. Apendiks yang mengalami peradangan akut dan menempel pada ureter atau 'esika urinaria, pada pemeriksaan urinalisis ditemukan jumlah sel lekosit " -"7 selHlapangan pandang 9+affensperger, "// K -loud, "//5$ " b: Foto %olos abdomen %ada apendisitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu. (ungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah yang sesuai dengan lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada # 0 kasus.",7 &alau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada bagian kanan bawah akan kolaps. $inding usus edematosa, keadaan seperti ini akan tampak pada daerah kanan bawah abdomen kosong dari udara. 4ambaran udara seakan-akan terdorong ke pihak lain. %roses peradangan pada fossa iliaka kanan akan menyebabkan kontraksi otot sehingga timbul skoliosis ke kanan. 4ambaran ini tampak pada penderita apendisitis akut." .ila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma. &adang-kadang udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus untuk melihatnya.

#1

ambar 2./. Foto polos abdomen menunjukkan apendikolit di region kuadran kanan bawah.

&alau sudah terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantongkantong pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan usus-usus yang sebagian distensi dan mungkin tampak cairan bebas, gambaran lemak preperitoneal menghilang, pengkaburan psoas shadow. <alaupun terjadi ileus paralitik tetapi mungkin terlihat pada beberapa tempat adanya permukaan cairan udara 9air'&luid level: yang menunjukkan adanya obstruksi." Foto polos abdomen supine pada abses apendiks kadang-kadang memberi pola bercak udara dan air fluid le'el pada posisi berdiriH88$, kalsifikasi bercak rim'like 9melingkar: sekitar perifer mukokel yang asalnya dari apendiks. %emeriksaan radiologi dengan kontras barium enema hanya digunakan pada kasus-kasus menahun. %emeriksaan radiologi dengan barium enema dapat menentukan penyakit lain yang menyertai apendisitis. .arium enema adalah suatu pemeriksaan L-ray dimana barium cair dimasukkan ke kolon dari anus untuk memenuhi kolon. ;es ini dapat seketika menggambarkan keadaan kolon di sekitar dimana peradangan yang terjadi juga didapatkan pada kolon. 2mpresi ireguler pada basis sekum karena edema 9infiltrasi sehubungan dengan gagalnya barium memasuki apendiks 9# 0 tak terisi: ;erisinya sebagian dengan distorsi bentuk kalibernya tanda akut, terutama bila ada impresi sekum. )ebaliknya lumen apendiks yang paten menyingkirkan diagnosa akut. .ila barium mengisi ujung apendiks yang

#*

bundar dan ada kompresi dari luar yang besar dibasis sekum yang berhubungan dengan tak terisinya apendiks tanda abses apendiks. .arium enema juga dapat menyingkirkan masalah-masalah intestinal lainnya yang menyerupai apendiks, misalnya penyakit -hronMs, inverted appendicel stump, intususepsi, neoplasma benignaHmaligna. c: Ultrasonografi.",7,/ Ultrasonografi telah banyak digunakan untuk diagnosis apendisitis akut maupun apendisitis dengan abses. Untuk dapat mendiagnosis apendisitis akut diperlukan keahlian, ketelitian, dan sedikit penekanan transduser pada abdomen. Apendiks yang normal jarang tampak dengan pemeriksaan ini. Apendiks yang meradang tampak sebagai lumen tubuler, diameter lebih dari 1 mm, tidak ada peristaltik pada penampakan longitudinal, dan gambaran target pada penampakan trans'ersal." &eadaan awal apendisitis akut ditandai dengan perbedaan densitas pada lapisan apendiks, lumen yang utuh, dan diameter /6"" mm. &eadaan apendiks supurasi atau gangren ditandai dengan distensi lumen oleh cairan, penebalan dinding apendiks dengan atau tanpa apendikolit. &eadaan apendiks perforasi ditandai dengan tebal dinding apendiks yang asimetris, cairan bebas intraperitonial, dan abses tunggal atau multipel.",7

ambar 2.(. 4ambaran U)4 menampakkan irisan longitudinal apendiks yang mengalami peradangan 9tanda panah:.

#!

Akurasi

ultrasonografi

sangat dipengaruhi

oleh pengalaman

dan

kemampuan pemeriksa. %ada beberapa penelitian, akurasi antara / 6/40, dengan nilai sensiti'itas dan spesifisitas yaitu !7 dan /#0. 7 %emeriksaan dengan ultrasonografi 9U)4: pada apendisitis akut, ditemukan adanya fekalit, udara intralumen, diameter apendiks lebih dari 1 mm, penebalan dinding apendiks lebih dari # mm dan pengumpulan cairan perisekal. Apabila apendiks mengalami ruptur atau perforasi maka akan sulit untuk dinilai, hanya apabila cukup udara maka abses apendiks dapat diidentifikasi.

ambar 2.). 4ambaran U)4 transabdomen 9A: potongan melintang pada apendisitis akut menunjukkan gambaran Etarget-likeF akibat penebalan dinding dan cairan yang mengelilinginya. 9.: potongan sagital menunjukkan gambaran tubuler yang aperistaltik, berukuran lebih dari 1 mm disertai lapisan tipis cairan periapendiks. U)4 adalah suatu prosedur yang tidak menyakitkan yang menggunakan gelombang suara untuk mengidentifikasi organ-organ dalam tubuh. U)4 dapat mengidentifikasi apendiks yang membesar atau abses. <alaupun begitu, apendiks hanya dapat dilihat pada 7 0 pasien selama terjadinya apendisitis. Aleh karena itu, dengan tidak terlihatnya apendiks selama ultrasound tidak menyingkirkan adanya apendisitis. Ultrasound juga berguna pada wanita sebab dapat menyingkirkan adanya kondisi yang

#/

melibatkan organ o'arium, tuba falopi dan uterus yang gejalanya menyerupai apendisitis. Hasil U)4 dapat dikategorikan menjadi normal, nonspesifik, kemungkinan penyakit kelainan lain, atau kemungkinan apendisitis. Hasil U)4 yang tidak spesifik meliputi adanya dilatasi usus, udara bebas, atau ileus. Hasil U)4 dikatakan kemungkinan apendiks jika ada pernyataan curiga atau jika ditemukan dilatasi apendiks di daerah fossa iliaka kanan, atau dimana U)4 dikonfirmasikan dengan gejala klinik dimana kecurigaan apendisitis.

d0 3omp%ted Tomograp,4 S5anning 63T7S5an0.1&/&* %ada keadaan normal apendiks, jarang ter'isualisasi dengan pemeriksaan skening ini. 4ambaran penebalan dinding apendiks dengan jaringan lunak sekitar yang melekat, mendukung keadaan apendiks yang meradang. -;)can mempunyai sensiti'itas dan spesifisitas yang tinggi yaitu / 6" dan /16/*0, serta akurasi /46" mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon." 0 0. -t-)can sangat baik untuk

ambar 2.8. 4ambaran -;-scan menunjukkan 9kiri: irisan silang apendiks yang meradang 9A: disertai apendikolit 9a: dan apendiks yang membesar meluas dari sekum 9kanan:.

ambar 2.*. -; scan menunjukkan pembesaran apendiks disertai penebalan dinding yang tidak terisi kontras terletak disebelah otot psoas kanan 9kiri:. 4ambaran -; )can apendiks potongan koroner menunjukkan apendiks yang mengalami peradangan di kuadran kanan bawah. Tabel 2.2. %erbandingan pemeriksaan penunjang apendisitis akut." Parameter Sen#iti9ita# Spe#i"i#ita# A$%ra#i Ke%nt%ngan US !70 /#0 / - /40 Aman relatif tidak mahal $apat kelainan wanita Ker%gian .aik untuk anak-anak ;ergantung operator )ulit secara tehnik Cyeri mendignosis lain pada 3T7S5an / -" 0 /7 - /*0 /4 - " 0 8ebih akurat (engidentifikasi abses dan flegmon lebih baik (engidentifikasi apendiks lebih baik (ahal +adiasi ion &ontras )ulit di +) daerah normal

)ulit di +) daerah )umber3 Apendisitis Akut 9bedahugm.net:.

%ada pasien yang tidak hamil, -;-scan pada daerah apendiks sangat berguna untuk mendiagnosis abses periapendikular sekaligus

5"

menyingkirkan adanya penyakit lain dalam rongga perut dan pel'is yang menyerupai apendisitis. e0 Laparo#$opi 6Laparoscopy0.1&/ (eskipun laparoskopi mulai ada sejak awal abad # , namun penggunaanya untuk kelainan intraabdominal baru berkembang sejak tahun "/* -an. $ibidang bedah, laparoskopi dapat berfungsi sebagai alat diagnostik dan terapi. $isamping dapat mendiagnosis apendisitis secara langsung, laparoskopi juga dapat digenakan untuk melihat keadaan organ intraabdomen lainnya. Hal ini sangat bermanfaat terutama pada pasien wanita. %ada apendisitis akut laparoskopi diagnostik biasanya dilanjutkan dengan apendektomi laparoskopi.

ambar !. Apendektomi laparoskopik.

f) Histopatologi.1 %emeriksaan histopatologi adalah standar emas 9gold standard: untuk diagnosis apendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi apendisitis akut. %erbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi apendisitis akut secara uni'ersal dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan operasi. +iber et al, pernah meneliti 'ariasi diagnosis histopatologi apendisitis akut. Hasilnya

5#

adalah perlu adanya komunikasi antara ahli patologi dan antara ahli patologi dengan ahli bedahnya. $efinisi histopatologi apendisitis akut3" ". )el granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di lapisan epitel. #. Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel. 5. )el granulosit dalam lumen apendiks dengan infiltrasi ke dalam lapisan epitel. 4. )el granulosit diatas lapisan serosa apendiks dengan abses apendikuler dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukusa. 7. )el granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses mukosa dan keterlibatan lapisan mukosa, bukan apendisitis akut tetapi periapendisitis. %ara ahli menciptakan sistem skoring diagnostik untuk apendisitis akut yang terdiri atas sejumlah parameter klinis yang masing-masing telah diberikan skor tertentu. Dumlah dari skor ini digunakan untuk memprediksi kemungkinaan seseorang menderita apendisitis akut. )alah satu sistem skoring yang terkenal ialah skor Al'arado atau skor (antrels 9tabel #.4:. (enurut (c&ay, berdasarkan pengamatannya pada "7 pasien U4$ yang menjalani -; scan abdomen dan pel'is untuk menyingkirkan diagnosis apendisitis, pasien dengan skor (antrels kurang atau sama dengan 5 memiliki insiden apendisitis 5,10, pasien dengan skor 4-1 memiliki insiden apendisitis 5#0, dan pasien dengan skor * atau lebih memiliki insiden *!0.# .erdasarkan hal ini, pasien dengan skor Al'arado -5 diperbolehkan pulang tanpa dilakukan pemeriksaan radiologis, pasien dengan skor * atau lebih memerlukan konsultasi bedah, dan pasien dengan skor 4-1 memerlukan pemeriksaan -; scan.#

Table 2.!. )kor (antrels dan Al'arado

55

Parameter $lini# : ; :igration o" pain to t,e <L= A ; Anore>ia N ; Na%#ea and 9omiting T ; Tenderne## in <L= < ; <ebo%nd pain E ; Ele9ated temperat%re L ; Le%$o54to#i# S ; S,i"t o" ?B3 to t,e le"t Total )umber3 Appendicitis Acute Bmedicine.com 9#

S$or " " " # " " # " " !:.

)chneider et al mempelajari 7!! pasien usia 5-#" tahun dan menemukan bahwa pasien dengan skor (antrels * atau lebih memiliki nilai prediksi positif sebesar 170 dan nilai prediksi negati'e sebesar !70.# (ereka menyimpulkan bahwa skor (antrels tidak cukup akurat untuk digunakan sebagai metode tunggal untuk menentukan perlu atau tidaknya apendektomi pada pasien pediatri. 2.( Diagno#i# Banding.1&2&'&(&* %ada keadaan tertentu beberapa penyakit dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, diantaranya adalah berasal dari saluran pencernaan seperti gastroenteritis, ileitis terminale, tifoid, di'ertikulitis (eckel tanpa perdarahan, intususepsi dan konstipasi. 4angguan alat kelamin perempuan termasuk

54

diantaranya infeksi rongga panggul, torsio kista o'arium, adneksitis dan salpingitis. 4angguan saluran kencing seperti infeksi saluran kencing, batu ureter kanan. #.1." &elainan 4astrointestinal &olesisititis akut $i'ertikulum (eckel3 (erupakan suatu penonjolan keluar kantong kecil pada usus halus yang biasanya berlokasi di kuadran kanan bawah dekat dengan apendiks. $i'ertikulum dapat mengalami peradangan dan bahkan perforasi 9 robek atau ruptur:. Dika terjadi peradangan atau perforasi, harus ditangani dengan pembedahan. #.1.# Bnteritis regional %ankreatitis .atu ureter )istitis &ehamilan Bktopik ;erganggu 9&B;: )alpingitis akut 9adneksitis: %enyakit peradangan panggul. ;uba falopi kanan dan o'arium terletak dekat apendiks. <anita yang aktif secara seksual dapat mengalami infeksi yang melibatkan tuba falopi dan o'arium. .iasanya terapi antibiotik sudah cukup, dan pembedahan untuk mengangkat tuba dan o'arium tidak perlu.

&elainan Urologi

#.1.5

&elainan Abstetri dan 4inekologi.

Tabel 2.'. $iagnosis banding dari apendisitis akut. Si#tem organ a#trointe#tinal Diagno#i# banding &olesisititis, -hronMs duodenum,

disease,

$i'erticulitis, 2n'aginasi,

Ulkus CB-,

4astroenteritis,

2leus,

57

ine$ologi# <e#pira#i Urogenital Si#temi$

%ankreatitis &ehamilan ektopik, Bndometriosis, ;orsi o'arium, %+%, +upture kista o'arium, Abses tuboo'arium %leuritis, %neumonia basilaris, 2nfark pulmoner .atu ginjal, %rostatitis, %yelonefritis, ;orsi testis, U;2, <ilmMs tumor &A$, %orfiria, )ickle cell disease, Henoch-)chonlein

purpura Lain7lain 2nfeksi parasit, Abses psoas, 1ectus sheath hematoma )umber3 American Association of Family %hysician.

2.) #.*."

Penatala$#anaan Apendi#iti# A$%t.1&/&( Aperatif 9Appendektomi:

.ila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. %embedahannya adalah dengan apendektomi, yang dapat dicapai melalui insisi (c.urney. ;indakan pembedahan pada kasus apendisitis akut dengan penyulit peritonitis berupa apendektomi yang dicapai melalui laparotomi. %enundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. 2nsidensi apendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar # 0. %ada apendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah. Apendektomi berdasarkan sifatnya dibedakan menjadi3 #.*.# Aperasi sito 3 untuk kasus akut, abses dan perforasi Aperasi elektif 3 untuk kasus kronik.

&onser'atif diikuti operasi elektif. .ed rest total posisi .owler 9anti ;rendelenburg: $iet rendah serat Antibiotika spektrum luas (etronida,ol

%enatalaksanaan nonoperatif terdiri atas3

51

(onitor 3 2nfiltrat, tanda-tanda peritonitis 9perforasi:, suhu tiap 1 jam, 8B$, bila baik mobilisasi pulang

%enderita anak perlu cairan intra'ena untuk mengoreksi dehidrasi ringan. %ipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahaya muntah pada waktu induksi anestesi. %ada apendisitis akut dengan komplikasi berupa peritonitis karena perforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanya keadaan anak sudah sakit berat. ;imbul dehidrasi yang terjadi karena muntah, sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan febris. Anak memerlukan perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-1 jam sebelum dilakukan pembedahan. %ipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi abdomen dan mencegah muntah. &alau anak dalam keadaan syok hipo'olemik maka diberikan cairan ringer laktat # mlHkg.. dalam larutan glukosa 70 secara intra'ena, kemudian diikuti dengan pemberian plasma atau darah sesuai indikasi. )etelah pemberian cairan intra'ena sebaiknya die'aluasi kembali kebutuhan dan kekurangan cairan. )ebelum pembedahan, anak harus memiliki urin output sebanyak " mlHkg..Hjam. Untuk menurunkan demam diberikan acetaminophen suppositoria 91 mgHtahun umur:. Dika suhu di atas 5! pada saat masuk rumah sakit, kompres alkohol dan sedasi diindikasikan untuk mengontrol demam. Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada semua anak dengan apendisitis, antibiotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi apendisitis. %emberian antibiotika dihentikan setelah #4 jam selesai pembedahan. Antibiotika berspektrum luas diberikan secepatnya sebelum ada biakan kuman. %emberian antibiotika untuk infeksi anaerob sangat berguna untuk kasus-kasus perforasi apendisitis . Antibiotika diberikan selama 7 hari setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita. &ombinasi antibiotika yang efektif melawan bakteri aerob dan anaerob spektrum luas diberikan sebelum dan sesudah pembedahan. &ombinasi ampisilin 9" mgHkg:, gentamisin 9*,7 mgHkg: dan klindamisin 94 mgHkg: dalam dosis terbagi selama #4 jam cukup efektif untuk mengontrol sepsis

5*

dan menghilangkan komplikasi apendisitis perforasi. (etronidasol aktif terhadap bakteri gram negatif dan didistribusikan dengan baik ke cairan tubuh dan jaringan. Abat ini lebih murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin. 2.* Kompli$a#i Apendi#iti# A$%t.1&2&* (enjadi penyulit untuk mendiagnosis adalah posisi dari apendiks dalam perut dapat ber'ariasi. &ebanyakan apendiks terdapat di perut kanan bawah. Apendiks seperti bagian lain dari usus, memiliki mesenterium. (esenterium ini adalah suatu membran seperti kertas yang melekatkan apendiks pada struktur lain di dalam abdomen. Dika mesenterium lebar, memungkinkan apendiks untuk bergerak. )ebagai tambahan, apendiks dapat lebih panjang dari normal. &ombinasi dari mesenterium yang lebar dan apendiks yang panjang memungkinkan apendiks untuk bergerak ke bawah ke dalam pel'is 9diantara organ-organ pel'is pada wanita:. 2ni juga memungkinkan apendiks untuk berpindah ke belakang kolon 9disebut apendiks retrokolika:. %ada kasus lain, peradangan pada apendiks dapat tampak sebagai peradangan pada organ lain, sebagai contoh, organ-organ pel'is pada wanita. &omplikasi apendisitis akut dapat berupa3#,/ ". %erforasi #. %eritonitis lokal atau generalisata 5. 2leus. 4. Abses abdominopel'is. 7. Stump appendicitis. 2.* Progno#i#.1 $engan diagnosa yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas sangat kecil. &eterlambatan diagnosa akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas. )erangan berulang dapat terjadi jika apendiks tidak diangkat.

5!

DA.TA< PUSTAKA

". Anonim. Apendisitis Akut. # 9Accessed3 5 Co'ember # !:.

!. A'ailable at3 www.bedahugm.net.

#. -raig, ). Acute Appendicitis. Bmedicine. 8ast update 5 )eptember #

!.

A'ailable at3http3HHwww.emedicine.coHemerg4A);+A2C;B);2CA8.htm 5. 4ani et al. $iabetic $iagnostic Accuracy of Al'arado )coring )ystem in

5/

Acute Appendicitis. Agustus # 9Accessed 3 5 Co'ember # !:

!. A'ailable at 3 www.jlumhs.org

4. Humes, $D., )impson, D. Acute Appendicitis. .(D ?olume 555, / )eptember # Co'ember # 1. A'ailable at 3 http 3HHwww.bmj.com 9Accessed 3 " !:

7. (ojca et al. -linical And 8aboratory (ethods in $iagnosis Af Acute Appendicitis. -roatian (edical Dournal ?olume 4!, Februari # A'ailable at 3 http 3HHwww. cmj.hr 9Accessed 3 5 Co'ember # !: *.

1. (ike Hardin Dr. Acute Appendicitis3 +e'iew And Update. American Family %hysician ?olume 1 , " Co'ember "///. A'ailable at 3 http3HHwww.aafp.orgHafpH//"" "apHcontents.html9Accessed 3 5 Co'ember # !:

*. (aa, D., &irkwood, &.). ;he AppendiL. ;ownsend3 )abiston ;eLtbook of )urgery, "!th ed. )aunders # !. +ofiN, Ahmad. !. A'ailable at 3 !: http 3HHwww.

Apendiksitis.

rofiNahmad.wordpress.com 9Accessed 3 5 Co'ember #

/. )purway, D., )immons, .. A +e'iew Af Acute Appendicitis And -oncurrent Appendicolith. A)U( Ultrasound .ulletin # ""6"5. A'ailable at 3 !:. !. 9Accessed 3 5 Co'ember # 4 August *3 43 httpHHfrance.else'ier.comHdirectH(B$(A8

" . )antacroce, 8. Appendicitis. Bmedicine. 8ast update "4 Agustus # A'alaible at3http3HHwww.emedicine.comHmedHgensurAbdomen.htm