Penyembuhan Soket Ekstraksi Gigi Pada Pasien Dengan Diabetes Tipe 2 Pada Hipoglikemi Oral: Prospective Cohort

S Huang,* H Dang,* W Huynh,* PJ Sambrook,* AN Goss*

*Oral and Maxillofacial Unit, Royal Adelaide Hospital, South Australia. School of Dentistry, The University of Adelaide, South Australia.

Abstraks Latar Belakang: Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada perbedaan dalam penyembuhan lebih lama pada gigi yang di ekstraksi untuk penderita diabetes tipe 2 pada hipoglikemi oral dan pasien non-diabetes. Metode: Calon pasien yang dirujuk untuk ekstraksi gigi dibagi menjadi dua kelompok: penderita diabetes dan nondiabetes tanpa kondisi yang berhubungan dengan penyembuhan yang sulit. Semua memiliki tingkat glukosa darah acak (BGL). Ekstraksi yang dilakukan dengan menggunakan anestesi lokal. Kasus penyembuhan lebih lama diidentifikasi dan evaluasi statistik dilakukan untuk mengidentifikasi factor risiko. Hasil: Ada 224 penderita diabetes tipe 2 pada hipoglikemi oral (BGL 7.51, kisaran 4,1-17,4) dan 232 non-diabetes. Kelompok diabetes lebih tua, banyak laki-laki dan sedikit yang perokok dari kelompok kontrol. Dua puluh delapan pasien, 12 (5%) diabetes dan 16 (7%) kelompok kontrol, mengalami penyembuhan socket yang lebih lama selama lebih dari satu minggu tetapi semua sembuh dalam empat minggu. Di sana ada perbedaan statistik antara penyembuhan lebih lama dan usia, jenis kelamin, keadaan diabetes, BGL atau merokok. Kelompok kontrol yang lebih muda memiliki masalah penyembuhan yang lebih banyak. Kesimpulan: Pandangan tradisional bahwa penderita diabetes telah meningkatkan penyembuhan lebih lama tidak didukung. Penderita diabetes tipe 2 dengan hipoglikemi oral harus diperlakukan sama seperti pasien non-diabetes untuk ekstraksi. Kata kunci: Diabetes, Tipe 2, kadar glukosa darah, ekstraksi, penyembuhan lebih lama, penelitian prospektif terkontrol kohort. Singkatan: BGL = kadar glukosa darah, IFG = glukosa darah puasa, IGT = toleransi glukosa; OMS = operasi mulut dan maksilofasial. (Diterima untuk publikasi 16 Juli 2012.) PENDAHULUAN Secara tradisional, penderita diabetes pada ilmu kedokteran gigi dianggap meningkatkan masalah penyembuhan yang berhubungan dengan ekstraksi gigi, bedah periodontal dan pemakaian bahan gigi yang tidak pas.1 Mereka juga dianggap lebih mungkin untuk terinfeksi. Meskipun hal ini mungkin jadi penderita diabetes tipe 1 dengan kontrol yang jelek, hanya ada anggapan yang mendukung pandangan untuk penderita diabetes tipe 2 pada hipoglikemi oral. Tidak ada bukti yang berdasarkan studi seperti studi kasus kohort terkendali untuk operasi gigi pada diabetes tipe 2. Ini adalah bukti penting yang kurang bahwa penderita diabetes tipe 2 merupakan 90% dari semua pasien diabetes. Baru setelah selesainya data penelitian ini, sebuah laporan yang membandingkan penderita diabetes terkontrol dan tidak terkontrol, yang diukur dengan kadar

glukosa darah (BGL), hemoglobin Alc (HbAlc) dan endorganic skor yang diterbitkan. Sekarang tidak ditemukan perbedaan dalam penyembuhan.2 Diabetes adalah gangguan metabolisme paling umum yang ditandai oleh ketidakmampuan untuk mengatur glukosa darah akibat defisiensi insulin atau resistensi. Diabetes tipe 1 (sebelumnya dikenal sebagai insulin-dependent, juvenile atau ber onsetpada anak) ditandai dengan kurangnya produksi insulin sedangkan diabetes tipe 2 (sebelumnya disebut non-insulin-dependent atau beronset pada orang dewasa) terjadi karena defisiensi insulin relatif dan resistensi insulin pada jaringan yang menyebabkan ketidak normalan BGL karena hiperinsulinemia sekunder.3,4 Dalam studi AusDiab tahun 2002 ditemukan bahwa 7,4% orang dewasa Australia terkena diabetes dan lebih 16,4% adalah prediabetic.5 Untuk setiap dua penderita diabetes yang ditemukan, setidaknya satu penderita diabetes yang tidak diketahui. Jumlah ini meningkat karena dua tingkatan prediabetic dari glukosa puasa terganggu (IFG) dan toleransi glukosa terganggu (IGT). Pasien dengan prediabetes tidak memenuhi kriteria untuk didiagnosa dengan diabetes, tetapi memiliki kadar glukosa lebih tinggi daripada mereka yang dianggap normal. 6 Untuk IFG, BGL puasa 6,1-7 mmol / L dan untuk IGT, BGL non-puasa 7,8-11,0 mmol / L. Setiap tahun, 3-10% orang dengan pradiabetes berkembang menjadi diabetes.4 BGL klinis yang relevan adalah 7,8 mmol / L untuk pradiabetes dan 11,0 mmol / L untuk diabetes.7 Pengukuran lain yang berguna yaitu mengukur kontrol gula darah jangka panjang dengan uji hemoglobin Alc (HbAlc) di mana target 6,5-7,0%, dengan di atas 8,0% menjadi indikator kontrol yang buruk. Disarankan agar dokter gigi menentukan stabilitas penderita diabetes dari BGL dan HbAlc, baik pada riwayat diabetes pasien, saran dari praktisi medis melakukan tes secara langsung sebelum memulai pembedahan.7 Kontrol gula darah yang buruk menjadi predisposisi terhadap berbagai komplikasi secara luas yang dikategorikan sebagai makrovaskuler, mikrovaskuler dan neuropatik.8 pada sirkulasi mikro khususnya, dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap penyembuhan luka terkait pembedahan. Sebuah mikrosirkulasi diperlukan untuk nutrisi jaringan, pembuangan produkproduk limbah, respon inflamasi dan pengaturan suhu.9 Pada penderita diabetes, perubahan kapiler seperti penebalan membran basal menghasilkan permeabilitas, menghambat migrasi leukosit dan hiperemia, menyebabkan kurangnya perfusi saat jaringan stress dan hipoksia jaringan.9,10 Perubahan ini dapat mempengaruhi hasil operasi, sehingga penyembuhan luka yang jelek dan infeksi pada luka.11,12 Hal ini telah didokumentasikan dengan jelas dalam kaitannya dengan prosedur kardiotoraks di mana pasien diabetes yang kurang terkontrol yang menjalani operasi bypass koroner mengalami peningkatan morbiditas dan mortalitas.13 Tingkat infeksi pascaoperasi meningkat.14 dan hasil di rumah sakit yang buruk.15,16 Sebaliknya, pemeliharaan kontrol gula darah yang ketat pada perioperatif koroner bypass telah terbukti secara signifikan menurunkan infeksi dan hasil.17 Ini telah menunjukkan bahwa komplikasi diabetes dapat terjadi selama pradiabetes, terutama mikroangiopati seperti retinopati diabetes.18 Hal ini menjadi alasan penderita diabetes mendapat konseling tentang gizi dan gaya hidup termasuk berhenti merokok.5 Pada operasi dentoalveolar, pasien diabetes bisa diharapkan untuk menderita komplikasi yang mirip dengan yang ditemukan pada prosedur bedah lainnya. Namun, lingkungan mulut dengan kekuatan pengunyahan, tinggi pergantian tulang, vaskularisasi yang

tinggi, air liur dan konstanta reservoir mikroorganisme berbeda dari bagian lain dari tubuh, membuat generalisasi dari tempat pembedahan lainnya terbatas.19 Ada sejumlah studi yang menggunakan eksperimen tikus yang diinduksi diabetes. Hewan-hewan memiliki kadar insulin diabetes yang tidak terkontrol dan luka akibat ekstraksi gigi dengan penyembuhan yang jelek, sering dengan hancurnya alveolar.20 Namun, ini tidak mewakili situasi klinis saat ini di negara maju seperti Australia kecuali kedua pasien dan dokter gigi mereka salah dalam mengobati diabetes tipe 1 yang tidak stabil. Hal ini mungkin terjadi dan pasien di rumah sakit, dan membutuhkan manajemen spesialis. Kasus tersebut tidak dilaporkan tetapi dua konsultan ahli bedah mulut dan rahang (ANG, PJS) dalam penelitian ini menemukan kasus tersebut. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui dan membandingkan perbedaan antara penyembuhan penderita diabetes tipe 2 dan non-diabetes, dan apakah perbedaan acak BGL memiliki signifikansi apapun. METODE Penelitian prospektif ini dilakukan pada klinik eksodonti dan bedah mulut dan maksilofasial (OMS) di klinik rawat jalan di Rumah Sakit Gigi Adelaide, Australia Selatan. Sesuai persetujuan etika dari Rumah Sakit Royal Adelaide (RAH REC 091.115). Pasien 18 tahun ke atas yang dirujuk untuk ekstraksi dengan anestesi lokal selama akademik tahun 2010 dan memiliki sejarah medis rinci didekati untuk memberikan persetujuan tertulis untuk terlibat dalam penelitian ini. Kriteria eksklusi yang terkait dengan kondisi yang dikenal yang dapat mengganggu penyembuhan ekstraksi yaitu: diabetes tipe 1 dan insulin dependent Diabetes tipe 2, HIV / AIDS, kemoterapi; steroid sistemik, penyinaran untuk kepala dan leher; infeksi gigi dengan keterlibatan sistemik; bifosfonat; antikoagulan dan pengobatan antiplatelet; dan patologi jinak atau ganas utama dalam rahang. Pasien tidak mampu memberikan persetujuan melalui cacat fisik atau mental juga dikeluarkan. Semua pasien memiliki BGL acak yang diambil setelah pemberian dari anestesi lokal (2% lignokain dengan 1:80 000 adrenalin) menggunakan glucometer (Optimum Xceed Abbott Diabetes Care, Doncaster, VIC, Australia). Pasien awalnya dibagi dua kelompok: Penderita diabetes tipe 2 non-insulin dependent pada hipoglikemi oral dan kelompok kontrol tanpa kondisi yang diketahui mengganggu penyembuhan. Ekstraksi gigi erupsi intra-alveolar kemudian dilakukan dengan tang dan elevator oleh mahasiswa kedokteran gigi tingkat akhir di bawah pengawasan staf OMS. Antibiotik hanya diresepkan jika ada bukti jelas infeksi odontogenik lokal akut dengan nanah. Pasien dengan infeksi menyebar dikeluarkan. Pasien ditawarkan untuk difollow-up pada satu minggu atau jika mereka menolak, disarankan untuk menghubungi atau kembali ke klinik OMS jika mereka memiliki masalah. BGL kelompok kontrol diperiksa secara acak. Mereka dengan BGL di atas 7,8 mmol / L yang dikonsulkan oleh staf OMS dan dirujuk secara tertulis kepada klinisi medis utama.4,7 Pasien diabetes dengan BGL di atas 11 mmol / L juga dikonsulkan dan dinasihati.7 Hasil kuesioner yang lengkap dimasukan dalam Microsoft spreadsheet pada PC pada akhir setiap hari. Catatan pasien dilihat pada empat minggu oleh salah satu peneliti (SH) untuk menentukan siapa yang telah kembali atau dilaporkan terjadi penyembuhan lebih lama. Ini termasuk dry socket, tulang atau sequestra jaringan granulasi setelah satu minggu.

Praktisi medis dihubungi pada minggu kedelapan untuk menentukan hasil investigasi bagi pasien non-diabetes dengan BGL di atas 7,8 mmol / L. Pasien yang dibuktikan diabetes dipindahkan ke kelompok diabetes. Data dianalisis dengan menggunakan software SAS Versi 9.3 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA). Kemungkinan penyembuhan yang lebih lama dibandingkan antara penderita diabetes dan kelompok-kelompok non-diabetes dengan menggunakan regresi logistik, dengan Hasil dinyatakan sebagai odds ratio dengan interval keyakinan 95%. Regresi logistik juga digunakan untuk menguji hubungan antara BGL perioperatif dan peluang penyembuhan lebih lama. Terakhir, model regresi logistik multivariat digunakan untuk menguji apakah usia, jenis kelamin dan merokok memiliki efek pada penyembuhan yang lebih lama. Semua analisis nilai P twotailed 0,05 digunakan untuk menunjukkan signifikansi statistik. HASIL Lima ratus sepuluh pasien yang memenuhi kriteria inklusi untuk penelitian didekati untuk berpartisipasi. Tiga puluh (6,0%) menolak untuk memberikan persetujuan, semuanya nondiabetes dan menerima ekstraksi rutin di luar penelitian. Dari sisa 480, 222 yang diketahui menderita diabetes type 2 pada hipoglikemi oral dan tidak mendapat insulin, dengan BGL ratarata 7,5 mmol / L, kisaran 4,1-17,4. Dua ratus lima puluh delapan pada kelompok kontrol, 32 memiliki BGL acak di atas 7,8 mmol / L. Semua disarankan untuk mencari saran medis dan diberi rujukan tertulis dengan kopian langsung ke klinik medis. Satu ditemukan menjadi diabetes, satu prediabetic dan mereka dipindahkan ke kelompok diabetes, membuat 224 pasien pada kelompok diabetes. Enam ditemukan tidak diabetes atau prediabetic dan tetap dalam kelompok kontrol, sehingga total 232 pasien. Dua puluh empat pasien, meski mendapat saran oral dan tertulis, tidak mencari perhatian medis. Dari jumlah tersebut, enam membuat janji tapi tidak hadir. Salah satu memiliki masalah mental parah dan dirawat sesuai fasilitas dan ternyata tidak diabetes. Tujuh belas tidak diketahui ke klinik medis mereka dinominasikan dan tidak dilihat. 24 pasien ini dikeluarkan dari uji coba. Dua puluh delapan pasien mendapat penyembuhan lebih lama lebih dari satu minggu, 12 (5%) pada kelompok diabetes dan 16 (7%) pada kelompok kontrol non-diabetes. Semua telah sepenuhnya sembuh dalam waktu empat minggu. Tidak ada kasus osteomyelitis atau osteonekrosis rahang. Usia, jenis kelamin, BGL, status merokok dan hasil yang terjadi disajikan pada Tabel 1. Kelompok diabetes rata-rata 17 tahun lebih tua dengan lebih laki-laki dan kurang perokok. Mereka memiliki penyembuhan lebih lama lebih sedikit. Hubungan penyembuhan lebih lama dengan BGL disajikan pada Tabel 2. Hubungan antara penyembuhan lebih lama dengan perokok disajikan pada Tabel 3. Evaluasi hubungan antara status diabetes dan hasil yang merugikan menunjukkan bahwa sementara kemungkinan adalah 30,9% lebih tinggi pada kelompok non-diabetik, 16 (7%) vs 12 (5%), perbedaan antar kelompok tidak signifikan secara statistik (p = 0,49). Dalam hal hubungan antara BGL dan hasil yang merugikan, untuk setiap kelompok dengan peningkatan BGL kemungkinan hasil yang merugikan meningkat sebesar 0,9%, meskipun ini juga tidak signifikan secara statistik (p <0,93). Pengkajian faktor lain menunjukkan bahwa tidak ada

perbedaan dalam hasil yang merugikan menurut umur (P = 0,78), jenis kelamin (p = 0,98) dan status merokok (p = 0,24). Tabel 1. Hasil demografi dan keseluruhan

Tabel 2. Hubungan antara penyembuhan lebih lama dan BGL

Tabel 3. Hubungan antara penyembuhan lebih lama dan perokok

PEMBAHASAN Studi ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan hasil post-ekstraksi antara penderita diabetes type 2 pada hypoglikemi oral dan kelompok kontrol yang signifikan secara statistik. Jumlah sebelumnya tidak terdeteksinya penderita diabetes dalam penelitian ini, rendah. Hanya 2 (25%) dari 8 pasien dengan BGL tinggi, yang hasilnya dikenal, yang kemudian terbukti memiliki diabetes atau pradiabetes. 24 dengan BGL tinggi tidak hadir dalam follow-up dan memiliki status yang tidak diketahui. Penelitian AusDiab pada tahun 2002 menemukan kejadian 3,7% penderita diabetes yang tidak diketahui dan 16,4% dengan pradiabetes, atau 20%, pada populasi Australia.5 Studi Aus-Diab angat besar dan dengan demikian sulit untuk langsung membandingkan dengan sampel yang relatif kecil ini. Namun, jumlahnya dari urutan yang sama. Populasi penelitian ini berbeda dengan populasi gigi umum yang biasanya bahwa semua pasien dirujuk ke klinik pencabutan gigi pada unit spesialis OMS. Basis rujukan dari layanan gigi masyarakat, klinik rawat jalan umum dari rumah sakit Royal Adelaide dan rumah sakit pendidikan utama lainnya. Dengan demikian semua pasien memiliki cacat atau kartu kesehatan dari pemerintah. Audit sebelumnya telah menunjukkan bahwa serta kesulitan ekstraksi, lebih dari dua pertiga secara medis signifikan medis. Namun, penilaian awal dan pencabutan dilakukan oleh mahasiswa kedokteran gigi tahun terakhir dengan pengawasan yang ketat oleh Staf OMS.Hanya 2 dari 480 pasien, 1 dari masing-masing kelompok, diperlukan ekstraksi bedah

formal. Dalam kelompok kontrol non-diabetes, 3 telah terjadi oro-antral fistula akut dari ekstraksi rahang atas dan semua segera ditutup oleh staf OMS tanpa gejala sisa. Selain kompleksitas medis mereka, sering termasuk masalah kesehatan mental, banyak pasien yang bisa hanya mencari ekstraksi untuk perawatan gigi. Banyak yang tidak tertarik menghadiri follow-up karena transportasi, parkir, perjalanan dan menunggu. Masalah waktu sebagai alasan. Jadi beberapa pasien yang awalnya mengalami kesulitan mungkin telah ke klinik setempat atau dokter umum. Namun, jika ada masalah yang sedang berlangsung pasien akan dirujuk kembali. Tidak ada lain pelayanan publik OMS yang tersedia bagi mereka. Sikap pasien ini terhadap kesehatan mereka secara keseluruhan tercermin dalam 24 dari 32 dengan abnormal BGL yang tinggi pada pasien yang tidak mendapat follow-up dari dokter umum mereka meskipun didorong untuk melakukannya. Oleh karena itu, kelompok studi mewakili populasi lebih menantang daripada yang sering terlihat dalam praktik umum swasta oleh dokter gigi umum. Rencana asli untuk penelitian ini adalah bahwa kelompok diabetes dan non-diabetes memiliki usia dan gender yang sama, namun hal ini tidak berhasil. Kelompok diabetes lebih tua rata-rata sebesar 17 tahun dan laki-laki lebih banyak. Peningkatan usia dan jenis kelamin lakilaki adalah risiko hambatan penyembuhan.21 Sebaliknya, lebih dari kelompok kontrol adalah perokok, juga merupakan faktor penting penyembuhan yang lebih lama.21 Meskipun tidak ada perbedaan statistik, kesan klinis bahwa kelompok diabetes memiliki penyembuhan lebih lama daripada yang lebih muda, kelompok kontrol lebih banyak perempuan. Secara keseluruhan, populasi penelitian memiliki 29,2% perokok, yang lebih tinggi dari angka baru dilaporkan 19% untuk orang dewasa penduduk Australia.22 Ini mungkin berkaitan dengan status sosial-ekonomi lebih rendah pada studi populasi. Namun, ada perbedaan antara kelompok non-diabetes di antaranya 39% merokok dan kelompok diabetes dengan hanya 19% perokok. Hal ini mencerminkan upaya dimasukkannya merokok ke dalam edukasi diabetes yang menjelaskan merokok dan diabetes menjadi risiko tinggi jantung dan penyakit pembuluh darah perifer.5 Pada saat pengembangan dan pelaksanaan penelitian ini tidak ada penelitian kohort prospektif tentang pengaruh diabetes pada penyembuhan luka ekstraksi. Baru-baru ini, sebuah studi luas yang sama telah diterbitkan yang membandingkan hubungan pengendalian gula darah pada diabetes tipe 2 dengan kontrol baik dan buruk. Mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik antara dua kelompok. Ini adalah hasil yang mirip dengan studi ini. Namun, pada analisis yang lebih rinci ada beberapa masalah metodologis dengan studi oleh Aronovich et al.2 Mereka menggabungkan kedua penderita diabetes tipe 1 dan 2 dan tidak memiliki kelompok kontrol non-diabetes. Dengan demikian, penelitian ini terlihat homogeny pada kelompok penderita diabetes tipe 2 dengan hipoglikemi oral dan membandingkannya dengan populasi non diabetes yang diobati oleh staf yang sama, di klinik yang sama dan jangka waktu yang sama. Ini memperkuat nilai tertentu dari studi untuk praktek dokter gigi. Dapat disimpulkan bahwa ada penyembuhan sama antara penderita diabetes tipe 2 dengan hipoglikemi oral dan pasien nondiabetes. Tindakan pencegahan khusus termasuk peringatan tentang hambatan penyembuhan dan antibiotik profilaksis untuk ekstraksi rutin tidak diperlukan.