Pendahuluan Malaria adalah penyakit protozoa Anopheles.

yang disebarkan melalui gigitan nyamuk Protozoa penyebab malaria adalah genus plasmodium yang dapat

menginfeksi manusia maupun serangga. Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti gerakan migrasi manusia melalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara. Nama malaria mulai dikenal sejak zaman kekaisaran oma!i, dan berasal dari kata Italia malaria atau "udara kotor# dan disebut juga demam oma!i.$ %aat ini diperkirakan minimal terjadi &'' juta kasus malaria akut di dunia setiap tahunnya yang menyebabkan lebih dari l juta kematian. %ekitar (') dari penyakit ini terjadi di Afrika, terutama menyerang anak*anak balita. penyakit di benua tersebut. $ Malaria dalam kehamilan merupakan masalah obstetrik, sosial dan medis yang membutuhkan penanganan multidisipliner dan multidimensional. .anita hamil merupakan kelompok usia de!asa yang paling tinggi berisiko terkena penyakit ini dan diperkirakan /') kematian akibat malaria di Afrika terjadi pada ibu hamil dan anak balita.$,, Di Afrika kematian perinatal akibat malaria diperkirakan terjadi sebanyak $0'' kasus1hari. Di daerah*daerah endemik malaria, ,'*2') bayi yang dilahirkan mengalami berat lahir rendah. $,, Di Indonesia, sejumlah daerah*daerah tertentu, yaitu daerah ra!a dan pantai juga merupakan daerah endemis malaria. 3leh karena itu malaria juga merupakan masalah kesehatan di Indonesia. %ehubungan dengan kejadian malaria dalam kehamilan, kita sebagai ahli obstetrik harus memahami diagnostik dan penanganan malaria pada ibu hamil untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan janinnya. Makalah ini akan membahas malaria dalam kehamilan, dan upaya penanganan maupun pen4egahannyal Interaksi antara Malaria dengan Kehamilan Malaria dan kehamilan adalah dua kondisi yang saling mempengaruhi. Perubahan fisiologis dalam kehamilan kehamilan dan perubahan patologis akibat malaria mempunyai efek sinergis terhadap kondisi masing*masing, sehingga semakin menambah Malaria adalah penyebab kematian utama anak balita di Afrika +,')- dan sekitar $') dari kematian akibat seluruh

masalah baik bagi ibu hamil, janinnya maupun dokter yang menanganinya.

P.

falciparum dapat menyebabkan keadaan yang memburuk dan dramatis untuk ibu hamil. Primigra5ida umumnya paling mudah terpengaruh oleh malaria, berupa anemia, demam, hipoglikemia, malaria serebral, edema pulmonar, sepsis puerperalis dan kematian akibat malaria berat dan hemoragis., Masalah pada bayi baru lahir adalah berat lahir rendah, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat , infeksi malaria dan kematian., Tabel l. Malaria dalam Kehamilan: Masalah yang berlipat ganda 6ebih terjadi sering Malaria lebih sering terjadi dalam kehamilan daripada populasi umum. Penyebabnya kemungkinan karena adanya imunosupresi dan hilangnya a47uired immun selama kehamilan 8ejala lebih Atipik Dalam kehamilan, malaria 4enderung menampakkan gejala atipik yang mungkin disebabkan adanya perubahan hormonal, imunologis dan hematologis selama kehamilan. 6ebih 9erat Disebabkan perubahan hormonal dan imunologis koloni parasit 4enderung membesar $' kali lilpat sehingga semua komplikasi P.falciparum lebih sering terjadi selama kehamilan. 6ebih :atal P.falciparum malaria dalam kehamilan 4enderung lebih berat, dengan tingkat infeksius l&) lebih tinggi daripada saat tidak hamil Terapi harus %ejumlah anti malaria merupakan kontra indikasi diberikan saat selektif hamil dan seringkali menimbulkan efek samping yang berat. 3leh karena itu terapinya sering sulit, terutama infeksi malaria berat yang disebabkan P. falciparum. Masalah lain Penanganan komplikasi malaria sering sulit karena pengaruh perubahan fisiologis selama kehamilan. ;arus dilakukan penga!asan ketat terhadap pemberian 4airan, kontrol suhu dll. <eputusan untuk terminasi kehamilan juga sering dipersulit oleh risiko kematian janin, pertumbuhan janin terhambat dan an4aman persalinan prematur. %umber= +,Patofisiologi Patofisiologi malaria dalam kehamilan sangat dipengaruhi oleh perubahan sistem imunologis oleh adanya organ baru yaitu plasenta. Terjadi penurunan sistem imunitas didapat yang dramatis selama kehamilan, terutama pada nulipara. antimalaria ditransfer kepada janin+>fek imunitas

Terdapat sejumlah hipotesa yang menjelaskan patofisiologi malaria dalam kehamilan, yaitu= ;ipotesis ?l= ;ilangnya kekebalan antimalaria se4ara konsisten berhubungan dengan terjadinya imunosupresi selama kehamilan misalnya= peningkatan le5el kortisol serum. penurunan respon limfoproliferatif, ;al ini dikondisikan untuk men4egah penolakan

terhadap janin. Akan tetapi, kejadian ini tidak menurunkan reaksi imunologis pada ibu multigra5ida yang pernah menderita malaria. ;ipotesis *,= Apakah yang hilang adalah 4ell mediated immunity saja, atau transfer antibodi mediated immunity se4ara pasif juga terganggu sehingga ibu hamil mudah terkena malaria@ ;ipotesis *&= plasenta adalah organ yang baru bagi seorang primigra5ida sehingga memungkinan adanya imunitas host yang langsung menerobos atau adanya zat tertentu pada plasenta yang memudahkan P. fal4iparum untuk memperbanyak diri. Peran plasenta, suatu organ baru saat hamil: P. falciparum mempunyai kemampuan unik untuk melakukan cytoadhesion dan adhesion molecules spesifik terhadap AD &B dan intercellular adhesion molecul-l yang mungkin terlibat dalam proses infeksi malaria yang berat pada anak dan !anita de!asa yang tidak hamil. Ahondroitin sulfat A dan asamCC diketahui merupakan molekul perekat untuk membantu melekatnya parasit ke sel. Gejala klinik %elama kehamilan lebih dari setengah kasus malaria bermanifestasi atipik1tidak khas, Demam : Pada trimester kedua Pasien dapat mengeluhkan berma4am*ma4am pola demam, mulai dari afebris, demam tidak terlalu tinggi yang terus menerus hingga hiperpireksia. kehamilan gambaran atipik lebih sering terjadi karena proses imunosupresi.

nemia

Di negara berkembang, yang merupakan endemis malaria, anemia merupakan gejala yang sering ditemukan selama kehammilan. Penyebab utama anemia adalah malnutrisi dan ke4a4ingan. Dalam kondisi seperti ini, malaria akan menambah berat anemia. Malaria bisa bermanifestasi sebagai anemia, sehingga semua kasus anemia harus diperiksa kemungkinan malaria. Anemia merupakan gambaran klinik yang sering ditemukan pada pasien multigra5ida dengan imunitas parsial yang hidup di daerah hiperendemis. !plenomegali : Pembesaran limpa bisa terjadi , dan menghilang pada trimester dua kehamilan. 9ahkan splenomegali yang menetap sebelum hamil bisa menge4il selama kehamilan. Komplikasi: <omplikasi 4enderung lebih sering dan lebih berat selama kehamilan. <omplikasi yang sering timbul dalam kehamilan adalah edema paru, hipoglikemia dan anemia. <omplikasi yang lebih jarang adalah kejang, penurunan kesadaran, koma, muntaber dan lain*lain. Komplikasi malaria dalam kehamilan nemia: Malaria dapat menyebabkan atau memperburuk anemia. ;al ini disebabkan= $. ;emolisis eritrosit yang diserang parasit ,. Peningkatan kebutuhan :e selama hamil &. ;emolisis berat dapat menyebabkan defisiensi asam folat. Anemia yang disebabkan oleh malaria lebih sering dan lebih berat antara usia kehamilan $B*,( minggu. Adanya defisiensi asam folat sebelumnya dapat memperberat anemia ini. Anemia meningkatkan kematian perinatal dan morbiditas serta mortalitas maternal. <elainan ini meningkatkan risiko edema paru dan perdarahan pas4a salin. Anemia yang signifikan +;b DE*/gr)- harus ditangani dengan transfusi darah. %ebaiknya diberikan pa4ked red 4ells daripada !hole blood untuk mengurangi tambahan

5olume intra5askuler.

Transfusi yang terlalu 4epat, khususnya !hole blood dapat

menyebabkan edema paru. "dema paru akut >dema paru akut adalah komplikasi malaria yang lebih sering terjadi pada !anita hamil daripada !anita tidak hamil. <eadaan ini bisa ditemukan saat pasien datang atau baru terjadi setelah beberapa hari dalam pera!atan. trimester , dan &. >dema paru akut bertambah berat karena adanya anemia sebelumnya dan adanya perubahan hemodinamik dalam kehamilan. <elainan ini sangat meningkatkan risiko mortalitas. #ipoglikemia <eadaan ini juga anehnya merupakan komplikasi yang 4ukup sering terjadi dalam kehamilan. berikut= $. Meningkatnya kebutuhan glukosa karena keadaan hiperkatabolik dan infeksi parasit ,. %ebagai respon terhadap star5asi1kelaparan &. Peningkatkan respon pulau*pulau pankreas terhadap stimulus sekresi +misalnya guinine- menyebabkan terjadinya hiperinsulinemia dan hipoglikemia. ;ipoglikemia pada pasien*pasien malaria tersebut dapat tetap asimtomatik dan dapat luput terdeteksi karena gejala*gejala hipoglikemia juga menyerupai gejala infeksi malaria, yaitu= takikardia, berkeringat, menggigil dll. Akan tetapi sebagian pasien dapat menunjukkan tingkah laku yang abnormal, kejang, penurunan kesadaran, pingsan dan lain*lain yang hampir menyerupai gejala malaria serebral. 3leh karena itu semua !anita hamil yang terinfeksi malaria fal4iparum, khususnya yang mendapat terapi 7uinine harus dimonitor kadar gula darahnya setiap 2*B jam sekali. ;ipoglikemia juga bisa rekuren sehingga monitor kadar gula darah harus konstan dilakukan. :aktor*faktor yang mendukung terjadinya hipoglikemia adalah sebagai <ejadiannya lebih sering pada

<adang*kadang hipoglikemia dapat berhubungan dengan laktat asidosis dan pada keadaan seperti ini risiko mortalitas akan sangat meningkat. ;ipoglikemia maternal juga dapat menyebabkan ga!at janin tanpa ada tanda*tanda yang spesifik. Imunosupresi Imunosupresi dalam kehamilan menyebabkan infeksi malaria yang terjadi menjadi lebih sering dan lebih berat. 6ebih buruk lagi, infeksi malaria sendiri dapat menekan respon imun. Perubahan hormonal selama kehamilan menurunkan sintesis imunoglobulin, Penurunan fungsi sistem retikuloendotelial adalah penyebab imunosupresi dalam kehamilan. ;al ini menyebabkan hilangnya imunitas didapat terhadap malaria sehingga ibu hamil lebih rentan terinfeksi malaria. Infeksi malaria yang diderita lebih berat dengan parasitemia yang tinggi. Pasien juga lebih sering mengalami demam paroksismal dan relaps. Infeksi sekunder +Infeksi saluran ken4ing dan pneumonia- dan pneumonia algid +syok septikemia- juga lebih sering terjadi dalam kehamilan karena imunosupresi ini. $isiko Terhadap %anin Malaria dalam kehamilan adalah masalah bagi janin. Tingginya demam, insufisiensi plasenta, hipoglikemia, anemia dan komplikasi*komplikasi lain dapat menimbulkan efek buruk terhadap janin. 9aik malaria P. vivax dan P. falciparum dapat menimbulkan masalah bagi janin, akan tetapi jenis infeksi P. falciparum lebih serius. +Dilaporkan insidensinya mortalitasnya l0,E) 5s &&)- Akibatnya dapat terjadi abortus spontan, persalinan prematur, kematian janin dalam rahim, insufisiensi plasenta, gangguan pertumbuhan janin +kronik1temporer-, berat badan lahir rendah dan ga!at janin. %elain itu penyebaran infeksi se4ara transplasental ke janin dapat menyebabkan malaria kongenital. Malaria kongenital Malaria kongenital sangat jarang terjadi, diperkirakan timbul pada D0) kehamilan. 9arier plasenta dan antibodi Ig 8 maternal yang menembus plasenta dapat

melindungi janin dari keadaan ini. Akan tetapi pada populasi non imun dapat terjadi malaria kongenital, khususnya pada keadaan epidemi malaria. <adar 7uinine plasma janin dan klorokuin sekitar l1& dari kadarnya dalam plasma ibu sehingga kadar subterapeutik ini tidak dapat menyembuhkan infeksi pada janin. malariae. <eempat spesies plasmodium dapat menyebabkan malaria kongenital, tetapi yang lebih sering adalah P. Neonatus dapat menunjukan adanya demam, iritabilitas, masalah minum, hepatosplenomegali, anemia, ikterus dll. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan apus darah tebal dari darah umbilikus atau tusukan di tumit, kapan saja dalam satu minggu pas4anatal. Diferensial diagnosisnya adalah inkompatibilitas ;erpes, ubella, Toksoplasmosis dan sifilis. Pregnancy malaria dan intensitas transmisinya Manifestasi klinik malaria dalam kehamilan berbeda antara daerah dengan transmisi rendah dengan transmisi tinggi karena berbedanya tingkat imunitas. Pada daerah endemik, imunitas yang didapat tinggi sehingga mortalitas jarang terjadi, sering asimtomatik dan juga jarang terjadi parasitemia. %ekuestrasi plasmodium di plasenta dan terjadi plasenta malaria, sedangkan hasil pemeriksaan plasmodium di darah tepi seringkali negatif. Parasitemia yang berat terjadi terutama pada trimester , dan &, anemia dan gangguan integritas plasenta meyebabkan berkurangnya hantaran nutrisi ke janin sehingga menyebabkan berat lahir rendah, abortus, kematian janin dalam rahim, persalinan prematur dan semakin meningkatnya morbiditas dan mortalitas pada janin. Masalah ini lebih sering terjadi pada kehamilan pertama dan kedua karena kadar parasitemia akan menurun pada kehamilan, berikutnya. %trategi penanganan malaria pada ibu hamil di area dengan transmisi tinggi adalah terapi intermiten dan pemakaian kelambu berinsektisida. Di daerah dengan transmisi rendah, masalahnya sangat berbeda. isiko malaria dalam kehamilan lebih tinggi dan dapat menyebabkan kematian maternal serta abortus spontan pada GB') kasus. 9erat lahir rendah dapat terjadi !alaupun telah diterapiH namun malaria yang asimtomatik jarang terjadi. %trategi penanganannya adalah pen4egahan dengan kemoprofilaksis, deteksi dini dan pengobatan yang adekuat. h, infeksi AMF,

Penatalaksanaan Malaria dalam Kehamilan Ada & aspek yang sama pentingnya untuk menangani malaria dalam kehamilan, yaitu= $. Pengobatan malaria ,. Penanganan komplikasi &. Penanganan proses persalinan Terapi Malaria Terapi malaria dalam kehamilan harus energetik, antisipatif dan seksama(careful>nergetik= Tidak membuang*buang !aktu, lebih baik memperlakukan semua kasus sebagai kasus malaria fal4iparum, dan memeriksa tingkat keparahan penyakit dengan melihat keadaan umum, pu4at, ikterus, tekanan darah, suhu, hemoglobin, hitung parasit, %8PT, bilirubin dan kreatinin serum serta glukosa darah. Antisipatif= malaria dalam kehamilan dapat tiba*tiba memburuk dan menunjukkan

komplikasi yang dramatik. 3leh karena itu harus dilakukan monitoring ketat serta me nilai kemungkinan timbulnya komplikasi pada setiap pemeriksaan15isite rutin. %eksama= Perubahan fisiologis dalam kehamiklan menimbulkan masalah yang khusus dalam penanganan malaria. %elain itu, sejumlah obat anti malaria merupakan kontraindikasi untuk kehamilan atau dapat menimbulkan efek samping yang berat. %emua faktor tersebut harus selalu dipertimbangkan saat memberikan terapi pada pasien* pasien malaria dengan kehamilan. Pilih obat yang sesuai dengan tingkat keparahan penyakit dan pola sensiti5itas di daerah tersebut +terapi empiris;indari obat yang menjadi kontra indikasi ;indari kelebihan1kekurangan dosis obat ;indari pemberian 4airan yang berlebihan1kurang. Pertahankan asupan kalori yang adekuat.

ntimalaria dalam kehamilan %emua trimester Trimester dua Trimester tiga <ontraindikasi = 7uinine= Artesunate1artemether1arteether = meflo7uineH pyrimethamine1sulfadoIine = sama dengan trimester , = prima7uineH tetra4y4lineH doIy4y4lineH halofantrine

Penanganan Komplikasi Malaria 3dem paru akut= pemberian 4airan yang dimonitor dengan ketatH tidur dengan posisi setengah duduk, pemberian oksigen, diuretik dan pemasangan 5entilator bila diperlukan. ;ipoglikemia= Dekstrosa ,0*0'), 0'*$'' 44 i.5., dilanjutkan infus dekstrosa $'). 9ila sebabnya adalah kelebihan 4airan, dapat diberikan glukagon ',0*l mg intramuskuler. 8lukosa darah harus dimonitor setiap 2*B jam untuk men4egah rekurensi hipoglikemia. Anemia= ;arus di berikan transfusi bila kadar hemoglobin D0 g). 8agal 8injal= 8agal ginjal dapat terjadi pre prenal karena dehidrasi yang tidak terdeteksi atau renal karena parasitemia berat. %yok septikemia= Infeksi bakterial sekunder seperti infeksi saluran kemih, pneumonia dll, sering menyertai kehamilan dengan malaria. %ebagian dari pasien*pasien tersebut dapat mengalami syok septikemia, yang disebut Jalgid malariaJ. output. Transfusi ganti= Transfusi ganti diindikasikan pada kasus malaria fal4iparum berat untuk menurunkan jumlah parasit. Darah pasien dikeluarkan dan diganti dengan pa4ked sel. Tindakan ini terutama bermanfaat pada kasus parasitemia yang sangat berat +membantu membersihkan- dan impending odema paru +membantu menurunkan jumlah 4airan-. Penanganannya adalah dengan pemberian 4ephalosporin generasi ketiga, pemberian 4airan, monitoring tanda*tanda 5ital dan intake* Penanganannya meliputi pemberian 4airan yang seksama, diuretik dan dialisa bila diperlukan.

Penanganan saat persalinan Anemia, hipoglikemia, edema paru dan infeksi sekunder akibat malaria pada kehamilan aterm dapat menimbulkan masalah baik bagi ibu maupun janin. Malaria fal4iparum berat pada kehamilan aterm menimbulkan risiko mortalitas yang tinggi. Distres maternal dan fetal dapat terjadi tanpa terdeteksi. 3leh karena itu perlu dilakukan monitoring yang baik, bahkan untuk !anita hamil dengan malaria beat sebaiknya dira!at di unit pera!atan intensif. Malaria fal4iparum merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan persalinan prematur. :rekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya berhubungan dengan tingginya demam. 8a!at janin sering terjadi dan seringkali tidak terdeteksi. 3leh karena itu perlu dilakukan monitoring terhadap kontraksi uterus dan denyut jantung janin untuk menilai adanya an4aman persalinan prematur dan takikardia, serta bradikardia atau deselerasi lambat pada janin yang berhubungan dengan kontraksi uterus karena hal ini menunjukkan adanya ga!at janin. ;arus diupayakan segala 4ara untuk menurunkan suhu tubuh ;al ini dengan4epat, baik dengan kompres dingin, pemberian antipiretika seperti parasetamol dll. Pemberian 4airan denan seksama juga merjupakan hal penting. disebabkan baik dehidrasi maupun o5erhidrasi harus di4egah karena kedua keadaan tadi dapat membahayakan baik bagi ibu maupun janin. Pada kasus parasitemia berat, harus dipertimbangkan tindakan transfusi ganti. 9ila diperlukan, dapat dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan. <ala II harus diper4epat dengan persalinan buatan bila terdapat indikasi pada ibu atau janin. %eksio sesarea ditentukan berdasarkan indikasi obstetrik. Penanganan malaria &i&a' dalam kehamilan Penggunaan prima7uine dalam kehamilan merupakan kontraindikasi. Pemberian prima7uine dalam masa laktasi juga merupakan kontraindikasi. 3leh karena itu untuk men4egah reakti5asi malaria 5i5aI dari reakti5asi hipnozoit di hepar, harus diberikan kemoprofilaksis dengan memakai klorokuin. Diberikan klorokuin 0'' mg per minggu hingga masa laktasi selesai. %elanjutnya dapat diberikan dosis terapeutik klorokuin dan prima7uine.

Kemoprofilaksis dalam kehamilan Malaria dapat menimbulkan masalah yang fatal bagi ibu hamil dan janinnya, oleh karena itu setiap ibu hamil yang tinggal di daerah endemis malaria selama masa ;al ini kehamilannya harus dilindungi dengan kemoprofilaksis terhadap malaria. malarianya. Pilihan antimalaria untuk kemoprofilaksis dalam kehamilan adalah klorokuin karena obat ini paling aman untuk dipergunakan selama hamil. <lorokuin 0'' mg harus diberikan satu kali setiap minggu. Namun, pemberian klorokuin saat ini dibatasi karena risiko timbulnya resistensi obat. Di daerah yang diketahui telah resisten terhadap klorokuin dapat diergunakan pirimetamin1sulfadoksin atau meflokuin. Akan tetapi obat* obat alternatif tersebut baru dapat diberikan pada trimester kedua. Dosis meflokuin mungkin perlu ditingkatkan pada trimester ketiga karena peningkatan klirens obat pada saat ini.

merupakan bagian penting dari pera!atan antenatal di daerah yang tinggi penyebaran

Daftar Pustaka Dr.9.% <akkilayaJs .eb site= Pregnan4y and Malaria. P. $*$E.