Anda di halaman 1dari 26

REFERAT GRAVES DISEASE

PEMBIMBING Dr. Gatut Semiardji, Sp. PD (KEMD)

PENYUSUN Marselli 030.07.158

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR PERIODE 18 JUNI 2012- 25 AGUSTUS 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KATA PENGANTAR

Segala puji da s!u"ur "ami pa jat"a "e#adirat $u#a "are a atas &er"a# da &erjudul *$ir+t+"si"+sis,. Sa!a u-ap"a mem&im&i g da

%a g Ma#a Esa, re)erat !a g

ra#mat'(!a la# sa!a dapat me !elesai"a

terima "asi# "epada dr. %u us $a g+ SpPD !a g tela# mem&agi ilmu "epada sa!a serta seluru# pi#a" !a g tela#

mem&a tu sa!a se#i gga re)erat i i dapat terselesai"a de ga &ai" da tepat .a"tu. Sa!a me !adari &a#.a re)erat i i masi# terdapat &a !a" "e"ura ga . /le# "are a, itu sa!a sa gat me g#arap"a "riti" da sara !a g mem&a gu dari semua pi#a". Sem+ga ma"ala# i i dapat &erma )aat da me am&a# pe geta#ua &agi "ita.

I.PENDAHULUAN Gra0es disease 1 $ir+t+"si"+sis &erasal dari ama 2+&ert 3. Gra0es, MD, -ir-a

ta#u 1830, adala# pe !a"it aut+imu !a g dita dai de ga #ipertir+idisem (pr+du"si &erle&i#a dari "ele jar tir+id) !a g ditemu"a dalam sir"ulasi dara#. tir+t+"si"+sis la4im juga dise&ut pe !a"it 5ased+.. Struma adala# istila# lai u tu" pem&esara "ele jar g+ d+". G+ d+" atau g+iter adala# suatu pem&e g"a"a atau pem&esara "ela jar tir+id !a g a& +rmal !a g pe !e&a& !a &isa &erma-am'ma-am. Pe !a"it i i le&i# seri g ditemu"a pada +ra g muda usia 60 780 ta#u terutama .a ita, tetapi pe !a"it i i dapat terjadi pada segala umur . Kele jar tir+id dalam "eadaa +rmal tida" tampa", merupa"a suatu "ele jar

!a g terleta" di le#er &agia depa , di &a.a# ja"u . Kele jar tir+id i i &er)u gsi u tu" mempr+du"si #+rm+ tir+id !a g &er)u gsi u tu" me g+ tr+l meta&+lisme tu&u# se#i gga ter-apai pertum&u#a da per"em&a ga !a g +rmal. $a da da gejala pe !a"it tir+t+"si"+sis !a g pali g muda# di"e ali iala# ada !a struma (#ipertr+)i da #iperplasia di)us), tir+t+"si"+sis (#iperse"resi "ele jar tir+id1 #ipertir+idisme) da mes"ipu seri g disertai +)talm+pati, serta disertai derm+pati, jara g. Pat+ge esis pe !a"it tir+t+"si"+sis sampai sejau# i i &elum

di"eta#ui se-ara pasti. (amu demi"ia , diduga )a"t+r ge eti" da li g"u ga i"ut &erpera dalam me"a isme !a g &elum di"eta#ui se-ara pasti me i g"at !a resi"+ pe !a"it tir+t+"si"+sis. 2.EPIDEMIOLOGI 3umla# pe derita pe !a"it i i di seluru# du ia pada ta#u 19:0 diper"ira"a 600 juta, 16 juta di a tara !a terdapat di ; d+ esia. < g"a "ejadia #ipertir+idi !a g didapat dari &e&erapa "li i" di ; d+ esia &er"isar a tara 88,88='88,93= dari seluru# pe derita de ga pe !a"it "ele jar g+ d+". Di <S diper"ira"a 0,8= p+pulasi me derita $ir+t+"si"+sis, &iasa !a seri g pada usia di &a.a# 80 ta#u .Di"e al &e&erapa pe !a"it !a g dapat me !e&a&"a #ipertir+idi de ga pe !e&a& terseri g t+>i- di))use g+iter da t+>i- +dular g+iter, &ai" je is multi +duler maupu s+liter. 5e&erapa pe !e&a& #ipertir+idi !a g lai dapat ditemu"a pada tir+iditis su&a"uta, -#r+ i- aut+immu e t#!r+iditis, "arsi +ma tir+id, struma +0arii, e>+ge +us

#!pert#!r+idism, #ipertir+idi "are a pema"aia pe !e&a& pali g seri g ditemu"a .

j+dium. ?Dari &er&agai pe !e&a&

#ipertir+idi, $ir+t+"si"+sis atau pe !a"it 5ased+. atau pe !a"it Parr! merupa"a

$ir+t+"si"+sis adala# suatu pe !a"it multisistemi" !a g "ara"teristi" de ga

ada !a struma di)usa, tir+t+"si"+sis, +)talm+pati i )iltrati) da disgrtai de ga derm+pati i )iltrati). PG di"ata"a merupa"a

"ada g'"ada g

pe !a"it +t+imu

"ele jar tir+id, #al i i dis+"+ g de ga ada !a lapera 'lap+ra te ta g terdapat !a a ti&+di spesi)i" pada pe derita PG1. .DEFINISI $ir+t+"si"+sis merupa"a pe !e&a& terseri g #ipertir+idisme adala# suatu pe !a"it +t+ ium !a g &iasa !a dita dai +le# pr+du"si +t+a ti&+di !a g memili"i "erja mirip $S@ pada "ele jar tir+id. Pe derita tir+t+"si"+sis memili"i gejala'gejala "#as dari #ipertir+idisme da gejala tam&a#a "#usus !aitu pem&esara "ele jar tir+id1struma di)us, +)tam+pati (e"s+)talmus1 mata me + j+l) da derm+pati.(1,8,5,:) "ada g'"ada g de ga

!.ETIOLOGI $ir+t+"si"+sis merupa"a sala# satu pe !a"it +t+imu , dima a pe !e&a& !a sampai se"ara g &elum di"eta#ui de ga pasti. Pe !a"it i i mempu !ai predisp+sisi ge eti" !a g "uat, dima a 15= pe derita mempu !ai #u&u ga "eluarga !a g erat de ga pe derita pe !a"it !a g sama. Se"itar 50= dari "eluarga pe derita pe !a"it tir+t+"si"+sis, ditemu"a aut+a ti&+di tir+id didalam dara# !a. Pe !a"it i i ditemu"a 5 "ali le&i# &a !a" pada .a ita di&a di g"a pria, da dapat terjadi pada

semua umur. < g"a "ejadia terti ggi terjadi pada usia a tara 60 ta#u sampai 80 ta#u .(6,:) 5.PATOGENESIS Pada tir+t+"si"+sis, lim)+sit $ me galami pera gsa ga ter#adap a tige !a g &erada didalam "ele jar tir+id !a g sela jut !a a"a de ga resept+r $S@ didalam mem&ra mera gsa g lim)+sit 5 u tu" mera gsa g a"ti0itas da me si tesis a ti&+di ter#adap a tige terse&ut. < ti&+di !a g disi tesis a"a &erea"si sel tir+id se#i gga a"a pertum&u#a da )u gsi sel tir+id, di"e al de ga $S@'2 a ti&+d!. <da !a a ti&+di didalam sir"ulasi dara# mempu !ai "+relasi !a g erat de ga "e"am&u#a tir+t+"si"+sis. Sampai saat i i di"e al ada 3 +t+a tige utama ter#adap "ele jar tir+id !aitu pe !a"it. Me"a isme +t+imu itas merupa"a pat+ge esis terjadi !a #ipertir+idisme, +)talm+pati, da )a"t+r pe ti g dalam

derm+pati pada pe !a"it

tir+gl+&uli ($g), t#!r+idal per+>idase ($P/) da resept+r $S@ ($S@'2). Disampi g itu terdapat pula suatu pr+tei de ga 5M :8 "il+Dalt+ pada permu"aa mem&ra sel tir+id da sel'sel +r&ita !a g diduga &erpera dalam pr+ses terjadi !a peru&a#a "a du ga +r&ita da "ele jar tir+id pe derita pe !a"it tir+t+"si"+sis. Sel'sel tir+id mempu !ai "emampua m+le"ul'm+le"ul permu"aa &erea"si de ga a tige diatas da &ila

tera gsa g +le# pe garu# sit+"i (seperti i ter)er+ gamma) a"a me ge"spresi"a sel "elas ;; (M@A "elas ;;, seperti D28) u tu" memprese tasi"a a tige pada lim)+sit $.

Gam&ar 1 B Pat+ge esis tir+t+"si"+sis Ca"t+r ge eti" &erpera pe ti g dalam pr+ses +t+imu , a tara lai juga i"ut &erpera @D<'58 da

@D<'D23 pada ras Kau"asus, @D<'5.8: da @D<'55 pada ras Ai a da @D<'517 pada +ra g "ulit #itam. Ca"t+r li g"u ga dalam pat+ge esis pe !a"it tir+id +t+imu seperti tir+t+"si"+sis. Eirus !a g me gi )e"si sel'sel tir+id ma usia a"a mera gsa g e"spresi D28 pada permu"aa sel'sel )+li"el tir+id, diduga se&agai a"i&at pe garu# sit+"i (terutama i ter)er+ al)a). ; )e"si &asil gram egati) %ersi ia e ter+-+liti-a, !a g me !e&a&"a e ter+-+litis "r+ is, diduga mempu !ai rea"si sila g de ga +t+a tige "ele jar tir+id. < ti&+di ter#adap %ersi ia e ter+-+liti-a ter&u"ti dapat &erea"si sila g de ga $S@'2 a ti&+d! pada mem&ra sel tir+id !a g dapat me -etus"a epis+de a"ut tir+t+"si"+sis. <supa !+dium !a g ti ggi dapat me i g"at"a "adar i+di ated immu +gl+&uli !a g &ersi)at le&i# dalam pe g+&ata imu +ge i" se#i gga me i g"at"a "e-e deru ga u tu" terjadi !a pe !a"it tir+id +t+imu . D+sis terapeuti" dari lit#ium !a g seri g digu a"a psi"+sa ma i" depresi), dapat pula mempe garu#i )u gsi sel lim)+sit $ suppress+r se#i gga dapat me im&ul"a pe !a"it tir+id +t+imu . Ca"t+r stres juga diduga dapat me -etus"a epis+de a"ut pe !a"it tir+t+"si"+sis, amu sampai saat i i &elum ada #ip+tesis !a g memper"uat dugaa terse&ut. $erjadi !a +)talm+pati tir+t+"si"+sis meli&at"a lim)+sit sit+t+"si" ("iller -ells) da

a ti&+di sit+t+"si" lai !a g tera gsa g a"i&at ada !a a tige !a g &er#u&u ga de ga tir+gl+&uli atau $S@'2 pada )i&r+&last, +t+t'+t+t &+la mata da jari ga tir+id. Sit+"i !a g ter&e tu" dari lim)+sit a"a me !e&a&"a i )lamasi )i&r+&last da mi+sitis +r&ita, se#i gga me !e&a&"a pem&e g"a"a +t+t'+t+t &+la mata, pr+pt+sis da dipl+pia. Derm+pati tir+t+"si"+sis (mi"sedema preti&ial) juga terjadi a"i&at stimulasi sit+"i didalam jari ga )i&r+&last didaera# preti&ial !a g a"a me !e&a&"a terjadi !a a"umulasi gli"+sami +gli"a s . 5er&agai gejala tir+t+"si"+sis &er#u&u ga de ga pera gsa ga "ate"+lami , seperti ta"#i"ardi, trem+r, da terutama epi e)ri "eri gat &a !a". <da !a #iperrea"ti0itas "ate"+lami , "are a terjadi !a pe i g"ata resept+r diduga dise&a&"a

"ate"+lami didalam +t+t ja tu g.(6) ".GAMBARAN KLINIS <. Gejala da $a da Pada pe !a"it tir+t+"si"+sis terdapat dua "el+mp+" gam&ara utama !aitu tir+idal da e"stratir+idal !a g "edua !a mu g"i !a g &erle&i#a . Gejala'gejala tida" tampa". Airi'-iri tir+idal &erupa #ipertir+idisme &erupa ma i)estasi g+iter a"i&at #iperplasia "ele jar tir+id da #ipertir+idisme a"i&at se"resi #+rm+ tir+id #ipermeta&+lisme da &ada me uru a"ti)itas simpatis !a g &erle&i#a . Pasie a)su ma"a me gelu# lela#,

gemetar, tida" ta#a pa as, "eri gat sema"i &a !a" &ila pa as, "ulit lem&a&, &erat .alaupu me i g"at, palpitasi, ta"i"ardi, diare da "elema#a srta atr+)i +t+t. Ma i)estasi e"stratir+idal &erupa +)talm+pati da i )iltrasi "ulit l+"al !a g &iasa !a ter&atas pada tu g"ai &a.a#. /)talm+pati !a g ditemu"a pada 50= sampai 80= pasie dita dai de ga mata mel+t+t, )issura palpe&ra mele&ar, "edipa &er"ura g, lid lag ("eterlam&ata "el+pa" mata dalam me gi"uti gera"a mata) da "egagala "+ 0erge si. Peru&a#a pada mata (+)talm+pati tir+t+"si"+sis) , me urut t#e <meri-a $#!r+id <ss+-iati+ ((/SPEAS) di"lasi)i"asi"a se&agai &eri"ut B

(/SPEAS AD<SS;C;A<$;/( /C E%E A@<(GES /C G2<EEFS D;SE<SE Alass 0 1 6 Grade Sig s a d s!mpt+ms (+ s!mpt+ms a d sig s / l! sig s ( upper lid retra-ti+ , .it#+ut lid lag +r pr+pt+sis) S+)t tissue i 0+l0eme t .it# s!mpt+ms ( e>-ess la-rimati+ , sa d! se sati+ , retr+&ul&ar dis-+m)+rt, a d p#+t+p#+&ia &ut +t dipl+pia) /&je-ti0e sig s as )+ll+.B 0 a <&se t Mi imal ( edema +) -+ ju -ti0a a d lids, -+ ju -ti0al i je-ti+ , )ull ess +) lids +)te .it# +r&ital )at e>trusi+ , palpa&le la-rimal gla ds, +r s.+lle e>tra+-ular mus-les &e eat# l+.er lids) & 3 M+derate (a&+0e plus -#em+sis, lag+p#talmus lid )ull ess) Mar"ed Pr+pt+sis ass+-iated .it# -lasses 6 t+ : + l! ( spe-i)! i) i eGualit! +) 3 mm +r m+re &et.ee e!es, +r i) pr+gressi+ +) 3 mm +r m+re u der +&ser0ati+ ) 0 a & 8 0 a <&se t (60 mm +r less) Mi imal (61'63 mm) M+derate (68'67 mm) Mar"ed (68 mm +r m+re) E>tra+-ular mus-le i 0+l0eme t ( usuall! .it# dipl+pia) <&se t Mi imal (limitati+ +) m+ti+ , e0ide t at e>tremes +) ga4e i + e +r m+re dire-ti+ s) & 5 0 M+derate (e0ide t restri-ti+ +) m+ti+ .it#+ut )i>ati+ +) p+siti+ ) Mar"ed ( )i>ati+ +) p+siti+ +) a gl+&e +r gl+&es) A+r eal i 0+l0eme t (primaril! due t+ lag+p#talmus) <&se t

a & : 0 a

Mi imal (stippli g +) -+r ea) M+derate (ul-erati+ ) Mar"ed (-l+udi g, e-r+sis, per)+rati+ ) Sig#t l+ss (due t+ +pti- er0e i 0+l0eme t) <&se t Mi imal (dis- pall+r +r -#+"i g, +r 0isual )ields de)e-t, 0isi+ 60160 t+ 601:0

&

M+derate (dis- pall+r +r -#+"i g, +r 0isual )ields de)e-t,0isi+ 60170 t+ 601600

Mar"ed ( &li d ess, i.e, )ailure t+ per-ei0e lig#t, 0isi+ less t#a 601600

Kelas Hraia 0 $ida" ada gejala da ta da 1 @a !a ada ta da ta pa gejala (&erupa upper lid retra-ti+ ,stare,lidlag) 6 Peru&a#a jari ga lu a" +r&ita 3 Pr+pt+sis 8 Keterli&ata +t+t'+t+t e"stra +-ular 5 Peru&a#a pada "+r ea ("eratitis) : Ke&utaa Kelas 1, terjadi !a spasme +t+t palpe&ra superi+r dapat me !ertai "eadaa tir+t+"si"+sis !a g dapat sem&u# sp+ ta se-ara ade"uat. Pada Kelas 6': terjadi pr+ses i )iltrati) pada +t+t'+t+t da jari ga +r&ita. Kelas 6 dita dai de ga perada ga jari ga lu a" +r&ita disertai edema peri+r&ita, "+ gesti da pem&e g"a"a dari "+ ju gti0a ("#em+sis). &ila "eadaa a.al

tir+t+"si"+sis !a di+&ati

Kelas 3 dita dai de ga e>+p#t#alm+meter.

ada !a pr+pt+sis !a g dapat didete"si de ga

@ertel

Pada "elas 8, terjadi peru&a#a +t+t'+t+t &+la mata &erupa pr+ses i )iltrati) terutama pada mus-ulus re-tus i )eri+r !a g a"a me !e&a&"a "esu"ara me ggera""a &+la mata "eatas. 5ila me ge ai mus-ulus re-tus medialis, ma"a a"a terjadi "esu"ara dalam me ggera""a &+la mata "esampi g. Kelas 5 dita dai de ga peru&a#a pada "+r ea ("eratitis). Kelas : dita dai de ga "erusa"a er0us +pti-us, !a g a"a me !e&a&"a "e&utaa .

/)talm+pati tir+t+"si"+sis terjadi a"i&at i )iltrasi lim)+sit pada +t+t'+t+t e"stra+"uler disertai de ga rea"si i )lamasi a"ut. 2+ gga mata di&atasi +le# tula g'tula g +r&ita se#i gga pem&e g"a"a +t+t'+t+t e"stra+"uler a"a me !e&a&"a pr+pt+sis (pe + j+la ) dari &+la mata da ga ggua pergera"a +t+t'+t+t &+la mata, se#i gga dapat terjadi dipl+pia. Pem&esara pemeri"saa p+steri+r, a"a terjadi pe e"a a +t+t'+t+t &+la mata dapat di"eta#ui de ga +t+t terjadi di&agia A$ s-a i g atau M2;. 5ila pem&e g"a"a

er0us +pti-us !a g a"a me im&ul"a "e&utaa .

Pada pe derita !a g &erusia le&i# muda, ma i)estasi "li is !a g umum ditemu"a a tara lai palpitasi, er0+us, muda# -ape", #iper"i esia, diare, &er"eri gat &a !a", tida" ta#a pa as da le&i# se a g -ua-a di gi . Pada .a ita muda gejala utama pe !a"it gra0es dapat &erupa ame +re atau i )ertilitas. Pada a a"'a a", terjadi pe i g"ata pertum&u#a da per-epata pr+ses pemata ga tula g. Seda g"a pada pe derita usia tua ( I :0 ta#u ), ma i)estasi "li is !a g le&i# me -+l+" terutama adala# ma i)estasi "ardi+0as"uler da mi+pati, dita dai de ga ada !a palpitasi , d!sp ea dFe))+rt, trem+r, er0+us da pe uru a &erat &ada . (1,6) Gejala da ta da apa"a# sese+ra g me derita #ipertir+id atau tida" juga dapat dili#at atau dite tu"a de ga i de"s .a! e atau i de"s e.-astle !aitu se&agai &eri"ut

;(DEJ K<%(E

#.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Kelai a la&+rat+rium pada "eadaa #ipertir+idisme dapat dili#at pada s"ema

di&a.a# i i B

<ut+a ti&+di tir+id , $g<& da

$P/ <& dapat dijumpai &ai" pada pe !a"it

tir+t+"si"+sis maupu tir+iditis @as#im+t+ , amu $S@'2 <& (stim) le&i# spesi)i" pada pe !a"it Gra0es. Pemeri"saa i i &ergu a pada pasie dalam "eadaa apat#eti#!pert#!r+id atau pada e"s+)tam+s u ilateral ta pa ta da'ta da "li is da la&+rat+rium !a g jelas. (6) H tu" dapat mema#ami #asil'#asil la&+rat+rium pada tir+t+"si"+sis da

#ipertir+idisme umum !a, perlu me geta#ui me"a isme umpa &ali" pada #u&u ga (a>is) a tara "ele jar #ip+)isis da "ele jar tir+id. Dalam "eadaa +rmal, "adar #+rm+ tir+id peri)er, seperti D'tir+"si ($'8) da tri'i+d+'tir+ i ($'3) &erada dalam "eseim&a ga de ga t#!r+tr+pi stimulati g #+rm+ e ($S@). <rti !a, &ila $'3 da $'8 re da#, ma"a pr+du"si $S@ a"a me i g"at da se&ali" !a "eti"a "adar #+rm+ tir+id ti ggi, ma"a pr+du"si $S@ a"a me uru . Pada tir+t+"si"+sis, ada !a a ti&+di ter#adap resept+r $S@ di mem&ra sel )+li"el

tir+id, me !e&a&"a

pera gsa ga

pr+du"si #+rm+

tir+id se-ara terus me erus,

se#i gga "adar #+rm+ tir+id me jadi ti ggi. Kadar #+rm+ tir+id !a g ti ggi i i me e"a pr+du"si $S@ di "ele jar #ip+)isis, se#i gga "adar $S@ me jadi re da# da &a#"a "ada g'"ada g tida" terdete"si. Pemeri"saa $S@ ge erasi "edua merupa"a pemeri"saa pe !ari g pali g se siti) ter#adap #ipertir+idisme, +le# "are a itu dise&ut $S@ se siti0e ($S@s), "are a dapat me dete"si "adar $S@ sampai a g"a me de"ati 0,05m;H1D. H tu" "+ )irmasi diag +sti", dapat diperi"sa "adar $'8 &e&as ()ree $'81C$'8). (1,6,3) 8.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeri"saa pe u ja g lai seperti pe -itraa (s-a da HSG tir+id) u tu"

me ega""a diag +sis tir+t+"si"+sis jara g diperlu"a , "e-uali s-a tir+id pada tes supresi tir+"si . (1) $. DIAGNOSIS BANDING tir+t+"si"+sis dapat terjadi ta pa gejala da ta da !a g "#as se#i gga diag +sis eur+l+gi" primer.

"ada g'"ada g sulit didiag +sis. <tr+)i +t+t !a g jelas dapat ditemu"a pada mi+pati a"i&at tir+t+"si"+sis, amu #arus di&eda"a de ga "elai a

Pada si dr+m !a g di"e al de ga * )amilial d!sal&umi emi- #!pert#!r+>i emia * dapat ditemu"a pr+tei !a g me !erupai al&umi (al&umi 'li"e pr+tei ) didalam serum !a g dapat &eri"ata de ga $8 tetapi tida" de ga $3. Keadaa i i a"a me !e&a&"a pe i g"ata "adar $8 serum da C$8;, tetapi )ree $8, $3 da $S@ +rmal. Disampi g tida" ditemu"a ada !a gam&ara "li is #ipertir+idisme, "adar $3 da $S@ serum !a g +rmal pada si dr+m i i dapat mem&eda"a !a de ga tir+t+"si"+sis. Paralisis &iasa !a mem&ai" se-ara sp+ ta supleme tasi "alium da pe g+&ata tir+t+"si"+sis !a g ade"uat. Pada pe derita usia tua dapat ditemu"a gejala'gejala &erupa pe uru a &erat &ada , struma !a g "e-il, atrial )i&rilaasi da depresi !a g &erat, ta pa ada !a gam&ara "li is dari ma i)estasi pe i g"ata a"ti0itas "ate"+lami !a g jelas. Keadaa i i di"e al de ga *apat#eti- #!pert#!r+idism,. (6) da dapat di-ega# de ga pem&eria de ga

&eta &l+"er. Keadaa

i i dapat disem&u#"a

10.MANIFESTASI KLINIS tir+t+"si"+sis umum !a dita dai de ga pem&esara "ele jar tir+id1 struma di)us, disertai ta da da (terutama gejala tir+t+"si"+sis da da seri g"ali juga disertai +)talm+pati de ga derm+pati. Ma i)estasi e"s+)talmus) "ada g'"ada g

"ardi+0as"ular pada tir+t+"si"+sis merupa"a gejala pali g me + j+l da merupa"a "ara"teristi" gejala da ta da tir+t+"si"+sis. (1,6,3) Gejala tir+t+"si"+sis !a g seri g ditemu"a B @ipera"ti0itas, irita&ilitas Palpitasi $ida" ta#a pa as da "eri gat &erle&i# Muda# lela# 5erat &ada turu mes"ipu ma"a &a !a" 5ua g air &esar le&i# seri g /lig+me +re atau ame +re de ga li&id+ &er"ura g $a da tir+t+"si"+sis !a g seri g ditemu"a B $a"i"ardi, )i&rilasi atrial $rem+r #alus, re)le"s me i g"at Kulit #a gat da &asa# 2am&ut r+ t+"

11.KOMPLIKASI Krisis tir+id Merupa"a e"saser&asi a"ut dari semua gejala tir+t+"si"+sis !a g &erat se#i gga dapat me ga -am "e#idupa pe derita. Ca"t+r pe -etus terjadi !a "risis tir+id pada pe derita tir+t+"si"+sis a tara lai B

' $i da"a +perati), &ai" tir+ide"t+mi maupu +perasi pada +rga lai ' $erapi !+dium radi+a"ti) ' Persali a pada pe derita #amil de ga tir+t+"si"+sis !a g tida" di+&ati se-ara ade"uat. ' Stress !a g &erat a"i&at pe !a"it'pe !a"it seperti dia&etes, trauma, i )e"si a"ut, alergi +&at !a g &erat atau i )ar" mi+"ard. Ma i)estasi "li is dari "risis tir+id dapat &erupa ta da'ta da #ipermeta&+lisme &erat da resp+ s adre ergi" !a g #e&at, !aitu meliputi B ' Demam ti ggi, dima a su#u me i g"at dari 38LA sampai me -apai 81LA disertai de ga )lus#i g da #iper#idr+sis. ' $a"#i"ardi #e&at , atrial )i&rilasi sampai pa!a# ja tu g. ' Gejala'gejala eur+l+gi" seperti agitasi, gelisa#, delirium sampai "+ma. ' Gejala'gejala salura -er a &erupa mual, mu ta#,diare da i"terus. $erjadi !a "risis tir+id diduga a"i&at pelepasa !a g a"ut dari simpa a #+rm+ tir+id didalam "ele jar tir+id. (amu &e&erapa pe elitia me u ju""a &a#.a "adar $8 da $3 didalam serum pe derita de ga "risis tir+id tida" le&i# ti ggi di&a di g"a de ga "adar !a pada pe derita tir+t+"si"+sis ta pa "risis tir+id. 3uga tida" ada &u"ti !a g "uat &a#.a "risis tir+id terjadi a"i&at pe i g"ata pr+du"si trii+d+t#!r+ i e !a g #e&at. Dari &e&erapa studi ter&u"ti &a#.a pada "risis tir+id terjadi pe i g"ata jumla# resept+r ter#adap "ate"+lami , se#i gga ja tu g da jari ga s!ara) le&i# se siti) ter#adap "ate"+lami !a g ada didalam sir"ulasi. (6) Pe g+&ata "risis tir+id meliputi pe g+&ata ter#adap #ipertir+idisme (me g#am&at pr+du"si #+rm+ , me g#am&at pelepasa #+rm+ da me g#am&at "+ 0ersi $8 me jadi $3, pem&eria "+rti"+ster+id, pe !e"at &eta da plasma)aresis), +rmalisasi de"+mpe sasi #+me+stati- ("+re"si -aira , ele"tr+lit) da me gatasi )a"t+r pemi-u. Pe !a"it 3a tu g $ir+id Pe derita de ga pe !a"it ja tu g tir+id terutama dita dai de ga gejala'gejala

"elai a ja tu g, dapat &erupa B ' <trial )i&rilasi !a g tida" se siti) de ga pem&eria dig+"si ' $a"i"ardi ' Pulsus seler ' Sesa" apas ' Palpitasi ' Aepat lela# Se"itar 50= pasie tida" mempu !ai latar &ela"a g pe !a"it ja tu g se&elum !a, da ga ggua )u gsi ja tu g i i dapat diper&ai"i de ga pe g+&ata ter#adap tir+t+"si"+sis !a, !aitu de ga me uru "a "adar #+rm+ tir+id !a. ' ' Metima4+l :0'80 mg1#ari P$H 800':00 mg1#ari. D+sis ter&agi dila jut"a de ga d+sis pemeli#araa selama 1' 1,5 ta#u . Me a ggula gi aritmia atau pe !a"it ja tu g B ' ' pr+pa +l+l 80'1:0 mg1#ari diureti"

12.PENATALAKSANAAN Kalaupu me"a isme +t+imu merupa"a )a"t+r utama !a g &erpera dalam

pat+ge esis terjadi !a tir+t+"si"+sis, amu pe atala"sa aa !a terutama dituju"a u tu" me g+ tr+l "eadaa #ipertir+idisme. Sampai saat i i di"e al ada tiga je is pe g+&ata ter#adap #ipertir+idisme a"i&at tir+t+"si"+sis, !aitu B Medi"ame t+sa, Pem&eda#a da $erapi %+dium 2adi+a"ti). Pili#a pe g+&ata terga tu g pada &e&erapa #al a tara lai &erat ri ga !a

tir+t+"si"+sis, usia pasie , &esar !a struma, "etersediaa +&at a titir+id da resp+ atau rea"si ter#adap !a serta pe !a"it lai !a g me !ertai !a. (1,6)

Medi"ame t+sa a. /&at < titir+id B G+l+ ga $i+ amid $erdapat 6 "elas +&at g+l+ ga dipasar"a de ga ti+ amid, !aitu ti+urasil da imida4+l. $i+urasil ama

ama pr+pilti+urasil (P$H) da imida4+l dipasar"a de ga

metima4+l da "ar&ima4+l. /&at g+l+ ga ti+ amid lai !a g &aru &eredar iala# tiama4+l !a g isi !a sama de ga metima4+l. /&at g+l+ ga $'8, de ga ti+ amid mempu !ai e)e" i tra da -ara me g#am&at +"sidasi da e"stratir+id. Me"a isme a"si

i tratir+id !a g utama iala# me -ega#1me gura gi &i+si tesis #+rm+ tir+id $'3 da +rga i)i"asi i+dium, me g#am&at da me g#am&at -+upli g i+d+tir+si , me gu&a# stru"tur m+le"ul tir+gl+&uli si tesis tir+gl+&uli . Seda g"a

me"a isme a"si e"stratir+id !a g utama iala#

me g#am&at "+ 0ersi $'8 me jadi $'3 di jari ga peri)er (#a !a P$H, tida" pada metima4+l). <tas dasar "emampua me g#am&at "+ 0ersi $'8 "e $'3 i i, P$H le&i# dipili# dalam pe g+&ata "risis tir+id !a g memerlu"a pe uru a segera #+rm+ tir+id di peri)er. Seda g"a "ele&i#a metima4+l adala# e)e" pe g#am&ata &i+si tesis #+rm+ le&i# pa ja g di&a di g P$H, se#i gga dapat di&eri"a se&agai d+sis tu ggal. /&at'+&at a ti tir+id (P$H da met#ima4+le) di&eri"a sampai terjadi remisi sp+ ta , !a g &iasa !a dapat &erla gsu g selama : &ula sampai 15 ta#u setela# pe g+&ata . 2egime umum terdiri dari pem&eria P$H de ga d+sis a.al 100'150 mg setiap : jam. Setela# 8'8 mi ggu, d+sis di"ura gi me jadi 50'600 mg , 1 atau 6 "ali se#ari. Pr+p!lt#i+ura-il mempu !ai "ele&i#a di&a di g"a met#ima4+le "are a dapat "adar

me g#am&at "+ 0ersi $8 me jadi $3, se#i gga e)e"ti) dalam pe uru a #+rm+ se-ara -epat pada )ase a"ut dari tir+t+"si"+sis. Met#ima4+le mempu !ai masa "erja !a g lama se#i gga dapat di&eri"a selama 1'6 &ula , dila jut"a de ga d+sis pemeli#araa 5 7 60 mg per#ari. (6)

d+sis

tu ggal se"ali se#ari. $erapi dimulai de ga d+sis met#ima4+le 80 mg setiap pagi

Mes"ipu jara g terjadi, #arus di.aspadai "emu g"i a tim&ul !a e)e" sampi g, !aitu agra ul+sit+sis (metima4+l mempu !ai e)e" sampi g agra ul+sit+sis !a g le&i# "e-il), ga ggua )u gsi #ati, lupus li"e s! dr+me, !a g dapat terjadi dalam &e&erapa

&ula

pertama pe g+&ata . <gra ul+sit+sis merupa"a

e)e" sampi g !a g &erat

se#i gga perlu pe g#e tia de ga demam da

terapi de ga /&at < ti $ir+id da dipertim&a g"a

u tu" terapi alter ati) !aitu !+dium radi+a"ti).. <gra ul+sit+sis &iasa !a dita dai saria.a , dima a u tu" me -ega# i )e"si perlu di&eri"a a ti&i+ti"a. 5ila tim&ul e)e" sampi g !a g le&i# ri ga seperti pruritus, dapat di-+&a ga ti

de ga +&at je is !a g lai , misal !a dari P$H "e metima4+l atau se&ali" !a. (1) 1 .EVALUASI OBAT E0aluasi pe g+&ata perlu dila"u"a se-ara teratur me gi gat tir+t+"si"+sis adala# pe !a"it aut+imu !a g tida" &isa dipasti"a "apa a"a terjadi remisi. E0aluasi pe g+&ata pali g tida" dila"u"a se"ali1&ula u tu" me ilai per"em&a ga "li is da &i+"imia gu a me e tu"a d+sis +&at sela jut !a. D+sis di ai""a perla#a da dituru "a sesuai resp+ s #i gga d+sis terte tu !a g dapat me -apai "eadaa d+sis dituru "a #i gga d+sis ter"e-il !a g masi#

eutir+id. Kemudia

mampu memperta#a "a "eadaa eutir+id, da "emudia e0aluasi dila"u"a tiap 3 &ula #i gga ter-apai remisi. 2emisi !a g me etap dapat dipredi"si pada #ampir 80= pe derita !a g di+&ati de ga /&at < ti $ir+id &ila ditemu"a se&agai &eri"ut B 1. $erjadi pe ge-ila "ele jar tir+id seperti "eadaa +rmal. "eadaa '"eadaa

6. 5ila "eadaa #ipertir+idisme dapat di"+ tr+l de ga pem&eria /&at < ti $ir+id d+sis re da#. 3. 5ila $S@'2 <& tida" lagi ditemu"a didalam serum. Parameter &i+"imia !a g digu a"a adala# C$'8 (atau C$'3 &ila terdapat $'3

t+"si"+sis), "are a #+rm+ '#+rm+ itula# !a g mem&eri"a e)e" "li is, seme tara "adar $S@ a"a tetap re da#, "ada g tetap ta" terdete"si, sampai &e&erapa &ula setela# "eadaa eutir+id ter-apai. Seda g"a parameter "li is !a g die0aluasi iala# &erat &ada , adi, te"a a dara#, "ele jar tir+id, da mata. &. /&at G+l+ ga Pe !e"at 5eta /&at g+l+ ga pe !e"at &eta, seperti pr+pra +l+l #idr+"l+rida, sa gat &erma )aat

u tu" me ge dali"a ma i)estasi "li is tir+t+"si"+sis seperti palpitasi, trem+r, -emas, da i t+lera si pa as melalui &l+"ade !a pada resept+r adre ergi". Di sampi g e)e" a tiadre ergi", +&at pe !e"at &eta i i juga dapat 'mes"ipu sedi"it' me uru "a "adar $'3 melalui pe g#am&ata !a ter#adap "+ 0ersi $'8 "e $'3. D+sis a.al pr+pra +l+l umum !a &er"isar 80 mg1#ari.3,8 Pada umum !a +&at pe !e"at &eta dit+lera si de ga &ai". 5e&erapa e)e" sampi g !a g dapat terjadi a tara lai !a g le&i# jara g terjadi ausea, sa"it "epala, i s+m ia, )atigue, da depresi, da iala# "emera#a , demam, agra ul+sit+sis, da

tr+m&+sit+pe ia. /&at g+l+ ga pe !e"at &eta i i di"+ trai di"asi"a pada pasie asma da gagal ja tu g, "e-uali gagal ja tu g !a g jelas dise&a&"a +le# )i&rilasi atrium. /&at i i juga di"+ trai di"asi"a pada "eadaa &radiaritmia, )e +me a 2a! aud da pada pasie !a g seda g dalam terapi pe g#am&at m+ +ami +"sidase. Hmum !a +&at a ti tir+id le&i# &erma )aat pada pe derita usia muda de ga u"ura "ele jar !a g "e-il da tir+t+"si"+sis !a g ri ga . Pe g+&ata de ga /&at < ti $ir+id (/<$) muda# dila"u"a , ama pe g+&ata lama !aitu : &ula da relati) mura#, &a#"a amu ja g"a .a"tu sampai 6 ta#u &isa le&i# lama lagi.

Kelema#a utama pe g+&ata de ga /<$ adala# a g"a "e"am&u#a !a g ti ggi setela# pe g+&ata di#e ti"a , !aitu &er"isar a tara 65= sampai 90=. Ke"am&u#a dipe garu#i +le# &er&agai )a"t+r a tara lai d+sis, lama pe g+&ata , "epatu#a pasie da asupa !+dium dalam ma"a a . Kadar !+dium !a g ti ggi didalam ma"a a me !e&a&"a "ele jar tir+id "ura g se siti) ter#adap /<$. Pemeri"saa la&+rat+rium perlu diula g setiap 3 ' : &ula u tu" mema tau resp+ s terapi, dima a !a g pali g &erma" a adala# pemeri"saa "adar C$8 da $S@. Pr+t+"+l pe g+&ata !a adala# se&agai &eri"ut B Pertama "ali pe derita di&eri met#ima4+le 3 > 10 mg1#ari selama : &ula , sela jut !a 10 mg per#ari ditam&a# tir+"si 100 Mg per#ari selama 1 ta#u , da "emudia #a !a di&eri tir+"si saja selama 3 ta#u . Kel+mp+" "+ tr+l juga di&eri met#ima4+le de ga d+sis da -ara !a g sama amu ta pa tir+"si . Kadar $S@ da "adar $S@'2 <& ter !ata le&i# re da# pada "el+mp+" !a g me dapat terapi "+m&i asi da se&ali" !a pada "el+mp+" "+ tr+l. @al i i me gis!arat"a &a#.a $S@ selama pe g+&ata de ga /<$ a"a mera gsa g pelepasa m+le"ul a tige tir+id !a g

&ersi)at a tige i-, !a g pada gilira !a a"a

mera gsa g pem&e tu"a

a ti&+d!

ter#adap resept+r $S@. De ga "ata lai , de ga me gistira#at"a "ele jar tir+id melalui pem&eria tir+"si e"s+ge e"s+ge (!a g me e"a pr+du"si $S@), ma"a rea"si imu i tratir+idal a"a dapat dite"a , !aitu de ga me gura gi prese tasi a tige . Pertim&a ga lai u tu" mem&eri"a "+m&i asi /<$ da tir+"si adala# agar pe !esuaia d+sis /<$ u tu" me g#i dari #ip+tir+idisme tida" perlu dila"u"a terlalu seri g, terutama &ila digu a"a /<$ d+sis ti ggi. 1!.PEMBEDAHAN $ir+ide"t+mi su&t+tal merupa"a terapi pili#a pada pe derita de ga struma !a g &esar. Se&elum +perasi, pe derita dipersiap"a dalam "eadaa eutir+id de ga pem&eria /<$ (&iasa !a selama : mi ggu). Disampi g itu , selama 6 mi ggu pre +perati), di&eri"a laruta Dug+l atau p+tassium i+dida, 5 tetes 6 "ali se#ari, !a g dima"sud"a u tu" me gura gi 0as"ularisasi "ele jar da mempermuda# +perasi. Sampai saat i i masi# terdapat sila g pe dapat me ge ai se&erapa &a !a" jari ga tir+id !a g #arus dia g"at. $ir+ide"t+mi t+tal &iasa !a tida" dia jur"a , "e-uali pada pasei de ga +)talm+pati tir+t+"si"+sis !a g pr+gresi) da &erat. (amu &ila terlalu &a !a" jari ga tir+id !a g diti ggal"a , di"#a.atir"a a"a terjadi relaps. Ke&a !a"a a#li &eda# me !isa"a 6'3 gram jari ga tir+id. Kalaupu demi"a "e&a !a"a pe derita masi# memerlu"a supleme tir+id setela# me galami tir+ide"t+mi pada pe !a"it Gra0es. @ip+paratir+idisme da "erusa"a er0us lar! geus re-urre s merupa"a "+mpli"asi

pem&eda#a !a g dapat terjadi pada se"itar 1= "asus. 15.TERAPI YODIUM RADIOAKTIF Pe g+&ata de ga !+dium radi+a"ti) (;131) tela# di"e al seja" le&i# dari 50 ta#u !a g lalu. 2adi+ u"lida ;131 a"a me ga&lasi "ele jar tir+id melalui e)e" i+ isasi parti"el &eta de ga pe etrasi "ura g dari 6 mm, me im&ul"a iradiasi l+-al pada sel' sel )+li"el tir+id ta pa e)e" !a g &erarti pada jari ga lai dise"itar !a. 2esp+ s i )lamasi a"a dii"uti de ga e"r+sis seluler, da dalam perjala a .a"tu terjadi atr+)i da )i&r+sis disertai resp+ s i )lamasi "r+ i". 2esp+ s !a g terjadi sa gat terga tu g pada jumla# ;131 !a g dita g"ap da ti g"at radi+se siti0itas "ele jar tir+id. /le# "are a itu mu g"i dapat terjadi #ip+)u gsi tir+id di i (dalam .a"tu 6':

&ula ) atau le&i# lama !aitu setela# 1 ta#u . ;+di e131 de ga -epat da sempur a dia&s+rpsi melalui salura -er a u tu" "emudia de ga -epat pula tera"umulasi didalam "ele jar tir+id. 5erdasar"a pe galama para a#li ter !ata -ara pe g+&ata i i ama , tida" me gga ggu )ertilitas, serta tida" &ersi)at "arsi +ge i" ataupu terat+ge i". $ida" ditemu"a "elai a pada &a!i'&a!i !a g dila#ir"a dari i&u !a g per a# me dapat pe g+&ata !+dium radi+a"ti). %+dium radi+a"ti) tida" &+le# di&eri"a pada pasie .a ita #amil atau me !usui. Pada pasie .a ita usia pr+du"ti), se&elum di&eri"a !+dium radi+a"ti) perlu dipasti"a dulu &a#.a !a g &ersa g"uta tida" #amil. Selai "edua "eadaa diatas, tida" ada "+ trai di"asi a&s+lut pe g+&ata de ga !+dium radi+a"ti). Pem&atasa umur tida" lagi di&erlalu"a se-ara "etat, &a#"a ada !a g &erpe dapat &a#.a pe g+&ata !+dium radi+a"ti) merupa"a -ara terpili# u tu" pasie #ipertir+idisme a a" da de.asa muda, "are a pada "el+mp+" i i seri g"ali "am&u# de ga /<$. Aara pe g+&ata i i ama , muda# da relati) mura# serta sa gat jara g "am&u#. 2ea"si alergi ter#adap !+dium radi+a"ti) tida" per a# terjadi "are a massa !+dium dalam d+sis ;131 !a g di&eri"a sa gat "e-il, #a !a 1 mi"r+gram. E)e" pe g+&ata &aru terli#at setela# 8 7 16 mi ggu, da &ila perlu terapi dapat diula g. Selama me u ggu e)e" !+dium radi+a"ti) dapat di&eri"a pe !e"at &eta da 1 atau /<$. 2esp+ s ter#adap pe g+&ata !+dium radi+a"ti) terutama dipe garu#i +le# &esar !a d+sis ;131 da &e&erapa )a"t+r lai seperti )a"t+r imu , je is "elami , ras da asupa !+dium dalam ma"a a se#ari'#ari. E)e" sampi g !a g me + j+l dari pe g+&ata #ip+tir+idisme. Kejadia ma"i #ip+tir+idisme. De ga d+sis ;131 !a g m+derat !aitu se"itar 100 MAi1g &erat jari ga tir+id, &esar d+sis !a g di&eri"a ma"i -epat da !+dium radi+a"ti) adala# ma"i ti ggi a g"a "ejadia +&at'+&at

#ip+tir+idisme sa gat dipe garu#i +le# &esar !a d+sisN

didapat"a a g"a "ejadia #ip+tir+idisme se"itar 10= dalam 6 ta#u pertama da se"itar 3= u tu" tiap ta#u &eri"ut !a. E)e" sampi g lai !a g perlu di.aspadai adala# B

' mem&uru" !a +)talm+pati !a g masi# a"ti) (mu g"i "are a lepas !a a tige tir+id da pe i g"ata "adar a ti&+d! ter#adap resept+r $S@), dapat di-ega# de ga pem&eria "+rti"+ster+id se&elum pem&eria ;131 ' #ip+ atau #iperparatir+idisme da "elumpu#a pita suara ("etiga !a sa gat jara g terjadi) ' gastritis radiasi (jara g terjadi) ' e"saser&asi tir+t+"si"+sis a"i&at pelepasa #+rm+ tir+id se-ara me dada" (lea"age) pas-a pe g+&ata !+dium radi+a"ti)N u tu" me -ega# !a ma"a se&elum mi um !+dium radi+a"ti) di&eri"a /<$ terutama pada pasie tua de ga "emu g"i a ga ggua )u gsi ja tu g. Setela# pem&eria !+dium radi+a"ti), )u gsi tir+id perlu dipa tau selama 3 sampai : &ula pertamaN setela# "eadaa eutir+id ter-apai )u gsi tir+id -u"up dipa tau setiap : sampai 16 &ula se"ali, !aitu u tu" me dete"si ada !a #ip+tir+idisme. (6) 1".PENATALAKSANAAN OFTALMOPATI TIROKTOKSIKOSIS Diperlu"a "erjasama !a g erat a tara e d+"ri +l+gis da +)talm+l+gis dalam

me a ga i +)talm+pati Gra0es. Kelu#a )+t+)+&ia, iritasi da rasa "esat pada mata dapat diatasi de ga laruta tetes mata atau lu&ri-ati g +i tme ts, u tu" me -ega# da me g+&ati "eratitis. @al lai !a g dapat dila"u"a adala# de ga me g#e ti"a mer+"+", me g#i dari -a#a!a !a g sa gat tera g da de&u, pe ggu aa "a-amata gelap da tidur de ga p+sisi "epala diti ggi"a u tu" me gura gi edema peri+r&ital. @ipertir+idisme se diri #arus di+&ati de ga ade"uat. /&at'+&at !a g mempu !ai "#asiat imu +supresi dapat digu a"a pem&eda#a seperti "+rti"+ster+id da si"l+sp+ri , disampi g /<$ se diri da #+rm+ tir+id. $i da"a lai !a adala# radi+terapi da re#a&ilitati) seperti de"+mpresi +r&ita, +perasi +t+t e"stra+"uler da +perasi "el+pa" mata. 1# REMISI < g"a "e&er#asila remisi dipe garu#i &e&erapa #al, a tara lai lama !a pe g+&ata , "adar $S@ da "adar a ti&+di ter#adap resept+r $S@. Dia jur"a lama pe g+&ata de ga +&at a titir+id &er"isar a tara 1'6 ta#u . Da#ulu, usa#a u tu" me i g"at"a

a g"a remisi dila"u"a

de ga

me am&a# #+rm+ de ga

D'tir+"si . Dasar !a, +&at "+m&i asi D'tir+"si ma"a "li is

a titir+id mempu !ai e)e" imu +supresi) da

d+sis +&at a titir+id dapat dima"simal"a . $etapi dari &e&erapa pe elitia &erma" a a tara +&at "+m&i asi de ga +&at tu ggal.(3,:)

&eri"ut !a, seperti dilap+r"a Edm+ ds A3 da $elle4 M, tida" terdapat per&edaa

5ila remisi tela# ter-apai, pe g+&ata dapat di#e ti"a , tetapi e0aluasi tetap #arus diterus"a . Pada ta#u pertama, e0aluasi dila"u"a tiap 3 &ula , "are a "e"am&u#a &iasa !a terjadi pada peri+de terse&ut. Kemudia e0aluasi dapat dila"u"a tiap 1 ta#u . Dalam e0aluasi terse&ut, parameter !a g diperi"sa iala# ta da da gejala "li is serta pemeri"saa t+"si"+sis). 5ila terjadi "e"am&u#a , pili#a pe g+&ata sela jut !a adala# 131; atau +perasi. /&at a titir+id dapat di-+&a lagi &ila pasie me +la" atau terdapat "+ trai di"asi pe g+&ata i+dium radi+a"ti) atau +perasi. < g"a "e"am&u#a dipe garu#i +le# "adar $S@ !a g selalu re da# atau ta" terdete"si u tu" ja g"a pa ja g .alaupu "eadaa eutir+id tela# ter-apai, atau ada !a "adar a ti&+di resept+r $S@ !a g ti ggi .
(8,5)

la&+rat+rium $S@ da

C$'8 (atau C$'3 &ila terdapat $'3

18.PENUTUP 5er&agai )a"t+r perlu dipertim&a g"a dalam pemili#a je is pe g+&ata

tir+t+"si"+sis, a tara lai &erat ri ga !a tir+t+"si"+sis, usia pasie , &esar !a struma, "etersediaa +&at a titir+id da resp+ s1rea"si ter#adap !a, serta pe !a"it lai !a g me !ertai !a. Da , me gi gat pe !a"it Gra0es merupa"a pe !a"it aut+imu !a g tida" dapat di"eta#ui se-ara pasti "apa remisi ter-apai, da mem&utu#"a pe e"a a pr+ses aut+imu se-ara terus me erus

DAFTAR PUSTAKA 1. Su&e"ti, ;, Ma"ala# Simp+sium Aurre t Diag +sti- a d $reatme t Pe gel+laa Pra"tis Pe !a"it Gra0es, CKH;, 3a"arta, 6001 B #al 1'5 6. S#a#a& <, 6006, Pe !a"it Gra0es (Struma Di))usa $+"si") Diag +sis da Pe atala"sa aa !a, 5ulleti P;KK; B Seri E d+"ri +l+gi'Meta&+lisme, Edisi 3uli 6006, P;KK;, 3a"arta, 6006 B #al 9'18 3. A+r.i . E 3, Pat+)isi+l+gi, Edisi 1, EGA, 3a"arta, 6001 B #al 6:3 7 6:5 8. @arris+ , Pri sip'Pri sip ;lmu Pe !a"it Dalam, ali# &a#asa Pr+).Dr.<#mad @. <sdie, Sp.PD'KE, Edisi 13, E+l.5, EGA, 3a"arta, 6000 B #al 6188'6151 5. Ma sj+er <, et all, Kapita Sele"ta Ked+"tera , 3ilid 1, Edisi 3, Media <es-ulapius, Ca"ultas Ked+"tera H;, 3a"arta, 1999 B #al 598'598 :. (+er @MS, 5u"u <jar ;lmu Pe !a"it Dalam, 3ilid 3, Edisi 3, 5alai Pe er&it Ca"ultas Ked+"tera H;, 3a"arta, 199: B #al 765 7 778 7. D+"mudFs O+ e. Struma. <0aila&le atB #ttpB11....d+"mud..+rdpress.-+m. <--esed + B Ce&ruar! 67, 6016. 8.Gam&ar 1. < at+mi $ir+id. Sum&erB ....risetmedis.&l+gsp+t.-+m

<.Pe da#ulua PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP3 5.Epidemi+l+giPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP3 A.Eti+l+gi........................................................................................................................3 D.Pat+ge esis..................................................................................................................3 E.E)e" @+rm+ $ir+idPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP8 C .Ma i)estasi Kli isPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..16 G.Diag +sis.....................................................................................................................16 @.Pemeri"saa Pe u ja g..............................................................................................13 ;. Pe atala"sa aa ...........................................................................................................18 3.K+mpli"asi....................................................................................................................15 K.Diag +sis.....................................................................................................................15