REFERAT GRAVES DISEASE

PEMBIMBING Dr. Gatut Semiardji, Sp. PD (KEMD)

PENYUSUN Marselli 030.07.158

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR PERIODE 18 JUNI 2012- 25 AGUSTUS 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KATA PENGANTAR

Segala puji da s!u"ur "ami pa jat"a "e#adirat $u#a "are a atas &er"a# da &erjudul *$ir+t+"si"+sis,. Sa!a u-ap"a mem&im&i g da

%a g Ma#a Esa, re)erat !a g

ra#mat'(!a la# sa!a dapat me !elesai"a

terima "asi# "epada dr. %u us $a g+ SpPD !a g tela# mem&agi ilmu "epada sa!a serta seluru# pi#a" !a g tela#

mem&a tu sa!a se#i gga re)erat i i dapat terselesai"a de ga &ai" da tepat .a"tu. Sa!a me !adari &a#.a re)erat i i masi# terdapat &a !a" "e"ura ga . /le# "are a, itu sa!a sa gat me g#arap"a "riti" da sara !a g mem&a gu dari semua pi#a". Sem+ga ma"ala# i i dapat &erma )aat da me am&a# pe geta#ua &agi "ita.

I.PENDAHULUAN Gra0es disease 1 $ir+t+"si"+sis &erasal dari ama 2+&ert 3. Gra0es, MD, -ir-a

ta#u 1830, adala# pe !a"it aut+imu !a g dita dai de ga #ipertir+idisem (pr+du"si &erle&i#a dari "ele jar tir+id) !a g ditemu"a dalam sir"ulasi dara#. tir+t+"si"+sis la4im juga dise&ut pe !a"it 5ased+.. Struma adala# istila# lai u tu" pem&esara "ele jar g+ d+". G+ d+" atau g+iter adala# suatu pem&e g"a"a atau pem&esara "ela jar tir+id !a g a& +rmal !a g pe !e&a& !a &isa &erma-am'ma-am. Pe !a"it i i le&i# seri g ditemu"a pada +ra g muda usia 60 780 ta#u terutama .a ita, tetapi pe !a"it i i dapat terjadi pada segala umur . Kele jar tir+id dalam "eadaa +rmal tida" tampa", merupa"a suatu "ele jar

!a g terleta" di le#er &agia depa , di &a.a# ja"u . Kele jar tir+id i i &er)u gsi u tu" mempr+du"si #+rm+ tir+id !a g &er)u gsi u tu" me g+ tr+l meta&+lisme tu&u# se#i gga ter-apai pertum&u#a da per"em&a ga !a g +rmal. $a da da gejala pe !a"it tir+t+"si"+sis !a g pali g muda# di"e ali iala# ada !a struma (#ipertr+)i da #iperplasia di)us), tir+t+"si"+sis (#iperse"resi "ele jar tir+id1 #ipertir+idisme) da mes"ipu seri g disertai +)talm+pati, serta disertai derm+pati, jara g. Pat+ge esis pe !a"it tir+t+"si"+sis sampai sejau# i i &elum

di"eta#ui se-ara pasti. (amu demi"ia , diduga )a"t+r ge eti" da li g"u ga i"ut &erpera dalam me"a isme !a g &elum di"eta#ui se-ara pasti me i g"at !a resi"+ pe !a"it tir+t+"si"+sis. 2.EPIDEMIOLOGI 3umla# pe derita pe !a"it i i di seluru# du ia pada ta#u 19:0 diper"ira"a 600 juta, 16 juta di a tara !a terdapat di ; d+ esia. < g"a "ejadia #ipertir+idi !a g didapat dari &e&erapa "li i" di ; d+ esia &er"isar a tara 88,88='88,93= dari seluru# pe derita de ga pe !a"it "ele jar g+ d+". Di <S diper"ira"a 0,8= p+pulasi me derita $ir+t+"si"+sis, &iasa !a seri g pada usia di &a.a# 80 ta#u .Di"e al &e&erapa pe !a"it !a g dapat me !e&a&"a #ipertir+idi de ga pe !e&a& terseri g t+>i- di))use g+iter da t+>i- +dular g+iter, &ai" je is multi +duler maupu s+liter. 5e&erapa pe !e&a& #ipertir+idi !a g lai dapat ditemu"a pada tir+iditis su&a"uta, -#r+ i- aut+immu e t#!r+iditis, "arsi +ma tir+id, struma +0arii, e>+ge +us

#!pert#!r+idism, #ipertir+idi "are a pema"aia pe !e&a& pali g seri g ditemu"a .

j+dium. ?Dari &er&agai pe !e&a&

#ipertir+idi, $ir+t+"si"+sis atau pe !a"it 5ased+. atau pe !a"it Parr! merupa"a

$ir+t+"si"+sis adala# suatu pe !a"it multisistemi" !a g "ara"teristi" de ga

ada !a struma di)usa, tir+t+"si"+sis, +)talm+pati i )iltrati) da disgrtai de ga derm+pati i )iltrati). PG di"ata"a merupa"a

"ada g'"ada g

pe !a"it +t+imu

"ele jar tir+id, #al i i dis+"+ g de ga ada !a lapera 'lap+ra te ta g terdapat !a a ti&+di spesi)i" pada pe derita PG1. .DEFINISI $ir+t+"si"+sis merupa"a pe !e&a& terseri g #ipertir+idisme adala# suatu pe !a"it +t+ ium !a g &iasa !a dita dai +le# pr+du"si +t+a ti&+di !a g memili"i "erja mirip $S@ pada "ele jar tir+id. Pe derita tir+t+"si"+sis memili"i gejala'gejala "#as dari #ipertir+idisme da gejala tam&a#a "#usus !aitu pem&esara "ele jar tir+id1struma di)us, +)tam+pati (e"s+)talmus1 mata me + j+l) da derm+pati.(1,8,5,:) "ada g'"ada g de ga

!.ETIOLOGI $ir+t+"si"+sis merupa"a sala# satu pe !a"it +t+imu , dima a pe !e&a& !a sampai se"ara g &elum di"eta#ui de ga pasti. Pe !a"it i i mempu !ai predisp+sisi ge eti" !a g "uat, dima a 15= pe derita mempu !ai #u&u ga "eluarga !a g erat de ga pe derita pe !a"it !a g sama. Se"itar 50= dari "eluarga pe derita pe !a"it tir+t+"si"+sis, ditemu"a aut+a ti&+di tir+id didalam dara# !a. Pe !a"it i i ditemu"a 5 "ali le&i# &a !a" pada .a ita di&a di g"a pria, da dapat terjadi pada

semua umur. < g"a "ejadia terti ggi terjadi pada usia a tara 60 ta#u sampai 80 ta#u .(6,:) 5.PATOGENESIS Pada tir+t+"si"+sis, lim)+sit $ me galami pera gsa ga ter#adap a tige !a g &erada didalam "ele jar tir+id !a g sela jut !a a"a de ga resept+r $S@ didalam mem&ra mera gsa g lim)+sit 5 u tu" mera gsa g a"ti0itas da me si tesis a ti&+di ter#adap a tige terse&ut. < ti&+di !a g disi tesis a"a &erea"si sel tir+id se#i gga a"a pertum&u#a da )u gsi sel tir+id, di"e al de ga $S@'2 a ti&+d!. <da !a a ti&+di didalam sir"ulasi dara# mempu !ai "+relasi !a g erat de ga "e"am&u#a tir+t+"si"+sis. Sampai saat i i di"e al ada 3 +t+a tige utama ter#adap "ele jar tir+id !aitu pe !a"it. Me"a isme +t+imu itas merupa"a pat+ge esis terjadi !a #ipertir+idisme, +)talm+pati, da )a"t+r pe ti g dalam

derm+pati pada pe !a"it

tir+gl+&uli ($g), t#!r+idal per+>idase ($P/) da resept+r $S@ ($S@'2). Disampi g itu terdapat pula suatu pr+tei de ga 5M :8 "il+Dalt+ pada permu"aa mem&ra sel tir+id da sel'sel +r&ita !a g diduga &erpera dalam pr+ses terjadi !a peru&a#a "a du ga +r&ita da "ele jar tir+id pe derita pe !a"it tir+t+"si"+sis. Sel'sel tir+id mempu !ai "emampua m+le"ul'm+le"ul permu"aa &erea"si de ga a tige diatas da &ila

tera gsa g +le# pe garu# sit+"i (seperti i ter)er+ gamma) a"a me ge"spresi"a sel "elas ;; (M@A "elas ;;, seperti D28) u tu" memprese tasi"a a tige pada lim)+sit $.

Gam&ar 1 B Pat+ge esis tir+t+"si"+sis Ca"t+r ge eti" &erpera pe ti g dalam pr+ses +t+imu , a tara lai juga i"ut &erpera @D<'58 da

@D<'D23 pada ras Kau"asus, @D<'5.8: da @D<'55 pada ras Ai a da @D<'517 pada +ra g "ulit #itam. Ca"t+r li g"u ga dalam pat+ge esis pe !a"it tir+id +t+imu seperti tir+t+"si"+sis. Eirus !a g me gi )e"si sel'sel tir+id ma usia a"a mera gsa g e"spresi D28 pada permu"aa sel'sel )+li"el tir+id, diduga se&agai a"i&at pe garu# sit+"i (terutama i ter)er+ al)a). ; )e"si &asil gram egati) %ersi ia e ter+-+liti-a, !a g me !e&a&"a e ter+-+litis "r+ is, diduga mempu !ai rea"si sila g de ga +t+a tige "ele jar tir+id. < ti&+di ter#adap %ersi ia e ter+-+liti-a ter&u"ti dapat &erea"si sila g de ga $S@'2 a ti&+d! pada mem&ra sel tir+id !a g dapat me -etus"a epis+de a"ut tir+t+"si"+sis. <supa !+dium !a g ti ggi dapat me i g"at"a "adar i+di ated immu +gl+&uli !a g &ersi)at le&i# dalam pe g+&ata imu +ge i" se#i gga me i g"at"a "e-e deru ga u tu" terjadi !a pe !a"it tir+id +t+imu . D+sis terapeuti" dari lit#ium !a g seri g digu a"a psi"+sa ma i" depresi), dapat pula mempe garu#i )u gsi sel lim)+sit $ suppress+r se#i gga dapat me im&ul"a pe !a"it tir+id +t+imu . Ca"t+r stres juga diduga dapat me -etus"a epis+de a"ut pe !a"it tir+t+"si"+sis, amu sampai saat i i &elum ada #ip+tesis !a g memper"uat dugaa terse&ut. $erjadi !a +)talm+pati tir+t+"si"+sis meli&at"a lim)+sit sit+t+"si" ("iller -ells) da

a ti&+di sit+t+"si" lai !a g tera gsa g a"i&at ada !a a tige !a g &er#u&u ga de ga tir+gl+&uli atau $S@'2 pada )i&r+&last, +t+t'+t+t &+la mata da jari ga tir+id. Sit+"i !a g ter&e tu" dari lim)+sit a"a me !e&a&"a i )lamasi )i&r+&last da mi+sitis +r&ita, se#i gga me !e&a&"a pem&e g"a"a +t+t'+t+t &+la mata, pr+pt+sis da dipl+pia. Derm+pati tir+t+"si"+sis (mi"sedema preti&ial) juga terjadi a"i&at stimulasi sit+"i didalam jari ga )i&r+&last didaera# preti&ial !a g a"a me !e&a&"a terjadi !a a"umulasi gli"+sami +gli"a s . 5er&agai gejala tir+t+"si"+sis &er#u&u ga de ga pera gsa ga "ate"+lami , seperti ta"#i"ardi, trem+r, da terutama epi e)ri "eri gat &a !a". <da !a #iperrea"ti0itas "ate"+lami , "are a terjadi !a pe i g"ata resept+r diduga dise&a&"a

"ate"+lami didalam +t+t ja tu g.(6) ".GAMBARAN KLINIS <. Gejala da $a da Pada pe !a"it tir+t+"si"+sis terdapat dua "el+mp+" gam&ara utama !aitu tir+idal da e"stratir+idal !a g "edua !a mu g"i !a g &erle&i#a . Gejala'gejala tida" tampa". Airi'-iri tir+idal &erupa #ipertir+idisme &erupa ma i)estasi g+iter a"i&at #iperplasia "ele jar tir+id da #ipertir+idisme a"i&at se"resi #+rm+ tir+id #ipermeta&+lisme da &ada me uru a"ti)itas simpatis !a g &erle&i#a . Pasie a)su ma"a me gelu# lela#,

gemetar, tida" ta#a pa as, "eri gat sema"i &a !a" &ila pa as, "ulit lem&a&, &erat .alaupu me i g"at, palpitasi, ta"i"ardi, diare da "elema#a srta atr+)i +t+t. Ma i)estasi e"stratir+idal &erupa +)talm+pati da i )iltrasi "ulit l+"al !a g &iasa !a ter&atas pada tu g"ai &a.a#. /)talm+pati !a g ditemu"a pada 50= sampai 80= pasie dita dai de ga mata mel+t+t, )issura palpe&ra mele&ar, "edipa &er"ura g, lid lag ("eterlam&ata "el+pa" mata dalam me gi"uti gera"a mata) da "egagala "+ 0erge si. Peru&a#a pada mata (+)talm+pati tir+t+"si"+sis) , me urut t#e <meri-a $#!r+id <ss+-iati+ ((/SPEAS) di"lasi)i"asi"a se&agai &eri"ut B

(/SPEAS AD<SS;C;A<$;/( /C E%E A@<(GES /C G2<EEFS D;SE<SE Alass 0 1 6 Grade Sig s a d s!mpt+ms (+ s!mpt+ms a d sig s / l! sig s ( upper lid retra-ti+ , .it#+ut lid lag +r pr+pt+sis) S+)t tissue i 0+l0eme t .it# s!mpt+ms ( e>-ess la-rimati+ , sa d! se sati+ , retr+&ul&ar dis-+m)+rt, a d p#+t+p#+&ia &ut +t dipl+pia) /&je-ti0e sig s as )+ll+.B 0 a <&se t Mi imal ( edema +) -+ ju -ti0a a d lids, -+ ju -ti0al i je-ti+ , )ull ess +) lids +)te .it# +r&ital )at e>trusi+ , palpa&le la-rimal gla ds, +r s.+lle e>tra+-ular mus-les &e eat# l+.er lids) & 3 M+derate (a&+0e plus -#em+sis, lag+p#talmus lid )ull ess) Mar"ed Pr+pt+sis ass+-iated .it# -lasses 6 t+ : + l! ( spe-i)! i) i eGualit! +) 3 mm +r m+re &et.ee e!es, +r i) pr+gressi+ +) 3 mm +r m+re u der +&ser0ati+ ) 0 a & 8 0 a <&se t (60 mm +r less) Mi imal (61'63 mm) M+derate (68'67 mm) Mar"ed (68 mm +r m+re) E>tra+-ular mus-le i 0+l0eme t ( usuall! .it# dipl+pia) <&se t Mi imal (limitati+ +) m+ti+ , e0ide t at e>tremes +) ga4e i + e +r m+re dire-ti+ s) & 5 0 M+derate (e0ide t restri-ti+ +) m+ti+ .it#+ut )i>ati+ +) p+siti+ ) Mar"ed ( )i>ati+ +) p+siti+ +) a gl+&e +r gl+&es) A+r eal i 0+l0eme t (primaril! due t+ lag+p#talmus) <&se t

a & : 0 a

Mi imal (stippli g +) -+r ea) M+derate (ul-erati+ ) Mar"ed (-l+udi g, e-r+sis, per)+rati+ ) Sig#t l+ss (due t+ +pti- er0e i 0+l0eme t) <&se t Mi imal (dis- pall+r +r -#+"i g, +r 0isual )ields de)e-t, 0isi+ 60160 t+ 601:0

&

M+derate (dis- pall+r +r -#+"i g, +r 0isual )ields de)e-t,0isi+ 60170 t+ 601600

Mar"ed ( &li d ess, i.e, )ailure t+ per-ei0e lig#t, 0isi+ less t#a 601600

Kelas Hraia 0 $ida" ada gejala da ta da 1 @a !a ada ta da ta pa gejala (&erupa upper lid retra-ti+ ,stare,lidlag) 6 Peru&a#a jari ga lu a" +r&ita 3 Pr+pt+sis 8 Keterli&ata +t+t'+t+t e"stra +-ular 5 Peru&a#a pada "+r ea ("eratitis) : Ke&utaa Kelas 1, terjadi !a spasme +t+t palpe&ra superi+r dapat me !ertai "eadaa tir+t+"si"+sis !a g dapat sem&u# sp+ ta se-ara ade"uat. Pada Kelas 6': terjadi pr+ses i )iltrati) pada +t+t'+t+t da jari ga +r&ita. Kelas 6 dita dai de ga perada ga jari ga lu a" +r&ita disertai edema peri+r&ita, "+ gesti da pem&e g"a"a dari "+ ju gti0a ("#em+sis). &ila "eadaa a.al

tir+t+"si"+sis !a di+&ati

Kelas 3 dita dai de ga e>+p#t#alm+meter.

ada !a pr+pt+sis !a g dapat didete"si de ga

@ertel

Pada "elas 8, terjadi peru&a#a +t+t'+t+t &+la mata &erupa pr+ses i )iltrati) terutama pada mus-ulus re-tus i )eri+r !a g a"a me !e&a&"a "esu"ara me ggera""a &+la mata "eatas. 5ila me ge ai mus-ulus re-tus medialis, ma"a a"a terjadi "esu"ara dalam me ggera""a &+la mata "esampi g. Kelas 5 dita dai de ga peru&a#a pada "+r ea ("eratitis). Kelas : dita dai de ga "erusa"a er0us +pti-us, !a g a"a me !e&a&"a "e&utaa .

/)talm+pati tir+t+"si"+sis terjadi a"i&at i )iltrasi lim)+sit pada +t+t'+t+t e"stra+"uler disertai de ga rea"si i )lamasi a"ut. 2+ gga mata di&atasi +le# tula g'tula g +r&ita se#i gga pem&e g"a"a +t+t'+t+t e"stra+"uler a"a me !e&a&"a pr+pt+sis (pe + j+la ) dari &+la mata da ga ggua pergera"a +t+t'+t+t &+la mata, se#i gga dapat terjadi dipl+pia. Pem&esara pemeri"saa p+steri+r, a"a terjadi pe e"a a +t+t'+t+t &+la mata dapat di"eta#ui de ga +t+t terjadi di&agia A$ s-a i g atau M2;. 5ila pem&e g"a"a

er0us +pti-us !a g a"a me im&ul"a "e&utaa .

Pada pe derita !a g &erusia le&i# muda, ma i)estasi "li is !a g umum ditemu"a a tara lai palpitasi, er0+us, muda# -ape", #iper"i esia, diare, &er"eri gat &a !a", tida" ta#a pa as da le&i# se a g -ua-a di gi . Pada .a ita muda gejala utama pe !a"it gra0es dapat &erupa ame +re atau i )ertilitas. Pada a a"'a a", terjadi pe i g"ata pertum&u#a da per-epata pr+ses pemata ga tula g. Seda g"a pada pe derita usia tua ( I :0 ta#u ), ma i)estasi "li is !a g le&i# me -+l+" terutama adala# ma i)estasi "ardi+0as"uler da mi+pati, dita dai de ga ada !a palpitasi , d!sp ea dFe))+rt, trem+r, er0+us da pe uru a &erat &ada . (1,6) Gejala da ta da apa"a# sese+ra g me derita #ipertir+id atau tida" juga dapat dili#at atau dite tu"a de ga i de"s .a! e atau i de"s e.-astle !aitu se&agai &eri"ut

;(DEJ K<%(E

#.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Kelai a la&+rat+rium pada "eadaa #ipertir+idisme dapat dili#at pada s"ema

di&a.a# i i B

<ut+a ti&+di tir+id , $g<& da

$P/ <& dapat dijumpai &ai" pada pe !a"it

tir+t+"si"+sis maupu tir+iditis @as#im+t+ , amu $S@'2 <& (stim) le&i# spesi)i" pada pe !a"it Gra0es. Pemeri"saa i i &ergu a pada pasie dalam "eadaa apat#eti#!pert#!r+id atau pada e"s+)tam+s u ilateral ta pa ta da'ta da "li is da la&+rat+rium !a g jelas. (6) H tu" dapat mema#ami #asil'#asil la&+rat+rium pada tir+t+"si"+sis da

#ipertir+idisme umum !a, perlu me geta#ui me"a isme umpa &ali" pada #u&u ga (a>is) a tara "ele jar #ip+)isis da "ele jar tir+id. Dalam "eadaa +rmal, "adar #+rm+ tir+id peri)er, seperti D'tir+"si ($'8) da tri'i+d+'tir+ i ($'3) &erada dalam "eseim&a ga de ga t#!r+tr+pi stimulati g #+rm+ e ($S@). <rti !a, &ila $'3 da $'8 re da#, ma"a pr+du"si $S@ a"a me i g"at da se&ali" !a "eti"a "adar #+rm+ tir+id ti ggi, ma"a pr+du"si $S@ a"a me uru . Pada tir+t+"si"+sis, ada !a a ti&+di ter#adap resept+r $S@ di mem&ra sel )+li"el

tir+id, me !e&a&"a

pera gsa ga

pr+du"si #+rm+

tir+id se-ara terus me erus,

se#i gga "adar #+rm+ tir+id me jadi ti ggi. Kadar #+rm+ tir+id !a g ti ggi i i me e"a pr+du"si $S@ di "ele jar #ip+)isis, se#i gga "adar $S@ me jadi re da# da &a#"a "ada g'"ada g tida" terdete"si. Pemeri"saa $S@ ge erasi "edua merupa"a pemeri"saa pe !ari g pali g se siti) ter#adap #ipertir+idisme, +le# "are a itu dise&ut $S@ se siti0e ($S@s), "are a dapat me dete"si "adar $S@ sampai a g"a me de"ati 0,05m;H1D. H tu" "+ )irmasi diag +sti", dapat diperi"sa "adar $'8 &e&as ()ree $'81C$'8). (1,6,3) 8.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeri"saa pe u ja g lai seperti pe -itraa (s-a da HSG tir+id) u tu"

me ega""a diag +sis tir+t+"si"+sis jara g diperlu"a , "e-uali s-a tir+id pada tes supresi tir+"si . (1) $. DIAGNOSIS BANDING tir+t+"si"+sis dapat terjadi ta pa gejala da ta da !a g "#as se#i gga diag +sis eur+l+gi" primer.

"ada g'"ada g sulit didiag +sis. <tr+)i +t+t !a g jelas dapat ditemu"a pada mi+pati a"i&at tir+t+"si"+sis, amu #arus di&eda"a de ga "elai a

Pada si dr+m !a g di"e al de ga * )amilial d!sal&umi emi- #!pert#!r+>i emia * dapat ditemu"a pr+tei !a g me !erupai al&umi (al&umi 'li"e pr+tei ) didalam serum !a g dapat &eri"ata de ga $8 tetapi tida" de ga $3. Keadaa i i a"a me !e&a&"a pe i g"ata "adar $8 serum da C$8;, tetapi )ree $8, $3 da $S@ +rmal. Disampi g tida" ditemu"a ada !a gam&ara "li is #ipertir+idisme, "adar $3 da $S@ serum !a g +rmal pada si dr+m i i dapat mem&eda"a !a de ga tir+t+"si"+sis. Paralisis &iasa !a mem&ai" se-ara sp+ ta supleme tasi "alium da pe g+&ata tir+t+"si"+sis !a g ade"uat. Pada pe derita usia tua dapat ditemu"a gejala'gejala &erupa pe uru a &erat &ada , struma !a g "e-il, atrial )i&rilaasi da depresi !a g &erat, ta pa ada !a gam&ara "li is dari ma i)estasi pe i g"ata a"ti0itas "ate"+lami !a g jelas. Keadaa i i di"e al de ga *apat#eti- #!pert#!r+idism,. (6) da dapat di-ega# de ga pem&eria de ga

&eta &l+"er. Keadaa

i i dapat disem&u#"a

10.MANIFESTASI KLINIS tir+t+"si"+sis umum !a dita dai de ga pem&esara "ele jar tir+id1 struma di)us, disertai ta da da (terutama gejala tir+t+"si"+sis da da seri g"ali juga disertai +)talm+pati de ga derm+pati. Ma i)estasi e"s+)talmus) "ada g'"ada g

"ardi+0as"ular pada tir+t+"si"+sis merupa"a gejala pali g me + j+l da merupa"a "ara"teristi" gejala da ta da tir+t+"si"+sis. (1,6,3) Gejala tir+t+"si"+sis !a g seri g ditemu"a B @ipera"ti0itas, irita&ilitas Palpitasi $ida" ta#a pa as da "eri gat &erle&i# Muda# lela# 5erat &ada turu mes"ipu ma"a &a !a" 5ua g air &esar le&i# seri g /lig+me +re atau ame +re de ga li&id+ &er"ura g $a da tir+t+"si"+sis !a g seri g ditemu"a B $a"i"ardi, )i&rilasi atrial $rem+r #alus, re)le"s me i g"at Kulit #a gat da &asa# 2am&ut r+ t+"

11.KOMPLIKASI Krisis tir+id Merupa"a e"saser&asi a"ut dari semua gejala tir+t+"si"+sis !a g &erat se#i gga dapat me ga -am "e#idupa pe derita. Ca"t+r pe -etus terjadi !a "risis tir+id pada pe derita tir+t+"si"+sis a tara lai B

' $i da"a +perati), &ai" tir+ide"t+mi maupu +perasi pada +rga lai ' $erapi !+dium radi+a"ti) ' Persali a pada pe derita #amil de ga tir+t+"si"+sis !a g tida" di+&ati se-ara ade"uat. ' Stress !a g &erat a"i&at pe !a"it'pe !a"it seperti dia&etes, trauma, i )e"si a"ut, alergi +&at !a g &erat atau i )ar" mi+"ard. Ma i)estasi "li is dari "risis tir+id dapat &erupa ta da'ta da #ipermeta&+lisme &erat da resp+ s adre ergi" !a g #e&at, !aitu meliputi B ' Demam ti ggi, dima a su#u me i g"at dari 38LA sampai me -apai 81LA disertai de ga )lus#i g da #iper#idr+sis. ' $a"#i"ardi #e&at , atrial )i&rilasi sampai pa!a# ja tu g. ' Gejala'gejala eur+l+gi" seperti agitasi, gelisa#, delirium sampai "+ma. ' Gejala'gejala salura -er a &erupa mual, mu ta#,diare da i"terus. $erjadi !a "risis tir+id diduga a"i&at pelepasa !a g a"ut dari simpa a #+rm+ tir+id didalam "ele jar tir+id. (amu &e&erapa pe elitia me u ju""a &a#.a "adar $8 da $3 didalam serum pe derita de ga "risis tir+id tida" le&i# ti ggi di&a di g"a de ga "adar !a pada pe derita tir+t+"si"+sis ta pa "risis tir+id. 3uga tida" ada &u"ti !a g "uat &a#.a "risis tir+id terjadi a"i&at pe i g"ata pr+du"si trii+d+t#!r+ i e !a g #e&at. Dari &e&erapa studi ter&u"ti &a#.a pada "risis tir+id terjadi pe i g"ata jumla# resept+r ter#adap "ate"+lami , se#i gga ja tu g da jari ga s!ara) le&i# se siti) ter#adap "ate"+lami !a g ada didalam sir"ulasi. (6) Pe g+&ata "risis tir+id meliputi pe g+&ata ter#adap #ipertir+idisme (me g#am&at pr+du"si #+rm+ , me g#am&at pelepasa #+rm+ da me g#am&at "+ 0ersi $8 me jadi $3, pem&eria "+rti"+ster+id, pe !e"at &eta da plasma)aresis), +rmalisasi de"+mpe sasi #+me+stati- ("+re"si -aira , ele"tr+lit) da me gatasi )a"t+r pemi-u. Pe !a"it 3a tu g $ir+id Pe derita de ga pe !a"it ja tu g tir+id terutama dita dai de ga gejala'gejala

"elai a ja tu g, dapat &erupa B ' <trial )i&rilasi !a g tida" se siti) de ga pem&eria dig+"si ' $a"i"ardi ' Pulsus seler ' Sesa" apas ' Palpitasi ' Aepat lela# Se"itar 50= pasie tida" mempu !ai latar &ela"a g pe !a"it ja tu g se&elum !a, da ga ggua )u gsi ja tu g i i dapat diper&ai"i de ga pe g+&ata ter#adap tir+t+"si"+sis !a, !aitu de ga me uru "a "adar #+rm+ tir+id !a. ' ' Metima4+l :0'80 mg1#ari P$H 800':00 mg1#ari. D+sis ter&agi dila jut"a de ga d+sis pemeli#araa selama 1' 1,5 ta#u . Me a ggula gi aritmia atau pe !a"it ja tu g B ' ' pr+pa +l+l 80'1:0 mg1#ari diureti"

12.PENATALAKSANAAN Kalaupu me"a isme +t+imu merupa"a )a"t+r utama !a g &erpera dalam

pat+ge esis terjadi !a tir+t+"si"+sis, amu pe atala"sa aa !a terutama dituju"a u tu" me g+ tr+l "eadaa #ipertir+idisme. Sampai saat i i di"e al ada tiga je is pe g+&ata ter#adap #ipertir+idisme a"i&at tir+t+"si"+sis, !aitu B Medi"ame t+sa, Pem&eda#a da $erapi %+dium 2adi+a"ti). Pili#a pe g+&ata terga tu g pada &e&erapa #al a tara lai &erat ri ga !a

tir+t+"si"+sis, usia pasie , &esar !a struma, "etersediaa +&at a titir+id da resp+ atau rea"si ter#adap !a serta pe !a"it lai !a g me !ertai !a. (1,6)

Medi"ame t+sa a. /&at < titir+id B G+l+ ga $i+ amid $erdapat 6 "elas +&at g+l+ ga dipasar"a de ga ti+ amid, !aitu ti+urasil da imida4+l. $i+urasil ama

ama pr+pilti+urasil (P$H) da imida4+l dipasar"a de ga

metima4+l da "ar&ima4+l. /&at g+l+ ga ti+ amid lai !a g &aru &eredar iala# tiama4+l !a g isi !a sama de ga metima4+l. /&at g+l+ ga $'8, de ga ti+ amid mempu !ai e)e" i tra da -ara me g#am&at +"sidasi da e"stratir+id. Me"a isme a"si

i tratir+id !a g utama iala# me -ega#1me gura gi &i+si tesis #+rm+ tir+id $'3 da +rga i)i"asi i+dium, me g#am&at da me g#am&at -+upli g i+d+tir+si , me gu&a# stru"tur m+le"ul tir+gl+&uli si tesis tir+gl+&uli . Seda g"a

me"a isme a"si e"stratir+id !a g utama iala#

me g#am&at "+ 0ersi $'8 me jadi $'3 di jari ga peri)er (#a !a P$H, tida" pada metima4+l). <tas dasar "emampua me g#am&at "+ 0ersi $'8 "e $'3 i i, P$H le&i# dipili# dalam pe g+&ata "risis tir+id !a g memerlu"a pe uru a segera #+rm+ tir+id di peri)er. Seda g"a "ele&i#a metima4+l adala# e)e" pe g#am&ata &i+si tesis #+rm+ le&i# pa ja g di&a di g P$H, se#i gga dapat di&eri"a se&agai d+sis tu ggal. /&at'+&at a ti tir+id (P$H da met#ima4+le) di&eri"a sampai terjadi remisi sp+ ta , !a g &iasa !a dapat &erla gsu g selama : &ula sampai 15 ta#u setela# pe g+&ata . 2egime umum terdiri dari pem&eria P$H de ga d+sis a.al 100'150 mg setiap : jam. Setela# 8'8 mi ggu, d+sis di"ura gi me jadi 50'600 mg , 1 atau 6 "ali se#ari. Pr+p!lt#i+ura-il mempu !ai "ele&i#a di&a di g"a met#ima4+le "are a dapat "adar

me g#am&at "+ 0ersi $8 me jadi $3, se#i gga e)e"ti) dalam pe uru a #+rm+ se-ara -epat pada )ase a"ut dari tir+t+"si"+sis. Met#ima4+le mempu !ai masa "erja !a g lama se#i gga dapat di&eri"a selama 1'6 &ula , dila jut"a de ga d+sis pemeli#araa 5 7 60 mg per#ari. (6)

d+sis

tu ggal se"ali se#ari. $erapi dimulai de ga d+sis met#ima4+le 80 mg setiap pagi

Mes"ipu jara g terjadi, #arus di.aspadai "emu g"i a tim&ul !a e)e" sampi g, !aitu agra ul+sit+sis (metima4+l mempu !ai e)e" sampi g agra ul+sit+sis !a g le&i# "e-il), ga ggua )u gsi #ati, lupus li"e s! dr+me, !a g dapat terjadi dalam &e&erapa

&ula

pertama pe g+&ata . <gra ul+sit+sis merupa"a

e)e" sampi g !a g &erat

se#i gga perlu pe g#e tia de ga demam da

terapi de ga /&at < ti $ir+id da dipertim&a g"a

u tu" terapi alter ati) !aitu !+dium radi+a"ti).. <gra ul+sit+sis &iasa !a dita dai saria.a , dima a u tu" me -ega# i )e"si perlu di&eri"a a ti&i+ti"a. 5ila tim&ul e)e" sampi g !a g le&i# ri ga seperti pruritus, dapat di-+&a ga ti

de ga +&at je is !a g lai , misal !a dari P$H "e metima4+l atau se&ali" !a. (1) 1 .EVALUASI OBAT E0aluasi pe g+&ata perlu dila"u"a se-ara teratur me gi gat tir+t+"si"+sis adala# pe !a"it aut+imu !a g tida" &isa dipasti"a "apa a"a terjadi remisi. E0aluasi pe g+&ata pali g tida" dila"u"a se"ali1&ula u tu" me ilai per"em&a ga "li is da &i+"imia gu a me e tu"a d+sis +&at sela jut !a. D+sis di ai""a perla#a da dituru "a sesuai resp+ s #i gga d+sis terte tu !a g dapat me -apai "eadaa d+sis dituru "a #i gga d+sis ter"e-il !a g masi#

eutir+id. Kemudia

mampu memperta#a "a "eadaa eutir+id, da "emudia e0aluasi dila"u"a tiap 3 &ula #i gga ter-apai remisi. 2emisi !a g me etap dapat dipredi"si pada #ampir 80= pe derita !a g di+&ati de ga /&at < ti $ir+id &ila ditemu"a se&agai &eri"ut B 1. $erjadi pe ge-ila "ele jar tir+id seperti "eadaa +rmal. "eadaa '"eadaa

6. 5ila "eadaa #ipertir+idisme dapat di"+ tr+l de ga pem&eria /&at < ti $ir+id d+sis re da#. 3. 5ila $S@'2 <& tida" lagi ditemu"a didalam serum. Parameter &i+"imia !a g digu a"a adala# C$'8 (atau C$'3 &ila terdapat $'3

t+"si"+sis), "are a #+rm+ '#+rm+ itula# !a g mem&eri"a e)e" "li is, seme tara "adar $S@ a"a tetap re da#, "ada g tetap ta" terdete"si, sampai &e&erapa &ula setela# "eadaa eutir+id ter-apai. Seda g"a parameter "li is !a g die0aluasi iala# &erat &ada , adi, te"a a dara#, "ele jar tir+id, da mata. &. /&at G+l+ ga Pe !e"at 5eta /&at g+l+ ga pe !e"at &eta, seperti pr+pra +l+l #idr+"l+rida, sa gat &erma )aat

u tu" me ge dali"a ma i)estasi "li is tir+t+"si"+sis seperti palpitasi, trem+r, -emas, da i t+lera si pa as melalui &l+"ade !a pada resept+r adre ergi". Di sampi g e)e" a tiadre ergi", +&at pe !e"at &eta i i juga dapat 'mes"ipu sedi"it' me uru "a "adar $'3 melalui pe g#am&ata !a ter#adap "+ 0ersi $'8 "e $'3. D+sis a.al pr+pra +l+l umum !a &er"isar 80 mg1#ari.3,8 Pada umum !a +&at pe !e"at &eta dit+lera si de ga &ai". 5e&erapa e)e" sampi g !a g dapat terjadi a tara lai !a g le&i# jara g terjadi ausea, sa"it "epala, i s+m ia, )atigue, da depresi, da iala# "emera#a , demam, agra ul+sit+sis, da

tr+m&+sit+pe ia. /&at g+l+ ga pe !e"at &eta i i di"+ trai di"asi"a pada pasie asma da gagal ja tu g, "e-uali gagal ja tu g !a g jelas dise&a&"a +le# )i&rilasi atrium. /&at i i juga di"+ trai di"asi"a pada "eadaa &radiaritmia, )e +me a 2a! aud da pada pasie !a g seda g dalam terapi pe g#am&at m+ +ami +"sidase. Hmum !a +&at a ti tir+id le&i# &erma )aat pada pe derita usia muda de ga u"ura "ele jar !a g "e-il da tir+t+"si"+sis !a g ri ga . Pe g+&ata de ga /&at < ti $ir+id (/<$) muda# dila"u"a , ama pe g+&ata lama !aitu : &ula da relati) mura#, &a#"a amu ja g"a .a"tu sampai 6 ta#u &isa le&i# lama lagi.

Kelema#a utama pe g+&ata de ga /<$ adala# a g"a "e"am&u#a !a g ti ggi setela# pe g+&ata di#e ti"a , !aitu &er"isar a tara 65= sampai 90=. Ke"am&u#a dipe garu#i +le# &er&agai )a"t+r a tara lai d+sis, lama pe g+&ata , "epatu#a pasie da asupa !+dium dalam ma"a a . Kadar !+dium !a g ti ggi didalam ma"a a me !e&a&"a "ele jar tir+id "ura g se siti) ter#adap /<$. Pemeri"saa la&+rat+rium perlu diula g setiap 3 ' : &ula u tu" mema tau resp+ s terapi, dima a !a g pali g &erma" a adala# pemeri"saa "adar C$8 da $S@. Pr+t+"+l pe g+&ata !a adala# se&agai &eri"ut B Pertama "ali pe derita di&eri met#ima4+le 3 > 10 mg1#ari selama : &ula , sela jut !a 10 mg per#ari ditam&a# tir+"si 100 Mg per#ari selama 1 ta#u , da "emudia #a !a di&eri tir+"si saja selama 3 ta#u . Kel+mp+" "+ tr+l juga di&eri met#ima4+le de ga d+sis da -ara !a g sama amu ta pa tir+"si . Kadar $S@ da "adar $S@'2 <& ter !ata le&i# re da# pada "el+mp+" !a g me dapat terapi "+m&i asi da se&ali" !a pada "el+mp+" "+ tr+l. @al i i me gis!arat"a &a#.a $S@ selama pe g+&ata de ga /<$ a"a mera gsa g pelepasa m+le"ul a tige tir+id !a g

&ersi)at a tige i-, !a g pada gilira !a a"a

mera gsa g pem&e tu"a

a ti&+d!

ter#adap resept+r $S@. De ga "ata lai , de ga me gistira#at"a "ele jar tir+id melalui pem&eria tir+"si e"s+ge e"s+ge (!a g me e"a pr+du"si $S@), ma"a rea"si imu i tratir+idal a"a dapat dite"a , !aitu de ga me gura gi prese tasi a tige . Pertim&a ga lai u tu" mem&eri"a "+m&i asi /<$ da tir+"si adala# agar pe !esuaia d+sis /<$ u tu" me g#i dari #ip+tir+idisme tida" perlu dila"u"a terlalu seri g, terutama &ila digu a"a /<$ d+sis ti ggi. 1!.PEMBEDAHAN $ir+ide"t+mi su&t+tal merupa"a terapi pili#a pada pe derita de ga struma !a g &esar. Se&elum +perasi, pe derita dipersiap"a dalam "eadaa eutir+id de ga pem&eria /<$ (&iasa !a selama : mi ggu). Disampi g itu , selama 6 mi ggu pre +perati), di&eri"a laruta Dug+l atau p+tassium i+dida, 5 tetes 6 "ali se#ari, !a g dima"sud"a u tu" me gura gi 0as"ularisasi "ele jar da mempermuda# +perasi. Sampai saat i i masi# terdapat sila g pe dapat me ge ai se&erapa &a !a" jari ga tir+id !a g #arus dia g"at. $ir+ide"t+mi t+tal &iasa !a tida" dia jur"a , "e-uali pada pasei de ga +)talm+pati tir+t+"si"+sis !a g pr+gresi) da &erat. (amu &ila terlalu &a !a" jari ga tir+id !a g diti ggal"a , di"#a.atir"a a"a terjadi relaps. Ke&a !a"a a#li &eda# me !isa"a 6'3 gram jari ga tir+id. Kalaupu demi"a "e&a !a"a pe derita masi# memerlu"a supleme tir+id setela# me galami tir+ide"t+mi pada pe !a"it Gra0es. @ip+paratir+idisme da "erusa"a er0us lar! geus re-urre s merupa"a "+mpli"asi

pem&eda#a !a g dapat terjadi pada se"itar 1= "asus. 15.TERAPI YODIUM RADIOAKTIF Pe g+&ata de ga !+dium radi+a"ti) (;131) tela# di"e al seja" le&i# dari 50 ta#u !a g lalu. 2adi+ u"lida ;131 a"a me ga&lasi "ele jar tir+id melalui e)e" i+ isasi parti"el &eta de ga pe etrasi "ura g dari 6 mm, me im&ul"a iradiasi l+-al pada sel' sel )+li"el tir+id ta pa e)e" !a g &erarti pada jari ga lai dise"itar !a. 2esp+ s i )lamasi a"a dii"uti de ga e"r+sis seluler, da dalam perjala a .a"tu terjadi atr+)i da )i&r+sis disertai resp+ s i )lamasi "r+ i". 2esp+ s !a g terjadi sa gat terga tu g pada jumla# ;131 !a g dita g"ap da ti g"at radi+se siti0itas "ele jar tir+id. /le# "are a itu mu g"i dapat terjadi #ip+)u gsi tir+id di i (dalam .a"tu 6':

&ula ) atau le&i# lama !aitu setela# 1 ta#u . ;+di e131 de ga -epat da sempur a dia&s+rpsi melalui salura -er a u tu" "emudia de ga -epat pula tera"umulasi didalam "ele jar tir+id. 5erdasar"a pe galama para a#li ter !ata -ara pe g+&ata i i ama , tida" me gga ggu )ertilitas, serta tida" &ersi)at "arsi +ge i" ataupu terat+ge i". $ida" ditemu"a "elai a pada &a!i'&a!i !a g dila#ir"a dari i&u !a g per a# me dapat pe g+&ata !+dium radi+a"ti). %+dium radi+a"ti) tida" &+le# di&eri"a pada pasie .a ita #amil atau me !usui. Pada pasie .a ita usia pr+du"ti), se&elum di&eri"a !+dium radi+a"ti) perlu dipasti"a dulu &a#.a !a g &ersa g"uta tida" #amil. Selai "edua "eadaa diatas, tida" ada "+ trai di"asi a&s+lut pe g+&ata de ga !+dium radi+a"ti). Pem&atasa umur tida" lagi di&erlalu"a se-ara "etat, &a#"a ada !a g &erpe dapat &a#.a pe g+&ata !+dium radi+a"ti) merupa"a -ara terpili# u tu" pasie #ipertir+idisme a a" da de.asa muda, "are a pada "el+mp+" i i seri g"ali "am&u# de ga /<$. Aara pe g+&ata i i ama , muda# da relati) mura# serta sa gat jara g "am&u#. 2ea"si alergi ter#adap !+dium radi+a"ti) tida" per a# terjadi "are a massa !+dium dalam d+sis ;131 !a g di&eri"a sa gat "e-il, #a !a 1 mi"r+gram. E)e" pe g+&ata &aru terli#at setela# 8 7 16 mi ggu, da &ila perlu terapi dapat diula g. Selama me u ggu e)e" !+dium radi+a"ti) dapat di&eri"a pe !e"at &eta da 1 atau /<$. 2esp+ s ter#adap pe g+&ata !+dium radi+a"ti) terutama dipe garu#i +le# &esar !a d+sis ;131 da &e&erapa )a"t+r lai seperti )a"t+r imu , je is "elami , ras da asupa !+dium dalam ma"a a se#ari'#ari. E)e" sampi g !a g me + j+l dari pe g+&ata #ip+tir+idisme. Kejadia ma"i #ip+tir+idisme. De ga d+sis ;131 !a g m+derat !aitu se"itar 100 MAi1g &erat jari ga tir+id, &esar d+sis !a g di&eri"a ma"i -epat da !+dium radi+a"ti) adala# ma"i ti ggi a g"a "ejadia +&at'+&at

#ip+tir+idisme sa gat dipe garu#i +le# &esar !a d+sisN

didapat"a a g"a "ejadia #ip+tir+idisme se"itar 10= dalam 6 ta#u pertama da se"itar 3= u tu" tiap ta#u &eri"ut !a. E)e" sampi g lai !a g perlu di.aspadai adala# B

' mem&uru" !a +)talm+pati !a g masi# a"ti) (mu g"i "are a lepas !a a tige tir+id da pe i g"ata "adar a ti&+d! ter#adap resept+r $S@), dapat di-ega# de ga pem&eria "+rti"+ster+id se&elum pem&eria ;131 ' #ip+ atau #iperparatir+idisme da "elumpu#a pita suara ("etiga !a sa gat jara g terjadi) ' gastritis radiasi (jara g terjadi) ' e"saser&asi tir+t+"si"+sis a"i&at pelepasa #+rm+ tir+id se-ara me dada" (lea"age) pas-a pe g+&ata !+dium radi+a"ti)N u tu" me -ega# !a ma"a se&elum mi um !+dium radi+a"ti) di&eri"a /<$ terutama pada pasie tua de ga "emu g"i a ga ggua )u gsi ja tu g. Setela# pem&eria !+dium radi+a"ti), )u gsi tir+id perlu dipa tau selama 3 sampai : &ula pertamaN setela# "eadaa eutir+id ter-apai )u gsi tir+id -u"up dipa tau setiap : sampai 16 &ula se"ali, !aitu u tu" me dete"si ada !a #ip+tir+idisme. (6) 1".PENATALAKSANAAN OFTALMOPATI TIROKTOKSIKOSIS Diperlu"a "erjasama !a g erat a tara e d+"ri +l+gis da +)talm+l+gis dalam

me a ga i +)talm+pati Gra0es. Kelu#a )+t+)+&ia, iritasi da rasa "esat pada mata dapat diatasi de ga laruta tetes mata atau lu&ri-ati g +i tme ts, u tu" me -ega# da me g+&ati "eratitis. @al lai !a g dapat dila"u"a adala# de ga me g#e ti"a mer+"+", me g#i dari -a#a!a !a g sa gat tera g da de&u, pe ggu aa "a-amata gelap da tidur de ga p+sisi "epala diti ggi"a u tu" me gura gi edema peri+r&ital. @ipertir+idisme se diri #arus di+&ati de ga ade"uat. /&at'+&at !a g mempu !ai "#asiat imu +supresi dapat digu a"a pem&eda#a seperti "+rti"+ster+id da si"l+sp+ri , disampi g /<$ se diri da #+rm+ tir+id. $i da"a lai !a adala# radi+terapi da re#a&ilitati) seperti de"+mpresi +r&ita, +perasi +t+t e"stra+"uler da +perasi "el+pa" mata. 1# REMISI < g"a "e&er#asila remisi dipe garu#i &e&erapa #al, a tara lai lama !a pe g+&ata , "adar $S@ da "adar a ti&+di ter#adap resept+r $S@. Dia jur"a lama pe g+&ata de ga +&at a titir+id &er"isar a tara 1'6 ta#u . Da#ulu, usa#a u tu" me i g"at"a

a g"a remisi dila"u"a

de ga

me am&a# #+rm+ de ga

D'tir+"si . Dasar !a, +&at "+m&i asi D'tir+"si ma"a "li is

a titir+id mempu !ai e)e" imu +supresi) da

d+sis +&at a titir+id dapat dima"simal"a . $etapi dari &e&erapa pe elitia &erma" a a tara +&at "+m&i asi de ga +&at tu ggal.(3,:)

&eri"ut !a, seperti dilap+r"a Edm+ ds A3 da $elle4 M, tida" terdapat per&edaa

5ila remisi tela# ter-apai, pe g+&ata dapat di#e ti"a , tetapi e0aluasi tetap #arus diterus"a . Pada ta#u pertama, e0aluasi dila"u"a tiap 3 &ula , "are a "e"am&u#a &iasa !a terjadi pada peri+de terse&ut. Kemudia e0aluasi dapat dila"u"a tiap 1 ta#u . Dalam e0aluasi terse&ut, parameter !a g diperi"sa iala# ta da da gejala "li is serta pemeri"saa t+"si"+sis). 5ila terjadi "e"am&u#a , pili#a pe g+&ata sela jut !a adala# 131; atau +perasi. /&at a titir+id dapat di-+&a lagi &ila pasie me +la" atau terdapat "+ trai di"asi pe g+&ata i+dium radi+a"ti) atau +perasi. < g"a "e"am&u#a dipe garu#i +le# "adar $S@ !a g selalu re da# atau ta" terdete"si u tu" ja g"a pa ja g .alaupu "eadaa eutir+id tela# ter-apai, atau ada !a "adar a ti&+di resept+r $S@ !a g ti ggi .
(8,5)

la&+rat+rium $S@ da

C$'8 (atau C$'3 &ila terdapat $'3

18.PENUTUP 5er&agai )a"t+r perlu dipertim&a g"a dalam pemili#a je is pe g+&ata

tir+t+"si"+sis, a tara lai &erat ri ga !a tir+t+"si"+sis, usia pasie , &esar !a struma, "etersediaa +&at a titir+id da resp+ s1rea"si ter#adap !a, serta pe !a"it lai !a g me !ertai !a. Da , me gi gat pe !a"it Gra0es merupa"a pe !a"it aut+imu !a g tida" dapat di"eta#ui se-ara pasti "apa remisi ter-apai, da mem&utu#"a pe e"a a pr+ses aut+imu se-ara terus me erus

DAFTAR PUSTAKA 1. Su&e"ti, ;, Ma"ala# Simp+sium Aurre t Diag +sti- a d $reatme t Pe gel+laa Pra"tis Pe !a"it Gra0es, CKH;, 3a"arta, 6001 B #al 1'5 6. S#a#a& <, 6006, Pe !a"it Gra0es (Struma Di))usa $+"si") Diag +sis da Pe atala"sa aa !a, 5ulleti P;KK; B Seri E d+"ri +l+gi'Meta&+lisme, Edisi 3uli 6006, P;KK;, 3a"arta, 6006 B #al 9'18 3. A+r.i . E 3, Pat+)isi+l+gi, Edisi 1, EGA, 3a"arta, 6001 B #al 6:3 7 6:5 8. @arris+ , Pri sip'Pri sip ;lmu Pe !a"it Dalam, ali# &a#asa Pr+).Dr.<#mad @. <sdie, Sp.PD'KE, Edisi 13, E+l.5, EGA, 3a"arta, 6000 B #al 6188'6151 5. Ma sj+er <, et all, Kapita Sele"ta Ked+"tera , 3ilid 1, Edisi 3, Media <es-ulapius, Ca"ultas Ked+"tera H;, 3a"arta, 1999 B #al 598'598 :. (+er @MS, 5u"u <jar ;lmu Pe !a"it Dalam, 3ilid 3, Edisi 3, 5alai Pe er&it Ca"ultas Ked+"tera H;, 3a"arta, 199: B #al 765 7 778 7. D+"mudFs O+ e. Struma. <0aila&le atB #ttpB11....d+"mud..+rdpress.-+m. <--esed + B Ce&ruar! 67, 6016. 8.Gam&ar 1. < at+mi $ir+id. Sum&erB ....risetmedis.&l+gsp+t.-+m

<.Pe da#ulua PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP3 5.Epidemi+l+giPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP3 A.Eti+l+gi........................................................................................................................3 D.Pat+ge esis..................................................................................................................3 E.E)e" @+rm+ $ir+idPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP8 C .Ma i)estasi Kli isPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..16 G.Diag +sis.....................................................................................................................16 @.Pemeri"saa Pe u ja g..............................................................................................13 ;. Pe atala"sa aa ...........................................................................................................18 3.K+mpli"asi....................................................................................................................15 K.Diag +sis.....................................................................................................................15