LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN 1. Nama pasien 2. Umur 3. Pendidikan 4. Pekerjaan 5. Agama 6. Alamat 7. Nama suami 8. Umur 9.

Pendidikan 10. Pekerjaan 11. Agama 12. Alamat 13. Tgl Msk RS : Ny. S : 29 tahun : SD : IRT : Islam. : Ciranjang : Tn.F : 36 tahun : SMP : Wirasuasta : Islam. : Ciranjang : 27 Maret 2013

14. Tgl Pemeriksaan : 27 Maret 2013

ANAMNESIS Keluhan utama : Mules mules.

Riwayat Penyakit Sekarang : Os mengaku hamil 9 bulan mengeluh mules mules sejak 12 jam SMRS. Mules di rasakan semakin sering dan kuat. Sudah keluar air air dan lendir bercampur darah. Gerakan janin masih dirasakan ibu. Os mengatakan pernah d USG di RSCM pada waktu hamil 8 bulan dikatakan plasenta berada di bawah.

Riwayat Penyakit Dahulu Tekanan darah tinggi sebelum hamil (-) Kencing manis (-) Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga tidak ada riwayat kencing manis. Dikeluarga tidak ada riwayat darah tinggi.

Riwayat Alergi Makanan (-), obat (-).

Riwayat Kebiasaan Merokok (-), alkohol (-).

Riwayat perkwinan : Ini merupakan perkawinan yang 1 kali selama 5 tahun. perkawinan saat ibu berumur 23 thn dan suami 32 thn.

Riwayat Operasi : Disangkal.

Riwayat Haid : Menerke : 13 thn. Siklus haid: 28 hari. Lama haid : 7 hari. Disminore : HPHT TP : 13 JULI 2012 : 20 APRIL 2013

Riwayat Persalinan :
Tgl partus Tempat partus 2010 Klinik Umur hamil 9 bulan. Jenis persalinan Spontan Penolong persalinan Bidan penyulit Ank kel/BB Laki laki 2500gr. Keadaan anak skrg Meninggal pada usia 1 thn. 2011 2013 Abortus Hamil ini

STATUS GENERALISATA Keadaan Umum ; tampak sakit sedang. Kesadaran : Compos mentis. Tanda tanda vital : Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Kepala : Rambut Mata Hidung Telinga Mulut : rambut berwanra hitam, distribusi rata. : konjungtiva anemi (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-). : sekret (-), septum nasi (-). : normotia, nyeri (-/-), serum (-/-), pendengaran baik. : bibir kering (-), stomatitis (-), sianosis (-), lidah tidak kotor, faring hyperemis. Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :pergerakan dada simetris, mamae simetris, puting susu menonjol, areola hyperemis. : vokal fremitus simetris. : sonor pada kedua lapang paru. : jantung : BJ 1&II murni, reguler, galoop (-), murmur (-). Paru : vesikuler., Rh (-/-), Wz (-/-). Abdomen : liat status obstetri. Eksremitas : Hangat (+), edema (-) ekstremitas bawah. : 110/70 mmHg. : 84 kali/menit. : 20 kali/menit. : afebris.

STATUS OBSTETRI Pemeriksaan luar : Abdomen : , striae (+), bekas operasi (-) Inspeksi : perut cembung Palpasi : TFU : 25 cm. Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : Bokong. : Puki. : Kepala. : Konvergen.

o Auskultasi : DJJ : 154x/menit. Pemeriksaan dalam : o Vulva/vagina tidak ada kelainan. o Porsio tebal lunak. o 3-4 cm. o Ketuban + o Presentasi kepala, teraba bantalan.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :

Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit Leukosit Protein urine Nilai 10,8 32,6 3,99 3,99 (-) Rujukan Normal 12 - 16 37 47 4,2 5,4 4,8 10,8 Tidak ada

RESUME G3P1A1 mengaku hamil 9 bulan mengeluh mules mules sejak 12 jam SMRS. Mules di rasakan semakin sering dan kuat. Sudah keluar air air dan lendir bercampur darah. Gerakan janin masih dirasakan ibu. Os mengatakan pernah d USG di RSCM pada waktu hamil 8 bulan dikatakan plasenta berada di bawah. Pemeriksaan fisik : - PD: presentasi kepala dan teraba bantalan.

DIAGNOSIS : G2P1A1 parturien aterem kala 1 fase laten + sup. Plasenta letak Rendah.

PENATALAKSANAAN Inform consent. EKG Cross dan leb lengkap. Observasi KU, TTV, DJJ,HIST, Pembukaan. Alih rawat

LAPORAN OPERASI 27 MARET 2013 Operasi dimulai Pasien dalam posisi Lithotomi dalam analgesik umum Antisepsis genetalia eksterna dan sekitarnya Insisi pfanensteil Insisi segmen bawah rahim konkaf ke atas Bunyi dilahirkan dengan meluksir kaki Bayi lahir tunggal hidup dengan BBL:2700, PBL:49cm A/S 0/0 Plasenta lahir lengkap Segmen bawah rahim dijahit 1 lapis Ovarium dan tuba fallopi kiri dan kanan dalam batas normal Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis Kulit dijahit subkutikuler operasi selesai o Diagnosa pre OP : G3P1A1 parturien aterem kala 1 fase laten + sup. Plasenta letak Rendah. o Diagnosa Post OP : P2A1 Partus maturus SC a/i plasenta previa.

FOLLOWUP
Tanggal 28 03 - 2013 S Nyeri jaitan O Ku : baik Ks : CM. Td : 110/70 mmHg. Hr : 84 x/menit. A P2A1 partus maturus SC. POD 1. P 1. Cefotxim 2x1 gr. 2. Metronidazol 2x500 3. Katropen supp. 4. RL

Rr : 20 x/menit. S : afebris. Asi +/+ Abd : datar lembut. NT (+). DM (-) PS/PP (-/-) Luka op: terbalut perban Bak + Bab -

5. Obs: KU, TTV.

Tanggal 01 04 - 2013

S Nyeri jahitan

O Ku : baik Ks : CM. Td : 120/80 mmHg. Hr : 84 x/menit. Rr : 20 x/menit. S : afebris. Asi +/+ Abd : datar lembut. NT (+). DM (-) PS/PP (-/-) Luka op: terbalut perban Bak + Bab -

A P2A1 partus maturus SC. POD 2

P 1. Cefadroxil 2x500mg. 2. As.mefenamat 3x500mg. 3. Viliron 1x1 4. Obs : KU,TTV, perdarahan.

Tanggal 02 04 - 2013

S Nyeri luka operasi

O Ku : baik Ks : CM. Td : 110/70 mmHg. Hr : 84 x/menit. Rr : 20 x/menit. S : afebris. Asi +/+ Abd : datar lembut. NT (+). DM (-) PS/PP (-/-) Luka op: kering, tidak terdapat darah/pus.

A P2A1 partus maturus SC. POD 3

P 1. Cefadroxil 2x500mg. 2. As.mefenamat 3x500mg. 3. Ganti perban. 4. mobilisasi 5. BLPL.

BAB II PEMBAHASAN

BAB II1 DAFTAR PUSTAKA Perdarahan obstetrik yang yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Oleh sebab itu, keadaan ini perlu diantisipasi seawal-awalnya selagi perdarahan belum sampai ke tahap yang membahayakan ibu dan janinnya. Antisipasi dalam perawatan prenatal sangat

mungkin oleh karena pada umumnya penyakit ini berlangsung perlahan diawali gejala dini berupa perdarahan berulang yang mulanya tidak banyak tanpa disertai rasa nyeri dan terjadi pada waktu yang tidak tertentu,tanpa trauma. Sering disertai sering kelainan letak janin atau pada kehamilan lanjut bagian bawah janin tidak masuk kedalam panggul.,tetapi masih mengambang diatas pintu atas panggul. Perempuan hamil yang ditengarai menderita plasenta previa harus segera dirujuk dan diangkut ke rumah sakit terdekat tanpa melakukan periksa dalam karena perbuatan tersebut memprovokasi perdarahan berlangsung semakin deras dengan cepat.

DEFINISI Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secra dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan USG maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu,pemeriksaan USG perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intanatal.

KLASIFIKASI 1. Plasenta previa totalis (komplit) plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum. 2. Plasenta previa parsialis plasenta yang menutupi sebagian dari ostium uteri internum. 3. Plasenta previa marginalis plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum. 4. Plasenta letak rendah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm di anggap plasenta letak normal.

INSIDEN Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering pada kehamilan ganda dari pada kehamilan tunggal.uterus tercatat ikut memprtinggi angka kejadiannya. Pada beberapa RSU pemerintah di laporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Dinegara maju insidenya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan USG dalam obstetric yang memungkinkan deteksi dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.

ETIOLOGI Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah SBR tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas SC, kuretase, miomektomi, dan sebagainnya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai factor risiko bagi terjadinya plasenta previa.

PATOFISIOLOGI Pada usia kehamialan yang lanju,umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal,oleh karena telah mulai terbentuknya SBR,tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim,maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan SBR itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena SBR dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal,ddengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan SBR itu akan berlangsung progresif dan bertahap,maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang akan keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh OUI perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena SBR terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu OUI. Sebaliknya,pada plasenta previa parsialis atau letak rendah,perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.

GAMBARAN KLINIK Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya terjadi pada akhir trimester kedua atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali tanpa sesuatu sebab jelas setelah beberapa waktu kemudian,jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti provokasi perdarahan lebih banayk. di tangan yang ahli USG transvaginal

dapat di capai 98% positif predictive value dan 100% negative predictive value pada upaya diagnosis plasenta previa. USG traperineal dapat mendeteksi OUI dan segmen rahim,dan tehnik ini dilaporkan 90% positive predictive value dan 100% negative predictive value dalam diagnosis plasenta previa. MRI juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta termasuk plasenta previa. MRI kalah praktis dengan jika di bandingkan dengan USG,terlebih dalam suasana yang mendesak.

KOMPLIKASI Ada beberapa yang komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal. 1. Oleh karena pembentukan SBR terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya uterus dapat berulang dan semakin banyak,dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok. 2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada SBR dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkerta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatanya lebih kuat tetapi villinya msih belum masuk kedalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akerta atau inkerta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea. 3. Serviks dan SBR yang rapuh kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banya. Oleh karena itu ,harus sangat berhati hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada SBR ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. 4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya. 5. Kelahiran premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagai oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa di lakukan dalam kehamilan

belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat kematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.

PENANGANAN 1. Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam trimester 2 dan 3 harus di rawat di rumah sakit. 2. Pasien di minta istirahat baring dan di lakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh. 3. Pada kehamilan 24 minggu sampai 34 minggu di berikan steroid dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin. 4. Jika perdarahan terjadi dalam trimester 2 perlu diwanti-wanti karena perdarahan ulangan lebih banyak. 5. Jika ada gejala hipovolemia seperti hipotensi dan takikardia, pasien tersebut mungkin telah mengalami perdarahan yang cukup berat, lebih berat dari pada penampakkannya secara klinis. Transfusi darah yang banyak perlu segera diberikan. 6. Pada keadaan yg kelihatan stabil dalam perawatan di luar rumah sakit hubungan suami istri dan kerja rumah tangga dihindari kecuali jika setelah pemeriksaan USG ulang. 7. Dianjurkan minimal setelah 4 minggu, 8. Memperlihatkan ada migrasi plasenta menjauhi Ostium Uteri Internum. 9. Perdarahan dalam trimester 3 perlu pengawasan lebih ketat dengan istirahat baring yang lama dalam rumah sakit dan dalam keadaan serius cukup alasan untuk merawatnya sampai melahirkan. 10. Jika pada waktu masuk terjadi perdarahan yang banyak perlu segera dilakukan terminasi bila keadaan janin sudah viable. 11. Seksio sesarea juga dilakukan apabila ada perdarahan banyak yang

mengkhawatirkan.

Penanganan Ekspektif Kriteria: 1. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. 2. Perdarahan sedikit 3. Belum ada tanda-tanda persalinan (His) 4. Keadaan umum ibu dan janin baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih Rencana Penanganan : 1. Istirahat baring mutlak 2. Infus D 5% dan elektrolit 3. Tokolitik (jika ada kontraksi) 4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah 5. Pemeriksaan USG 6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin. 7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif

Penanganan aktif Kriteria : 1. Umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram 2. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih 3. Ada tanda-tanda persalinan 4. Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr% Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang. Partus per vaginam : Cara ini bermaksud untuk memberi penekanan pada plasenta yang dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada plasenta) dilakukan pada: 1. Plasenta letak rendah 2. Plasenta previa marginalis 3. Plasenta previa lateralis anterior dengan anak letak kepala

1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) Cara ini dapat menghentikan perdarahan karena: Setelah pemecahan ketuban, uterus mengadakan retraksi hingga kepala akan menekan pada plasenta Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim jika his lemah, diberikan oksitosin drips 1. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi 2. Cunam Willet Gauss 3. Jika perdarahan masih berlangsung dilakukan SC Cara 1 dan 2 sekarang hampir tidak pernah dilakukan lagi Persalian per abdominam (SC)

Cara ini bermaksud untuk mengkosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Seksio sesaria juga mencegah terjadinya robekan serviks yang merupakan komplikasi serius persalian pervaginam pada plasenta previa totalis dan lateralis. Dilakukan pada : 1. Plasenta previa dengan perdarahan banyak 2. Plasenta previa totalis 3. Plasenta previa lateralis di posterior 4. Plasenta letak rendah dengan letak sungsang atau lintang 5. Plasenta previa pada primigravida Plasenta previa lateralis jika : 1. Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. 2. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.

3. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

Tatalaksana (Menurut Prof. Ida Bagus Manuaba Sp.OG)

Plasenta Previa

Totalis

Parsial

Aterm

Prematur konsevatif

Aterm

Prematur konsevatif Prematur :: - Perdarahan - Fetal distress

Prematur : - Perdarahan - Fetal distress

Amniotomi
Seksio Sesaria : Langsung SC : - Perdarahan banyak - Fetal distress - Anemia - Plasenta previa primi - Kelainan letak

Fetal distress : - Perdarahan - Febris - Prolaps tali pusat

His mulai
Persalinan : - Pervaginam - Indikasi

PROGNOSIS

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik dari pada masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasive dengan USG di samping ketersediaan transfusi darah dan infuse cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten. Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karana plasenta previa rendah sekali atau tak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama.