PENGKAJIAN
Hari/ tanggal :
Rabu
Tanggal
24 Juni 2009
Jam
16.15 WITA
I.
DATA SUBJEKTIF
A. Biodata Klien
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Isteri
Suami
Ny. F
27 tahun
Banjar/Indonesia
Islam
SLTA
Ibu Rumah Tangga
Jl. AKT dalam RT. 14 No.
Tn. IB
37 tahun
Banjar/Indonesia
Islam
SLTA
Swasta
Jl. AKT dalam RT. 14 No. 21
21 Banjarmasin
Banjarmasin
8. Status Perkawinan
: Kawin (pertama)
a. Usia saat kawin pertama : 21 tahun
b. Lama perkawinan
: 6 tahun
B. Keluhan Utama
Ibu merasakan pegal pada bagian pinggang dan paha.
: 13 tahun
1
2. Siklusnya
: 28 hari
3. Lamanya
: 7 hari
4. Dismenorhoe
: kadang-kadang
5. Banyaknya
6. Teratur/tidak
: teratur
7. HPHT
: 02-10-2008
: 37 minggu
2. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah mengalami keputihan yang berlebihan dan perdarahan di
luar waktu haid.
2004
2009
Aterm
Tidak
ada
Persalinan
Tempa
t
Rumah
Cara Penolong
Spt.
BK
Nifas
Anak
Bidan
JK
BB
2.90
0
gram
Ket
Hidu
p
(perdarahan)
Normal
ini
E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit asma, diabetes mellitus, jantung dan
hipertensi.
Dari keluarga ibu dan suami tidak pernah menderita penyakit menular (TBC,
HIV dan hepatitis) dan penyakit menurun (asma, diabetes mellitus dan
jantung) serta tidak ada riwayat mempunyai anak kembar.
F. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi suntikan yang 1 bulan selama 2 tahun
sebelum kehamilan ini.
2 x 1sdm/hari
Damaben
2 x 1tab/hari
Prenamia
1 x 1tab/hari
Elcana
2 x 1 tab/hari
2. Trimester II
Ibu ANC 3 kali di klinik dokter Sp.OG, ibu tidak ada keluhan. Ibu
dianjurkan untuk istirahat cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi
serta memeriksakan kehamilannya secara rutin.
Pengobatan yang didapat :
Imunisasi TT1
Prenamia
1 x 1tab/hari
Vitacho
2 x 1tab/hari
Elcana
2x 1tab/hari
3. Trimester III
Ibu ANC 2 kali di klinik dokter Sp.OG, 1 kali di tempat bidan. Ibu mengeluh
pusing dan pegal pada bagian pinggang dan paha. Ibu dianjurkan untuk tidak
langsung bangun dari tempat tidur, duduk terlebih dahulu untuk beberapa
saat, istirahat cukup, mengurangi aktifitas yang berlebihan, serta tetap
mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi, sayur dan ikan.
Pengobatan yang didapat :
Imunisasi TT2
Prenamia
1 x 1tab/hari
Vitacho
2 x 1tab/hari
Elcana
2 x 1tab/hari
SF
1 x 1tab/hari
Neurodex
1 x 1tab/hari
Voldiamer
1 x 1tab/hari
Bufantacid
2 x 1tab/hari
H. Data Biologis
1. Nutrisi
Ibu makan 3 kali sehari. Jenis makanan yang dimakan: nasi, sayur, lauk
pauk, segelas susu dan air putih.
2. Personal Hygiene
Ibu Mandi 2 kali sehari, mengganti pakaian yang basah karena keringat
terutama pakain dalam yang basah karena sering buang air kecil. Ibu dapa t
menjaga kebersihan payudara dan alat kelamin.
3. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi
: 5 6 kali sehari
Warna
: Kuning jernih
Bau
: Amoniak
Masalah
: Tidak ada
b. BAB
Frekuensi
: 1 kali sehari
Konsistensi
: Lembek
Warna
: Kuning kecoklatan
Masalah
: Tidak ada
4. Aktifitas
Selama hamil ibu tetap dapat melakukan pekerjaan rumah tangga.
I. Data Psikososial
1. Data psikologis
Ibu merasa senang dan bahagia atas kehamilannya, karena ini merupakan
kehamilan yang diharapkan.
2. Data sosial
Suami dan kelurga sangat mendukung dan ikut bahagia dengan adanya
kehamilan ibu.
J. Spiritual
Selama hamil ibu masih dapat melaksanakan ibadahnya (shalat 5 waktu) dan
memperbanyak zikir.
II.
DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
: Baik
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tinggi badan
: 150 cm
4. Berat badan
5. LILA
: 26 cm
6. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
b. Nadi
: 88 x/menit
c. Pernafasan
: 24 x/menit
d. Suhu
: 36,8 oC
7
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
a. Kepala
1) Rambut
2) Muka
3) Mata
4) Telinga
5) Mulut
sekret.
: Bibir tidak tampak pucat, lidah tampak bersih,
gigi tampak bersih, tidak tampak ada caries dan
b. Leher
c. Mammae
d. Abdomen
e. Tungkai
2. Palpasi
a. Leher
b. Payudara
c. Abdomen
1) Leopold I
2) Leopold II
3) Leopold III
4) Leopold IV
3. Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada bagian bawah perut ibu sebelah kiri, teratur (10-1110) dengan frekuensi 124x/menit.
8
4. Perkusi
Refleks patella
Refleks ginjal
C. Pemeriksaan Penunjang
III.
Protein urine
: negative
Reduksi urin
: negative
ASSESMENT
G2P1A0, hamil 37 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, punggung kiri,
presentasi kepala, sudah masuk PAP (U).
IV.
PLANNING
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kehamilan ibu dan janin
dalam kandungan ibu dalam keadaan sehat, dan ibu memasuki trimester III
dengan umur kehamilan 37 minggu dengan taksiran persalinan 9 Juli 2009.
B. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu:
1. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan bangun perlahan dari tempat
tidur untuk beberapa saat untuk mencegah rasa pusing, serta mengurangi
aktifitas yang berlebihan untuk mengurangi rasa pegal pada pinggang dan
paha.
2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi (tinggi
protein, karbohidrat, vitamin dan mineral, sesuai dengan gizi yang
dianjurkan untuk wanita hamil trimester III) seperti nasi (3 piring), lauk pauk
(ikan 3 potong, tempe 5 potong), sayur (3 mangkuk), buah-buahan (2
potong), air pitih (6 gelas) dan susu (1 gelas).
3. Menganjurkan ibu untuk mengenakan pakaian longgar, bersih, tidak ada
ikatan di perut, terbuat dari katun yang menyerap keringat, BH longgar dan
dapat menyokong payudara. Jangan menggunakan sepatu/sandal dengan hak
terlalu tinggi dan gunakan pakaian dalam bersih dan sering diganti untuk
menghindari kelembaban. Hal tersebut di atas bertujuan untuk memberikan
rasa nyaman bagi ibu.
10
11
S/
Data Perkembangan
Ibu merasa pusing dan cepat lelah.
O/
1 Juli 2009,
Pukul 16.30
WITA
1. Keadaan Umum
: baik
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Berat badan
: 48 kg
4. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
b. Nadi
: 84 kali/menit
c. Pernapasan
: 24 kali/menit
d. Suhu
: 36,5 0C
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
a. Muka
b. Mata
c. Mulut
d. Dada
: Kedua
puting
susu
tampak
b. Leopold II
: Punggung kiri
c. Leopold III
: Presentasi kepala
d. Leopold IV
3. Auskultasi
teratur
(11-11-12)
dengan
frekuensi 136x/menit.
C. Pemeriksaan Penunjang
A/
P/
13
S/
Data Perkembangan
Ibu kadang-kadang mengalami mual/muntah sejak hamil dan pusing
O/
9 Juli 2009,
Pukul 13.00
WITA
1. Keadaan Umum
: baik
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Berat badan
: 48 kg
4. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
b. Nadi
: 88 kali/menit
c. Pernapasan
: 24 kali/menit
d. Suhu
: 36,4 0C
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
a. Muka
b. Mata
c. Mulut
d. Dada
: Kedua
puting
susu
tampak
b. Leopold II
: Punggung kiri
c. Leopold III
: Presentasi kepala
d. Leopold IV
e. His
3. Auskultasi
: Jarang
: DJJ terdengar jelas pada bagian
bawah perut ibu sebelah kiri,
14
teratur
(11-12-12)
dengan
frekuensi 140x/menit.
A/
P/
yang
penolong
persalinan
tersebut,
biaya,
alat
1 x 1 tab/hari
2. Voldiamer
1 x 1 tab/hari
3. Bufantacid
2 x 1 tab/hari
16
Hari/Tanggal
Kamis,
S/
ASUHAN PERSALINAN
Ibu mengeluh sakit perut dari perut sampai ke pinggang mulai tadi
15 Juli 2009,
Pukul 11.00
Ibu mengatakan ada keluar lendir darah dan tidak ada keluar air-air.
WITA
O/
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
: baik
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
b. Nadi
: 92 kali/menit
c. Pernapasan
: 28 kali/menit
d. Suhu
: 37,1 0C
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
a. Muka
b. Mata
c. Genetalia
membuka
dan
tidak
b. Leopold II
: Punggung kiri
c. Leopold III
: Presentasi kepala
d. Leopold IV
e. His
3. Auskultasi
: 5x/10/45
: DJJ terdengar jelas pada bagian
bawah perut ibu sebelah kiri,
17
teratur
(12-12-12)
dengan
frekuensi 144x/menit.
4. Pemeriksaan Dalam
: (Pukul 11.05)
Portio tipis, lunak, pembukaan 9
cm, ketuban (+), pres-kep, kepala
HIII
A/
P/
personal
hygiene
ibu,
terutama
bayi.
f. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik dan
meletakkan pada partus set dan pastikan tidak terjadi
kontaminasi pada alat steril.
g. Meletakkan duk steril yang dilipat 1/3 bagian di bawah
bokong ibu.
h. Mendekatkan alat pertolongan persalinan.
3. Meminta izin kepada ibu dan keluarga untuk memimpin
persalinan.
4. Memimpin ibu untuk mengedan saat ada his dengan cara:
a. Menutup mulut, menahan suara agar tidak terlalu
kelelahan.
b. Meletakkan kedua tangan di paha bagian bawah
c. Menekuk leher sambil melihat ke arah perut
d. Mengedan seperti sedang BAB dengan panjang selama
perut masih sakit.
5. Melindungi perineum dengan tangan kanan yang berada di
bawah duk steril 1/3 bagian saat kepala janin terlihat
berdiameter 5-6 cm di depan vulva.
6. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis pubis sementara jarijari tangan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi
yang terlalu cepat. Kemudian lahir berturut-turut UUK, UUB,
dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu bayi.
7. Mengusap mata, mulut dan hidung bayi untuk membebaskan
jalan nafas dengan menggunakan kasa steril.
8. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi.
9. Menempatkan tangan secara biparietal pada kepala bayi, tarik
secara hati-hati ke arah bawah sanpai bahu anterior lahir dan
tarik ke arah atas sampai bahu posterior lahir.
10. Menyangga leher, bahu dan lengan bayi untuk menopang
lahirnya siku dan tangan saat melewati perineum dengan
20
paha
kanan
atas
ibu
sebelah
luar,
setelah
darah
sekonyong-konyong,
mendadak
dan
21
singkat.
5. Melakukan peregangan tali pusat terkendali saat uterus
berkontraksi dengan cara :
a. Memindahkan klem tali pusat sekitar 5 cm dari vulva
b. Meregangkan
tali
pusat
ke
arah
bawah
dengan
b.
c.
23
Hari/Tanggal
Kamis,
16 Juli 2009,
Pukul 13.30
WITA
S/
O
/
Keadaan umum
: Baik
Suhu
: 36,8 0C
Nadi
: 84 kali/menit
Pernafasan
: 24 kali/menit
Warna kulit
Tali pusat
Berat badan
: 3.100 gram
Panjang badan
: 50 cm
Antropometri
OB
: 33 cm
OS
: 32 cm
OK
: 30 cm
LD
: 32 cm
APGAR skor
Pemeriksaan fisik
Kulit
: 8 9 10
:
Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Anus
Ekstrimitas:
Refleks
1. Morro
2. Rooting
merangkul.
(+), saat diberi rangsangan di pipi,
3. Sucking
4. Grasfing
D. Eliminasi
1. BAK
2. BAB
/
P/
26
S/
Ibu mengeluh perutnya masih terasa sedikit mules dan masih keluar
darah sedikit-sedikit.
A. Pemeriksaan umum
/
1. keadaan umum
Baik
2. kesadaran
Compos mentis
a. Tekanan darah
120/80 mmHg
b. Nadi
84 kali/menit
c. Respirasi
24 kali/menit
d. Suhu
36,7 0C
4. TFU
5. Kontraksi uterus
Baik
6. Perdarahan
Normal, + 50 cc
7. ASI
Ada
8. Lochea
Rubra
9. BAK / BAB
Ada, 1 kali / -
10. Aktifitas
3. Tanda-tanda Vital
/
P/
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
3 x 500 gr / hari
2. Cefadroxil
3 x 500 gr / hari
3. prenatal
2 x 1 tab / hari
4. Metil ergometrin
2 x 1 tab / hari
BAYI
S/ Bayi menangis kuat, gerak aktif, reflek isap kuat dan bayi sudah
O
BAK/BAB.
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum
: Baik
2. Nadi
: 124 kali/menit
3. Suhu
: 36,9 0C
4. Warna kulit
5. Tali pusat
: Tidak ada tanda-tanda infeksi
Bayi lahir 6 jam pertama.
28
P/
29
CATATAN PERKEMBANGAN
Jumat
Pukul 11.30 IBU
WITA
S/
Ibu mengeluh mules di perutnya sudah berkurang dan ibu sudah bisa
berjalan-jalan.
A. Pemeriksaan umum
/
1. keadaan umum
Baik
2. kesadaran
Compos mentis
a. Tekanan darah
120/80 mmHg
b. Nadi
80 kali/menit
c. Respirasi
28 kali/menit
d. Suhu
36,6 0C
4. TFU
5. Kontraksi
Baik
6. Perdarahan
7. ASI
Lancar
8. Lochea
Rubra (merah)
9. BAK / BAB
Ada / ada
10. Aktifitas
3. Tanda-tanda Vital
aktifitas sehari-hari
D. Pemeriksaan khusus
.1 Muka
.2 Mata
.3 Payudara
/
P/
/
1. Keadaan umum
: Baik
2. Nadi
: 120 kali/menit
3. pernafasan
: 34 kali/menit
4. Suhu
: 36,8 0C
5. Warna kulit
6. Tali pusat
A
/
P/
31
IBU
Pukul 09.30 S/
WITA
O
/
1. keadaan umum
Baik
2. kesadaran
Compos mentis
e. Tekanan darah
120/80 mmHg
f. Nadi
80 kali/menit
g. Respirasi
28 kali/menit
h. Suhu
36,7 0C
4. TFU
5. ASI
Lancar
6. perdarahan
Normal
7. lochea
B. Pemeriksaan khusus
1. Muka
Serosa (kuning)
3. Tanda-tanda Vital
2. Mata
A
/
P/
A
/
P/
1. Keadaan umum
: Baik
2. Nadi
: 104 kali/menit
3. pernafasan
: 34 kali/menit
4. Suhu
: 36,8 0C
5. Warna kulit
6. Tali pusat
Bayi lahir 6 hari
33
secara on demand
Kamis,
30 Juli 2009
IBU
Pukul 09.00 S/
WITA
O
/
1. keadaan umum
Baik
2. kesadaran
Compos mentis
Tekanan darah
120/70 mmHg
Nadi
80 kali/menit
Respirasi
24 kali/menit
Suhu
36,9 0C
4. TFU
Tidak teraba
5. ASI
Lancar
6. perdarahan
Normal
7. lochea
B. Pemeriksaan khusus
1. Muka
Serosa (kuning)
3. Tanda-tanda Vital
2. Mata
A
/
P/
Bayi menyusu kuat, hanya diberi ASI saja, BAK dan BAB lancar.
A. Pemeriksaan umum
A
/
P/
1. Keadaan umum
: Baik
2. Nadi
: 110 kali/menit
3. pernafasan
: 32 kali/menit
4. Suhu
Bayi lahir 2 minggu
: 36,6 0C
Rabu,
26
Agustus IBU
2009
S/
Pukul 16.00
kuning pucat dan tidak berbau, nafsu makan ibu banyak, dan tidur
WITA
cukup.
A. Pemeriksaan umum
O
/
1. keadaan umum
Baik
2. kesadaran
Compos mentis
Tekanan darah
120/70 mmHg
Nadi
82 kali/menit
Respirasi
26 kali/menit
Suhu
36,7 0C
3. Tanda-tanda Vital
35
4. TFU
Tidak teraba
5. ASI
Lancar
6. perdarahan
7. lochea
B. Pemeriksaan khusus
1. Muka
2. Mata
A
/
P/
ibu
sudah
berKB
(ibu
sudah
berKB
jenis
Depoprovera)
F. Mengantar ibu ke bidan untuk memenuhi imunisasi bayinya BCG
1 bulan.
G. Menganjurkan ibu untuk pergi ke bidan atau Puskesmas jika
mengalami keluhan dalam berKB seperti pusing, mual/muntah,
perdarahan, haid tidak normal, dan tidak haid.
H. Menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASI ekslusif dan
menyusukan bayinya secara on demand sesering mungkin
BAYI
S/
O
/
1. Keadaan umum
: Baik
2. Nadi
: 110 kali/menit
3. pernafasan
: 32 kali/menit
4. Suhu
: 36,6 0C
36
A
/
P/
37