MAKALAH

FARMAKOTERAPI TERAPAN II
ADRENAL GLAND DISSORDER

OLEH :

FIRA DEWINDA, S.FARM META SUKMAWARDANI, S.FARM

APOTEKER ANGKATAN 1 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2013

ADRENAL GLAND DISORDER

Korteks adrenal menghasilkan beberapa hormon steroid, yang paling pentingadalah kortisol, aldosteron dan androgen adrenal.Kelainan pada kelenjar adrenalmenyebabkan endokrinopati yang klasik seperti sindroma Cushing, penyakit Addison, hiperaldosteronisme dan sindroma pada hiperplasia adrenal kongenital. Kelenjar supraneralis jumlahnya ada 2, terdapat pada bagian atas dari ginjal kiri dan kanan. Ukurannya berbeda-beda, masing-masingkelenjar adrenal rata-rata berat nya berat4g, panjangnya 2 -3cmdan lebarnyadan4 sampai cm. Kelenjarandrenal dialiri oleh arterikecildariaorta abdomen !perut" danginjal danphre !" #r$er!e%. #ungsi kelenjar adrenal terdiri dari$ %.&engatur keseimbangan air, elektrolit dan garam-garam 2.&engatur atau mempengaruhi metabolisme lemak, hidrat arang dan protein 3.&empengaruhi akti'itas jaringan lim'oid Kelenjar adrenal ini terbagi atas 2 bagian, yaitu$ medulla adrenal dan korteks adrenal. 1. Medulla adrenal &edulaadrenalmenempati%() daritotal kelenjer adrenal, medulla adrenal bertanggung ja*abuntuk sekresikatekolamin, &edula adrenal ber'ungsi sebagai bagian dari system sara' otonom. +timulasi serabut sara' simpatik pra ganglion yang berjalan langsung ke dalam sel-sel pada medulla adrenal akan menyebabkan pelepasan hormon katekolamin yaitu epinephrine dan norepinephrine. Katekolamin mengatur lintasan metabolic untuk meningkatkan katabolisme bahan bakar yang tersimpan sehingga kebutuhan kalori dari sumber-sumber endogen terpenuhi.,'ek utama pelepasan epinephrine terlihat ketika seseorang dalam persiapan untuk memenuhi suatu tantangan !respon #ight or #ligh". Katekolamin juga menyebabkan pelepasan asam-asam lemak bebas, meningkatkan kecepatan metabolic basal !-&." dan menaikkan kadar glukosa darah.
2

2. Korteks adrenal Korteks adrenal terdiri dari daerah yang secara anatomi dapat dibedakan $ %. /apisan luar zona glomerulosa, !menempati %0 ) dari klenjer adrenal " merupakan tempat dihasilkannyamineralokorticoid !aldosterone", yang terutama diatur oleh angiotensin 11,kalium , dan AC23. 4uga dipengaruhi oleh dopamine, atrial natriureticpeptide neuropeptides !A56" dan .Aldosteronmempertahankanelektrolitdanhomeostasisdengan

mengubahkalium danmagnesium, dan sekresinatriumdan reabsorpsi akti'tubular. 2. Zona fasciculata ! 7ona tengah, menempati ( ) dari kelenjer adrenal" tinggi kolesterol dengan tugas utama sintesisglukokortikoid !kortisol", bertanggung ja*abuntuk pengaturanlemak,karbohidrat, dan metabolismeprotein.terutama diatur oleh AC23. 4uga dipengaruhi olehbeberapa sitokin !1/-%, 1/- , 25#" dan neuropeptide 3. /apisan terdalam zona reticularis, !menempati 20) dari total kelenjer adrenal" tempat sekresi androgen adrenal6araandrogen, testosterondanestradiol, yang merupakanproduk akhirdan memilikipengaruhdalam sistemreproduksisertamempengaruhikarakteristik seksprimer dan sekunder pria dan *anita. 3ormon ini diatur oleh dehydroepiandrostenedion 893,A:, 93,A sul'a t dan androstenedion juga glukokortikoid !kortisol and corticosteron".

%!&'(% %! $e%# h)r*) e p#+# &e'e ,er #+re #'

-. HIPERFUNGSI KELEJER ADRENAL

Kelenjar adrenal bisa menghasilkan terlalu banyak hormon. 6enyebabnya bisa merupakan perubahan dalam kelenjar adrenal sendiri atau perangsangan yang berlebihan oleh kelenjar hipo'isa. ;ejala dan pengobatannya tergantung kepada jenis hormon yang terlalu banyak diproduksi, apakah hormon steroid androgenik, kortikosteroid atau aldosteron.

-.1.

us!"n#$s S%ndro&e
4.1.2. De'en"s" (us!"n#$s s%ndro&e

Cushing Syndrome atau sindrom cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan oleh paparan berkepanjangan akibat hormone kotisol yang tinggi. ;angguan ini juga sering disebut dengan hypercortisolism. +indrom cushing relati' langka dan paling sering mempengaruhi orang de*asa berusia 2( tahun sampai 0( tahun. <rang yang gemuk dan menderita penyakit diabetes tipe 2 dengan hipertensi dan memiliki control buruk akan kadar gula darah, memiliki peningkatan risiko yang lebih besar pada gangguan tersebut !+yl=ia, 2(( ". 6ada sindrom cushing, kadar kortikosteroid berlebihan, biasanya dari produksi berlebihan pada kelenjar adrenal. %. +indrom cushing biasanya diakibatkan dari tumor yang menyebabkan kelenjar adrenalin menghasilkan kortikosteroid berlebihan. 2. <rang dengan sindrom cushing biasanya menghasilkan lemak berlebihan melalui torso dan mempunyai bentuk *ajah yang besar. +indrom cushing bisa terjadi juga pada orang yang harus menggunakan kortikosteroid dosis tinggi karena keadaan medis serius. &ereka yang harus mengggunakan dosis tinggi memiliki gejala yang sama dengan mereka yang menghasilkan terlalu banyak hormon tersebut. ;ejala-gejalanya bisa kadangkala terjadi bahkan jika kortikosteroid dihirup, seperti untuk asma, atau digunakan khususnya untuk sebuah kondisi kulit !+yl=ia, 2(( ". +indrom cushing dibagi menjadi 2 jenis. >aitu dependen AC23 dan independen AC23.6ada jenis dependen AC23, hormon kortisol yang diproduksi secara berlebih oleh korteks adrenal disebabkan oleh sekresi AC23 kelenjar hipo'isis yang abnormal dan
/

berlebihan. Keadaan ini juga disebut sebagai penyakit cushing !3ar=ey Cushing, %?32". 6ada @() pasien ini ditemukan adenoma hipo'isis yang menyekresi AC23.+edangkan 2() sisanya terdapat bukti-bukti histology hyperplasia hipo'isis kortikotrop. 6ada kasus lain didapatkan kelebihan sekresi AC23, hilangnya irama sirkadian normal AC23 dan berkurangnya sensiti=itas sistem control umpan balik ke tingkat kortisol dalam darah !+yl=ia, 2(( ". Adanya sindrom cushing dapat ditentukan berdasarkan ri*ayat kesehatan dan pemeriksaan 'isik pada pasien, 9iagnosis umumnya ditegakkan berdasarkan kadar kortisol yang abnormal dalam darah dan urine. -erbagai macam tes spesi'ik dapat menentukan ada tidaknya irama sirkadian normal pelepasan kortisol dan meanisme pengaturan umpan balik yang sensiti'. 2idak adanya irama sirkadian atau hilangnya kepekaan system pengaturan umpan balik merupakan cirri sindrom cushing !+yl=ia, 2(( " Kelenjar adrenalin bisa memproduksi kortikosteropid secara berlebihan diakibatkan masalah pada kelenjar adrenalin atau diakibatkan terlalu banyak rangsangan dari kelenjar pituitary. Ketidaknormalan pada kelenjar pituitary, seperti sebuah tumor, bisa menyebabkan pituitary menghasilkan kortikotropin dalam jumlah besar, hormon yang mengendalikan produksi kortikosteroid dari kelenjar adrenalin. 2umor diluar kelenjar pituitary, seperti kanker sel kecil paru-paru, bisa menghasilkan kortikotropin dengan baik !sebuah kondisi yang disebut sindrom kortikotropin ectopic". Kortikotropin bisa juga dihasilkan oleh sebuah tumor yang disebut carcinoid, yang bisa terjadi hampir di seluruh bagian di dalam tubuh.

Kadangkala tumor yang tidak bersi'at kanker !adenoma" terjadi pada kelenjar adrenalin, yang menyebabkan kelenjar adrenalin menghasilkan kortikosteroid secara berlebihan. Adrenal adenomas sangat umum. +etengah orang mengalaminya pada usia A(. hanya bagian kecil pada adenomas menghasilkan hormon berlebihan, meskipun begitu tumor yang tidak bersi'at kanker pada kelenjar adrenalin sangat langka.

+indrom cushing bisa terjadi juga pada orang yang harus menggunakan kortikosteroid dosis tinggi karena keadaan medis serius. &ereka yang harus mengggunakan dosis tinggi memiliki gejala yang sama dengan mereka yang menghasilkan terlalu banyak hormon tersebut. ;ejala-gejalanya bisa kadangkala terjadi bahkan jika kortikosteroid dihirup, seperti untuk asma, atau digunakan khususnya untuk sebuah kondisi kulit.
0

;,4A/A

Kortikosteroid berubah-ubah banyaknya dan didistribusikan ke lemak tubuh. lemak tubuh terbentuk melaui torso dan kemungkinan nyata sekali diatas punggung. +eseorang dengan sindrom cushing biasanya memiliki muka yang besar, !muka bulan". 2angan dan kaki biasanya ramping pada bagian batang yang menebal. <tot kehilangan kekuatannya, dan menjadi lemah. Kulit menjadi tipis, mudah memar, kurang sembuh dengan baik ketika memar atau luka. /apisan *arna ungu yang terlihat seperti tanda kerutan bisa terbentuk diatas perut. orang dengan sindrom cushing cenderung mudah lelah.

kadar kortikosteroid tinggi setiap *aktu meningkatkan tekanan darah, melemahkan tulang !osteoporosis", dan mengurangi perla*ana terhadap in'eksi. .esiko terbentuknya batu ginjal dan diabetes meningkat, dan gangguan mental, termasuk depresi dan halusinasi, bisa terjadi. Banita biasanya memiliki siklus menstruasi yang tidak teratur. Anak dengan sindrom cushing lambat bertumbuh dan tetap pandek. 6ada beberapa orang, kelenjar adrenal juga menghasilkan androgen dalam jumlah besar !testosteron dan hormon sejenisnya", menyebabkan peningkatan muka dan rambut tubuh pada *anita dan kebotakan.
1

).1.*. Et"olo#" +indrom cushing disebabkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang dalam dosis 'armakologik atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamushipo'isis-adrenal !spontan". +indrom cushing terjadi ketika jaringan tubuh yang terkena tingkat tinggi kortisol terlalu lama. -anyak orang mengembangkan sindrom cushing karena mereka mengambil hormon glukokortikoid-steroid yang secara kimia*i mirip dengan kortisol yang diproduksi secara alami seperti prednisone untuk asma, rheumatoid arthritis, lupus, dan penyakit in'lamasi lainnya. -ahan tersebut juga digunakan untuk menekan sistem kekebalan tubuh setelah transplantasi untuk menjaga tubuh dari menolak organ baru atau jaringan. <rang lain mengembangkan sindrom cushing karena tubuh mereka memproduksi terlalu banyak hormon kortisol. 6enyebab paling umum dari sindrom Cushing adalah pemberian glukokortikoid eksogen ditentukan oleh seorang praktisi kesehatan untuk mengobati penyakit lain !disebut sindrom cushing iatrogenikCs". 3al ini dapat menjadi e'ek pengobatan steroid dari berbagai gangguan seperti asma dan rheumatoid arthritis, atau dalam imunosupresi setelah transplantasi organ.6enambahan AC23 sintetik juga mungkin, tapi AC23 kurang sering diresepkan karena biaya dan kegunaan yang lebih rendah.&eskipun jarang, +indrom Cushing juga dapat disebabkan penggunaan medroksiprogesteron. +elain itu, beberapa kekacauan sistem tubuh sendiri akan merespon untuk mensekresi kortisol. -iasanya, AC23 dilepaskan dari kelenjar pituitari bila diperlukan untuk merangsang pelepasan kortisol dari kelenjar adrenal.9alam pituitari Cushing, seorang adenoma jinak mengeluarkan AC23 hipo'isis.1ni juga dikenal sebagai penyakit Cushing dan bertanggung ja*ab atas A() dari sindrom Cushing endogenCs.+indrom Cushing juga disebabkan oleh tumor hipo'isis atau tumor yang melepaskan AC23 !5iemen, 2((0". 6ada tumor korteks adrenal dapat terjadi tanpa bergantung pada kontrol AC23 yang dengan kemampuannya untuk menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks adrenal. 2umor korteks adrenal yang akhirnya menjadi sindrom cushing yang jinak !adenoma" atau yang ganas !karsinoma". Adenoma korteks adrenal dapat menyebabkan sindrom cushing berat, namun biasanya berkembang secara lamba dan gejala dapat timbul bertahun-tahun sebelum diagnosis ditegakkan. +ebaliknya, karsinoma adreokortikal berkembang secara cepat dan dapat menyebabkan metastasis serta kematian !5iemen, 2((0".

).1.)

Man"'estas" kl"n"k ;ejala sindrom cushing salah satunya adalah terjadi peningkatan berat badan yang

cepat, terutama dari badan dan *ajah dari anggota badan !obesitas sentral". 2anda umum lainnya adalah pertumbuhan bantalan lemak di sepanjang tulang leher dan di bagian belakang leher !punuk kerbau" dan *ajah bulat sering disebut sebagai moon face.;ejala lain termasuk hiperhidrosis !keringat berlebihan", telangiectasia !pelebaran kapiler", penipisan kulit yang menyebabkan mudah memar dan kekeringan, khususnya tangan dan selaput lendir, ungu atau merah striae. -erat badan pada sindrom cushing akan meregangkan kulit yang tipis dan lemah hingga menyebabkan perdarahan pada pantat, lengan, kaki atau payudara. +elain itu, kelemahan otot proksimal !pinggul, bahu", dan hirsutisme !*ajah laki-pola pertumbuhan rambut", kebotakan dan atau menyebabkan rambut menjadi sangat kering dan rapuh. 9alam kasus yang jarang terjadi, sindrom cushing dapat menyebabkan hiperkalsemia, yang dapat menyebabkan nekrosis kulit. Kelebihan kortisol juga dapat mempengaruhi sistem endokrin lainnya dan menyebabkan insomnia, menghambat aromatase, libido berkurang, impotensi, amenorea D oligomenore dan in'ertilitas akibat peningkatan di androgen !;o=indan, 2(( ". 6asien dengan sindrom cushing akan sering mengalami gangguan psikologis, mulai dari eu'oria ke psikosis. 9epresi dan kecemasan juga umum.6erubahan kulit lainnya mencolok yang mungkin muncul dalam sindrom Cushing termasuk jera*at, kerentanan terhadap in'eksi dermato'it dan malasse7ia dangkal, dan karakteristik keunguan, striae atro'i pada perut.2anda-tanda lainnya termasuk poliuria, hipertensi persisten !karena peningkatan kortisol tentang e'ek =asoconstricti=e epine'rin" dan resistensi insulin !terutama umum dalam produksi AC23 ektopik", menyebabkan hiperglikemia !gula darah tinggi" dan resistensi insulin yang dapat menyebabkan diabetes mellitus.
10

.esistensi insulin ini disertai dengan perubahan kulit seperti nigricans acanthosis di ketiak dan di sekitar leher, serta tanda kulit di ketiak.+indrom Cushing yang tidak diobati dapat menyebabkan penyakit jantung dan kematian meningkat.+indrom Cushing karena kelebihan AC23 juga dapat mengakibatkan hiperpigmentasi, 3al ini disebabkan produksi hormon yang merangsang melanosit sebagai produk sampingan dari sintesis AC23 dan dari 6ro-opiomelanocortin !6<&C".Kortisol juga dapat menunjukkan akti=itas mineralcorticoid dalam konsentrasi tinggi, memperburuk hipertensi dan menyebabkan hipokalemia !umum di sekresi AC23 ektopik".+elanjutnya, gangguan pencernaan, in'eksi oportunistik dan gangguan penyembuhan luka !kortisol adalah hormon stres, sehingga menekan respon imun dan in'lamasi".<steoporosis juga merupakan masalah dalam sindrom Cushing karena, sebagaimana disebutkan sebelumnya, membangkitkan respon stres kortisol seperti.Akibatnya, pera*atan tulang !dan jaringan lainnya" menjadi sekunder untuk pemeliharaan respon stres.+elain itu, Cushing dapat menyebabkan sakit sendi, terutama di pinggul, bahu, dan punggung ba*ah !;o=indan, 2(( ". Kadar kortikosteroid tinggi setiap *aktu meningkatkan tekanan darah, melemahkan tulang !osteoporosis", dan mengurangi perla*anan terhadap in'eksi..esiko terbentuknya batu ginjal dan diabetes meningkat, dan gangguan mental, termasuk depresi dan halusinasi, bisa terjadi.Banita biasanya memiliki siklus menstruasi yang tidak teratur. Anak dengan sindrom cushing lambat tumbuh dan tetap pandek. 6ada beberapa orang, kelenjar adrenal juga menghasilkan androgen dalam jumlah besar !testosteron dan hormon sejenisnya", menyebabkan moon 'ace dan bulu rambut tubuh pada *anita dan kebotakan !;o=indan, 2(( ".

11

).1.+

D"a#nosa 9ugaan adanya sindrom cushing dapat dipastikan dengan mengukur kadar kortisol di

dalam darah dan airkemih. 5ormalnya, kadar kortisol di dalam darah tinggi pada pagi hari dan rendah pada malam hari. 6enderita sindrom ushing memiliki kadar kortisol yang tinggi sepanjang hari. 4ika kadar kortisol tinggi, dapat dilakukan tes penekanan dengan seksametason. 9eksametason akan menekan kelenjer hipo'isa sehingga menyebabkan penekanan pada kelenjer adrenal dalam produksi kortisol. 4ika sindroma cushing disebabkan oleh rangsangan kelenjer hipo'isa yang berlebihan,maka akan terjadi penurunan kadar kortisol. Untuk memastikan adanya perangsangan yang berlebuhan dari kelenjer hipo'isa, dapat dilakukan pengukuran kadar AC23.tetapi jika sindroma cushing disebabkan oleh penyebab lain,kadar kortisol akan tetap tinggi pada tes penekanan dengan deksametason. 6emeriksaan radiologi,seperti C2-san atau &.1,dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya abnormalitas pada kelenjer 3ipo'ise atau kelenjer adrenal, misalnya tumor. 6emeriksaan penungjang 6ada pemeriksaan laboratorium sederhana, didapati lim'osito'eni, jumlah netro'il antara %(.((( E 20.(((Dmm3.eosino'il 0(D mm3 hiperglekemi !9m pada %( ) kasus" dan hypokalemia 2es-tes khusus untuk membedakan hiperplasi-adenoma atau karsinoma $ a. Urinary deksametasone suppression test. Ukur kadar %A hidroFikostikosteroid dalam urin 24 jam, kemudian diberikan deFametasone 4 G (,0 mg selama 2 hari, periksa lagi kadar %A hidroFi kortikosteroid bila tidak ada atau hanya sedikit menurun, mungkin ada kelainan. -erikan deFametasone 4 F 2 mg selama 2 hari, bila kadar %A hidroFi kortikosteroid menurun
12

berarti ada supresi-kelainan adrenal itu berupa hiperplasi, bila tidak ada supresi kemungkinan adenoma atau karsinoma. b. +hort oral metyrapone test. &etirapone menghambat pembentukan kortisol sampai pada %A hidroFikortikosteroid. 6ada hiperplasi, kadar %A hidroFi kortikosteroid akan naik sampai 2 kali, pada adenoma dan karsinoma tidak terjadi kenaikan kadar %A hidroFikortikosteroid dalam urine. c. 6engukuran kadar AC23 plasma. d. 2est stimulasi AC23, pada adenoma didapati kenaikan kadar sampai 2 E 3 kali, pada kasinoma tidak ada kenaikan !&ansjoer, 2((A".

).1., . Penatalaksanaan

).1.,.1 -era." 'ar&akolo#" 6emberian obat-obatan untuk menurunkan produksi kortisol yang berlebihan, seperti ketocona7ole atau metyrapone, dapat digunakan jika terapi pembedahan dan radiasi tidak berhasil.

13

).1.,.2 -era." non 'ar&akolo#" &enurunkan penggunaa kortikosteroid. 4ika sindroma cushing disebabkan oleh pemakaian kortikosteroid jangka panjang, maka sindroma cushing dapat diatasi dengan menurunkan dosis kortikosteroid secara bertahap. +ambil tetap menangani penyakit dasarnya !seperti asma atau radang sendi". 6embedahan. 4ika sindroma cushing terjadi akibat adanya tumor, maka dapat dilakukan pembedahan untuk mengangkat tumor, misalnya tumor kelenjer hipo'ise, tumor kelenjer adrenal.tumor pada paru-paru, jika kelenjer adrenal di angkat !keduanya diangkat" maka perlu pemberian kortisol pengganti. 2erapi radiasi.4ika pembedahan tidak dapat dilakukan

).2 H%.eraldosteron"s&
).2.1 De'en"s" &erupakan penyakit yang disebabkan karena kelebihan 3ormon aldosterone, terdapat dua kategori yaitu primer dan sekunder 3yperaldosteron.

PRIMAR/aldosteron"s&e

Et"olo#"
1-

Aldosteronisme primermenyiratkanbah*akelainan'isiologisnya pada korteksadrenal. 6enyebabpaling lainnyatermasukadrenalkortekskarsinoma, hiperplasiaadrenokortikalprimer,reninresponsi=eadrenocorticaladenoma, sepertipadaglukokortikoid-suppressible hyperaldosteronism D"a#nosa 9iagnosis absolut relati' mudah berdasarkan temuan klinis danterkait temuanlaboratorium. 5amun, seperti pada penyakit Cushing, yangpenemuan etiologi yang mendasari *ajib untuk memastikan pengobatan yang tepat. danmutasigenetik, umumtermasuksolitaryadrenaladenoma! ()" atauhiperplasiaadrenokortikalidiopatik!30) bilateral dan0) unilateral". 6enyebablangka

1.

Konsentrasi serumkaliumkurang dari3,0m,HD/dengan kandungan kaliumkemih bersamaanlebih besar dari3(m,Hper24jammerupakan sugesti'primeraldosteronism.primer. A) sampai 3@) daripasien denganaldosteronisme primerakan memilikiserumkonsentrasikaliumlebih besar dari3, m,HD/.9iagnosisdarialdosteronisme primerdapat dibuatdenganplasma-aldosteroneto-plasmarenin-rasio akti=itas !6A$ 6.A". 3iroharadancolleagues44menemukan6A$ 6.Alebih besar dari32) menjadi%(() sensiti' dan %) spesi'ikpada pasien denganaldosteronpenghasiladenoma. &embedakanantaraadenomaaldosteronpenghasil!A6A" dan hiperplasiaadrenalbilateral!-A3" sangat pentinguntuk merumuskanrencana pengobatan yang tepat. +ebagian besar dariadenomaadalah tunggaldan kecil, kurang dari%cm. Kelenjaradrenalkiridipengaruhipadatingkat yang lebih tinggidaripada sisi kanan. 6asien denganA6Aumumnyamemiliki lebihhipertensi yang lebih parah, hipokalemialebih berat, dan plasmalebih tinggidankadar aldosteronurin tinggidibandingkan dengan pasiendengan-A3. C2scanbiasanya dapatmendeteksiadenoma.

Mana0e&en -era." -A3-9ependent 3yperaldosteronism. +pironolactone merupakan obat pilihan untuk -A3-dependent hiperaldosteronisme, kompetiti'inhibitor biosintesis aldosteron pada kelenjar adrenal, sangat berguna untuk meningkatkan stimulasi -A3 pasien. 2ersedia dalam bentuk sediaan oral dengan dosis 20 sampai 4(( mg D hari. 9okter harus menunggu 4 sampai @ minggu sebelum menilai kembali elektrolit urin pasien dan pengontrolan tekanan darah.

,'ek samping dari spironolactone antara lain

ketidak nyamanan pencernaan,

impotensi, ginekomastia, dan ketidakteraturan menstruasi. +elain itu, karena salisilat

1/

meningkatkan sekresi ginjal dari canrenone akti' metabolitobat ini tidak boleh digunakan bersamaan dengan salisilat. Karena spironolakton kerjanya memblock tertosteron , obat ini tidak digunakan pada pria. <bat pilihan untuk pria dan pasien toleran terhadap spironolakton adalah amiloride9osis 0 mg dua kali sehari sampai 3( mg D hari .-aru-baru ini, eplerenone, antagonis aldosteron baru dengan a'initas tinggi untuk reseptor aldosteron dan a'initas rendah untuk androgen dan reseptor progesteron, telah disetujui untuk pengobatan hipertensi. 2ampaknya menjadi lebih berman'aat daripada lini spironolactone.e'eksamping 5amun,perannyadalam keduasering diperlukan darah yangterbatasprogestasionaldanantiandrogenic. pengelolaanhiperaldosteronismebelumestablished.2erapi untukmengontroltekanan con=erting en7ymeinhibitor, dandosis rendahdiuretikseperti hydrochlorothia7ide.

pasien dengan-A3. >ang di gunakan biasanyacalcium channel blockers, angiotensin-

Mana#e&en tera." A6A-9ependent 3yperaldosteronism. 6erlakuanpilihan untukA6A-dependent aldosteronismetetapreseksilaparoskopidariadenoma.4ika adalesiprimerditemukan,reseksisatu denganaldosteronpenghasiladenomayang setengahdarikelenjaradrenaldapatdicoba, memilihmanajemen terapi olehterapisuplemenspironolactone.5amun,baru-baru tidak diikuti adalah iniretrospekti'analisispasien

medisbukanreseksibedah, kontra indikasi untuk pasien yang menjalani terapi.

SE 1NDAR/ H".eraldosteron

3iperaldosteronisme sekunder umumnya berhubungan dengan hipertensi !tekanan darah tinggi".3al ini juga terkait dengan gangguan seperti gagal jantung, sirosis hati, dan ne'rotik !ginjal" sindrom. 6ada gangguan ini, berbagai mekanisme dari penyakit indi=idu menyebabkan tingkat hormon yang akan ditinggikan. +ebuah tumor memproduksi renin menyebabkan aldosteron meningkat, seperti produksi aldosteron tubuh biasanya diatur oleh kadar renin. +uatu bentuk idiopatik neonatal hiperaldosteronisme telah dijelaskan yang menyajikan dengan gejala-gejala saluran pencernaan 'ungsional terkait dengan hipokalemia dan hipertensi.+embelit, kelemahan otot
10

!terkadang ke titik kelumpuhan periodik", buang air kecil yang berlebihan, rasa haus yang berlebihan, sakit kepala, dan perubahan kepribadian juga gejala mungkin. -eberapa pasien akan menunjukkan tidak ada gejala yang jelas. Ada beberapa penyebab untuk kondisi ini, termasuk ketidakcukupan adrenal primer, hiperplasia adrenal kongenital, dan obat-obatan.

Algorithm 'or the diagnosis o' primary aldosteronism. ).* Pen%ak"t Add"son

11

6ada penyakit Addison, kelenjar adrenalin kurang akti', sehingga kekurangan hormon adrenal. I 6enyakit Addison mungkin disebabkan oleh reaksi autoimun, kanker, in'eksi, atau suatu penyakit lain. I <rang dengan penyakit Addison merasa lemah, lelah, dan pusing kalau berdiri sesudah duduk atau berbaring dan mungkin menimbulkan spot pada kulit yang gelap. I 9okter mengukur sodium dan kalium pada darah dan mengukur tingkat cortisol dan corticotropin untuk membuat diagnosa. I <rang diberi corticosteroids dan cairan.

6enyakit Addison bisa terjadi pada umur berapa pun dan terjadi pada pria maupun *anita secara berimbang. 6ada A() dari orang dengan penyakit Addison, penyebab secara persis tidak diketahui, tetapi kelenjar adrenalin yang dipengaruhi oleh reaksi autoimun pada sistem antibodi menyerang dan menghancurkan kulit luar adrenal. pada 3() lainnya, kelenjar adrenalin dihancurkan oleh kanker, in'eksi seperti 2-C, atau penyakit lain yangterindidenti'ikasi. pada bayi dan anak, penyakit Addison mungkin disebabkan oleh kelainan genetik kelenjar adrenalin.
12

Kekurangan adrenal sekunder adalah masa yang diberikan pada penyakit yang menyerupai penyakit Addison. 6ada penyakit ini, kelenjar adrenalin kurang akti' karena kelenjar di ba*ah otak tidak merangsang mereka, bukan karena kelenjar adrenalin sudah hancur atau dengan cara lain langsung gagal. Ketika kelenjar adrenalin menjadi kurang akti', mereka cenderung memproduksi hormon adrenal dengan jumlah yang tidak cukup sama sekali. 9engan begitu, penyakit Addison mempengaruhi keseimbangan air, sodium, dan kalium di badan, serta kemampuan badan untuk menguasai tekanan darah dan bereaksi terhadap tekanan. +elain itu, kehilangan androgen, seperti dehydroepiandrosterone !93,A", mungkin menyebabkan kehilangan rambut di badan *anita. 6ada laki-laki, testosterone dari testes dibuat lebih untuk kehilangan ini. 93,A mungkin mempunyai e'ek tambahan yang tidak berhubungan dengan androgen. Ketika kelenjar adrenalin dihancurkan oleh in'eksi atau kanker, medulla adrenal dan sumber epinephrine hilang. 2etapi, kehilangan ini tidak menyebabkan gejala. Kekurangan aldosterone secara khusus menyebabkan badan mengeluarkan sodium yang banyak dan mempertahankan kalium, menyebabkan kadar sodium rendah dan kadar kalium tinggi di darah. ;injal tidak dapat menahan air kencing, oleh sebab itu *aktu penderita penyakit Addison minum terlalu banyak air atau kehilangan terlalu banyak sodium, kadar sodium di darah turun. Ketidakmampuan untuk menahan air kencing pada akhirnya membuat orang kencing secara berlebihan dan menjadi dehidrasi. 9ehidrasi hebat dan kadar sodium yang rendah mengurangi =olume darah dan bisa menyebabakn shock.. Kekurangan kortikosteroid menyebabkan sensiti=itas yang ekstrim pada insulin sehingga kadar gula darah dapat turun hingga berbahaya !hypoglycemia". Kekurangan tersebut mencegah badan memproduksi karbohidrat dari protein, mela*an in'eksi dengan semestinya, dan mengontrol radang. <tot menjadi lemah, dan jantung pun bisa menjadi lemah dan tak dapat memompakan darah secara memadai. Kemudian, tekanan darah mungkin menjadi rendah yang berbahaya. <rang dengan penyakit Addison tidak dapat menghasilkan kortiksteroid tambahan se*aktu mereka stressn. &ereka oleh karena itu rentan terhadap gejala dan komplikasi serius kalau dihadapkan dengan penyakitnya, kepenatan yang berlebih, luka hebat, pembedahan, atau, mungkin, stress psikologis yang hebat. 6ada penyakit Addison, kelenjar di ba*ah otak menghasilkan lebih banyak corticotropin di dalam usaha untuk merangsang kelenjar adrenalin. Corticotropin juga
20

merangsang produksi melanin, oleh sebab itu kulit dan garis sepanjang mulut sering terbentuk pigmentasi yang gelap. GEJALA +egera sesudah penyakit Addison terjadi, orang merasa lemah, lelah, dan pusing kalau berdiri sesudah duduk atau berbaring. &asalah ini mungkin berkembang lambat laun dan tak kentara. <rang dengan penyakit Addison memiliki spot kulit yang gelap. Kegelapan mungkin nampaknya seperti karena sinar matahari, tetapi tampak pada kulit yang terpapar matahari secara tidak merata. <rang dengan kulit gelap pun bisa mengalami pigmentasi yang berlebihan, *alaupun perubahan lebih sukar untuk diketahuii. -intik-bintik hitam mungkin berkembang di balik dahi, muka, dan bahu, dan seorang kulit hitam kebiru-biruan pemudaran *arna mungkin terjadi di seputar puting susu, bibir, mulut, dubur, kantung kemaluan, atau =agina. Kebanyakan orang kehilangan berat badan, menjadi dehidrasi, tidak mempunyai selera makan, dan berkembang manjadi sakit otot, mual, muntah, dan diare. -anyak menjadi tidak dapat mentolerir dingin. Kecuali kalau penyakit hebat, gejala cenderung menjadi nyata hanya selama stress. 6eriode hypoglycemia, dengan kecemasan dan sangat kelaparan untuk makanan asin, bisa terjadi, teristime*a pada anak. 4ika penyakit Addison tidak diobati, nyeri abdominal yang hebat, kelemahan yang sangat, tekanan darah yang teramat rendah, kegagalan ginjal, dan shock mungkin terjadi !krisis adrenal". Krisis adrenal sering terjadi jika badan mengalami tekanan, seperti kecelakaan, luka, pembedahan, atau in'eksi hebat. Kematian dengan cepat mungkin mengikuti. DIAGN1SA Karena gejala mungkin mulainya dengan lambat dan tak kentara, dan karena tak ada satu tes laboratorium yang memberi hasil pasti pada stadium a*al, dokter sering tidak mencurigai penyakit Addison pada a*alnya. Kadang-kadang stress besar membuat gejala lebih nyata dan menimbulkan krisis. 6emeriksaan darah mungkin memperlihatkan kadar sodium rendah dan kalium tinggi dan biasanya menunjukkan bah*a ginjal tidak ber'ungsi dengan baik. 9okter yang mencurigai penyakit Addisonmengukur kadar cortisol, yang mungkin rendah, dan kadar corticotropin, yang mungkin tinggi. 2etapi, dokter mungkin perlu menegaskan diagnosanya
21

dengan mengukur kadar cortisol terlebih dahulu setelah pemberian satu injeksi corticotropin. 4ika kadar cortisol rendah, tes lebih jauh diperlukan untuk memutuskan jika masalah adalah penyakit Addison atau kekurangan adrenal sekunder. PENG12A-AN 2anpa memperhatikan penyebabnya, penyakit Addison bisa mengancam hidup dan harus diobati dengan kortikosteroid dan cairan in'use ke dalam pembuluh darah. -iasanya, pengobatan bisa dimulai dengan hydrocortisone atau prednisone !kortikosteroid buatan" dengan pemberian oral. 2etapi, orang yang sakitnya parah perlu diberi cortisol dengan in'us atau intramuskuler pada a*alnya dan lalu tablet hydrocortisone. Karena tubuh biasanya menghasilkan cortisol paling banyak di pagi hari, pemberian hydrocortisone juga sebaiknya diberikan dalam dosis terbagi, dengan dosis yang paling besar di pagi hari. 3ydrocortisone harus diminum setiap hari sepanjang hidup penderita. 9osis hydrocortisone yang lebih besar diperlukan kalau tubuh stress, khususnya sakit, dan mungkin perlu untuk diberikan melalui injeksi jika orang mengalami diare hebat atau muntah. Kebanyakan orang juga perlu untuk minum tablet 'ludrocortisone setiap hari untuk membantu tubuh mengeluarkan secara normal sodium dan kalium. 2estosterone tambahan biasanya tidak diperlukan, *alaupun ada beberapa bukti bah*a penggantian dengan 93,A memperbaiki kualitas kehidupan. Balaupun pengobatan harus dilakukan seumur hidup, prognosisnya baik. 6ada orang yang menerima dosis besar corticosteroids, seperti prednisone, 'ungsi kelenjar adrenalin bisa tertekan. 2ekanan ini terjadi karena dosis besar corticosteroids mencegah hypothalamus dan kelenjar di ba*ah otak yang menghasilkan hormon biasanya merangsang 'ungsi adrenal. 4ika orang dengan tiba-tiba berhenti minum kortikosteroid, badan tidak bisa memulihkan 'ungsi adrenal dengan cukup cepat, dan sementara membuat kekurangan adrenal !kondisi mirip penyakit Addison". 4uga, kalau stress terjadi, tubuh tidak dapat merangsang produksi kortikosteroid tambahan yang diperlukan. <leh karena itu, dokter tidak pernah menghentikan penggunaan kortikosteroid secara tiba-tiba jika orang sudah minum obat lebih dari 2 atau 3 minggu. +ebaliknya, dokter secara perlahan mengurangi !memperkecil" dosis dalam beberapa minggu dan kadang-kadang beberapa bulan. 4uga, dosis mungkin perlu ditambahkan pada penderita yang menjadi sakit atau karena hala lain mengalami stess yang parah se*aktu minum kortikosteroid. 6enggunaan kortikosteroid mungkin perlu dilanjutkan pada orang yang
22

menjadi sakit atau mengalami stress yang parah dalam beberapa minggu se*aktu dosis kortikosteroid yang diperkecil atau dihentikan.

).) SINDR1M ADREN1GENI-AL

1.

De'"n"s"

+yndrome adrenogenital yang disebabkan oleh hyperplasia adrenal congenital atau tumor adrenal malignant yang merupakan kondisi genetik yang menjadikan hiper sekresi hormone adrenocortical androgen. 3al ini dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangan normal pada anak-anak - termasuk perkembangan normal dari alat kelamin yang cenderung terjadi maskulinisasi atau =irilisasi pada 'etus atau bayi.

2.

Et"olo#" Kelebihan androgen J sintesis kortisol abnormal menyebabkan sekresi berlebihan AC23 yang meningkatkan produksi androgen,tumor korteks adrenal. +indrom adrenogenital disebabkan oleh kegagalan sebagian atau seluruh en7im yang dibutuhkan untuk sintesis steroid. 6enyebabnya adalah genetik ba*aan yang mengakibatkan penurunan dari en7im 2% hidrosilase yang digunakan dalam produksi kortisol dari kelenjar adrenal dan biasanya diturunkan secara autosomal resesi'. 6enyebab kelebihan androgen yang mungkin adalah kelainan en7im pada sintesis hormon steroid, tumor penghasil testosteron atau suplai androgen iatrogenik.

*.

E."de&"olo#"

9ari data pada lebih 2 juta neonatus yang discreening menunjukan bah*a penyakit ini terjadi pada % dari 2(.((( anggota populasi di 4epang, % dari %(.((( E % .((( di ,ropa dan Amerika Utara, dan % dari 3(( di ,skimo >upik, Alaska. +ekitar A0) bayi yang terkena
23

menderita bentuk =irilisasi, penghilangan garam dan 20) menderita bentuk =irilisasi sederhana. -entuk nonklasik tidak terdeteksi pada screening bayi baru lahir.

). Pato'"s"olo#" Kelainan dimana terjadi kekurangan produksi glukokortikoid yang biasanya akibat kekurangan en7im 3K hidroksi dehidrogenase, 2%K hidroksilase, %%K hidroksilase yang digunakan unutuk pembentuk glukokotikoid pada kelenjar adrenal. Akibatnya kadar AC23 meningkat dan 7ona retikularis dirangsang untuk mensekresi androgen yang menyebabkan timbulnya tanda-tanda kelainan sekunder pria pada seorang *anita yang disebut =irilisme yang timbulnya janggut dan distribusi rambut seperti pria, otot-otot tubuh seperti pria, perubahan suara, payudara mengecil, klitoris membesar seperti penis dan kadang-kadang kebotakan. 6ada pria di ba*ah umur timbul pubertas perkoks, yaitu timbulnya tanda-tanda kelamin sekunder di ba*ah umur. 6ada pria de*asa gejala diatas tertutup oleh tanda-tanda kelamin sekunder normal yang disebabkan oleh testosterone. 2etapi bila timbul sekresi berlebihan dari estrogen dan progesterone timbul tanda-tanda kelamin sekunder *anita antara lain yaitu ginaekomastia !payudara membesar seperti pada *anita".
,.

Ge0ala Kl"n"s a. 6ada *anita 2imbul si'at jantan 2umbuh jengot +uara menjadi berat -otak jika memiliki bakat genetik 9istribusi rambut pada tubuh dan pubis seperti pada laki-laki
2-

 Klitoris tumbuh seperti penis 6enimbunan protein pada kulit dan otot sehingga tampak seperti laki-laki b. 6ada laki-laki prepubertas 2umor adrenal yang menyebabkan =irilisasi juga akan menimbulkan gejalgejal yang mirip dengan gejala yang timbul pada *anita . 6ertumbuhan organ kelamin pria yang cepat 2imbulnya na'su seksual pria c. 6ada pria de*asa

+i'at =irilisasi sindrom adrenogenital biasanya secara sempurna tertutup oleh si'at-si'at =irilisasi yang normal akibat testosteron yang disekresikan oleh testis.

,.

D"a#nos"s Anamnesis dan mani'estasi klinis 6emeriksaan 'isik 6emeriksaan penunjang

3.

Pe&er"ksaan Penun0an#

6emeriksaan steroid urine, terutama indeks okigenaseakan memastikan diagnosis. 6eningkatan %A ketosteroid urin sebanyak %(-%0 kali dari jumlah normalnya. Kadar normal ekskresi %A-ketosteroid$ 6ria $ 2@-@@LmolDhari atau A-20mgDhari Banita $ %4-02LmolDhari atau 4-%0 mgDhari
2.

4.

Penatalaksanaan

6ada tipe salt loosing, pemberian kortikosteroid dan garam dapat menghindarkan pasien dari kematian. +elanjutnya pengobatan dilanjutkan dengan 6emberian kortison untuk menekan AC23 dan pemberian kortikosteroid yang menekan produksi androgen berlebihan, yang berlangsung sampai pubertas normal dan muncul kembali 'ungsi gonad. 6embedahan untuk mengoreksi kelainan genitalia eksterna.
5.

Pro#nos"s

.espon terhadap pengobatan memberikan hasil yang baik dan 'ertilitas normal, pasien mengalami respon stress tidak adekuat, tetapi harapan hidup masih baik, kecuali pada bentuk terberat.

).+ H/P1ALD1S-ER1NISM

3ypoaldosteronism jarang dan biasanya berhubungan dengan status renin rendah, diabetes, gagal jantung , atau hipotensi postural yang berat, atau mungkin terjadi pasca operasi tumor. 3ypoaldosteronism mungkin menjadi bagian dari insu'isiensi adrenal yang lebih besar atau menjadi satu-satunya cacat pasien. 9alam hypoaldosteronism nonselekti', etiologi dari aldosteron rendah kemungkinan besar insu'isiensi adrenokortikol pada umumnya. 9alam hypoaldosteronism selekti', ,tiologi biasanya cacat spesi'ik dalam stimulasi sekresi aldosteron adrenal !2%-hidroksilase kekurangan yang paling umum" atau cacat dalam aksi aldosteron peri'er !penurunan aldosteron reseptor". Analisis /aboratorium berupa natrium serum rendah dan serum yang tinggi konsentrasi kalium. 6asien sering menimbulkan hiperkloremik metabolik asidosis. Karena kekurangan dalam

mineralokortikoid, penggantian dengan 'ludrocortisone dalam dosis (,% sampai (,3 mg biasanya e'ekti' !9ipiro,2((0".
2/

H.

1NGENI-AL ADRENAL H/PERPLASIA

Karena banyak sistem en7im yang dibutuhkan untuk menyelesaikan jalur kompleks kolesterol-kortisol , kekurangan en7im ini dapat menyebabkan gangguan dari keadaan normal. ;angguan en7im ini dikenal sebagai hiperplasia adrenal kongenital, terutama terjadi karena stimulasi kelenjar adrenal resultan kronis yang disertai de'isiensi en7im .>ang paling sering adalah steroid 2% - hidroksilase kekurangan, terhitung lebih dari ?() kasus. Kekurangan en7im mampu mempengaruhi salah satu atau semua tiga dari jalur steroid . <leh karena itu pengobatan harus di'okuskan pada penggantian dari kekurangan hormon, serta penghentian stimulasi kronis yang menyebabkan hiperplasia .

3D!p!r),200.4

20

3D!p!r),200.4

I.

HIRSU-ISM

3irsutisme !hipertrikosis" dide'inisikan sebagai pertumbuhan rambut yang berlebihan dari ya. +ebagian besar kasus ini terjadi pada *anita dengan tingkat tertentu dari produksi androgen yang berlebihan, meskipun obat-obatan tertentu juga dapat menyebabkan hirsutisme. Contoh obat tersebut termasuk minoFidil, phenytoin, cyclosporine, metildopa, dana7ol, metoclopramide, 'enotia7in, reserpin, dan dia7oFide. Androgen yang berlebihan bisa berasal dari salah indung telur atau kelenjar adrenal, dengan sebagian kecil yang datang dari gangguan hipo'isis. Kelebihan o=arium biasanya berhubungan dengan obesitas dan kelainan menstruasi !9ipiro,2((0"

21

9A#2A. K,6U+2AKAA5 Ariyanti,echa.2(%%.Gangguan Kelenjar Adrenal.http:// diakses 2 maret 2(%3 .gangguan kelenjar adrenal.com

9ipiro,4oseph 2.,et all.2((0. !harmacotherapy: A !athophysiologic Approach Si"th #dition.U+A$ &c;ra*-3ill Companies 9ipiro,4oseph 2.,et all.2((?. !harmacotherapy $and%ook #le&en#dition.U+A$ &c;ra*-3ill Companies ;reenstein, -en M 9iana Bood.2(%(.At a Glance Sistem #ndokrin.4akarta$ ,;C 6rice, +yl=ia A M /orraine Bilson &.2(( .!atofisiologi.4akarata $ ,;C +ilbernagl,+te'an M #lorian /ang.2((A.'eks dan Atlas (er arna !atofisiologi.4akarta$ ,;C 2jokropra*iro,Askandar dkk.2((A.!enyakit Kelenjar Adrenal.+urabaya$Unair

22