CLINICAL SCIENCE SESSION

ATEROSKLEROSIS
Oleh :

Ananthakrishnan Syed Anwar Nurul Ramadhanty Indra Hadikrishna

Preseptor : Prof. H. Hendro S. Yuwono, dr. Ph.D. SpB-(K)V

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN BEDAH VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2013

ATEROSKLEROSIS

1. Definisi Pengertian mengenai aterosklerosis mulai berkembang setelah adanya hipotesis response to injury dan hipotesis kelainan lipid. Aterosklerosis adalah perubahan dinding arteri yang ditandai adanya akumulasi lipid ekstra sel, rekrutmen dan akumulasi lekosit, pembentukan sel busa, migrasi dan proliferasi miosit, deposit matrik ekstra sel (misalnya: kolagen, kalsium), akibat pemicuan multifaktor berbagai patogenesis yang bersifat kronik progresif, fokal atau difus, bermanifestasi akut maupun kronis, serta menimbulkan penebalan dan kekakuan arteri.
1,2

Aterosklerosis dapat menyebabkan iskemia dan infark jantung, stroke,hipertensi renovaskular dan penyakit oklusi tungkai bawah tergantung pembuluh darah yang terkena. Lesi ateroma yang mengenai arteri renalis dapat menyebabkan hipertensi renovaskular sekitar 60-70 % yang biasanya terjadi 2 cm proksimal arteri renalis termasuk aorta tetapi dapat juga mengenai arteri renalis bagian distal dan cabang-cabangnya.3 Aterosklerosis terutama menyerang pembuluh arteri yang berukuran besar (elastic artery: aorta, A. Carotis, A. Iliaca) dan arteri tipe muskular (A.Coronaria dan A. Poplitea). Penyakit ini dimulai dari sejak kanak-kanak, tetapi biadsanya gejalanya baru muncul di atas usia 50an.4 Dalam proses aterosklerosis terbentuk penebalan tunika intima dan penumpukan lemak di dalamnya sehingga menghasilkan endapan yang disebut plak ateroma. Plak tersebut berintikan lemak yang terdiri dari kolesterol dan kolesterol ester. Plak ateroma tersebut paling sering dijumpai pada aorta abdominalis, A.Koronaria. A.Poplitea, Aorta torakalis, A.Carotis Interna dan sirkulus Wilisi. Ateroma yang terbentuk akan melemahkan tunika intima, dan akibatnya akan menimbulkan bermacam-macam komplikasi seperti penyempitan (stenosis), penyumbatan (oklusi atau obstruksi), dan pelebaran (anerisma).4

Gambar 1. A. Arteri normal dan B. Arteri yang mengalami penyempitan oleh plak.5 Sumber: NHLBI.niv.gov

2. Patogenesis Menurut hipotesis response to injury , aliran darah dapat menyebabkan denudasi endotel pada tempat tertentu. Dengan adanya faktor-faktor sistemik lain misalnya dislipidemia, hipertensi, merokok, hiperglikemi akan menyebabkan kaskade aterosklerosis. Hipotesis ini menyatakan bahwa kerusakan sel endotel merupakan awal terjadinya aterosklerosis. Saat ini diketahui bahwa bukan denudasi endotel melainkan disfungsi endotel yang merupakan salah satu manifestasi dini aterosklerosis. Disfungsi endotel disebabkan oleh faktor-faktor risiko tradisional seperti dislipidemia, hipertensi, DM dan merokok dan faktor-faktor risiko lain misalnya homosistein dan hemostatik.6 Disfungsi endotel dapat terjadi secara lokal dan akut dengan perubahan kronik yang menyebabkan peninggian permeabilitas plasma lipoprotein, pengurangan bioavibilitas Nitric Oxide (NO), hiperadesi lekosit, gangguan keseimbangan zat vasoaktif, zat perangsang dan penghambat pertumbuhan, zat pro dan antitrombotik. Hal ini merupakan permulaan proses proliferatif pada dinding arteria yang akan berkembang menjadi plak aterosklerotik. Disfungsi endotel merupakan proses awal yang menyebabkan penetrasi lipid dan sel inflamasi (monosit dan limfosit T). Sekresi kemokin dan faktor pertumbuhan, yaitu di antaranya platelet derived growth factor (PDGF), menyebabkan sel otot polos migrasi ke tunika intima dan berproliferasi. Sel otot polos juga memproduksi jaringan ikat kolagen dan elastin bersama membentuk kapsula dari plak aterosklerotik. Pengendalian faktor risiko akan memperbaiki fungsi endotel.6

Pada hipotesis lipid yang dianggap sebagai pemicu aterosklerosis adalah dislipidemia terutama kolesterol LDL yang menembus endotel dan mengalami proses modifikasi menjadi LDL oksidasi. LDL-oks bersifat kemoaktraktan untuk monosit dan sel otot polos. Monosit akan menempel dan migrasi ke subendotel kemudian berubah menjadi makrofag yang memfagosit LDL-oks dan menjadi sel busa (foam cell) yang merupakan awal aterosklerosis.6 Akumulasi lipid subendotel yang disebut fatty streak yang terdiri dari makrofag dan limfosit T. Hiperkolesterolemia terutama peningkatan kolesterol LDL akan menyebabkan peningkatan permeabilitas endotel, meningkatkan perpindahan dan retensi intimal lipoprotein. Mula-mula LDL akan dioksidasi dan merangsang sel vaskuler lokal untuk menghasilkan kemokin yang akan merekrut monosit , sitokin yang menyebabkan adesi monosit dan limfosit T. Monosit akan berubah menjadi makrofag oleh pengaruh macrofag colony stimulating faktor (MCSF) yang disekresi sel endotel dan sel otot polos. Monosit dan makrofag lebih lanjut merangsang peroksidasi LDL. Makrofag menangkap LDL-oks melalui scavenger receptor (SR) yang tak mengenal down regulation dan berubah menjadi sel busa yang nantinya akan membentuk fatty streak.7 Proses inflamasi juga berperan penting pada proses aterosklerosis dan bahkan sudah terjadi sejak awal sampai terjadinya ruptur plak aterosklerosis. Berbagai faktor risiko seperti hipertensi, DM, dislipidemia menyebabkan peningkatan produksi ROS oleh endotel, sel otot polos dan sel adventisia. Pada perkembangannya lesi aterosklerosis mengandung semua respon seluler yang merupakan suatu inflamatory-fibroproliferative response to injury, adanya inflamasi yang diikuti oleh proses reparasi di dinding arteri.6

3. Faktor Resiko Identifikasi terhadap penyebab yang dihubungkan dengan faktor risiko terutama faktor yang bisa dicegah atau dapat reversibel, hal ini penting untuk pencegahan primer dan sekunder. Faktor resiko aterosklerosis dikatagorikan menjadi dua yaitu faktor resiko yang dapat dimodifikasi dengan perubahan gaya hidup atau pengobatan meliputi: hiperlipidemia, DM, hipertensi, infeksi, abnormalitas homosistein, abnormalitas hemostatik, obesitas dan merokok, sedangkan faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu umur, jenis kelamin, pleomorfisme genetik dan ras.6

3.1. Umur Aterosklerosis merupakan penyakit yang mengikuti pertambahan umur dan seluruh faktor-faktor yang menyertainya, umur mempunyai hubungan yang kuat. Fatty streak muncul di aorta pada akhir dekade awal umur seseorang dan terdapat progresi pengerasan dari aterosklerosis pada sebagian besar arteri dengan bertambahnya umur. Sehubungan dengan konsep terkini patogenesis aterosklerosis, terdapat respon inflamasi fibroproliferatif terhadap suatu injury dalam proses degeneratif yang berhubungan dengan usia.6

3.2. Jenis Kelamin Penyakit aterosklerotik secara umum sedikit terjadi pada perempuan, namun perbedaan tersebut menjadi sedikit menonjol pada dekade akhir terutama masa menopause. Hal ini dimungkinkan karena hormon esterogen bersifat sebagai pelindung. Terdapat beberapa teori yang menerangkan perbedaan metabolisme lemak pada laki-laki dan perempuan seperti tingginya kadar kolesterol HDL dan besarnya aktifitas lipoprotein lipase pada perempuan, namun sejauh ini belum terdapat jawaban yang pasti.

3.3. Ras Terdapat perbedaan geografi dalam insiden penyakit jantung koroner. Sejumlah penelitian post-mortem menunjukkan adanya perbedaan keterlibatan intima dengan aterosklerosis pada populasi berbeda.

3.4. Polimorfisme Genetik Riwayat keluarga merupakan salah satu faktor risiko yang kuat untuk terjadinya penyakit aterosklerosis. Alasan utama bahwa aterosklerosis merupakan penyakit komplek dengan faktor genetik dan lingkungan terlibat sebagai etiologi.

3.5. Abnormalitas Homosistein Pasien dengan peningkatan homosistein plasma mengalami percepatan aterosklerosis dengan infark miokard pada usia muda. Pasien dengan peningkatan ringan homosistein tanpa defek yang nyata pada metabolisme homosistein memiliki peningkatan risiko terjadinya aterosklerosis koroner, serebral dan arteri perifer.6

3.6. Abnormalitas Hemostatik Peningkatan beberapa faktor hemostatik berhubungan dengan meningkatnya risiko penyakit aterosklerosis. Peningkatan fibrinogen berhubungan dengan meningkatnya
risiko penyakit jantung koroner, penyakit arteri karotis, stroke dan penyakit arteri perifer. Fibrinogen merupakan acute-phase reactant seperti C-reactive protein (CRP), yang juga merupakan faktor risiko penyakit aterosklerotik, meningkatnya acute-phase reactant menggambarkan adanya preexisting namun tanpa gejala inflamasi dari penyakit aterosklerotik. Pada beberapa penelitian aktivitas faktor VII dan faktor XII pun disinyalir berisiko juga.

3.7. Hiperlipidemia Hiperlipidemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan kadar satu atau lebih lipid atau lipoprotein plasma.4 Hiperlipidemia menimbulkan aterogenesis melalui mekanisme sebagai berikut:4
1.

Hiperlipidemia kronis, terutama hiperkoleterolemia, langsung merusak fungsi sel endotel melalui peningkatan produksi radikal bebas oksigen yang akan menekan aktivasi NO (Nictric Oxide merupakan zat endotelial relaxing factor yang menyebabkan vasodilatasi arteri).

2.

Pada hiperlipidemia kronis akan terjadi penumpukan (akumulasi) lipoprotein di dalam tunika intima pada tempat dimana terdapat peninggian permeabilitas endotel.

3.

Perubaan kimia dari lemak (di bawah pengaruh radikal bebas yang dihasilkan oleh makrofag dan sel endotel pada dinding arteri) akan menghasilkan oxidized LDL. Makrofag (melalui scavenger receptor) akan menerima oxidized LDL untuk membentuk foam cell. Oxidized LDL menyebabkan akumulasi monosit di dalam lesi tunika intima, merangsang pelepasan growth factor dan sitokim, dan beracun terhadap sel endotel dan sel otot polos.

3.8. Merokok Risiko penyakit jantung iskemik meningkat 3-5x lipat pada laki-laki usia dekade 5 yang merokok. Mekanisme yang mungkin menyebabkan meningkatnya aterosklerosis adalah injury endotel secara langsung akibat agen pada rokok (karbon monoksid dan nikotin) yang menyebabkan timbulnya bleb pada permukaan lumen, formasi mikrofili dan lepasnya sel endotel (endotel damage), peningkatan adhesi dan agregasi trombosit, meningkatnya kadar

fibrinogen dan C-reactive protein dan menginduksi sitokin proinflamasi.8,30 Disamping itu, merokok juga meningkatkan level produk oksidasi termasuk LDL-Oks dan menurunkan kolesterol HDL.6

3.9.Hipertensi Risiko terjadinya penyakit jantung koroner dua kali lipat pada pasien hipertensi. Hipertensi kurang menunjukkan risiko penyakit jantung iskemik pada populasi risiko rendah seperti pada negara berkembang, dimana hipertensi berhubungan dengan stroke hemoragik dan gagal ginjal. Penyebab kerusakan vaskular dapat melalui akibat langsung dari kenaikan tekanan darah pada organ atau karena efek tidak langsung antara lain adanya angiotensin II, stres oksidatif, dan ekspresi ROS yang berlebihan.6

3.10.Diabetes Melitus Mekanisme yang mungkin adalah berhubungan dengan abnormalitas metabolisme lipid yang dapat meningkatkan aterogenesis, dan advanced glycation endproducts (AGE) yang menggambarkan metabolisme abnormal pada DM yang berdampak pada injuri endotelium.

3.11.Obesitas Hasil penelitian membuktikan bahwa terdapat hubungan erat antara obesitas sentral dan faktor resiko penyakit kardiovaskuler yang tergolong dalam sindroma metabolik yaitu diabetes mellitus tipe 2, toleransi glukosa terganggu, hipertensi dan dislipidemia. Penurunan berat badan dengan diet, olahraga dan obat dapat memperbaiki profil lipid dan kendali glikemi yang lebih baik.6
4. Screening dan Diagnosis

Anamnesis. Pemeriksaan Fisik. Ditemukan tanda-tanda dari penyempitan, perluasan atau pengerasan arteri selama pemeriksaaan fisik. Termasuk di dalamnya: o Kelemahan atau ketidakadaanya denyut di bawah daerah penyempitan arteri. o Suara bising di seluruh arteri yang dapat terdengar dengan menggunakan stetoskop o Penurunan tekanan darah pada salah satu ekstrimitas yang terkena pengaruh.

Tes penunjang: o Tes darah. Mengetahui peningkatan level kolesterol, homocysteine atau gula darah (glukosa), yang juga merupakan faktor resiko untuk penyakit ini. o Ankle-Brachial Index (ABI). Dengan menggunakan manset untuk mengukur tekan darah dan alat ultrasound khusus yang digunakan untuk menetukan nilai dan aliran darah (Doppler Ultrasound). Dokter dapat mengukur tekanan darah pasien pada lengan dan kaki pasien menunjukkan penyakit arteri perifer, yang mana biasanya disebabkan aterosklerosis. o Electrocardiogram (ECG) o Chest X-rays, ultrasound, computerized tomography (CT) scana dan magnetic resonance imaging (MRI) untuk memeriksa arteri pasien, apakah di arteri terdapat sumbatan dan berapa banyak sumbatan yang menutup arteri. o Doppler Ultrasound Alat ini digunakan untuk mengamati seluruh arteri di dalam tubuh dan menentukan tekanan darah pada angka yang bervariasi pada lengan dan kaki. Pemeriksaan ini dapat menolong untuk menentukan jumlah sumbatan dan kecepatan aliran darah pada arteri. o MUGA / radionuclide angiograpy Nuclear scan untuk melihat bagaimana dinding jantung bergerak dan berapa banyak darah yang di paksa keluar setiap ketukan jantung (heartbeat), ketika pasien dalam keadaan istirahat. o Thallium / myocardial perfusionscan Pengamatan nuclear yang diberikan ketika pasien dalam keadaan istirahat atau setelah latihan yang dapat mengungkap daerah dari otot jantung yang tidak cukup mendapatkan suplai darah.

5. Penatalaksanaan

Penanganan yang spesifik ditentukan berdasarkan: Usia, kesehatan secara menyeluruh dan riwayat kesehatan. Perluasan dari penyakit tersebut Daerah yang mengalami sumbatan

Tanda-tanda dan gejala-gejala yang dialami pasien Riwayat kesehatann dan pengobatanan seseorang terkait dengan sensivitasnya

terhadap terapi dan prosedur pengobatan yang pernah dialami Pencegahan dan pengobatan dari pengendalian aterosklerosis dari faktor resiko yang telah diketahui untuk penyakit tersebut. Di dalamnya termasuk pengobatan untuk hipertensi, hyperlipidemia, DM, dan kebiasaan merokok. Perubahan gaya hidup juga dapat meningkatkan kerja pembuluh arteri. Penatalaksanaan farmakologi mencakup: o Obat penurun-kolesterol o Pengobatan anti-platelet. Aspirin merupakan salah satu contoh dari tipe obat ini digunakan untuk mengurangi kemungkinan penggumpalan darah pada aterosklerosis, terbentuknya bekuan darah, dan terjadinya sumbatan pada pembuluh darah. o Antikoagulan, seperti Heparin atau Warfarin ( Komadin o Vasodilatasi otot pembuluh darah. Vasodilator seperti Prostaglandin, dapat mencegah penebalan otot pada dinding arteri dan menghentikan penyempitan arteri. o Pengobatan lainnya. Dapat disarankan beberapa pengobatan untuk mengontrol faktor resiko, seperti diabetes, tekanan darah tinggi dan level homocysteine yang tinggi. Dapat juga disarankan obat spesifik untuk gejala tertentu, seperti claudicasi yang intermittent. Jika terdapat gejala yang akut, sumbatan akut yang mengancam kemampuan otot dan jaringan kulit untuk berkontraksi atau salah satu organ sudah tidak dapat berfungsi sempurna, mungkin dapat dilakukan pengobatan selanjutnya Angioplasty Embolectomy Endarterectomy. Pembedahan pembuluh darah (bypass). Thrombolytic.

6. Pencegahan Mengontrol faktor resiko melalui pengubahan pola hidup dapat mencegah atau memperlambat kemajuan dari penyakit ini diantaranya: Olah raga yang tepat dapat mengkondisikan otot untuk menggunakan oksigen secara efisien. Aktivitas fisik juga dapat meningkatkan sirkulasi dan perkembangan dari pembuluh darah kolateral pembuluh darah yang baru terbentuk secara alami (natural

bypass) diantara obstruksi, untuk suplai darah agar dapat mencapai daerah-daerah perifer seperti lengan dan kaki. Berhenti merokok. Merokok memberikan kontribusi dan kerusakan dari arteri. Berhenti merokok adalah hal yang paling terpenting yang dapat mengurangi kemajuan dari sumbatan dan mengurangi resiko terhadap komplikasi. Asupan makanan sehat untuk mempertahankan berat ideal. Diet sehat untuk jantung dapat menolong mengontrol berat badan, tekanan darah dan tingkat kolesterol. Mengurangi stres dalam kehidupan atau belajar bagaimana mengendalikannya. Menjaga kadar kolesterol, tekanan darah dan diabetes dibawah kontrol.

DAFTAR PUSTAKA

1. Libby, P.TheVascular Biologi of Aterosclerosis. 2003. http:// www. Harcourthhealth.com /SIMON/Braunwald/chapter30.pdf 2. Sloop GD, Kevin JW, Tabas I, Peter LW , Martin RB. Atherosclerosis an inflamatory disease. The New England Journal of Medicine ;1999: 340 (24):1928-29 3. Vaughan ED, Sosa RE . Renovascular hipertension and other Renal Vascular Disease in Campbells Urology , 7th edition, Editor by Walsh P.C et.al, W.B Saunders Co. USA; 1998 : 423- 59 4. Yuwono, Hendro. Ilmu Bedah Vaskuler: Sains dan Pengalaman Praktis. Refika Aditama. Bandung. 2010:138-139 5. What is atherosclerosis? NHLBI. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/atherosclerosis/ 6. Mughni, Abdul. Pengaruh Puasa Ramadhan Terhadap Faktor-Faktor Risiko Aterosklerosis. Studi Pada Profil Lipid, Gula Darah, Tekanan Darah dan Berat Badan. 2007. 7. Libby P, Deanfield JE . Targeting global risk in the management of aterosklerosis and vasculer disease. CME Monograph, 2001.