Gejala Klinis Menegakkan diagnosis sedini mungkin sangat penting.

Untuk itu diperlukan pengetahuan tentang gejala dini dari karsinoma nasofaring dan juga perluasannya, baik regional maupun metastase jauh. Akan tetapi tumor induk nasofaring boleh dikatakan sedikit sekali memberikan tanda yang jelas bahkan sudah memberi gejala-gejala sekunder yang nyata di tempat lain. Karena gejala tumor tidak nyata, sedangkan gejala sekunder yang seringkali lebih menonjol, maka mengakibatkan penderita datang ke dokter dalam keadaan sudah stadium agak lanjut. Kadang penderita datang pada stadium dini, tetapi gejala yang dikeluhkan sangat umum, sehingga tidak terpikir bahwa gejala itu adalah gejala karsinoma nasofaring.7 Gejala-gejala tersebut ditentukan oleh hubungan anatomik nasofaring dengan organ sekitarnya, yaitu hidung, tuba eusta hius, telinga, kelenjar limfe regional, dan dasar tengkorak. Gejala-gejala yang ditimbulkan oleh karsinoma nasofaring antara lain! ". Gejala #elinga a. Katarralis$oklusi tuba eusta hius %ada umumnya karsinoma nasofaring bermula di fossa &ossenmuller, pertumbuhan tumor dapat menyebabkan penyumbatan muara tuba, sehingga mengakibatkan keluhan rasa penuh di telinga, gemrebeg, tinitus, gangguan pendengaran, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga 'otalgia(. Gejala ini merupakan gejala dini dari karsinoma nasofaring.7,)* b. +titis Media ,erosa dan dapat berlanjut sampai terjadi perforasi dan gangguan pendengaran. ). Gejala -idung a. .pistaksis /inding tumor biasanya rapuh sehingga iritasi ringan saja dapat mengakibatkan perdarahan. Keluarnya darah biasanya berulang-ulang , jumlahnya sedikit dan ber ampur dengan ingus, sehingga berwarna merah jambu.

b. ,umbatan -idung ,umbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga nasofaring dan menutupi koana. Gejala menyerupai pilek kronis kadang disertai gangguan pen iuman dan adanya ingus kental. Gejala hidung ini merupakan gejala dini yang hanya berupa keluhan pilek yang lama, keluar ingus yang banyak, dapat nanah en er, kental atau berbau. +leh karena itu ditekankan, harus di urigai adanya karsinoma nasofaring bila ada gejala berikut! a.0ila penderita pilek-pilek lama, lebih dari " bulan, terutama pada penderita usia lebih *1 tahun, sedang pada pemeriksaan hidung tampak kelainan. b. 0ila penderita pilek-pilek keluar ingus kental, berbau busuk, lebih-lebh kalau ada titik atau garis-garis darah, tanpa tampak adanya kelainan di hidung dan sinus paranasal. .%ada penderita tua, usia lebih dari *1 tahun, sering keluar darah dari hidung atau mimisen. %emeriksaan tekanan darah normal dan pada pemeriksaan hidung tidak ada kelainan.7 Gejala telinga dan hidung bukan merupakan gejala yang khas pada penderita karsinoma nasofaring karena juga dijumpai pada infeksi biasa, misalnya pilek kronis, sinusitis, dan lain-lain. .pistaksis juga dijumpai pada anak yang sedang menderita radang. 2amun jika keluhan ini timbul berulang kali, tanpa penyebab yang jelas, atau menetap walaupun telah diberikan pengobatan, harus waspada dan segera melakukan pemeriksaan yang lebih teliti terhadap nasofaring sampai terbukti bahwa bukan karsinoma nasofaring penyebabnya. 7 3. Gejala 2eurologi Karsinoma nasofaring dapat menyebabkan berbagai lesi neurologis, khususnya saraf kranial, baik intrakranial maupun ekstrakranial sehingga dapat menyebabkan paralisis saraf kranial multipel.

%erluasan ke atas! #umor meluas ke intrakranial menjalar sepanjang fossa medialis, disebut penjalaran petrosfenoid. ,indroma petrosfenoid terjadi bila seluruh saraf grup anterior yang terkena, biasanya melalui foramen laserum yang akan mengenai saraf kranial 2. 444, 45, 54 dan dapat pula 2. 5, sehingga tidak jarang gejala diplopialah yang membawa pasien lebih dulu ke dokter mata. #anda lainnya adalah! neuralgia trigeminal optalmolpegia unilateral nyeri kepala hebat oleh karena penekanan tumor pada durameter

%erluasan ke belakang! #umor meluas ke belakang se ara ekstrakranial sepanjang fossa posterior, disebut penjalaran retroparotidian. 6ang terkena saraf grup posterior yaitu saraf kranial 2.544-744 serta saraf simpatikus ser8ikalis. ,indroma retroparotidian '9a kson( terjadi akibat kelumpuhan 2. 47, 7, 74, dan 744. #erjadi pada kasus yang sudah lanjut yang penyebarannya melalui foramen jugulare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring. /apat pula disertai destruksi tulang tengkorak dan bila sudah terjadi demikian, biasanya prognosisnya buruk.7 #umor dapat menyebabkan kekakuan otot-otot rahang sehingga dapat menyebabkan trismus. Manifestasi keluhan ialah!)3 2. 47! kesulitan menelan oleh karena hemiparesis otot konstriktor superior serta gangguan penge apan pada sepertiga belakang lidah. 2. 7! hiper$hipoanestesi mukosa palatum mole, faring, dan laring disertai gangguan respirasi dan sali8asi. 2. 74! kelumpuhan atau atrofi otot-otot trape:ius, sternokleodomastoideus, serta hemiparesis palatum mole 2. 744! hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah 'undip,ui( ,emua ini biasanya disertai sindroma -orner akibat kelumpuhan 2. ,impatikus ser8ikalis berupa penyempitan fisura palpebralis, enoftalmos, dan

miosis. 0iasanya beberapa saraf kranial terkena se ara unilateral, tapi pada beberapa kasus dapat ditemukan bilateral. *. Gejala pada Kelenjar Getah 0ening +leh karena tumor pada nasofaring bersifat anaplastik dan banyak terdapat kelenjar limfe, maka karsinoma nassofaring dapat menyebar ke kelenjar limfe leher. Melalui aliran kelenjar limfe inilah, maka sel-sel kanker dapat sampai ke kelenjar limfe leher. /i dalam kelenjar tersebut, sel-sel kanker dapat tumbuh dan berkembang biak sehingga kelenjar menjadi besar dan tampak sebagai benjolan besar di leher bagian samping. %enyebaran se ara limfogen dapat unilateral maupun bilateral.7,)3 ;. Gejala akibat Metastase 9auh %enyebaran jauh dapat sampai ke organ-organ seperti hati, paru, ginjal, limpa, otak, tulang belakang, dan tulang-tulang lainnya. -al ini merupakan stadium akhir dan prognosis buruk. Adanya tumor leher akibat metastase jauh ini yang mendorong penderita datang periksa ke dokter, yang meliputi 71-<1= dari semua kasus karsinoma nasofaring. 0esarnya tumor leher dapat digunakan untuk menentukan berapa lama kira-kira karsinoma tersebut sudah diderita oleh orang tersebut. Gejala ini bukan merupakan gejala dini tapi sudah merupakan gejala yang lanjut.7 >. Gejala Mata %enderita mengeluh kurang penglihatan, tetapi bila ditanyakan se ara teliti penderita akan menerangkan bahwa pasien seringkali melihat double 'diplopia(. /iplopia terjadi karena kelumpuhan 2. 54 yang letaknya di atas foramen laserum yang mengalami lesi akibat perluasan tumor. Keadaan lain yaitu adanya kelumpuhan 2. 444 dan 2. 45 yang menimbulkan kelumpuhan mata atau optalmoplegia. 0ila perluasan tumor mengenai kiasma optikus maka 2. 44 akan terjadi lesi dan penderita menjadi buta. Muljono /jojopranoto membuat patokan yang lebih singkat, agar selalu ingat dan uriga akan adanya karsinoma nasofaring, seperti di bawah ini!

a. ,etiap ada tumor di leher, ingatlah selalu adanya karsinoma nasofaring. ?ebih-lebih jika tumor itu terletak di bawah pro essus mastoid dan di belakang angulus mandibulae. b. /ugaan karsinoma nasofaring akan lebih kuat bila ada tumor leher! ditambah gejala hidung dan telinga ditambah gejala mata dan saraf 'neurologi( dan kranial

. /ugaan karsinoma nasofaring itu hampir pasti, bila ada gejala lengkap.7 Stadium dan Klasifikasi Menurut U4@@ edisi ke-; "<<7 dengan klasifikasi #2M stadium karsinoma nasofaring ditentukan sbb! ". # menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya. a. #1 ! #idak tampak tumor b. #" ! #umor terbatas pada satu lokalisasi saja 'lateral$ posterosuperior$ atap dan lain-lain( . #) ! #umor terdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas di dalam rongga nasofaring #)a ! #anpa perluasan ke parafaring #)b ! /engan perluasan ke parafaring d. #3 ! #umor telah keluar dari rongga nasofaring 'ke rongga hidung atau orofaring, dsb( e. #* ! #umor telah keluar dari nasofaring dan telah merusak tulang tengkorak atau mengenai saraf-saraf otak. f. #7 ! #umor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap. ). 2 menggambarkan pembesaran kelenjar limfe regional a. 21 b. 2" . 2) ! #idak ada pembesaran kelenjar ! #erdapat pembesaran kelenjar ipsilateral$homolateral dan masih ! #erdapat pembesaran kelenjar bilateral$kontralateral dan masih

dapat digerakkan dapat digerakkan

d. 23

! #erdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral

maupun bilateral yang sudah melekat pada jaringan sekitar. 3. M menggambarkan metastasis jauh a. M1 ! #ak ada metastasis jauh b. M" ! #erdapat Metastasis jauh 0erdasarkan #2M tersebut diatas, stadium penyakit dapat ditentukan sbb! ". ,tadium 4 ). ,tadium 44A 3. ,tadium 440 *. ,tadium 444 ! #", 21, M1 ! #)a, 21, M1 ! #", 2", M1 atau #)a, 2", M1 atau #)b, 21-", M1 ! #", 2), M1 atau #)0 #)b, 2), M1 atau #3, 21-), M1

;. ,tadium 45A ! #*, 21-), M1 >. ,tadium 450 ! #"-*, 23, M1 7. ,tadium 45 @ ! #"-*, 21-3, M"*,A Diagnosis /iagnosis dan pengobatan dini memegang peranan penting dalam keberhasilan terapi karsinoma nasofaring. %erlu perhatian pada orang resiko tinggi yaitu usia diatas *1 th yang kita urigai menderita karsinoma nasofaring. 9ika ditemukan adanya ke urigaan yang mengarah pada suatu karsinoma nasofaring, protokol dibawah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis pasti serta stadium tumor! ". Anamnesis yang lengkap ). %emeriksaan fisik 3. 0iopsi nasofaring 0iopsi merupakan diagnosis pasti dalam menegakkan karsinoma nasofaring. 0eberapa ini merupakan teknik biopsi! a. 0iopsi 0uta '0lind 0iopsy( 0iopsi ini dilakukan tanpa melihat jelas tumornya ui karena semata-mata hanya mengandalkan perasaan dan kemahiran operator, dengan akurasi yang kurang baik. Ketepatan biopsi ini kira-kira >1-7;=.

@aranya! -idung terlebih dahulu dilakukan anestesi lokal dengan menggunakan aplikasi kapas yang telah dibasahi dengan obat anastesi seperti larutan kokai ;=, pantokain "=prokain )= atau silokain ;=. Aplikasi anastesi dilakukan ) kali, masing-masing ; menit.7 ,etelah itu dimasukkan tang biopsi 'nasal utting for eps( ke dalam hidung menyusuri dasar ka8um nasi ke belakang sampai menyentuh dinding belakang nasofaring. Kemudian ujung tang biopsi digeserkan ke lateral mengikuti dinding lateral nasofaring sambil ditarik ke depan perlahan-lahan. %enarikan tang biopsi ke depan kurang lebih " m. Kira-kira di belakang koana dan kurang lebih " m dari dinding belakang, diraba letak tumor atau di ari fossa &osenmulleri. ,etelah menurut perasaan ujung tang biopsi sudah tepat pada tumor, dilakukan pengambilan sebagian jaringan yang di urigai formalin *=.7 b. 0iopsi 0uta #erpimpin 'Guided 0iopsy( ,ebenarnya sama dengan biopsi buta, akan tetapi pada waktu men ari tumor atau fossa &osenmulleri dibantu dengan rinoskopi posterior atau nasofaringoskopi indirekta. 0ila dibandingkan dengan biopsi buta sepenuhnya, ara ini seharusnya lebih baik atau lebih akurat. Kesulitan yang sering dihadapi adalah melakukan dua pekerjaan sekaligus, sehingga membutuhkan ketrampilan khusus.7 . 0iopsi dengan 2asofaringoskopi /irekta 0iopsi ini biasanya transoral. @aranya! ,ebelumnya dilakukan penyemprotan pada palatum mole, orofaring, dan nasofaring dengan spray Bylokain "1=. %enyemprotan dimaksudkan agar penderita tidak terlalu peka terhadap rangsangan yang mungkin terjadi pada waktu akan dilakukan biopsi. ?idah ditekan perlahan-lahan dengan penekan lidah. #ang biopsi nasofaring dengan optik dimasukkan dengan menyusur di atas penekan lidah se ara pelan-pelan. /engan melihat pada
7,);

9aringan biopsi dimasukkan ke dalam botol ke il yang bersih berisi larutan

optik diarahkan ujung tang biopsi ke tumor atau tempat yang di urigai. 9aringan diambil sebanyak mungkin, untuk menghindari kemungkinan permintaan ulangan biopsi. Ketepatan biopsi ini C <1=. 0iopsi harus dilakkukan di beberapa tempat di nasofaring yang di urigai ada keganasan.7 d. 0iopsi melalui Mulut 0iopsi ini terdapat kerugian yaitu bidang yang terlihat sangat terbatas dan perlu dilakukan dengan narkosa.); @aranya! 0iopsi ini dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan dklem bersama-sama ujung kateter yang di hidung. /emikian juga dengan ateter di sebelahna, sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian dengan ka a laring dilihat daerah nasofaring. 0iopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui ka a tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas.)* e. 0iopsi dengan Dibernasofaringoskop #indakan dilakukan melalui hidung @aranya! ?ubang hidung yang dilalui fibernasofaringoskop diberi anasesi lokal dengan aplikasi kapas yang dibasahi dengan obat anasesi. ,etealah kapas diambil, dimasukkan fibernasofaringoskop menelusuri dasar rongga hidung sampai di belakang koana. /engan membengkokkan ujung dari fibernasofaringoskop di ari tumor atau empat yang di urigai. 0iasanya dengan fibernasofaringoskop tumor tampak lebih jelas dan bahkan kadang-kadang menjadi bingung bila tidak biasa. /iambil jaringan yang di urigai sebanyak mungkin dan ambil di beberapa tempat. Ketepatan biopsi ini C <;=.7 *. %emeriksaan %atologi Anatomi)3

%enting dilakukan untuk mengetahui histopatologinya dan menentukan jenis terapinya. ;. %emeriksaan radiologi)3 a. Doto , hedel Untuk melihat in8asi tumor, ditandai dengan adanya tanda-tanda kerusakan dasar tengkorak. b. Doto #horaB Untuk melihat adanya penyebaran tumor. /alam hal ini paru adalah organ yang paling sering sebagai tempat metastase tumor. . @# , an Untuk melihat tumor primer yang tersembunyi. /apat juga digunakan untuk melihat perluasan tumor, erosi dasar tengkorak. d. M&4 Membantu melihat kanker yang menyebar di sekitar kepala. e. U,G -epar Untuk melihat metastase tumor ke hepar. f. 0one , intigraphy Untuk melihat perluasan tumor ke tulang. >. %emeriksaan laboratorium)3 a. %emeriksaan serologi 0erupa 4gA untuk .A dan 4gA anti 5@A untuk 8irus .bstein-0arre. 7. %emeriksaan neuro-oftalmologi) Untuk melihat fungsi saraf dan mata.

Skema Penatalaksanaan Anamnesis dan pemeriksaan fisik &inoskopi posterior

9elas ada tumor di 2D

#idak jelas tumor di 2D Klinis uriga K2D

0iopsi 2D Multipel 'anastesi lokal(

Kelenjar leher biopsi aspirsi 0iopsi 2D Multipel 'anastesi lokal(

@# , an$M&4

E 0iopsi 2D Multipel 'dengan narkose(

2asofaringoskopi 0iopsi

&adioterapi dan #erapi %aliatif

Gambar )." /iagnosis dan %enatalaksanaan Karsinoma 2asofaring))

Terapi Prinsip Pengobatan Karsinoma Nasofaring %rinsipnya pengobatan untuk karsinoma nasofaring meliputi terapi sbb !<,"1 ". &adioterapi ). Kemoterapi 3. Kombinasi *. +perasi ;. 4munoterapi >. #erapi paliatif Pemilihan Terapi Kanker Memilih obat kanker tidaklah mudah, banyak faktor yang perlu diperhatikan misalnya!"" 9enis, histopatologi, dan penyebaran kanker 'Dee Fe G U,U( Kemosensiti8itas dan radiosensiti8itas kanker 4munitas tubuh dan kemampuan pasien untuk menerima terapi yang kita berikan .fek samping terapi yang kita berikan ". 9enis Kanker Untuk keperluan pemberian kemoterapi, kanker dibagi menjadi ) jenis yaitu!"" a. Kanker -emopoitik dan limfopoitik Kanker hemopoitik dan limfopoitik umumnya merupakan kanker sistemik. #ermasuk dalam jenis kanker ini adalah kanker darah 'leukemia(, limfoma maligna dan sumsum tulang 'myeloma(. #erapi utama kenker hematologi adalah kemoterapi, sedangkan operasi dan radioterapi sebagai adju8an. b. Kanker padat 'solid( Kanker padat bisa lokal, bisa menyebar ke regional dan atau sistemik ke organ-organ lain. /alam kanker jenis ini termasuk kanker diluar

hematologi. #erapi utama kanker ini adalah operasi dan atau radioterapi, sedangkan kemoterapi baru diberikan pada stadium lanjut sebagai adju8an.

). ,ensiti8itas Kanker ,ensiti8itas tumor terhadap obat anti-kanker tidaklah sama, sehingga terbagi menjadi 3 ma am! "" a. ,ensitif Kemosensitif! leukemia limfoma maligna myeloma horio harsinoma kanker testis

&adiosensitif! #umor yang dapat dihan urkan dengan dosis 3;11->111 rads dalam 3-* minggu ?ymphoma maligna Myeloma &etinoblastoma ,eminoma 0asalioma Kanker laring #"

b. &esponsif Kemoresponsif! #umor yang ke il #umor yang pertumbuhannya epat #umor yang deferensiasi selnya jelek Kanker yang ukurannya sedang, #)-#3 dan dapat dihan urkan dengan dosis >111-A111 rads dalam 3-* minggu

&adioresponsif!

. &esisten Kemoresisten! #umor besar Kanker yang pertumbuhannya pelan Kanker yang diferensiasi selnya baik

@ontoh! kanker otak, fibrosarkoma, melanoma maligna &adioresisten! #umor yang baru bisa dihan urkan dengan dosis lebih dari A111 rads. @ontoh! Melanoma maligna, adenokarsinoma, kanker otak, sarkoma jaringan lunak. &adiosensiti8itas tumor tergantung dari banyak faktor, antara lain! a. #ipe histologi tumor b. /erajat diferensiasi sel . 0esar tumor d. 5askularisasi #umor e. ?okasi topografi tumor 0eberapa jenis obat dan keadaan yang dapat menambah sensitifitas radioterapi! +ksigenasi, -ipertermi, ?e8amisol, beberapa sitostatika."" ,ensitifitas kanker terhadap kemoterapi biasanya ada sejak awal mulanya dan dapat pula timbul dalam perjalanan pengobatan kanker. Resistensi Terhadap Kemoterapi &esistensi terhadap kemoterapi dapat terjadi karena farmakokinetika obat itu seperti!"" a. %erubahan absorbsi 5ariabilitas absorbsi obat di gastrointestinal Adanya penyakit gastointestinal #idak makan obat seperti seharusnya 'non omplian e( Dormulasi obat yang tidak o ok %erubahan ikatan obat dengan protein serum %erubahan distribusi karena obat lain yang mengikat protein serum

b. %erubahan distribusi

. %erubahan metabolisme %erubahan en:im yang mengadakan detoksifikasi %enyakit hati Ada obat lain yang ikut serta %engurangan konjugasi obat karena usia %enyakit hati %enyakit ginjal

d. %engurangan ekskresi

1. Terapi radiasi pada karsinoma nasofaring "." /efinisi #erapi &adiasi #erapi radiasi adalah terapi sinar menggunakan energi tinggi yang dapat menembus jaringan dalam rangka membunuh sel neoplasma.") &adioterapi adalah metode pengobatan penyakit-penyakit maligna dengan menggunakan sinar peng-ion, bertujuan untuk mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan sehat di sekitar tumor agar tidak menderita kerusakan terlalu berat. Karsinoma nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan terapi terpenting.) ".) %ersyaratan #erapi &adiasi %enyembuhan total terhadap karsinoma nasofaring apabila hanya menggunakan terapi radiasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut!< a. 0elum didapatkannya sel tumor di luar area radiasi. b. #ipe tumor yang radiosensitif. . 0esar tumor yang kira-kira radiasi mampu mengatasinya. d. /osis yang optimal. e. 9angka waktu radiasi tepat. f. ,ebisa-bisanya menyelamatkan sel dan jaringan yang normal dari efek samping radiasi. /osis radiasi pada limfonodi leher tergantung pada ukurannya sebelum kemoterapi diberikan. %ada limfonodi yang tak teraba diberikan radiasi sebesar

;111 Gy, H ) m diberikan >>11 Gy, antara )-* m diberikan 7111 Gy dan bila lebih dari * m diberikan dosis 73A1 Gy, diberikan dalam *" fraksi selama ;,; minggu."1 ".3 ,ifat #erapi &adiasi #erapi radiasi sendiri sifatnya adalah!< "( Merupakan terapi yang sifatnya lokal dan regional. )( Mematikan sel dengan mendestrukasi sel tumor. 3( Memiliki kemampuan untuk memper epat proses apoptosis dari sel tumor. *( 4onisasi yang ditimbulkan oleh radiasi dapat mematikan sel tumor. ;( Memiliki kemampuan mengurangi rasa sakit dengan menge ilkan ukuran tumor sehingga mengurangi pendesakan di area sekitarnya. >( 0erguna sebagai terapi paliatif untuk pasien dengan perdarahan dari tumornya. 7( Falaupun pemberian radiasi bersifat lokal dan regional namun dapat mengakibatkan defek imun se ara general. ".* %ersiapan $ %eren anaan sebelum &adioterapi ,ebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. %enderita juga dipersiapkan se ara mental dan fisik. %ada penderita, bila perlu juga keluarganya diberikan penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan. %emeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. %enderita dengan keadaan umum yang buruk, gi:i kurang atau demam tidak diperbolehkan untuk radiasi, ke uali pada keadaan yang mengan am hidup penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. ,ebagai tolok ukur, kadar -b tidak boleh kurang dari "1 gr=, jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3111 per mm3 dan trombosit "11.111 per u?."<,)" ara merusak /2A yang akibatnya bisa

".; %enentuan 0atas-batas ?apangan &adiasi #indakan ini merupakan salah satu langkah yang terpenting untuk menjamin berhasilnya suatu radioterapi. ?apangan penyinaran meliputi daerah tumor primer dan sekitarnya $ potensi penjalaran perkontinuitatum serta kelenjar-kelenjar getah bening regional."*,"< Untuk tumor stadium 4 dan 44, daerah-daerah dibawah ini harus disinari! a. ,eluruh nasofaring b. ,eluruh sfenoid dan basis oksiput . ,inus ka8ernosus d. 0asis kranii, minimal luasnya 7 m) meliputi foramen o8ale, kanalis karotikus dan foramen jugularis lateral e. ,etengah belakang ka8um nasi f. ,inus etmoid posterior g. "$3 posterior orbit h. "$3 posterior sinus maksila i. Dossa pterygoidea j. /inding lateral dan posterior faring setinggi fossa midtonsilar k. Kelenjar retrofaringeal l. Kelenjar ser8ikalis bilateral termasuk jugular posterior, spinal aksesori dan suprakla8ikular."< Apabila ada perluasan ke ka8um nasi atau orofaring '#3( seluruh ka8um nasi dan orofaring harus dimasukkan dalam lapangan radiasi. Apabila perluasan melalui dasar tengkorak sudah men apai rongga kranial, batas atas dari lapangan radiasi terletak di atas fossa pituitary. Apabila penyebaran tumor sampai pada sinus etmoid dan maksila atau orbit, seluruh sinus atau orbit harus disinari. Kelenjar limfe sub mental dan oksipital se ara rutin tidak termasuk, ke uali apabila ditemukan limfadenopati ser8ikal yang masif atau apabila ada metastase ke kelenjar sub maksila."<

,e ara garis besar, batas-batas lapangan penyinaran adalah! a. 0atas atas! meliputi basis kranii, sella tursika masuk dalam lapangan radiasi. b. 0atas depan! terletak dibelakang bola mata dan koana. . 0atas belakang! tepat dibelakang meatus akustikus eksterna, ke uali bila terdapat pembesaran kelenjar maka batas belakang harus terletak " m di belakang kelenjar yang teraba. d. 0atas bawah! terletak pada tepi atas kartilago tiroidea, batas ini berubah bila didapatkan pembesaran kelenjar leher, yaitu " m lebih rendah dari kelenjar yang teraba. ?apangan ini mendapat radiasi dari kiri dan kanan penderita. "*,"< %ada penderita dengan kelenjar leher yang sangat besar sehingga metode radiasi di atas tidak dapat dilakukan, maka radiasi diberikan dengan lapangan depan dan belakang. 0atas atas men akup seluruh basis kranii. 0atas bawah adalah tepi bawah kla8ikula, batas kiri dan kanan adalah )$3 distal kla8ikula atau mengikuti besarnya kelenjar."* Kelenjar suprakla8ikula serta leher bagian bawah mendapat radiasi dari lapangan depan, batas atas lapangan radiasi ini berimpit dengan batas bawah lapangan radiasi untuk tumor primer."< ".> ,inar untuk radioterapi ,inar yang dipakai untuk radioterapi adalah! a. ,inar Alfa ,inar alfa ialah sinar korpuskuler atau partikel dari inti atom. 4nti atom terdiri dari proton dan neutron. ,inar ini tidak dapat menembus kulit dan tidak banyak dipakai dalam radioterapi. b. ,inar 0eta ,inar beta ialah sinar elektron. ,inar ini dipan arkan oleh :at radioaktif yang mempunyai energi rendah. /aya tembusnya pada kulit terbatas, 3-; mm. /igunakan untuk terapi lesi yang superfisial. 3. ,inar Gamma ,inar gamma ialah sinar elektromagnetik atau foton. ,inar ini dapat menembus tubuh. /aya tembusnya tergantung dari besar energi yang

menimbulkan sinar itu. Makin tinggi energinya atau makin tinggi 8oltagenya, makin besar daya tembusnya dan makin dalam letak dosis maksimalnya. "> &adioisotop a. @ae ium"37 I sinar gamma b. @obalt>1 I sinar gamma . &adium))> I sinar alfa, beta, gamma. ".7 .fek ,amping #erapi &adiasi!"1 a. &adiomukositis, stomatitis, hilangnya indra penge apan, rasa nyeri dan ngilu pada gigi b. 7erostomia, trismus, otitis media . %endengaran menurun d. %igmentasi kulit seperti fibrosis subkutan atau osteoradionekrosis e. %ada terapi kombinasi dengan sitostatika dapat timbul depresi sumsum tulang dan gangguan gastrointestinal f. ?hermitte syndrome karena radiasi myelitis g. -ypothyroidism, dsb. ".A %engaruh #erapi &adiasi #erhadap ,istem 4mun ,e ara luas dilaporkan bahwa segera setelah pemberian radiasi terjadi gangguan terhadap sel limfosit #, yang akibatnya memudahkan timbulnya berbagai ma am infeksi."3 %asien dengan tumor primer di leher dimana drainase limfatiknya juga di leher, setelah diberikan radiasi mengakibatkan berkurangnya limfosit darah tepi se ara signifikan. 9umlah limfosit # @/*E menurun lebih bermakna dibandingkan penurunan jumlah sel limfosit # @/AE. Gangguan akibat radiasi tidak hanya mempengaruhi jumlah sel limfosit # namun juga mengakibatkan defek pada fungsi sel #. Adanya gangguan fungsi dibuktikan dengan sulitnya sel # ini distimulasi pada per obaan in8itro. Apakah defek jumlah dan fungsi limfosit # pada penderita yang diterapi radiasi dapat re8ersibelJ

%enelitian menunjukkan bahwa ada ke enderungan normalisasi sel limfosit # @/*E setelah 3-* minggu pas a radiasi."3

".< 9enis %emberian #erapi &adiasi #erapi radiasi pada karsinoma nasofaring bisa diberikan sebagai!"1 a. &adiasi eksterna dengan berbagai ma am teknik fraksinasi. &adiasi eksterna dapat digunakan sebagai! "( %engobatan efektif pada tumor primer tanpa pembesaran kelenjar getah bening )( %embesaran tumor primer dengan pembesaran kelenjar getah bening 3( #erapi yang dikombinasi dengan kemoterapi *( #erapi adju8an diberikan pre operatif atau post operatif pada neck dissection b. &adiasi interna 'brachytherapy( yang bisa berupa permanen implan atau intra a8itary bar hytherapy. &adiasi 4nterna$ brachyterapi bisa digunakan untuk! "( Menambah kekurangan dosis pada tumor primer dan untuk menghindari terlalu banyak jaringan sehat yang terkena radiasi. )( ,ebagai booster bila masih ditemukan residu tumor 3( %engobatan kasus kambuh. 2. Kemoterapi pada Karsinoma Nasofaring )." /efinisi Kemoterapi Kemoterapi adalah segolongan obat-obatan yang dapat menghambat pertumbuhan kanker atau bahkan membunuh sel kanker. +bat-obat anti kaker ini dapat digunakan sebagai terapi tunggal ' active single agents(, tetapi kebanyakan berupa kombinasi karena dapat lebih meningkatkan potensi sitotoksik terhadap sel kanker. ,elain itu sel-sel yang resisten terhadap salah satu obat mungkin sensitif terhadap obat lainnya. /osis obat sitostatika dapat dikurangi sehingga efek samping menurun."*

).) #ujuan Kemoterapi #ujuan kemoterapi adalah untuk menyembuhkan pasien dari penyakit tumor ganasnya. Kemoterapi bisa digunakan untuk mengatasi tumor se ara lokal dan juga untuk mengatasi sel tumor apabila ada metastasis jauh. ,e ara lokal dimana 8askularisasi jaringan tumor yang masih baik, akan lebih sensitif menerima kemoterapi sebagai antineoplastik agen. /an karsinoma sel skuamosa biasanya sangat sensitif terhadap kemoterapi ini. ).3 +bat-+bat ,itostatika yang /irekomendasi D/A untuk Kanker Kepala ?eher 0eberapa sitostatika yang mendapat rekomendasi dari D/A 'Amerika( untuk digunakan sebagai terapi keganasan didaerah kepala dan leher yaitu @isplatin, @arboplatin, MethotreBate, ;-fluoroura il, 0leomy in, -ydroByurea, /oBorubi in, @y lophosphamide, /oBetaBel, Mitomy in-@, 5in ristine dan %a litaBel. Akhir-akhir ini dilaporkan penggunaan Gem itabine untuk keganasan didaerah kepala dan leher."" ).* ,ensiti8itas Kemoterapi terhadap Karsinoma 2asofaring Kemoterapi memang lebih sensitif untuk karsinoma nasofaring F-+ 4 dan sebagian F-+ 44 yang dianggap radioresisten. ,e ara umum karsinoma nasofaring F-+-3 memiliki prognosis paling baik sebaliknya karsinoma nasofaring F-+-" yang memiliki prognosis paling buruk."; Adanya perbedaan ke epatan pertumbuhan 'growth( dan pembelahan 'division( antara sel kanker dan sel normal yang disebut siklus sel ' cell cycle( merupakan titik tolak dari ara kerja sitostatika. -ampir semua sitostatika mempengaruhi proses yang berhubungan dengan sel aktif seperti mitosis dan duplikasi /2A. ,el yang sedang dalam keadaan membelah pada umumnya lebih sensitif daripada sel dalam keadaan istirahat. ") 0erdasar siklus sel kemoterapi ada yang bekerja pada semua siklus ' Cell Cycle non Spesific ( artinya bisa pada sel yang dalam siklus pertumbuhan sel bahkan dalam keadaan istirahat. Ada juga kemoterapi yang hanya bisa bekerja pada siklus pertumbuhan tertentu 'Cell Cycle phase spesific(.")

+bat yang dapat menghambat replikasi sel pada fase tertentu pada siklus sel disebut cell cycle specific. ,edangkan obat yang dapat menghambat pembelahan sel pada semua fase termasuk fase G1 disebut cell cycle nonspecific. +bat-obat yang tergolong cell cycle specific antara lain MetotreBate dan ;-DU, obat-obat ini merupakan anti metabolit yang bekerja dengan ara menghambat sintesa /2A pada fase ,. +bat antikanker yang tergolong cell cycle nonspecific antara lain @isplatin 'obat ini memiliki mekanisme ross-linking terhadap /2A sehingga men egah replikasi, bekerja pada fase G" dan G)(, /oBorubi in 'fase ,", G), M(, 0leomy in 'fase G), M(, 5in ristine 'fase ,, M(.") /apat dimengerti bahwa :at dengan aksi multipel bisa men egah timbulnya klonus tumor yang resisten, karena obat-obat ini ara kerjanya tidak sama. Apabila resiten terhadap agen tertentu kemungkinan sensitif terhadap agen lain yang diberikan, dikarenakan sasaran kerja pada siklus sel berbeda. ") ).; Mekanisme @ara Kerja Kemoterapi Kebanyakan obat anti neoplasma yang se ara klinis bermanfaat, agaknya bekerja dengan menghambat sintesis en:im maupun bahan esensial untuk sintesis dan atau fungsi asam nukleat. 0erdasarkan mekanisme ara kerja obat, :at yang berguna pada tumor kepala leher dibagi sebagai berikut!") a. Antimetabolit, +bat ini menghambat biosintesis purin atau pirimidin. ,ebagai ontoh M#7, menghambat pembentukan folat tereduksi, yang dibutuhkan untuk sintesis timidin. b. +bat yang mengganggu struktur atau fungsi molekul /2A. Kat pengalkil seperti @#7 ' @y lophosphamide( mengubah struktur /2A, dengan demikian menahan replikasi sel. /i lain pihak, antibiotika seperti da tinomy in dan doBorubi in mengikat dan menyelip diantara rangkaian nukleotid molekul /2A dan dengan demikian menghambat produksi m&2A. . 4nhibitor mitosis seperti alkaloid 8inka ontohnya 8in ristine dan 8inblastine, menahan pembelahan sel dengan mengganggu filamen mikro pada kumparan mitosis.

).> @ara %emberian Kemoterapi ,e ara umum kemoterapi bisa digunakan dengan * ara kerja yaitu!"*,"> a. ,ebagai neoadju8an yaitu pemberian kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi. b. ,ebagai terapi kombinasi yaitu kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi pada kasus karsinoma stadium lanjut. . ,ebagai terapi adju8an yaitu sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi d. ,ebagai terapi utama yaitu digunakan tanpa radiasi dan pembedahan terutama pada kasus kasus stadium lanjut dan pada kasus kanker jenis hematologi 'leukemia dan limfoma(. Menurut prioritas indikasinya terapi terapi kanker dapat dibagi menjadi dua yaitu terapi utama dan terapi adju8an 'tambahan$ komplementer$ profilaksis(. #erapi utama dapat diberikan se ara mandiri, namun terapi adju8an tidak dapat mandiri, artinya terapi adju8an tersebut harus meyertai terapi utamanya. #ujuannya adalah membantu terapi utama agar hasilnya lebih sempurna. "; #erapi adju8an tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata!"" . kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif d. kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti se ara makroskopis. e. pada tumor dengan derajat keganasan tinggi 'oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh(. 0erdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adju8an pada tumor ganas kepala leher dibagi menjadi!"" ". neoadjuvant atau induction chemotherapy ). concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy 3. post definitive chemotherapy.

).7 .fek ,amping Kemoterapi Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang membelah se ara epat seperti sel rambut, sumsum tulang dan ,el pada traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sumsum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. %ada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran erna. ,edangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan rambut."; 9aringan tubuh normal yang epat proliferasi misalnya sum-sum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pen ernaan mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih epat pulih dari pada sel kanker.)1 .fek samping yang mun ul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat die8aluasi dengan .KG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. #oksisitas pada hepar dan ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya die8alusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi.)1 Untuk menghindari efek samping intolerable, dimana penderita menjadi tambah sakit sebaiknya dosis obat dihitung se ara ermat berdasarkan luas permukaan tubuh 'm)( atau kadang-kadang menggunakan ukuran berat badan 'kg(. ,elain itu faktor yang perlu diperhatikan adalah keadaan biologik penderita. Untuk menentukan keadaan biologik yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum 'kurus sekali, tampak kesakitan, lemah sadar baik, koma, asites, sesak, dll(, status penampilan 'skala karnofsky, skala .@+G(, status gi:i, status hematologis, faal ginjal, faal hati, kondisi jantung, paru dan lain sebagainya."" %enderita yang tergolong good risk dapat diberikan dosis yang relatif tinggi, pada poor risk 'apabila didapatkan gangguan berat pada faal organ penting( maka dosis obat harus dikurangi, atau diberikan obat lain yang efek samping terhadap organ tersebut lebih minimal. "" .fek ,amping se ara spesifik untuk masing-masing obat dapat dilihat pada lampiran ). fek samping kemoterapi dipengaruhi oleh! "A

". Masing-masing agen memiliki toksisitas yang spesifik terhadap organ tubuh tertentu. ). /osis. 3. 9adwal pemberian. *. @ara pemberian 'i8, im, peroral, per drip infus(. ;. Daktor indi8idual pasien yang memiliki ke enderungan efek toksisitas pada organ tertentu. ).A %ersyaratan %asien yang ?ayak diberi Kemoterapi %asien dengan keganasan memiki kondisi dan kelemahan kelemahan, yang apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi untolerable side effect. ,ebelum memberikan kemoterapi perlu pertimbangan sbb!"" a. Menggunakan kriteria status penampilan L ) b. 9umlah lekosit M 3111$ml . 9umlah trombosit M ")1.1111$ul d. @adangan sumsum tulang masih adekuat misal -b N "1 e. @reatinin @learen e diatas >1 ml$menit 'dalam )* jam( '#es Daal Ginjal( f. 0ilirubin H ) mg$dl. , ,G+# dan ,G%# dalam batas normal ' #es Daal -epar( g. .lektrolit dalam batas normal h. Mengingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada usia diatas 71 tahun. ).< ,tatus %enampilan %enderita @a 'Performance Status( ,tatus penampilan ini mengambil indikator kemampuan pasien, dimana penyait kanker semakin berat pasti akan mempengaruhi penampilan pasien. -al ini juga menjadi faktor prognostik dan faktor yang menentukan pilihan terapi yang tepat pada pasien dengan sesuai status penampilannya. ,kala status penampilan menurut .@+G ' astern Cooperative !ncology "roup( adalah sbb! "A astern Cooperative !ncology "roup '.@+G( yaitu

- Grade 1! masih sepenuhnya aktif, tanpa hambatan untuk mengerjakan tugas kerja dan pekerjaan sehari-hari. - Grade " ! hambatan pada perkerjaan berat, namun masih mampu bekerja kantor ataupun pekerjaan rumah yang ringan. - Grade ) ! hambatan melakukan banyak pekerjaan, ;1 = waktunya untuk tidur dan hanya bisa mengurus perawatan dirinya sendiri, tidak dapat melakukan pekerjaan lain. - Grade 3 ! -anya mampu melakukan perawatan diri tertentu, lebih dari ;1= waktunya untuk tiduran. - Grade * ! ,epenuhnya tidak bisa melakukan aktifitas apapun, betul-betul hanya di kursi atau tiduran terus. 3. Kemoradioterapi pada Karsinoma Nasofaring 3." /efinisi Kemoradioterapi Kemoradioterapi kombinasi adalah pemberian kemoterapi bersamaan dengan radioterapi dalam rangka mengontrol tumor se ara lokoregional dan meningkatkan survival pasien dengan ara mengatasi sel kanker se ara sistemik lewat mikrosirkulasi. 0egitu banyak 8ariasi agen yang digunakan dalam kemoradioterapi ini sehingga sampai saat ini belum didapatkan standar kemoradioterapi yang definitif."* 3.) Manfaat Kemoradioterapi Manfaat Kemoradioterapi adalah!"< a. Menge ilkan massa tumor, karena dengan menge ilkan tumor akan memberikan hasil terapi radiasi lebih efektif. #elah diketahui bahwa pusat tumor terisi sel hipoksik dan radioterapi kon8ensional tidak efektif jika tidak terdapat oksigen. %engurangan massa tumor akan menyebabkan pula berkurangnya jumlah sel hipoksia. b. Mengontrol metastasis jauh dan mengontrol mikrometastase. . Modifikasi melekul /2A oleh kemoterapi menyebabkan sel lebih sensitif terhadap radiasi yang diberikan 'radiosensitiser(.

#erapi kombinasi ini selain bisa mengontrol sel tumor yang radioresisten, memiliki manfaat juga untuk menghambat pertumbuhan kembali sel tumor yang sudah sempat terpapar radiasi."* Kemoterapi neoaju8an dimaksudkan untuk mengurangi besarnya tumor sebelum radioterapi. %emberian kemoterapi neoadju8an didasari atas pertimbangan vascular bed tumor masih intak sehingga pen apaian obat menuju massa tumor masih baik. /isamping itu, kemoterapi yang diberikan sejak dini dapat memberantas mikrometastasis sistemik seawal mungkin. Kemoterapi neoadju8an pada keganasan kepala leher stadium 44 G 45 dilaporkan o8erall response rate sebesar A1 =- <1 = dan @& ' Complete #esponse ( sekitar ;1=. Kemoterapi neoadju8an yang diberikan sebelum terapi definitif berupa radiasi dapat mempertahankan fungsi organ pada tempat tumbuhnya tumor 'organ preservation(."" ,e ara sinergi agen kemoterapi seperti @isplatin mampu menghalangi perbaikan kerusakan /2A akibat induksi radiasi. ,edangkan -idroksiurea dan %a litaBel dapat memperpanjang durasi sel dalam keadaan fase sensitif terhadap radiasi."* Kemoterapi yang diberikan se ara bersamaan dengan radioterapi 'concurrent or concomitant chemoradiotherapy ( dimaksud untuk mempertinggi manfaat radioterapi. /engan ara ini diharapkan dapat membunuh sel kanker yang sensitif terhadap kemoterapi dan mengubah sel kanker yang radioresisten menjadi lebih sensitif terhadap radiasi. Keuntungan kemoradioterapi adalah keduanya bekerja sinergistik yaitu men egah resistensi, membunuh subpopulasi sel kanker yang hipoksik dan menghambat recovery /2A pada sel kanker yang sublethal. 3.3 Kelemahan Kemoradioterapi Kelemahan ara ini adalah meningkatkan efek samping antara lain mukositis, leukopeni dan infeksi berat. .fek samping yang terjadi dapat menyebabkan penundaan sementara radioterapi. #oksisitas Kemoradioterapi dapat begitu besar sehingga berakibat fatal.

0eberapa literatur menyatakan bahwa pemberian kemoterapi se ara bersamaan dengan radiasi dengan syarat dosis radiasi tidak terlalu berat dan jadwal pemberian tidak diperpanjang, maka sebaiknya gunakan regimen kemoterapi yang sederhana sesuai jadwal pemberian."* Untuk mengurangi efek samping dari kemoradioterapi diberikan kemoterapi tunggal 'single agent chemotherapy( dosis rendah dengan tujuan khusus untuk meningkatkan sensiti8itas sel kanker terhadap radioterapi 'radiosensiti:er(. ,itostatika yang sering digunakan adalah @isplatin, ;Dluoroura il dan M#7 dengan response rate ";=-*7=."" 4. Operasi Untuk operasi tumor sudah lama dilakukan, baik operasi transpalatal '/iefenba h, Felson( maupun operasi transmaksiler paranasal 'Moure Derguson(, tetapi terapi bedah ini tidak berkembang, hasilnya kurang efektif dibanding tindakannya. #erapi bedah juga dilakukan pada anak sebar, yaitu membuang kelenjar limfe leher. +perasi ini membuang kelenjar limfe permukaan tetapi sulit untuk membuang kelenjar di daerah para dan retrofaring.7 . !munoterapi /alam pengobatan keganasan imunoterapi telah banyak dilakukan di klinik +nkologi, tetapi sampai saat ini tampaknya masih merupakan penelitian dan trial. Untuk beberapa pakar menggunakan bahan sederhana seperti 0@G, %%/, dan ?i8amisol. Untuk karsinoma nasofaring telah dilakukan penyelidikan antara lain dengan menggunakan 4nterferon dan %oly 4@?@.7 ". Penilaian #asil Terapi Kanker %enilaian hasil pengobatan dengan kemoterapi, baik tunggal maupun kombinasi dengan pembedahan atau radioterapi, biasanya dilakukan setelah 3-* minggu. -asil kemoterapi dapat dilihat dari ) aspek yaitu respons atau hilangnya kanker 'response rate( dan angka ketahanan hidup penderita 'survival rate(. /ari

aspek hilangnya kanker hasil kemoterapi dinyatakan dengan istilah-istilah yang la:im dipakai yaitu!"","7 ". ,embuh ' cured ( ). &espon komplit 'complete response$ %&(! semua tumor menghilang untuk jangka waktu sedikitnya * minggu 3. &espons parsial 'partial response$ P&(! semua tumor menge il sedikitnya ;1 = dan tidak ada tumor baru yang timbul dalam jangka waktu sedikitnya * minggu. *. #idak ada respons 'no response$ N&(! tumor menge il kuran dari ;1 = atau membesar kurang dari ); =. ;. %enyakit %rogresif 'progresive disese$PD(! tumor makin membesar ); = atau lebih atau timbul tumor baru yang dulu tidak diketahui adanya. >. /isamping itu, dikenal suatu periode penderita terbebas dari penyakitnya 'disease free survival'. %ada beberapa tumor disamping ukuran tumor, perkembangannya dapat dipantau berdasarkan kadar tumor markers$

D()T(& P*ST(K( ". Kuhuwael, DG. )11>$ Penatalaksanaan Keganasan Kepala dan %eher. /eBa Media 2o 3 5ol "<, 9uli-,eptember ). Asroel, -A. )11)$ Penatalaksanaan #adioterapi pada Karsinoma nasofaring. U,U /igital ?ibrary 3. F4Ooyah,2 Pet alQ. )11;. &ntibodi 'g& Spesifik terhadap (iral Capsid &ntigen )(C&* pstein barr (irus ) +(* sebagai Tumor ,arker Karsinoma Nasofaring. #he 4ndonesian 9ournal of %ubli -ealth 5ol " 2o 3, Maret *. ?in -,, Dee F.. )117. ,alignant Nasopharygeal Tumors. Drom http!$$www.emedi ine. om. ;. Mansjoer, Arif PetalQ. )11". Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga -ilid Pertama. Media Aeus ulapius! 9akarta >. Adam, George ?, 0oies, -igler. "<<7. +oies. +uku &jar Penyakit Telinga, hidung, tenggorok/ 9akarta 7. 0ambang, ,. "<<). 1iagnosis dan Pengelolaan Kanker T0T dan Kepala %eher. 0alai %enerbit U2/4%! ,emarang A. %aulino,A@. )11>. Nasopharygeal Cancer. Drom http!$$www.emedi ine. om. <. &oe:in, Aferdi, ,yafril.)11".Telinga 0idung Tenggorok dan Kepala %eher edisi 5.DKU4! 9akarta "1. /onoseputro, M. )11>. &nti +( (C& 'g & dan &nti +( http!$$www.%rodia. o.id "". ,oedijono, Kaman. Tehnik +iopsi Tumor Nasofaring melalui ,ulut dengan bantuan Kateter Nelaton dan #hinoscopia Posterior. 0agian %enyakit #-# &,U/ dr.,oetomo DK U2A4&! ,urabaya "). Mulyarjo. 1iagnosis dan Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring, Pendidikan Kedokteran +erkelanjutan ''' 'lmu Penyakit Telinga 0idung Tenggorok2 Kepala %eher, ,MD 4lmu %enyakit #-# DK Unair$ &,U/ dr. ,oetomo, ,urabaya )11;! >3->7 & 'g & . Drom ditor 0arjanto ffendi. .disi >. %enerbit .G@!

"3. Arina, Aria. )11*. Paralisis Saraf Kranial ,ultipel pada Karsinoma Nasofaring. ,umatera Utara! U,U &epository "*. Kartikawati, -.)11).Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring ,enuju Terapi Kombinasi3Kemoterapi. ";. 0allenger 99. Penyakit Telinga, 0idung, Tenggorok, Kepala dan %eher, 0inarupa Aksara, .disi "3, ,taf Ahli 0agian #-# &,@M-DKU4, 4ndonesia "<<* ! A3<-;* ">. Kentjono FA, Kemoterapi pada Tumor "anas T0T2Kepala %eher %endidikan Kedokteran 0erkelanjutan 444 4lmu %enyakit #elinga -idung #enggorokKepala ?eher, ,MD 4lmu %enyakit #-# DK Unair$ &,U/ dr. ,oetomo, ,urabaya 2o8ember )11),"1A- )"