HEMOROID Definisi Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari

pleksus hemoroidalis. (FKUI, 2006) Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer yaitu, kana depan, kanan belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut. (Sjamsuhidajat, 2010) Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior yang terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. (Sjamsuhidajat, 2010) Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum seblah bawah dan anus. Pleksus hemoroid internus mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka. (FKUI, 2006) Epidemiologi Sepertiga dari 10 juta penderita hemoroiddi Amerika Serikat mencari pengobatan secara medis, sehingga 1,5 juta resep terkait per tahun. Jumlah hemorrhoidectomies yang dilakukan di rumah sakit menurun, puncaknya dari 117 hemorrhoidectomies per 100.000 orang tercapai pada tahun 1974, tingkat ini menurun menjadi 37 hemorrhoidectomies per 100.000 orang pada tahun 1987. Hemoroidmewabah pada semua kelompok usia, meskipun terjadi paling sering pada individu yang berusia 46-65 tahun. (Scott, 2010)

Etiologi Keluhan hemoroid biasanya tidak berhubungan dengan kondisi medis lain atau penyakit. Namun, pasien dengan penyakit dan kondisi berikut memiliki peningkatan risiko keluhan hemoroid: 1. Radang usus merupakan masalah yang sering menyebabkan terjadinya hemoroid 2. Colitis ulcerative dan penyakit Crohn 3. Kehamilan 4. Diare kronis 5. Penyakit hati (Scott, 2010)

Insidensi Ras Penyakit hemoroid lebih sering terjadi pada ras kaukasia, dari status ekonomi lebih tinggi, dan daerah pedesaan. Seks Predileksi tidak diketahui. Walaupun laki-laki cenderung mencari pengobatan, namun kehamilan dapat menyebabkan perubahan fisiologis yang mempengaruhi perempuan untuk menderita hemoroid. Uterus gravid

mengembang, menekan vena kava inferior dan menyebabkan pembengkakan pada vena distal. Usia Hemoroid eksterna lebih sering terjadi pada dewasa muda dan setengah baya dari pada orang dewasa yang lebih tua. Prevalensi hemoroid meningkat sesuai bertambahnya usia, puncaknya pada orang berusia 45-65 tahun. (FKUI, 2006) Patogenesis

Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau dilatasi vena hemorrhoidalis yang disebabkan oleh faktor-faktor risiko/ pencetus. Faktor risiko hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang besar yang sulit, pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor(tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik, diare kronik atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang makan makanan berserat. (FKUI,2006) Mekanisme terjadinya hemoroid adalah meningkatnya tekanan anus pada saat istirahat, yang menyebabkan berkurangnya pengembalian vena,

pembengkakan vena, dan kerusakan dari jaringan penunjang. Penyebab dari penyakit hemoroid eksterna tidak diketahui, namun berhubungan dengan kegiatan mengejan. (FKUI, 2006) Kebanyakan gejala timbul dari hemoroid interna yang membesar. Pembengkakan dari bantalan dubur menyebabkan dilatasi dan pembengkakan dari pleksus arteriovenus. Hal ini menyebabkan peregangan otot suspensorium dan akhirnya terjadi prolaps jaringan rektum melalui lubang anus. Mukosa dubur yang membesar mudah mengalami trauma, sehingga menyebabkan perdarahan rektum yang biasanya merah terang karena kadar oksigen tinggi dari anastomosis arteriovenus. Prolaps mengarah ke kotoran dan keluarnya lendir, merupakan predisposisi terhadap inkarserata dan strangulasi. ( FKUI,2006)

Gambar 1. Hemoroid interna dan eksterna Klasifikasi Hemoroid interna dapat dikelompokkan dalam 4 derajat: 1. Derajat I: pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanalis anus dan pada anoskopi terlihat hemoroid menonjol ke lumen anus. 2. Derajat II: pembesaran hemoroid yang prolaps dan dapat menghilang atau masuk ke dalam anus secara spontan. 3. Derajat III: pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk kembali ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari. 4. Derajat IV: prolaps hemoroid yang menonjol ke luar dan tidak dapat dimasukkan ke kanalis anus. Rentan dan cenderung untuk mengalami trombosis dan infark. Secara anoskopi, hemoroid dapat dibagi atas hemoroid eksterna (di luar atau di bawah linea dentate) dan hemoroid interna (di dalam atau di atas linea dentate). Untuk melihat risiko perdarahan hemoroid dapat dideteksi oleh adanya stigmata perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan diatas hemoroid. (FKUI,2006)

Gambar 2. Pembagian Derajat Pada Hemoroid Interna Manifestasi klinis Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. (Sjamsuhidajat, 2010) Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang menetas atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam, pendarahan luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri. (Sjamsuhidajat, 2010) Kadang, perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan akhirnya dapat menonjol ke luar dan menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi sewaktu defekasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada stadium lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kedalam anus. Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. Keluarnya

mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritis anus, dan ini disebabkan oleh kelembapan yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. (Sjamsuhidajat, 2010) Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi Pada pemeriksaan dinilai keadaan sfingter ani eksterna: benjolan, warna, lesi, skin tag, fistula, abses. Benjolan akan mengeluarkan mukus apabila pasien mengedan. 2. Palpasi Apabila benjolan terlihat berasal dari dalam anus, maka baru dinilai apakah benjolan berasal dari luar atau dalam anus dan dapat masuk atau tidak ke lumen anus. Pemeriksaan rectal toucher merupakan pemeriksaan yang paling mudah untuk dilakukan dan dapat menyingkirkan diagnosis banding, seperti karsinoma rectum. Pada hemoroid interna, pemeriksaan rectal toucher tidak dapat diraba karena tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi. Pemeriksaan penunjang 1. Anoskopi Untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol ke luar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk menilai keempat kuadran. Pada hemoroid interna akan terlihat penonjolan vaskuler ke dalam lumen dan penonjolan akan semakin terlihat nyata saat pasien mengedan. 2. Sigmoidoskopi Untuk mengetahui ada atau tidak kelainan pada bagian proksimal rectum. 3. Proktoskopi Diindikasikan apabila dicurigai adanya prolaps rectum. 4. Pemeriksaan feses untuk memastikan ada atau tidak darah samar. (Sjamsuhidajat, 2010)

Diagnosis Banding Banyak masalah anorektal, antara lain, fistula, abses, atau iritasi dan gatal, yang memiliki gejala mirip dengan hemoroid dan harus dipahami sebelum direkomendasikan untuk melakukan pengobatan. Selain itu, hubungan perdarahan anus dengan kanker kolorektal menjadi kuat jika dikaitkan dengan usia. Oleh karena itu, evaluasi lebih lanjut dengan kolonoskopi harus dilakukan pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun serta keluarga yang memiliki riwayat kanker usus besar. (sylvia, 2005) Penatalaksanaan Penatalaksanaan medis hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non farmakologis, farmakologis dan tindakan minimal invasi. Penatalaksanaan medis hemoroid ditunjukan untuk hemoroid interna derajat I sampai dengan III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan bedah ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua derajat hemoroid yang tidak direspon terhadap pengobatan medis. ( FKUI,2006) Penatalaksanaan Medis Non-Farmakologis Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaiki pola cara/defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam setiap bentuk dan derajat hemoroid. Perbaikan defekasi disebut bowel management program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tumbuhan, pelicin feses, dan perubahan perilaku buang air. Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi jongkok sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau ke luar rektum. Mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemoroid, dan akan memperparah timbulnya hemoroid, dengan posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak. Bersamaan dengan program BMP di atas, biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini maka eksudat yang lengket ata sisa tinja yang lengket dapat

dibersihkan. Eksudat atau sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan. ( FKUI,2006) Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, banyak bergerak, dan banyak jalan. Dengan banyak bergerak pola defekasi manjadi membaik. Pasien diharuskan banyak minum 30-40 ml/kgBB/hari untuk melembekkan tinja. Pasien harus banyak makan serat antara lain buah-buahan, sayur-sayuran, cereal. Dan suplementasi serat komersil bila kurang serat dalam makanannya. ( FKUI,2006) Penatalaksaan medis farmakologis Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat, yaitu pertama memperbaiki defekasi, kedua meredakan keluhan subyektif, ketiga menghentikan perdarahan,dan keempat menekan atau mencegah timbulnya keluhan dan gejala. 1. Obat memperbaiki defekasi : ada dua obat yang diikutkan dalam BMP yaitu suplemen serat (fiber supplement) dan pelincir atau pelicin tinja (Stool softener). Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk (misal Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari kulit biji Plantago ovata yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Dalam saluran cerna bubuk ini agak menyerap air dan bersifat sebagai bulk laxative, yang bekerja membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristalsis. Efek samping antara lain kentut, kembung dan konstipasi atau obstruksi saluran cerna dianjurkan minum air yang banyak. Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar antara lain natrium dioktil sulfosuksinat (R/laxadine), dulcolax, microlax dan lain lain. Natrium dioctyl sulfosuccinat bekerja sebagai anionic surfactant, merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatkan penetrasi cairan ke dalam tinja. Dosis 300mg/hari. ( FKUI,2006) 2. Obat Simtomatik : pengobatan simtomatik bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau karena kerusakan kulit didaerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptik lemah. Untuk menghilangkan nyeri, tersedia sediaan yang mengandung anestesi lokal. Bukti yang meyakinkan

akan anestesi lokal tersebut belum ada. Pemberian anestesi lokal tersebut dilakukan sesingkat mungkin untuk menghidarkan sensitasi atau iritasi kulit anus. Sediaan penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk ointment atau suppositoria antara lain anusol, boraginol N/S, dan Faktu. Bila perlu dapat digunakan sediaan yang mengandung kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus antara lain Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. Sediaan berbentuk suppositoria digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemoroid eksterna. 3. Obat menghentikan perdarahan : perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Pemberian serat komersial misal psyllium pada penelitian Perez-Miranda dkk (1996) setelah 2 minggu pemberian ternyata dapat mengurangi perdarahan hemoroid yang terjadi dibandingkan plasebo. Szent-Gyorgy memberikan citrus bioflavanoids yang berasal dari jeruk lemon dan paprika pada pasien hemoroid berdarah, ternyata dapat memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah. Bioflavanoids yang berasal dari jeruk lemon antara lain diosmin, heperidin, rutin, naringin, tangeretin, diosmetin, neohesperidin, quercetin, yang digunakan untuk pngobatan hemoroid yaitu campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%) dalam bentuk micronized, dengan nama dagang Ardium atau Daflon, buktibukti yang menunjukkan penggunaan bioflavanoids untuk mengehentikan perdarahan hemoroid antara lain penelitian Ho dkk (1995) meneliti efek daflon 500 mg 3x perhari dalam mencegah perdarahan sekunder setelah hemoroidektomi pada 228 pasien hemoroid dengan prolaps menetap. Pada kelompok daflon perdarahan sekunder lebih sedikit dibandingkan kelompok plasebo. ( FKUI,2006)

Penatalaksaan Minimal Invasive Penatalaksanaan hemoroid ini dilakukan bila pengobatan non

farmakologis, farmakologis tidak berhasil. Penatalaksanaan ini antara lain

tindakan skleroterapi hemoroid, ligasi hemoroid, pengobatan hemoroid dengan terapi laser. Penlis dkk pada tahun 1993-1995 di RSCM dalam penelitiannya melakukan skleroterapi pada 18 pasien hemoroid menggunaka obat aethoxyscerol 11/2%, anoskop logam dan jarum spinal no. 26 dan spuit 1cc. Tiap hemoroid interna disuntik masing-masing 0,5 1ml aethoxyscerol. Dari penelitian ini didapat bahwa dengan skleroterapi aethoxyscerol didapatkan pengecilan derajat hemoroid pada minggu 4 sampai dengan setelah skleroterapi 3-5 kali. Komplikasi yang didapatkan yaitu akit pada anus waktu buang air besar, dan ulkus. ( FKUI,2006)

Pencegahan Yang paling baik dalam mencegah hemoroid yaitu mepertahankan tinja tetap lunak sehingga mudah ke luar, di mana hal ini menurunkan tekanan dan pengedenan dan mengosongkan usus sesegera mungkin setelah perasaan mau ke belakan timbul. Latihan olahraga seperti berjalan, dan peningkatan konsumsi serat diet juga membantu mengurangi konstipasi dengan mengedan. ( FKUI,2006)

Prognosis Pada umumnya, kasus hemoroid dapat sembuh dengan spontan ataupun dengan pengobatan konservatif. Namun, tingkat rekurensi pengobatan konservatif lebih tinggi daripada tindakan pembedahan yaitu 10-50% dalam 5 tahun, sedangkan pada tindakan pembedahan diperkirakan 26%. ( FKUI,2006)