Bahan Kasus Audit Nama Peserta:Tinjauan dr. Jansen La ryRiset bahasan: Pustaka Nama !

ahana: "S#D $ ta Bandun% Cara Diskusi Presentasi dan Email Pos & pik: '(ute C r nary Syndr me &an%%al )kasus*: +, N -ember .,/. membahas: diskusi Nama Pasien: &n.S N . "0: Data pasien: Nama: Tn..1.234 S Nomor Registrasi: &an%%al Presentasi: . 0ei Nama klinik: dr.Jansen Laor Tel!: "#$%%$""&&'" Terda(tar sejak: % )ei %"$* Nama Pendampin%: dr. Sally Hartia5ati Data utama untuk bahan diskusi: .,/+ $. Diagnosis+,am-aran Klinis: &empat Presentasi: "S#D $ ta Bandun% Obyektif Presentasi: Pasien seorang laki.laki -erusia '' ta/un datang dengan kelu/an utama n eri dada se-ela/ Keilmuan egaran Tinjauan kiri0 n eriKeteram!ilan juga dirasakan Pen di dada -agian tenga/. NPustaka eri dirasakan menjalar s+d -a/u kiri0 Diagnostik )anajemen )asala/ n eri dirasakan terus menerus dan ;stime2a tim-ul se1ara mendadak. N eri dirasakan se!erti Neonatus 9a i Anak Remaja De2asa Lansia 9umil tertekan -enda -erat dan -erkurang -ila -eristira/at. Deskri!si: seorang laki.laki -erusia '' ta/un datang dengan kelu/an utama n eri dada %. Ri2a atPasien Pengo-atan: se-ela/ ke kiri0 n eriuntuk juga dirasakan di dada -agian tenga/. N eri dirasakan menjalar Pasien -ero-at dokter !en akit /i!ertensi. s+d -a/u kiri0 n eri dirasakan terus menerus dan tim-ul se1ara mendadak. N eri *. Ri2a at kese/atan+Pen akit: dirasakan se!erti tertekan -enda -erat -erkurang -ila -eristira/at. !asien tidak !erna/ mengalami kelu/an sesak dan se!erti ini se-elumn a0 D) 3.40 /i!ertensi Tujuan: Diagnosis A1ute <oronar S ndrome 3540 asma 3.4 &. Ri2a at keluarga: /i!ertensi 3.40 D) 3.4 '. Ri2a at ke-iasaan: Pasien mem!un ai ke-iasaan merokok sejak 5+. *' ta/un 6 -ungkus+/ari0 minum minuman -eralko/ol 3.4 0 ko!i 3540 makanan -erlemak 3540 7la/raga jarang Daftar Pustaka: Na2a2i R.A0 8itriani0 Rusli 9. Tro!onin T :alue+1TnT o( !atients 2it/ a1ute1oronar s ndrome. ;ndonesian Journal o( <lini1al Pat/olog and )edi1alLa-orator %""=> $%3*4:$%*.$%=.%. ?eg/ia@arians ?0 9raunstein J90 Askari A0 and Stone P. Ansta-le angina !e1toris. N Engl J )ed %"""> *&%:$"$.$$.*. Trisno/adi B. Angina Pektoris Tak Sta-il dalam 9uku Ajar ;lmu Pen akit DalamJilid ;;. Edisi &. Pusat Pener-itan De!artemen ;lmu Pen akit Dalam 8akultasKedokteran Ani:ersitas ;ndonesia0 %""C. !$="=.$".&. Hasil Pembelajaran: $. Penegakan diagnosis A1ute <oronoar Sn drome %. Penatalaksanaan ang te!at dan akurat sesuai dengan diagnosis *. )e2as!adai risiko kom!likasi Subyektif Pasien laki.laki -erusia '' ta/un datang dengan kelu/an sejak & jam se-elum masuk ruma/ sakit0 !asien mengelu/ n eri dada se-ela/ kiri0 n eri juga dirasakan di dada -agian tenga/. N eri dirasakan menjalar s+d -a/u kiri0 n eri dirasakan terus menerus dan tim-ul se1ara mendadak. N eri dirasakan se!erti tertekan -enda -erat dan -erkurang -ila -eristira/at. Keringat dingin 3540 mual 3.40 munta/ 3.40 sesak 354 terutama setela/ akti:itas -erat0 -atuk 3.4. N eri juga dirasakan di daera/ ulu /ati. 9ila !ada seorang !asien ang -erusia D '" ta/un ditemukan gejala n eri dada maka /arus di!ikirkan gejala.gejala a1ute 1oronar s ndrome0 !erikarditis akut0em-oli0 !aru0diseksi aorta akut 1osto1/ondritis0 gangguan gastrointestinal. Objektif

Basil !emeriksaan (isik0 la-oratorium0 dan EK, mendukung diagnosis A1ute <oronar S ndrome. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan -erdasarkan : ,ejala klinis : n eri dada se-ela/ kiri0 n eri juga dirasakan di dada -agian tenga/. N eri dirasakan menjalar s+d -a/u kiri0 n eri dirasakan terus menerus dan tim-ul se1ara mendadak. N eri dirasakan se!erti tertekan -enda -erat dan -erkurang -ila -eristira/at.. Pemeriksaan 8isik : o TD: $'"+E" mmBg o N: ## F+menit o S: *=0#G< o R: %" F+menit o Kulit : ikterik . o Ke!ala: )ata : <onju1ti:a anemis .+.0 Sklera ikterik : .+. Le/er : K,9 tidak mem-esar o T/oraF : 9entuk dan !ergerakan simetris Pulmo : sonor kanan H kiri <or : 9atas jantung kanan: ;<S ;I linea !arasternal kanan 9atas jantung kiri: ;<S I % jari lateral linea mid 1la:i1ula kiri 9atas jantung atas: ;<S ;;; linea !arasternal kiri Auskultasi : Pulmo : I9S kanan H kiri0 Ron1/i .+.0 J/ee@ing .+. <or : -un i jantung regular S$DS%0 murmur 3.4

o A-domen : 1em-ung0 soe!el0 /e!ar dan lien tidak tera-a mem-esar0 -ising usus 5 normal0 !al!asi tera-a !enu/ !ada su!ra!u-uis0 dull !ada -uli.-uli o Ekstremitas : akral /angat0 sianosis K0 edem .+. Basil La-oratorium: o Dara/ B-: $*0C g+dl leukosit: $".E$" mm* Bt: &"0= L trom-osit: %C%.""" mm* Kimia klinik: Na: $*= mEM+l Areum: %# mg+dl K: &0$ mEM+l ,DS: $&* mg+dl C$ 6 0B : 7. ) p sitif bila 8 .9* EK, : STE); in(ero !osterior

8oto T/oraks : Kesan: !em-esaran jantung tan!a edema !aru Basil anamnesis dan !emeriksaan (isik jantung menunjukkan -atas jantung kiri: ;<S I % jari lateral linea mid 1la:i1ula kiri0 /asil la-oratorium en@im jan ung Tro!onin T meningkat0

/asil EK, menunjukkan adan a STE); di daera/ in(ero!osterior0 /asil ini sangat mendukung diagnosis A<S dan da!at men ingkirkan diagnosis -anding lainn a. 'ssessment De(inisi A1ute <oronar S ndrome 3A<S4 adala/ suatu nekrosis miokard ang dise-a-kan ole/ tidak adekuatn a su!!l dara/ aki-at sum-atan akut arteri 1oronaria karena ru!turn a at/euroma0 diikuti ter-entukn a trom-osis0 :asokontiksi dan in(lamasi. ;nsidensi A<S : Pria: 2anita H &:$ Asia N&"t/ Pria: 2anita H #:$ Asia DC"t/ Pria: 2anita H $:$ Pria antar usia '".="t/ Janita antar usia =".C"t/

Etiologi A<S 9erkurangn a aliran dara/ ke arteri koronaria 9erkurangn a !em-erian 7% !ada miokard )eningkatn a ke-utu/an 7% !ada miokard Em-oli arteri koroner 3trom-us4 S!asme arteri koroner 3o-at.o-atan se!erti kokain4 Trom-osis arteri koroner s!ontan 3keadaan !rotom-otik4 Arteritis 3SLE4 Aneurisma arteri koroner 3 misaln a !en akit Ka2asaki 2aktu ke1il4 Anomali arteri koroner Diseksi arteri koroner s!ontan 8aktor risiko A<S : )a or : )erokok0 disli!idemia0 /i!ertensi0 D)0 geneti10 /omo1 stein )inor : Asia0 Ras0 o-esitas0 disli!idemi Patogenesis 9PB : 9erkurangn a aliran dara/ ke arteri koronaria 9erkurangn a !em-erian 7% !ada miokard )eningkatn a ke-utu/an 7% !ada miokard ,ejala Klinis A<S : $. N eri retrosternal0 menjalar ke le/er0 ra/ang0 -a/u kiri atas0 -agian dalam lengan kiri sam!ai jari keem!at dan kelima0 laman a D %" menit0 keringat dingin0 tidak /ilang dengan istira/at atau dengan !em-erian nitrat. %. N eri -isa digam-arkan se!erti tertekan -enda -erat0 diremas.remas0 ter-akar0 atau se!erti ditusuk.tusuk. Disertai keringat dingin0 rasa mual dan munta/0 rasa lemas0 !using0 !erasaan mela ang sam!ai !ingsan.

*. N eri ang tidak k/as: n eri e!igastrium se!erti ter1ekik. &. 9ila asim!tomatik -isa terjadi kematian mendadak '. 8aktor !en1etus : lati/an (isik0 stress emosi0 udara dingin dan sesuda/ makan
6. Pal!itasi 3jantung -erde-ar.de-ar4

C. Pusing O !ingsan. Penurunan aliran dara/ karena den ut atau irama jantung ang a-normal atau karena kemam!uan memom!a ang -uruk0 -isa men e-a-kan !using dan !ingsan.

Diagnosis A); kriteria JB7: )inimal % dari * kriteria: $. N eri dada ang k/as untuk iskemik 3su-sternal0 le-i/ dari *" menit0 menjalar0 tidak /ilang 2aktu istira/at4 %. Peru-a/an EK, Bi!erakut gelom-ang T0 ST ele:asi diikuti gelom-ang P !atologis *. Peningakatan ang diikuti !enurunan kadar en@im jantung . . . . <K)9 3s!esi(ik untuk miokard4 <PK 3skeleteal0 otak0 miokard4 ,7T 3meningkat &.=jam !ost );4 Tro!onin T dan Tro!onin ;

A); karena o-truksi mendadak arteri koronaria0 maka miokardium terganggu0 terjadi /al./al se-agai -erikut: . . . Qona iskemik : T ter-alik0 ST segmen de!resi Qona injur : ST segmen ele:asi Qona in(ark > gelom-ang P !atologis 3le-ar D "0"& detik0 dalam D & mm0 P+R D$4

Lokalisasi in(ark: ;n(erior in(ark: lead ;;0 ;;;0 AI8 ;n(erolateral in(ark : ;n(erior dan I'0 I= ;n(erose!tal in(ark : ;n(erior dan I$.I* Anterose!tal in(ark : I$.I& Anterolateral in(ark : I'.I= dan lead ; dan AIL Anterior luas in(ark : I$.I=0 Lead ; dan AIL A!ikal in(ark : I*.I&

$lasifikasi 'CS : $. Ansta-le angina !e1toris 9ila terda!at minimal $ keadaan dari *: a. Terjadi saat istira/at 3dengan akti:itas minimal4 selama D $" menit dan N *" menit -. 9aru terjadi 3ne2 onset4 dalam $ -ulan 1. N erin a cresendo 3semakin -erat dan lama4 Tidak disertai dengan !eningkatan en@im jantung. %. Sta-le angina !e1toris a. Terjadi saat akti:itas -. Bilang dengan istira/at atau dengan !em-erian nitrat su-lingual 1. Lama sekitar '.$" menit d. N eri dada ang menjalar ke lengan0 -a/u0 !unggung dan ra/ang *. Non.STE); 3NSTE);0 Su-endo1ardial ) o1ard ;n(ark4 a. ) o1ardial nekrosis tan!a ST segmen ele:asi atau P 2a:e a-normal -. Ada !eningkatan dari en@im jantung &. STE); 3Transmural ) o1ard ;n(ark4 a. Nekrosis m o1ard dengan ST segmen ele:asi -. Tidak /ilang dengan istira/at dan !em-erian nitrat su-lingual 1. Lama D *" menit d. ;n(ark mengenai seluru/ dinding :entrikel Disertai !eningkatan en@ me jantung Klasi(ikasi Killi! Kelas ; ;; ;;; ;I De(inisi Tidak ada tanda gagal jantung kongesti( 5S* dan+atau ron1/i -asa/ Edema !aru S/o1k <ardiogenik )ortalitas 3L4 = $C *".&" =".#"

Diagnosis 9PB didasarkan !ada anamnesis0 !emeriksaan (isik0 dan !emeriksaan !enunjang. Pemeriksaan !enunjang ang da!at dilakukan adala/ : /. Pemeriksaan Lab rat rium Dara/

9;7)ARKER KERASAKAN JANTAN, 3<K4)9 dan 1ardia1 s!esi(i1 tro!onin 31Tn4T atau 1Tn;0 dilakukan se1ara serial. Peningkatan nilai en@im diatas %F nilai -atas atas normal menunjukkan ada nekrosis jantung 3in(ark mio1ard4. <K)9 : meningkat setela/ * jam -ila ada in(ark mio1ard dan men1a!ai !un1ak $".%& jam0 normal %.& /ari. 7!erasi jantung0 mio1arditis0 1ardio:ersi elektrik da!at meningkatkan <K)9. 1Tn : % jenis 3T dan ;4. )eningkat setela/ % jam0 !un1ak $".%& jam0 masi/ da!at dideteksi sam!ai '.$& /ari untuk 1Tn T da 1Tn ; '.$" /ari. PE)ER;KSAAN ENQ;) JANTAN, LA;N: )ioglo-in : !un1ak &.# jam <reatinin Kinase : meningkat dalam *.# jam0 !un1ak $".*= jam0 normal *.& /ari. La1ti1 de/ drogenase 3LDB4 : meningkat setela/ %&.&# jam0 !un1ak *.= /ari0 normal #.$& /ari. REAKS; non s!esi(ik ter/ada! injur mio1ard adala/ leukositosis !olimor(onuklear : -e-era!a jam setela/ onset n eri0 meneta! *.C /ari. Leukosit -isa men1a!ai $%.""". $'."""+ul. ..Pmeriksaan ELEKTR7KARD;7,RA8; Jika !asien tidak diagnostik untuk STE); teta!i !asien teta! sim!tomatik dan terda!at ke1urigaan kuat STE);0 EK, serial dengan inter:al '.$" menit+!emantauan EK, $% sanda!an se1ara kontinu untuk deteksi !erkem-angan ele:asi ST segmen. Se-agian -esar !asien dengan !resentasi a2al ele:asi ST segmen mengalami e:olusi menjadi gelom-ang P 3;n(ark mio1ard4 Ele:asi ST R%mm0 min % sanda!an !rekordial -erdam!ingan+ R$mm !ada sanda!an ekstremitas. 9ila o-struksi tidak total0 /an a sementara+-an ak kolateral0 tidak ditemukan ele:asi segmen ST. Pada !asien tan!a ele:asi ST -erkem-ang tan!a menunjukkan gelom-ang P dise-ut in(ark non P ;n(ark mio1ard transmural : ada gel. P+/ilang gel. R ;n(ark non transmural : ele:asi ST dan gel. T

Diagnosis 9anding A<S Perikardirtis akut Em-oli !aru Diseksi aorta akut <osto1/ondrotis ,angguan gastrointestinal Kom!likasi A<S Aritmia S ok Kardiogenik <B8 ;skemia ang rekuren Plan

Pen% batan: ;SDN $" mg *F$ ta <edo1ard SL 'mg !rn As!ilet $F$ ta <P, $F$ ta Al!ra@olam ".%' mg %F$ ta Sim:astatin $" mg $F$ ta <on1or %' mg $F$+% ta AriFtra %0' mg $F$ Petidine !rn Penatalaksanaan A<S 7klusi total ang terjadi le-i/ dari &K= jam !ada arteri koroner akan men e-a-kan nekrosis miokard ang irre:ersi-le. Namun0 dengan tera!i re!er(usi ang 1e!at dan adekuat da!at menurunkan mor-iditas dan mortalitas. Langka/.langka/ tera!i antara lain : $. 7ksigenasi Langka/ ini segera dilakukan karena da!at mem-atasi kekurangan oksigen !ada otot jantung kanul /idung. %. Nitrogliserin 3NT,4 Digunakan !ada !asien ang tidak /i!otensi. )ula.mula se1ara su-lingual 3SL4 3"0* K "0= mg 40 atau aerosol s!ra . Jika sakit dada teta! ada setela/ *F NT, setia! ' menit dilanjutkan dengan dri! intra:ena 'K$" ug+menit 3jangan le-i/ %"" ug+menit 4 dan tekanan dara/ sistolik jangan kurang dari $"" mmBg. )an(aatn a iala/ mem!er-aiki !engiriman oksigen ke miokard> menurunkan ke-utu/an oksigen di miokard> menurunkan -e-an a2al 3!reload4 se/ingga mengu-a/ tegangan dinding :entrikel> dilatasi arteri koroner -esar dan mem!er-aiki aliran kolateral> serta meng/am-at agregasi !latelet 3masi/ menjadi !ertan aan4. *. )or!/ine 7-at ini -erman(aat untuk mengurangi ke1emasan dan kegelisa/an> mengurangi rasa sakit aki-at iskemia> meningkatkan ka!asitas :ena> menurunkan ta/anan !em-ulu/ sistemik> nadi menurun dan tekanan dara/ juga menurun0 se/ingga !reload dan a(ter load menurun0 -e-an miokard -erkurang0 !asien tenang tidak kesakitan. Dosis % K & mg intra:ena sam-il mem!er/atikan e(ek sam!ing mual0 -radikardi0 dan de!resi !erna!asan. &. As!irin ang mengalami 1edera serta menurunkan -eratn a ST.ele:asi. ;ni dilakukan sam!ai dengan !asien sta-il dengan le:el oksigen %K* liter+menit se1ara

Barus di-erikan ke!ada semua !asien SKA jika tidak ada kontraindikasi 3ulkus gaster0 asma -ronkial4 . E(ekn a iala/ meng/am-at siklooksigenase K$ dalam !latelet Stud dan men1ega/ !em-entukan trom-oksan.A%. Kedua /al terse-ut men e-a-kan agregasi !latelet dan konstriksi arterial. Penelitian ;S;S.% 3;nternational o( ;n(ar1t Sur:i:al4 men atakan -a/2a As!irin menurunkan mortalitas se-an ak $EL0 sedangkan ST/e Anti!latelet Trialists <ola-orationT mela!orkan adan a !enurunan kejadian :askular ;)A risiko tinggi dari $&L menjadi $"L dan non(atal ;)A se-esar *"L . Dosis ang dianjurkan iala/ $="K*%' mg !er/ari0 dan a-sor!sin a le-i/ -aik S1/e2a-leT dari !ada ta-let0 terutama !ada stadium a2al. As!irin su!!ositoria 3*%' mg4 da!at di-erikan !ada !asien ang mual atau munta/. As!irin -ole/ di-erikan -ersama atau setela/ !em-erian ,P;;-+;;;a.; atau A8B 3un(ra1tioned /e!arin4. Tern ata e(ekti( dalam menurunkan kematian0 in(ark miokard0 dan -erulangn a angina !e1toris. '. Antitrom-otik lain: <lo!idogrel0 Ti1lo!idine Deri:at tino!iridin ini meng/am-at agregasi !latelet0 mem!er!anjang 2aktu !erdara/an0 dan menurunkan :iskositas dara/ dengan 1ara meng/am-at aksi ADP 3adenosine di!/os!/ate4 !ada rese!tor !latelet.0 se/ingga menurunkan iskemi. Ti1lo!idin -ermakna dalam menurunkan &=L kematian :askular dan non(atal in(ark miokard. Da!at dikom-inasi dengan As!irin untuk !re:ensi trom-osis dan iskemia -erulang !ada !asien ang tela/ mengalami im!lantasi stent koroner. Pada !emasangan stent koroner da!at memi1u terjadin a trom-osis0 teta!i da!at di1ega/ dengan !em-erian As!irin dosis renda/ 3$"" mg+/ari4 -ersama Ti1lo!idine %F %'" mg+/ari. Namun0 !erlu diamati e(ek sam!ing netro!enia dan trom-osito!enia 3meski!un jarang4 sam!ai dengan da!at terjadi !ur!ura trom-otik trom-osito!enia se/ingga !erlu e:aluasi /itung sel dara/ lengka! !ada minggu ;; K ;;;. <lo!idogrel sama e(ekti(n a dengan Ti1lo!idine -ila dikom-inasi dengan As!irin0 namun tidak ada korelasi dengan netro!enia dan le-i/ renda/ kom!likasi gastrointestinaln a -ila di-anding As!irin0 meski!un tidak terle!as dari adan a risiko !erdara/an. Dida!atkan setia! $.""" !asien SKA ang di-erikan <lo!idogrel0 = orang mem-utu/kan tran(usi dara/. <lo!idogrel $ F C' mg+/ari !eroral0 1e!at dia-sor-si dan mulai -eraksi se-agai anti!latelet agregasi dalam % jam setela/ !em-erian o-at dan &"K="L in/i-isi di1a!ai dalam *KC/ari