MALARIA, Harrisons

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Adalah penyakit protozoa yang ditransmisikan oleh gigitan nyamuk anopheles yang terinfeksi Empat spesies genus plasmodium menyebabkan hamper semua infeksi malaria pada manusia ( P. Falciparum, P i a!, P o ale, P malaria pada manusia ( P falciparum, P i a!, P o ale dan P malariae " Hampir semua kematian disebabkan oleh malaria falciparum #nfeksi manusia dimulai pada saat nyamuk betina anopheles menginokulasi sporozoit plasmodium dari kelen$ar sali a selama memakan darah bentuk pergerakan mikoskopik dari parasit malaria diba%a dengan cepat melalui aliran darah ke hepar, dimana mereka mengin asi sel parenkhim hepar dan mulai periode reproduksi aseksual dengan proses amplikasi ini ( dikenal dengan skizogoni atau merogoni intrahepatik atau preeritrositik " suatu sporozoit tunggal yang menghasilkan morozoit &'.'''( )*'.''' (( ( sel hepar yang membengkak pada akhirnya mengeluarkan isinya ( meledak", mengeluarkan morozoit yang bergerak kedalam aliran darah ( ( mengin asi sel darah merah (+,-s" dan bermultipikasi .(/' kali setiap 01(2/$am. ( ( pada saat parasit mencapai olume darah 3 4'567 darah, stadium infeksi yang simptomatik dimulai Pada infeksi P i a! dan P o ale, bagian intrahepatik tidak terbagi segera tetapi tetap dorman untuk rentang %aktu dari * minggu sampai setahun auat lebih lama sebelum dimulainya reproduksi. ,entuk dorman, atau hypnozoit adalah penyebab relaps dengan karakteristik infeksi dengan / spesies tresebut. 8etelah masuk ke dalam aliran darah ( ( menozoit dengan cepat mengin asi eritrosit dan men$adi tropozoit ( ( perlekatan adalah diperantai melalui reseptor permukaan eritrosit yang spesifik. Pada kasus p i a!, reseptor ini berhubungan dengan antigen golongan darah 9ufty Fya atau Fyb. 8elama stadium a%al perkembangan intraeritrosit, bentuk cincin kecil dari 0 spesies parasit muncul dalam keadaan serupa di ba%ah mikroskop cahaya pada saat tropozoit membesar, karakteristik spesies/ men$adi terlihat, pigmen men$adi terlihat, dan bentuk parasit men$adi ireguler atau omeboid pada akhir siklus hidup intraeritrosit 01$am (2/ $am untuk P malariae", parasit menggunakan hampir semua hemoglobin dan tumbuh untuk menempati sebagian besar sel darah merah sekarang dinamakan skizont Pembelahan inti multipel telah ter$adi ( 8kizogoni atau merogoni ", dan ruptur5 pecahnya sel darah merah melepaskan .(*' anak merozoit, setiap merozoit brpotensi mampu mengin asi sel darah merah baru dan memulai kembali siklus. Penyakit pada manusia disebabkan oleh efek langsung in asi dan destruksi sel darah merah oleh parasit aseksual dan reaksi host. 8etelah searngkaian siklus aseksual ( P palciparum " atau segera setelah dilepaskan dari hepar ( p i a!, P o alle, P malariae ", beberapa parasit berkembang men$adi bentuk morfologi yang berbeda, bentuk seksual yang bertahan hidup lama ( gametosit " yang dapat mentransit malaria. 8etelah dicerna dalam darah dari gigitan nyamuk anopheles betina, gametosit $antan dan betina membentuk zigot dalam usus serangga( ( ( zigot ini men$adi bentuk matang ( ( ookinet yang berpenetrasi dan masuk ke dalam dinding usus nyamuk( ( ookista yang dihasilkan berkembang melalui pembelahan aseksual samnpai meledak untuk menghasilkan sporozoit motil myarid, yang kemudian bermigrasi dalam aliran darah ke limfe ke kelen$ar sali a dari nyamuk untuk menunggu inokulasi ke dalam manusia lain pada pemberian makan berikut. GAMBARAN KLINIS :alaria adalah penyebab tersering demam dinegara tropis ;e$ala pertama malaria tidak spesifik <urangnya perasaan nyaman, nyeri kepala, lelah, tidak nyaman pada abdomen dan nyeri otot diikuti oleh demam adalah mirip ge$ala penyakit irus minor =alaupun nyeri kepala dapat ter$adi berat pada malaria, tettapi tidak ada kekakuan leher atau fotopobia yang biasa ter$adi pada meningitis >ausea, omitus, dan hipotensi ortostatik $uga bisa ter$adi pada inter al reguler, tetapi relatif tidak bisa ter$adi pada inter al reguler, tetapi reguler tidak bisa ter$adi dan menun$ukkan infeksi P i a! atau P o ale 9emam ireguler pada saat pertama ( malaria falciparum tidak pernah teratur " 8uhu tubuh indi idu non imun sering meningkat )0'?-, takikardi dan kadang/ delirium <e$ang generalisata spesifik berhubungan dengan malaria falciparum dan dapat berkembang men$adi penyakit serebral 8ebagian besar pasien dengan infeksi tanpa komplikasi mempunyai pemeriksaan abnormal seperti demam, malaise, anemia ringan, dan pada beberapa kasus liennya membesar. Pembesaran hepar ringan pada anak kecil dan ikterik ringan pada orang de%asa muda dengan malaria falciparum tanpa komplikasi dan sembuh &(* minggu Perdarahan petekiae pada kulit atau mem bran mukosa hanya ter$adi pada malaria falciparum berat. MANIFESTASI MALARIA FALCIPARUM BERAT Tanda-tanda : Mayor &. koma yang tidak dapat dibangunkan 5 malaria cerebral. :anifestasi @ gagal mencari tahu lokasi atau merespon dengan tepat stimuli $elas A koma menetap )*' menit setelah kon ulsi generalisata. /. Asidemia5 asidosis pH arteri B2,/4 atau kadar plasma bikarbonat B&4mmol57, kadar laktat ena )4mmol57 bermanifestasi sebagai usaha napas dalam, sering disebut istilah C distrss respirasi C *. Anemia normositik , normokrom berat @ Ht B &4D atau kadar Hb B 4'g57 ( B 4g5d7 " dengan parasitemia ) &''.'''567 0. ;agal gin$al Eutput urin (/0$am " B 0''ml pada de%asa atau B &/ ml5kg pada anak/ A tidak ada perbaikan dengan rehidrasi A kadar serum kreatinin ) /.46mol 57 ( ) * mg5d7 " 4. Edema paru 5A+98 Edema paru nonkardiogenik, sering diperberat dengan o erhidrasi .. Hipoglikemia <adar glukosa plasma B /,/ mmol 57 ( B 0'mg5dl7" 2. Hipotensi5syok Fekanan darah sistolik B 4'mmHg pada anak/ &(4 tahun atau B 1'mmHg pada de%asa.

1.

perdarahan 59#perdarahan signifikan dari gusi, hidung, dan saluran gastrointestinal dan atau bukti ter$adinya 9#G. <on ulsi 7ebih dari dua ke$ang generalisata dalam /0 $am &'. Hemoglobinuria :akroskopis urin hitam coklat atau merah A tidak berhubungan dengan efek obat oksidan dan defek enzim sel darah merah ( seperti defesiensi ;;P9" &&. Hiperparasitisma <adar parasitemia ) 4D pada pasien non imun ( )/'D pada setiap pasien " &/. #kterik <adar serum bilirubin ) 4'mmol57 ( )*'mg5d7" $ika digabungkan dengan tanda disfungsi organ ital lain . Fabel gambaran yang menun$ukkan prognosis buruk dalam malaria falciparum berat. &. klinis @ agitasi yang terlihat $elas, hiper entilasi ( respiratory distress",hipotermia ( B *.,4 ?-", perdarahan , koma dalam, kon ulsi berulang, anuria, syok /. 7aboratorium @ ,iokimia @ hipoglikemia ( B/,/mmol57", hiperlaktatemia ()4mmol57", asidosis ( pH arteri B 2,* serum H-E*B&4mmol57 ", peningkatan serum kreatinin ()/.4 6mol57 ", peningkatan bilirubin total ( ) 4'6mol57", peningkatan enzim hepar (8;EF58;PF * kali lebih tinggi diatas normal, 4(nukleotidase meningkat ", peningkatan enzim otot ( -P< meningkat , myoglobin meningkat ", urat meningkat () .'' 6mol57 " *. Hematologi 7eukositosis ( ) &/'''567 ", anemia berat (P-H B &4D", koagulapati ( penurunan $umlah trombosit B 4'.'''567, %aktu prototrombin meman$ang )* detik, PFF meman$ang, penurunan fibrinogen ( B/''mg5dl" 0. Parasitologi hiperparasitemia ( peningkatan mortalitas pada ) &''.''' 567, mortalitas tinggi pada )4''.'''567, ) /'D parasit diidentifikasi sebagai figmen berisi tropozoit dan skizon, )4D neutrofil dengan figmen yang terlihat " MALARIA DALAM KEHAMILAN Pada daerah hiper dan holoendemik, malaria falciparum pada %anita primigra ida dan sekundigra ida berhubungan dengan ,, lahir rendah ( rata/ pengurangan , 3&2'g" dan meningkatkan mortalitas bayi dan anak. Imumnya ibu yang terinfeksi pada daerah transmisi stabil tetap asimptomatik %alaupun akumulasi parasit eritrosit yang meningkat dalam mikro sirkulasi plasenta. #nfeksi H#H maternal mempredisposisi %anita hamil terhadap malaria dan anak/ mereka terhadap infeksi malaria kongenital dan ,,7+. Pada daerah transmisi malaria yang tidak stabil , %anita hamil, rentan terhadap infeksi berat dan mudah terkena parasitemia berkadar tinggi dengan anemia, hipoglikemia, dan edema paru akut. Akibatnya adalah fetal distresss, persalinan prematur, kematian lahir bayi biasa ter$adi pada malaria berat. :alaria kongenital ter$adi B4D bayi baru lahir dari ibu yang terinfeksi dan tidak secara langsung berhubungan dengan densitas parasit dalam darah ibu dan plasenta. :alaria P i a! dalam kehamilan berkaitan dengan pengurangan berat badan lahir ( rata/ &''gr" tetapi berbeda dengan malaria falciparum, efek ini sering ter$adi pada %anita multigra ida daripada primigra ida. KOMPLIKASI KRONIK MALARIA &. 8plenomegali tropikal ( 8plenomegali malaria hiperreaktif " #nfeksi malaria kronik atau berulang menghasilkan hipergamma globulinemia, anemia normokrom normositer, dan pada keadaan tertentu , splenomegali. ,eberapa malaria di daerah endemik afrika dan asia tropis memiliki respon imunologi abnormal terhadap infeksi berulang yang ditandai dengan splenomegali masif, hepatomegali, peningkatan dalam titer serum #g: dan antibodi malaria, limfositosis, sinusoid hepar, dan (di Afrika " limfositosis sel , perifer 8indrom ini telah dikaitkan dengan produksi antibodi #g: sitotoksik terhadap limfosit # -91J, antibodi terhadap limfosit F -94J, dan peningkatan rasio sel F -90J terhadap sel F-91J.(() menyebabkan produksi #g: sel , yang tidak terhambat dan pembetukan krioglobulin ( Agreget #g: dan kompleks imun " proses imunologi ini merangsang hiperplasia retikuloendotelial dan aktifitas kliens dan akhirnya menyebabkan splenomegali. Pasien dengan splenomegali malaria hipereaktif muncul dengan massa abdomen atau sensasi seperti ditarik dalam abdomen dan kadang/ nyeri abdomen menun$ukkan perisplenitis. ,iasanya ter$adi anemia dan beberapa dera$at pansitopenia, tetapi dalam beberapa kasus, parasit malaria tidak dapat ditemukan dalam apus darah tepi :udah terkena infeksi sal nafas dan kulit $uga meningkat insidensinya, bnyak yang meninggal karena sepsis Pasien splenomegali malaria hiperreaktif yang tinggal didaerah endemik perlu menerima kemoprolaksis antimalaria dan hasilnya biasanya bagus. Pada daerah non endemik, dian$urkan terapi antimalaria /. >efropati :alaria Kuartan #nfeksi kronik atau berulang dengan P malariae ( dan mungkin dengan spesies malaria lain", dapat menyebabkan keruksakan kompleks imun yang larut terhadap glomerulus gin$al, mengakibatkan sindrom nefrotik. Faktor lain yang tidak teridentifikasi yang menyebabkan proses tersebut karena hanya sebagian kecil pasien yang terinfeksi dapat ter$adi penyakit gin$al >efropati Luartan biasanya kurang dalam merespon terapi baik terhadap obat antimalaria dan obat glukokortikoid dan sitotoksik *. 7imfoma ,urkitt dan infeksi irus Epstein M,arr Hal tersebut mungkin ter$adi karena malaria berhubungan dengan imunosupresi yang merangsang infeksi dengan irus limfoma 7imfoma burkitt sangat berkaitan dengan iruis Epstein M ,arr PEMERIKSAAN LABORATORIUM Anemia normokrom normositer biasa ter$adi Hitung $enis leukosit biasanya normal, %alaupun dapat meningkat pada infeksi yang sangat berat Angka sedimentasi eritrosit, iskositas plasma, dan kadar protein -(reaktif dan protein fase akut lain adalah tinggi Hitung $enis trombosit biasanya berkurang sampai3&'(4"567 #nfeksi berat dapat disertai %aktu prototrombin dan PFF meman$ang dan trombositopenia berat

<adar antithrombin ### berkurang bahkan pada infeksi ringan Pada malaria berat A asidosis metabolik, dengan konsentrasi plasma rendah dari glukosa, natrium, bikarbonat, kalsium, fosfat , dan albumin bersama dengan peningkatan laktat, nitrogen urea darah ( ,I>" , kreainin, urat, enzim hepar dan otot, dan bilirubin direk dan indrek Hipergamagloblinemia biasa ter$adi pada pasien imun dan semi imun Irinalisis biasanya memberikan hasil normal Pada malaria serebral de%asa dan anak(anak , rata/ tekanan pembuka pada punksi lumbal adalah 3&.'mm cairan serebrospinalA biasanya -8F normal atau kadar protein total sedikit meningkat B&g57 ( B&''mg5d7" dan hitung $enis sel (B /'567" TERAPI Pada saat pasien dalam atau dari daerah malaria timbul dengan keluhan demam, maka apus darah tebal dan tepi perlu disiapkan dan diperiksa segera untuk menun$ang diagnosis dan identifikasi spesies parasit yang menginfeksi. Apus darah ulangan sebaiknya dilakukan minimal setiap &/(/0 $am selama / $am $ika apus pertama hasilnya negatif, alternatif lain , kartu deteksi antigen cepat atau test sebaiknya dilakukan. Pasien malaria berat atau tidak mampu minum obat oral perlu menerima terapi antimalaria parenteral. ,eberapa obat tersedia untuk terapi oral, dan pilihan obat tergantung pada sensiti itas parasit yang menginfeklsi =alaupun chloroLiune resisten dalam P i a! ( sebagian indonesia, oceania, dan amerika tengah dan selatan ", chloroLuin tetap men$adi pilihan terapi malaria manusia " $inak ( P i a!, P o ale, P malariae ". DOSIS TERAPI OBAT ANTIMALARIA YANG DIANJURKAN O at Ma!ar"a tan#a $o%#!"$a&" 'Ora!( Ma!ar"a )rat ' #ar)nt)ra! ( * -hloroLuine ( &' mg of base5kg diikuti dengan &'mg5kg (&'mg of base5kg dengan infus rata/ konstan pada /0$am dan 4mg5kg pada 01$am atau selama 1 $am diikuti dengan &4mg5kg selama dengan 4mg5kg pada &/,/0, dan *. $am /0 $am atau *,4 mg of base5kg dengan in$eksi ( dosis total, /4mg5kg"A untuk P i a! atau #: atau 8- setiap . $am( dosis total /4mg5kg" P o ale, primaLuine ( ',/4mg of base5kg Per hari selama &0 hari " ditambahkan untuk pengobatan radikal . . AmodiaLuine ( &4 mg of base5kg diikuti &'mg5kg perhari ( Pada /0 dan 01$am(dosis total *4mg5kg" . 8ulfado!ine5 /45&,/4mg5kg, dosis oral tunggal ( * tablet ( Pyrimethamine untuk de%asa " . :efluLuine &4mg5kg diikuti 1(&/ $am kemudian dengan ( 9osis kedua &'mg5kg . Kuinine &'mg garam5kg pada 1 $am selama 2 hari /'mg garam5kg dengan cara infuse #H selama 9ikombinasi dengan tetrasiklin ( 0mg5kg Lid" 0 $am5 diikuti dengan &'mg5kg infuse selama Atau doksisiklin (*mg5kg #!5hari atau /(1 $am setiap 1 $am <lindamisin G &'mg5kg bid" selama 2 hari . (Kuinidine ( &'mg of base5kg dengan kecepatan infus ;lukonat konstan selama &(/ $am diikuti dengan ','/mg5kg permenit, dengan monitoring E<; . Artesunate dalam kombinasi dengan /4mg mefloLuine /,0mg5kg #H atau #: diikuti dengan &,/ mg5kg 5kg, &/mg5kg diberikan dalam dosis terbagi pada &/ dan /0 $am dan kemudian setiap hari selama *(4 hari atau 0mg5kg diikuti dengan (atau /,0mg5kg sekali sehari " /mg5kg perhari selama 0 hariA $ika digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan clindamycin atau doksisiklin, berikan selama 2 hari(biasanya 0mg5kg dosis a%al diikuti dengan /mg5kg perhari. . Artemether +egimen sama seperti artesunate *,/mg5kg #: diikuti dengan &,. mg5kg per hari . (Ato aLuone Intuk de%asa .0'kg setiap dosis terbagi ( Proguanil 0 tablet ( setiap tablet mengandung ato aLuone (:alarone" /4'mg dan proguanil &''mg diminum sekali sehari selama * hari dengan makanan . (Artemether Intuk de%asa N*4kg, setiap dosis terbagi ( lumefantrine 0 tablet( setiap tablet mengndung artemether /'mg dan lumefantrine &/'mg, pada ',1,/0, *.,01,dan .' $am diminum stlh makan . A!t)rnat"+ o at ,nt,$ d"-,na$an ."$a t)ra#" a/a! %a!ar"a -a-a! : O at A/a! O at yan- d"-,na$an ,nt,$ %)n-ata&" r)$r,d)&)n &. -hloroLuin 8ulfadoksin5pyrimethamine /. 8ulfadoksin5Pyrimetamine artesunate( mefloLuine *. :efloLuine O artesunate Kuinine O tetrasiklin5atau doksitetrasiklin selama 2 hari Artesunate J doksitetrasiklin atau clindamycin untuk 2 hari