DIURETIK

PENGERTIAN DIURETIK Obat-obatan yang menyebabkan suatu keadaan meningkatnya aliran urine disebut Diuretik. Obat-obat ini merupakan penghambat transpor ion yang menurunkan reabsorbsi Na + dan ion lain seperti Cl+ memasuki urine dalam jumlah lebih banyak dibandingkan dalam keadaan normal bersama-sama air, yang mengangkut secara pasif untuk mempertahankan keseimbangan osmotic. Perubahan Osmotik dimana dalam tubulus menjadi menjadi meningkat karena Natrium lebih banyak dalam urine, dan mengikat air lebih banyak didalam tubulus ginjal. Dan produksi urine menjadi lebih banyak. Dengan demikian diuretic meningkatkan olume urine dan sering mengubah P!-nya serta komposisi ion didalam urine dan darah "!alimudin, #$$%&.

Diuretik adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urin. 'stilah diuresis mempunyai dua pengertian, pertama menunjukkan adanya penambahan olume urin yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan jumlah pengeluaran (at-(at terlarut dalam air. )ungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem, yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga kembali menjadi normal "*hmad, #$$+&.
Pengaruh diuretik terhadap sekresi (at terlarut penting artinya untuk menentukan tempat kerja diuretik dan sekaligus untuk meramalkan akibat penggunaan suatu diuretik "*hmad, #$$+&. MEKANISME KERJA DIURETIK *da tiga faktor utama yang mempengaruhi respon diuretik ini. Pertama, tempat kerja diuretik di ginjal. Diuretik yang bekerja pada daerah yang reabsorbsi natrium sedikit, akan memberi efek yang lebih kecil bila dibandingkan dengan diure- tik yang bekerja pada daerah yang reabsorbsi natrium banyak. ,edua, status fisiologi dari organ. -isalnya dekompensasi jantung, sirosis hati, gagal ginjal. Dalam keadaan ini akan memberikan respon yang berbeda terhadap diuretik. ,etiga, interaksi antara obat dengan reseptor ".iregar, P., /.P., 0. Oesman, 0.P. .idabutar , #$$1&. ,ebanyakan bekerja dengan mengurangi reabsorpsi natrium, sehingga pengeluarannya le2at kemih dan juga air diperbanyak. Obat-obat ini bekerja khusus terhadap tubuli, tetapi juga ditempat lain, yakni3 4. Tubuli proksimal. 5ltrafiltrat mengandung sejumlah besar garam yang di sini direabsorpsi secera aktif untuk %$6, antara lain ion Na + dan air, begitu pula glukosa dan ureum. ,arena reabsopsi belangsung secara proporsional, maka susunan filtrat tidak berubah dan

olume cairan ekstra sel

tetap isotonis terhap plama. Diuretik osmosis bekerja di tubulus proksimal dengan merintangi rabsorpsi air dan natrium ".unardi, #$$+&. #. Lengkungan Henle. Di bagian menaiknya ca #76 dari semua ion Cl - yang telah difiltrasi direabsorpsi secara aktif, disusul dengan raborpsi pasif dari Na + dan ,+, tetapi tanpa air, hingga filtrat menjadi hipotonis. Diuretika lengkungan bekerja terutama di sini dengan merintangi transpor Cl- begitupula reabsorpsi Na+, pengeluaran air dan , + diperbanyak ".unardi, #$$+&. 8. Tubuli distal. Dibagian pertmanya, Na+ dirabsorpsi secara aktif tanpa air hingga filtrat menjadi lebi cair dan lebih hipotonis. .enya2a tia(ida dan klortalidon bekerja di tempat ini dengan memperbanyak eksresi Na+ dan Cl- sebesar 7-4$6. Pada bagian keduanya, ion Na+ ditukarkan dengan ion ,+ atau N!9+ proses ini dikendalikan oleh hormon anak ginjal aldosteron. *ntagonis aldosteron dan (at-(at penghemat kalium bekerja di sini dengan mengekskresi Na+ dan retensi ,+ ".unardi, #$$+&. 9. Saluran Pengumpul. !ormon antidiuretik "*D!& dan hipofise bekerja di sini dengan mempengaruhi permeabilitas bagi air dari sel-sel saluran ini ".unardi, #$$+&. :erdasarkan cara bekerja Diuretik dapat dibagi menjadi 7 golongan yaitu 3 Diuretik osmotic 'stilah diuretic Osmotik biasanya dipakai untuk (at bukan elektrolit yang mudah dan cepat diskskresi oleh ginjal. .uatu (at dapat bertindak sebagai diuretic osmotic apabila memenuhi 9 syarat3 "4& difiltrasi secara bebas oleh glomerulus. "#& tidak atau hanya sedikit direbasorbsi sel tubulus ginjal. "8& secara farmakologis merupakan (at yang inert, dan "9& umumnya resisten terhadap perubahan-perubahan metabolic ",at(ung, 4++1&. Dengan sifat-sifat ini, maka diueretik osmotic dapat diberikan dalam jumlah cukup besar sehingga turut menentukan derajat osmolalitas plasma, filtrate glomerulus dan cairan tubuli

(Aidan, 2008).
Diuretik osmotik mempunyai tempat kerja 3 ;ubuli proksimal Diuretik osmotik ini bekerja pada tubuli proksimal dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air melalui daya osmotiknya. *nsa enle

Diuretik osmotik ini bekerja pada ansa henle dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun. Duktus ,oligentes Diuretik osmotik ini bekerja pada Duktus ,oligentes dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air akibat adanya papillary 2ash out, kecepatan aliran filtrat yang tinggi, atau adanya faktor lain

(Aidan, 2008).
Obat-obat ini direabsorpsi sedikit oleh tubuli sehingga reabsorpsi air juga terbatas. <feknya al diuresis osmotik dengan ekskresi air tinggi dan eksresi Na sedikit. 'stilah diuretik osmotik biasanya dipakaiuntuk (at bukan elektrolit yang mudah dan cepat diekskresi oeh ginjal. Contoh dari diuretik osmotik adalah = manitol, urea, gliserin dan isisorbid (Aidan, 2008). Mannitol adalah alkohol gula yang terdapat dalam tumbuh-tumbuhan dan getahnya. <fek diuresisnya pesat tetapi singkat an dapat melintasi glomeruli secara lengkap, praktis tanpa reabsorpsi pada tubuli, sehingga penyerapan kembali air dapat dirintangi secara osmotik. ;erutama digunakan sebagai infus untuk menurunkan tekanan intraokuler pada glaucoma (Aidan, 2008). beberapa -ekanisme aksi dari kerja -anitol sekarang ini adalah segagai berikut3 -enurunkan >iskositas darah dengan mengurangi haematokrit, yang penting untuk mengurangi tahanan pada pembuluh darah otak dan meningkatkan aliran darahj keotak, yang diikuti dengan cepat asokontriksi dari pembuluh darah arteriola dan menurunkan olume darah otak. <fek ini terjadi dengan cepat "menit&. -anitol tidak terbukti bekerja menurunkan kandungan air dalam jaringan otak yang mengalami injuri, manitol menurunkan kandungan air pada bagian otak yang yang tidak mengalami injuri, yang mana bisa memberikan ruangan lebih untuk bagian otak yang injuri untuk pembengkakan "membesar&. Cepatnya pemberian dengan :olus intra ena lebih efektif dari pada infuse lambat dalam menurunkan Peningkatan ;ekanan intra cranial. ;erlalu sering pemberian manitol dosis tinggi bisa menimbulkan gagal ginjal. ini dikarenakan efek osmolalitas yang segera merangsang akti itas tubulus dalam mensekresi urine dan dapat menurunkan sirkulasi ginjal.

Pemberian -anitol bersama ?asik ")urosemid& mengalami efek yang sinergis dalam menurunkan P;',. 0espon paling baik akan terjadi jika -anitol diberikan 47 menit sebelum ?asik diberikan. !al ini harus diikuti dengan pera2atan managemen status Diuretik (Aidan, 2008). Diuretik golongan pengham at en!im kar onik anhi"rase Diuretik ini bekerja pada tubuli Proksimal dengan cara menghambat reabsorpsi bikarbonat. @at ini merintangi en(im karbonanhidrase di tubuli proksimal, sehingga disamping karbonat, juga Na dan , diekskresikan lebih banyak, bersamaan dengan air. ,hasiat diuretiknya lemah, setelah beberapa hari terjadi tachyfylaAie maka perlu digunakan secara berselang-seling. Aseto!olami" diturunkan r sulfanilamid. <fek diuresisnya berdasarkan penghalangan en(im karboanhidrase yang mengkatalis reaksi berikut3 olume cairan dan elektrolit selama terapi

CO# + !#O !#CO8 !+ + !CO8+

*kibat pengambatan itu di tubuli proksimal, maka tidak ada cukup ion ! + lagi untuk ditukarkan dengan Na sehingga terjadi peningkatan ekskresi Na, ,, bikarbonat, dan air. Obat ini dapat digunakan sebagai obat antiepilepsi. 0esorpsinya baik dan mulai bekerja dl 4-8 jam dan bertahan selama 4$ jam. /aktu paruhnya dalam plasma adalah 8-B jam dan diekskresikan le2at urin secara utuh. Obat patennya adalah -iamoA. Cang termasuk golongan diuretik ini adalah aseta(olamid, diklorofenamid dan meat(olamid (Aidan, 2008). Diuretik golongan tia!i" Diuretik golongan tia(id ini bekerja pada hulu tubuli distal dengan cara menghambat reabsorpsi natrium klorida. <feknya lebih lemah dan lambat, juga lebih lama, terutama digunakan pada terapi pemeliharaan hipertensi dan kelemahan jantung. -emiliki kur a dosis-efek datar yaitu jika dosis optimal dinaikkan, efeknya "diuresis dan penurunan tekanan darah& tidak bertambah. Obat-obat diuretik yang termsuk golongan ini adalah = klorotia(id, hidroklorotia(id, hidroflumetia(id, bendroflumetia(id, politia(id, ben(tia(id, siklotia(id, metiklotia(id, klortalidon, kuineta(on, dan indapamid. hi"roklorthia!i"a adalah senya2a sulfamoyl dari turunan klorthia(ida yang dikembangkan dari sulfonamid. :ekerja pada tubulus distal, efek diuretiknya lebih ringan daripada diuretika lengkungan tetapi lebih lama yaitu B-4# jam.

:anyak digunakan sebagai pilihan pertama untuk hipertensi ringan sampai sedang karenadaya hipitensifnya lebih kuat pada jangka panjang. 0esorpsi di usus sampai 1$6 dengan 2aktu paruh B-47 jam dan diekskresi le2at urin secara utuh. Contoh obat patennya adalah ?orinid, -oduretik, Dyten(ide (Aidan, 2008). Diuretik hemat kalium Diuretik hemat kalium ini bekerja pada hilir tubuli distal dan duktus koligentes daerah korteks dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan sekresi kalium dengan jalan antagonisme kompetitif "sipironolakton& atau secara langsung "triamteren dan amilorida&. <fek obat-obat ini lemah dan khusus digunakan terkominasi dengan diuretika lainnya untuk menghemat kalium. *ldosteron enstiulasi reabsorpsi Na dan ekskresi ,, proses ini dihambat secara kompetitif oleh antagonis alosteron. Contoh obatnya adalah spironolakton yang merupakan pengambat aldosteron mempunyai struktur mirip dengan hormon alamiah. ,erjanya mulai setelah #-8 hari dan bertahan sampai beberap hari setelah pengobatan dihentikan. Daya diuretisnya agal lemah sehingga dikombinasikan dengan diuretika lainnya. <fek dari kombinasi ini adalah adisi. Pada gagal jantung berat, spironolakton dapat mengurangi resiko kematian sampai 8$6. 0esorpsinya di usus tidak lengkap dan diperbesar oleh makanan. Dalam hati, (at ini diubah menjadi metabolit aktifnya, kanrenon, yang diekskresikan melalui kemih dan tinja, dalam metabolit aktif 2aktu paruhnya menjadi lebih panjang yaitu #$ jam. <fek sampingnya pada penggunaan lama dan dosis tinggi akan mengakibatkan gangguan potensi dan libido pada pria dan gangguan haid pada 2anita. Contoh obat paten3 *ldacton, ?etonal (Aidan, 2008). Diuretik kuat Diuretik kuat ini bekerja pada *nsa !enle bagian asenden pada bagian dengan epitel tebal dengan cara menghambat transport elektrolit natrium, kalium, dan klorida. Obat-obat ini berkhasiat kuat dan pesat tetapi agak singkat "9-B&. :anyak digunakan dalam keadaan akut, misalnya pada udema otak dan paru-paru. -emiliki kur a dosis-efek curam, yaitu bila dosis dinaikkan efeknya senantiasa bertambah. Contoh obatnya adalah #urosemi"a yang merupakan turunan sulfonamid dan dapat digunakan untuk obat hipertensi. -ekanisme kerjanya dengan menghambat reabsorpsi Na dan Cl di bagian ascending dari loop !enle

"lengkungan !enle& dan tubulus distal, mempengaruhi sistem kontrasport Clbinding, yang menyebabkan naiknya eksresi air, Na, -g, dan Ca. Contoh obat paten3 frusemide, lasiA, impugan. Cang termasuk diuretik kuat adalah = asam etakrinat, furosemid dan bumetamid (Aidan, 2008). PENG$%ATAN DIURETIK DA&AM %IDANG NE'R$&$GI Diuretik Pa"a (ipertensi Penggunaan diuretik untuk hipertensi pada mulanya dilakukan sebagai pengobatan langkah pertama dengan cara stepped-care. Dapat digunakan segagai obat tunggal atau dikombinasi dengan anti hipertensi lain. Penambahan diuretik pada obat lain diharapkan dapat menghasilkan efek yang optimal. Perubahan hemodinamik akibat efek antihipertensi dari diuretik sebagai berikut. *kibat hambatan reabsorbsi natrium dan klorida, olume plasma dan cairan ekstrasel akan berkurang. *kibatnya curah jantung akan menurun. Pada pemakaian jangka lama, olume plasma akan kembali menuju normal dan bersamaan dengan ini resistensi perifer akan turun. Penurunan resistensi ini dikatakan oleh karena turunnya kadar natrium dan berkurangnya air dari dinding pembuluh darah dan juga disebabkan oleh berkurangnya kalsium intrasel "Dipiro, 4++%& Diuretik Pa"a Sin"rom Ne#rotik ;erjadinya edema pada sindrom nefrotik akibat adanya retensi natrium dan air serta adanya hipoalbuminemia. Penggunaan diuretik pada sindrom nefrotik bukan sebagai terapi kausal. Diuretik baru diberikan bila dengan penguranga asupan garam dan air tidak mengurangi edema yang ada. Diuretik yang sering digunakan adalah jenis diuretik loop. ;etapi dapat juga diberikan golongan penghambat reabsorbsi natrium di tubulus distal "Dipiro, 4++%& Diuretik Pa"a Gagal Gin)al Gagal Ginjal Akut Dalam percobaan binatang, dikatakan, diuretik dapat memperbaiki aliran urin, laju filtrasi glomeruler dan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus. ,eadaan ini disebabkan oleh efek asodilatasi dari manitol, furosemid dan asam etakrinik. <fek asodilatasi ini dikatakan melalui peningkatan produksi prostaglandin. dalam ginjal. Disamping itu, manitol dapat mengurangi pembengkakan sel tubulus ginjal. *liran urin yang lebih cepat akibat pemberian diuretik akan mengurangi obstruksi tubulus dari sel-sel yang rusak. Pada manusia, efek diuretik tidak dapat memberikan hasil yang memuaskan. -asih banyak pertentangan pendapat akan efek diuretik ini. *da yang mengatakan dapat memperpendek masa oliguria, mengurangi kemungkinan untuk dialisis, namun angka

kematian masih tetap tinggi. /alaupun demikian, diuretik mempunyai tempat untuk dipakai pada pasien dengan gagal ginjal akut dengan tujuan untuk meningkatkan diuresis. ,ita harus membedakan apakah keadaan gagal ginjal akut di- sebabkan kekurangan cairan "prerenal& atau tidak ada kekurangan cairan. Disamping itu, kita harus mempertimbangkan efek toksik dari diuretik sendiri. -isalnya efek ototoksik dari furosemid. Diuretik sebagai penyebab dari gagal ginjal akut "nefritis tubulo- intersisiil akut&. :ila tidak terdapat kekurangan cairan, furosemid dapat diberikan secara bertahap 1$ - 8#$ mgDi. . atau manitol 4#,7 - #7 gramDi. "Dipiro, 4++%& Gagal Ginjal Kronik Pada keadaan ini efek diuresis akn berkurang bila laju filtrasi glomerulus berkurang ";es ,liren ,reatinin kurang dari #$ mlDmenit&. Pemberian diuretik hanya berdasarkan indikasi yaitu hipertensi, kelebihan cairan "dekompensasi jantung, edema yang berat&, pencegahan berkurangnya fungsi ginjal setelah pemberian kontras radiografi, pada saat anastomosis dilakukan dalam transplantasi ginjal "Dipiro, 4++%& MASA&A( *ANG TIM%U& PADA PEM%ERIAN DIURETIK (ipokalemia 7$6 kalium yang difiltrasi oleh glomerulus akan direabsorbsi di tubulus proksimal dan sebagian besar dari sisanya di- reabsorbsi di ascending limb loop dari !enle. !anya 4$6 yang mencapai tubulus kon olutus distal. ,alium ada yang disekresi di pars recta tubulus distal. ;erjadinya hipokalemia pada pemberian diuretik disebabkanoleh3 Peningkatan aliran urin dan natrium di tubulus distal, meningkatkan sekresi kalium di tubulus distal. Peningkatan kadar bikarbonat "muatan negatip meningkat& dalam tubulus distal akibat hambatan reabsorbsi di tubulus proksimal oleh penghambat karbonik anhidrase akan meningkatkan sekresi kalium di tubulus distal. Diuretik osmotik akan menghambat reabsorbsi kalium ditubulus proksimal. Diuretik loop juga menghambat reabsorbsi kalium di thickascending limb. !ipokalemia akibat pemberian diuretik dapat menyebabkan3 4. Eangguan toleransi glukosa. !ipokalemia menghambat pengeluaran insulin endogen. #. !epatik ensefalopati. Pemberian diuretik harus hati-hati pada keadaan hati yang dekompensasi. 8. *rtimia. :ila penderita sedang mendapat digitalis, hipokalemia dapat merangsang terjadinya aritmia. Penambahan kalium hanya diberikan bila3 ,adar kalium darah kurang dari 8 meFD4. Dekompensasi hati yang mendapat diuretik "bukan .pironolakton&. Penderita yang mendapat digitalis ";ierneyG.tephen , #$$9& (iperkalemia

Pemberian diuretik jenis potassium-sparing akan meningkatkan kadar kalum darah. *da 8 jenis diuretik ini yaitu .pironolakton,. *miloride, ;riamterene. ,erja .pironolakton ber gantung pada tinggi rendahnya kadar *ldosteron. *miloride dan ;riamterene tidak tergantung pada *ldosteron. .eluruhnya menghambat sekresi kalium di tubulus distal. ,ita harus berhati-hati atau sebaiknya diuretik jenis ini tidak diberikan pada keadaan gagal ginjal, diabetes mellitus, dehidrasi berat atau diberikan bersama preparat yang mengandung kalium tinggi ";ierneyG.tephen , #$$9& (iponatremia ;anda-tanda hiponatremia akibat diuretika ialah kadar natrium urin H #$ mFD?, kenaikan ringan ureum dan kreatinin, hipokalemia dan terdapat alkalosis metabolik. !iponatremia dapat memberikan gejala-gejala bahkan kematian. Cepatnya penurunan kadar natrium "kurang dari 4# jam&, kadar natrium IH;ierneyG.tephen , #$$9& Deplesi +airan Pengurangan cairan ekstraseluler merupakan tujuan utama dalam pemakaian diuretik. ,eadaan ini sangat menguntungkan pada edema paru akibat payah jantung. Pada keadaan sindrom nefrotik, terutama dengan hipoalbuminemi yang berat, pemberian diuretik dapat menimbulkan syok atau gangguan fungsi ginjal. ;idak dianjurkan penurunanberat badan lebih dari 4 kg sehari ";ierneyG.tephen, #$$9& Gangguan ,eseimbangan Asam %asa Alkalosis meta olik ter)a"i aki at, Pengurangan cairan ekstraseluler akan meningkatkan kadar !CO8 dalam darah. Peningkatan ekskresi ion-! meningkatkan pembentukan !CO8. Deplesi asam hidroklorida. Diuretik yang dapat menyebabkan alkalosis metabolik adalahtiasid dan diuretik loop. *lkalosis metabolik yang terjadi, biasanya disertai pengu- rangan ekskresi klorida. Dipikirkan kemungkinan oleh sebablain seperti muntah-muntah, kehilangan asam lambung akibat pemasangan sonde lambung ";ierneyG.tephen , #$$9& Asi"osis meta olik ter)a"i aki at, .ekresi ion! dihambat. 0eabsorbsi !CO8 dihambat. Diuretik penghambat karbonik anhidrase dapat menyebabkan asidosis metabolik akibat dua proses di atas. Diuretik potassiumsparing menghambat sekresi ion! sehingga dapat menyebabkan asidosis metabolik. *sidosis metabolik yang diakibatkan diuretik biasanya tidak disertai peninggian anion g"Na "!CO8 + Cl& IH;ierneyG.tephen , #$$9& Gangguan Meta olik

Hiperglikemi

Diuretik dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa "hiperglikemi&. !ipokalemia akibat pemberian diuretik dibuktikan sebagai penyebab gangguan toleransi ini "respon insulin terhadap glukosa pada fase ' dan fase '' terganggu&. Diuretik potassiumsparing tidak menyebabkan gangguan toleransi glukosa ";ierneyG.tephen , #$$9& Hiperlipidemia ;rigliserida, kolesterol, Chol!D?, Chol>?D? akan meningkat dan Chol!D? akan berkurang pada pemberian diuretik jangka lama "H 9 minggu& ";ierneyG.tephen , #$$9& Antagonis Aldosteron *kan menghambat *C;!, mengganggu hormon androgen "anti androgen&. -engakibatkan Hiperurikemia Penggunaan diuretik dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat. ,arena terjadi pengurangan olume plasma maka filtrasi melalui glomerulus berkurang dan absorbsi oleh tubulus meningkat. Dipengaruhi juga oleh ada atau tidaknya hiponatremi. :ila natrium dikoreksi, kliren asam urat akan diperbaiki ";ierneyG.tephen , #$$9& Hiperkalsemia Pemberian diuretik tiasid akan meninggikan kadar kalsium darah. <kskresi kalsium melalui urin akan berkurang. Peninggian kalsium darah ini disebutkan juga mempunyai hu-n bungan dengan keadaan hiperparatiroid. Dari penelitian epidemiologi di .tockholm dilaporkan bah2a %$6 dari orang yang hiperkalsemi setelah mendapat diuretik, menderita adenoma paratiroid";ierneyG.tephen , #$$9& Hipokalsemia Diuretik loop menyebabkan hipokalsemi akibat peningkatan ekskresi kalsium melalui urin ";ierneyG.tephen , #$$9& Toksisitas a) Diuretik dapat menyebabkan nefritis intersiil akut melalui reaksi hipersensitifitas. b) Dapat menginduksi terjadinya artritis goutdan pengeluaran batu asam urat pada penderita dengan ri2ayat gout. terjadinya ginekomastia atau gangguan menstruasi ";ierneyG.tephen , #$$9&

c) !ipokalemi kronik akibat penggunaan diuretik dapat menimbulkan nefropati hipokalemi. d) Diuretik loop terutama furosemid dapat menyebabkan ototoksisiti. ?ebih nyata lagi bila ada gagal ginjal. Eabungan dengan aminoglikosida dapat menyebabkan gangguan menetap pada pendengaran "0osy , #$$+& INTERAKSI ,ombinasi dari obat-obat lain bersama diuretika dapat menimbulkan interaksi yang tidak dikehendaki, seperti3 Penghambat *C<, dapat menimbulkan hipotensi yang hebat, maka sebaiknya baru diberikan setelah penggunaan diuretikum dihentikan selama 8 hari. Obat-obat rema "N.*'DJs& dapat agak memperlemah efek diuretis dan antihipertensif akibat retensi natrium dan airnya. ,ortikosteroida dapat memperkuat kehilangan kalium. *minoglikosida3 ototoksisitas diperkuat berhubung diuretika sendiri dapat menyebabkan ketulian "re ersibel&. *ntidiabetika oral dikurangi efeknya bila terjadi hiperglikemia. ?itiumklorida dinaikkan kadar darahnya akibat terhambatnya ekskresi "0osy , #$$+& DA'TAR PUSTAKA *hmad. #$$+. D'50<;',*. http3DDblogkita.infoDmedicsDdiuretikaDhtml *idan. #$$1. Penggolongan Diuretik. http3DDkamusehat.blogspot.comD$1Ddiuretik.html Dipiro, Kosep ;.4++%. Pharmacotherapy Pathophysiologic Approach, Appleton and Lange. ?ange -edical :ook. Kakarta !alimudin. #$$%. ;erapi Diuretik Osmotik "-anitol& Pada Eangguan .istim Persarafan. http3DD222.nardinurses.files.2ordpress.com. ,at(ung, :.E. 4++1. Farmakologi Dasar dan Klinik !disi "# Kakarta3 Penerbit :uku ,edokteran <EC. !al. #7#. 0osy. #$$+. -ekanisme Diuretik. http3DD222.docstoc.comDdocsD%1$9489DD'50<;',-<,*N'.-<.html .iregar, P., /.P., 0. Oesman, 0.P. .idabutar. #$$1. -asalah Penggunaan Diuretika. http3DD222.kalbe.co.id. .unardi. #$$+. -ekanismeDiuretik. http3DD222.docstoc.comDdocsD%1$9489Ddiuretikmekanisme.html ;ierney,?.-., and .tephen, K. #$$9. $urrent %edical Diagnosis Treatment. ?ange -edical :ook. Kakarta