Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PELATIHAN GIZI DENGAN METODE ROLE PLAY DAN AUDIOVISUAL TERHADAP TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG

GIZI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KASIHAN I BANTUL KUESIONER IDENTITAS


1. No. Identitas 2. Tanggal pretest 3. Nama Ibu 4. Umur : : : :

5. Alamat 6. Dusun 7. Desa 8. endidi!an " # Tamat $D " # Tamat $' " # Tamat $'A *. e!er(aan

: : : : " # Tamat A!ademi% Di&loma " # Tamat $ar(ana "$1) $2) $3#

: " # etani " # ega.ai $.asta " # ega.ai Negeri $i&il% TNI% olri

" # Tida! +e!er(a% Ibu ,uma- Tangga " # +uru" # edagang% /asa% 0iras.asta 11. 2asilitas 3ang dimili!i " # Tele4isi " # ,adio : " # Internet

" # Tabloid) 'edia 5eta!

IDENTITAS BALITA

1. Nama +alita

2. Tem&at) Tanggal 6a-ir : 3. Alamat 4. +erat +adan : :

5. Tinggi % an(ang +adan : 6. en3a!it In7e!si :

" I$ A% diare% 8am&a!% demam berdara-% T+5% lain9lain dalam 2 minggu sebelum s%d saat &enelitian # 7. ,i.a3at &en3a!it :ronis : 8. $tatus Imunisasi :

KUESIONER PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU TENTANG GIZI KURANGBURUK A. PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI KURANG-BURUK

6ing!arila- (a.aban 3ang &aling te&at ; :eterangan : + : +enar $ : $ala-

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. *.

'a!anan 3ang bergi<i adala- ma!anan 3ang mengandung <at tenaga) <at &embangun) dan <at &engatur. 'enurut anda) ma!anan 3ang di-idang!an se-ari9-ari sebai!n3a terdiri dari ma!anan &o!o!) lau!) sa3ur dan bua-. 'a!anan 3ang terbai! diberi!an !e&ada ba3i berumur !urang dari 6 "enam# bulan adala- A$I dan susu !aleng. $ebai!n3a A$i bisa ditamba-!an ma!anan &endam&ing untu! ba3i setela- ba3i berusia 6 bulan. Tu(uan sebenarn3a menimbang ba3i dan ana! balita setia& bulan di os3andu untu! menda&at!an bubur !a8ang i(o. 5irri98iri ana! 3ang se-at bertamba- umur dan bertamba- berat badann3a. =aram ber3odium adala- garam da&ur 3ang suda- ditamba-!an <at 3odium. 'an7aat mengguna!an garam ber3odium dalam ma!anan se-ari9-ari untu! menamba- selera ma!an. +a-anma!anan 3ang bana3! mengandung <at besi da&at di&erole-

+ + + + + + + + +

$ $ $ $ $ $ $ $ $

dari sa3uran ber.arna -i(au) !a8ang9!a8angan dan daging. 11. Ibu -amil &erlu menda&at!an dan minum tablet besi minimal *1 tablet selama !e-amilan untu! men8ega- dan menanggulangi anemia. 11. Untu! mengeta-ui &ertumbu-an) ana! &erlu ditimbang setia& bulan. 12. Ana! 3ang !urus meru&a!an ge(ala ana! !urang gi<i. 13. Ana! 3ang !egemu!an bu!an meru&a!an masala- gi<i melain!an ana! 3ang men3enang!an. 14. =aram ber3odium tida! &erlu disim&an di dalam .ada- tertentu. 15. =aram sebai!n3a &erlu ditamba-!an &ada saat a.al &emasa!an ma!anan. 16. =ondo! tida! mem&engaru-i !ese-atan ibu. 17. A$I 3ang !eluar &ertama !ali tida! bole- diberi!an !e&ada ba3i 3ang baru la-ir !arena da&at men3ebab!an ba3i sa!it. 18. $etela- usia ba3i 4 "em&at# bulan !e atas sebai!n3a ba3i diberi!an ma!anan &endam&ing. 1*. Untu! mening!at!an !ese-atan &erlu !onsumsi su&lemen gi<i. 21. $u&lemen gi<i sangat &enting untu! ba3i) balita dan ibu -amil. 21. :a&sul 4itamin A ber.arna mera- diberi!an &ada ba3i umur 6911 bulan. 22. $u&lemen gi<i beru&a !a&sul 4itamin A "mera- dan biru #) tablet besi. 23. Ibu ni7as &erlu menda&at dan minum 2 !a&sul 4itamin A !a&sul mera-. 24. +a-an ma!anan 3ang ban3a! mengandung !arbo-idrat adala- nasi) sing!ong) dan !entang. 25. +a3i dan ana! balita &erlu ditimbang setia& bulan di os3andu untu! mengeta-ui ting!at &ertumbu-an dan &er!embangan. 26. +a3i usia 196 bulan -an3a diberi!an A$I sa(a. 27. Telur dan i!an meru&a!an ma!anan sumber <at &engatur. 28. :artu 'enu(u $e-at ":'$# adala- alat untu! memantau &ertumbu-an dan &er!embangan ana!. 2*. A$I e!s!lusi7 diberi!an !e&ada ba3i sam&ai usia 6 bulan. 31. =aram ber3odium adala- garam 3ang suda- ditamba-!an <at 3odium. "Diado&si dari : $usana) 2112#

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

B. SIKAP IBU TENTANG GIZI KURANG-BURUK 6inga!arila- (a.aban 3ang &aling te&at ; :eterangan : $T$ : $angat Tida! $etu(u T$ : Tida! $etu(u

:$ : :urang $etu(u $ $$ : $etu(u : $angat setu(u

1.

'a!anan 3ang bai! adala- ma!anan 3ang berane!a ragam. 2. 'a!anan 3ang bergi<i adala- ma!anan 3ang terdiri atas nasi) lau! &au!) sa3ur) dan bua-. 3. $etia& orang &erlu mema!an berane!a ragam ma!anan untu! memenu-i !ebutu-an gi<i. 4. 'a!anan 3ang bergi<i adala- ma!anan 3ang -argan3a ma-al. 5. Ana! &eril ditimbang berat badann3a setia& bulan. 6. Ibu 3ang menimbang berat badan ana! !arena disuru- !ader atau &etugas !ese-atan. 7. A&abila berat badan berdasar!an umur berada di ba.a- garis mera- berarti ana! tersebut se-at. 8. A&abila usia balita bertamba- ma!a berat badann3a (uga bertamba-. *. A&abila berat badan ana! tida! nai! selama 3 bulan berturut9turut ma!a ana! -arus diru(u! !e us!esmas terde!at. 11. :e-amilan meru&a!an masa !e-idu&an 3ang

$T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$

:$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$

$ $ $ $ $ $ $ $ $

$$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$

$T$ T$

:$

$$

sangat &enting bagi ba3i) se-ingga ibu -arus mem&ersia&!an diri sebai!9bai!n3a. 11. Ibu -amil -arus ma!an lebi- ban3a! dari &ada .a!tu sebelum -amil. 12. Ibu &erlu memeri!sa!an !e-amilann3a &aling sedi!it 4 !ali selama !e-amilan. 13. $ema!in tua usia !e-amilan ma!a berat badan ibu -amil sema!in bertamba-. 14. =aram ber3odium berguna untu! men8egagondo! . 15. $etia& orang -arus meng!onsumsi garam ber3odium. 16. $emua garam mengandung 3odium. 17. =aram adala- satu9satun3a sumber 3odium. 18. $ebai!n3a diberi!an A$I sa(a sam&ai ba3i berusia 6 bulan. 1*. 'a!anan &endam&ing A$I bai! diberi!an segera setela- ba3i la-ir. 21. +a3i berusia 1 bulan bole- diberi!an nasi. 21. A$I -argan3a mura- dan &ra!tis diberi!an &ada ba3i. 22. A$I mengandung semua <at gi<i 3ang di&erlu!an ole- ba3i. 23. A$I 3ang !eluar &ertama !ali tida! bole- diberi!an &ada ba3i. 24. A$I mengandung !e!ebalan untu! men8ega&en3a!it. 25. A$i da&at men3ebab!an men8ret. 26. :eluarga tida! &erlu membiasa!an sara&an &agi. 27. :a&sul 4itamin A tida! berman7aat untu! men(aga !eta-anan 7isi!. 28. Tablet besi berman7aat untu! men8ega- !ebutaan. 2*. Ibu ni7as menda&at dan minum !a&sul 4itamin A untu! men8ega- dan menanggulangi !e!urangan 4itamin A &ada ba3i 3ang disusui. 31. :e!urangan 4itamin A da&at men3ebab!an anemia gi<i besi 3ang berdam&a! men3ebab!an mudater!ena &en3a!it dan mersa lema-) leti-) dan lesu. "Diado&si dari : $etianingsi- D.)2117#

$T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$ $T$ T$

:$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$ :$

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

$$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$ $$

$T$ T$

:$

$$