KARDIOMIOPATI PERIPARTUM

PENDAHULUAN
Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari sistem kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh wanita yang sehat, namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang akurat dan penanganan yang baik maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat menimbulkan mortalitas ibu yang signifikan.1 Banyaknya perubahan fisiologis pada kehamilan normal menyebabkan diagnosis penyakit jantung menjadi lebih sulit. Sebagai contoh pada kehamilan normal, sering dijumpai murmur jantung sistolik fungsional. paya pernapasan pada kehamilan normal mengalami peningkatan, kadang!kadang menandakan dispnea. "dema umumnya terdapat di ekstremitas bawah pada separuh terakhir kehamilan. Kita jangan mendiagnosis penyakit jantung pada kehamilan apabila memang tidak ada, tetapi pada saat yang sama jangan sampai gagal untuk mendeteksi dan menangani dengan benar penyakit jantung apabila memang ada.#artin dkk $1%%%& melaporkan bahwa kelainan jantung merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia '( ) ** tahun .' Koonin dkk $1%%+& melaporkan penyakit jantung menjadi penyebab dari (,,- kematian maternal di .merika Serikat antara tahun 1%/+ ) 1%%0. 1i 2S. 3asan Sadikin angka kematian ibu karena kelainan jantung pada tahun 1%%* ) 1%%/ sebesar (,* - $ ' dari 4+ kasus&, sedang di 2S5# pada tahun '001 penyakit jantung menyebabkan 10,4- kematian ibu dan merupakan penyebab kematian terbanyak setelah preeklamsi6eklamsia dan perdarahan postpartum. ',4 Kelompok penyakit ini beberapa kali mengalami perubahan dalam hal klasifikasi kelainannya. Bila dilihat dari definisi dapat disebutkan bahwa kardiomiopati merupakan suatu kelompok penyakit yang langsung mengenai otot jantung atau miokard itu sendiri. Kelompok penyakit ini tergolong khusus karena kelainan yang ditimbulkan bukan terjadi akibat penyakit perikardium, hipertensi,

koroner, kelainan kongenital atau kelainan katup. 7alaupun untuk menegakkan diagnosis perlu menyingkirkan faktor!faktor etiologi tersebut, gambaran dari kardiomiopati itu sendiri sangat khusus baik secara klinis maupun hemodinamik. 1engan meningkatnya kewaspadaan terhadap kondisi penyakit serta teknik dan prosedur diagnostik yang semakin canggih saat ini kardiomiopati diketahui sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas yang bermakna. * Kardiomiopati peripartum adalah gagal jantung kongestif yang terjadi pada akhir masa kehamilan atau beberapa bulan setelah melahirkan tanpa diketahui sebab dan pathofisiologinya. #erupakan diagnosis ekslusi dan sama dengan idiopathic dilated cardiomyopathy $ karena respon autoimun& yang terjadi pada dewasa muda tidak hamil. 3ubungan kehamilan dengan kardiomiopati dilatasi dikemukakan oleh virchow dan 8orak pada tahun 1/+0, walaupun istilah kardiomiopati peripartum telah digunakan secara luas untuk menerangkan wanita yang mengalami gagal jantung peripartum tanpa etiologi yang jelas, namun masih diragukan apakah ada kardiomiopati yang dipicu oleh kehamilan. Nasional Heart, Lung, and Blood Institute membentuk suatu panel pengkajian yang menyimpulkan bahwa penyakit ini adalah suatu keadaan akut dan bukan penyakit yang sudah ada sebelum kehamilan $8earson dkk,'000&.
',(,,

Karena penyebab lain masih harus disingkirkan maka evaluasi yang teliti tentang onset disfungsi ventrikel merupakan hal yang esensial. 8ada banyak kasus gagal jantung didasarkan karena hipertensi heart disease, stenosis mitralis yang tersembunyi, obesitas atau miokarditis. 9ika pasien mengalami episode akut gagal jantung hampir separuhnya mengalami disfungsi ventrikel kiri yang menetap, mempunyai prognosis jangka panjang yang sama dengan penyakit jantung karena hal lain.',*,( .khir!akhir ini, insidens kardiomiopati semakin meningkat frekuensinya. 1engan bertambah majunya tehnik diagnostik, ternyata kardiomiopati idiopatik merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang utama. 1 1i .merika Serikat prevalensinya sekitar 1 kasus per 1400!1(00 kelahiran. Secara :nternasional prevalensi dilaporkan 1 kasus per ,000 kelahiran di 9epang, 1; 1000 kelahiran di .frika selatan, dan 1;4(0!*00 kelahiran di 3aiti. 8revalensi tertinggi di <igeria. 4

8uncak insidens peripartum kardiomiopati terjadi pada bulan kedua postpartum. =ebih dari (0- pasien dengan kardiomiopati peripartum didapatkan fenomena pulmonari dan sistemik embolisme. 1ibeberapa negara penyakit ini bahkan menyebabkan kematian sampai sebesar 40- atau lebih pada semua kematian akibat penyakit jantung., .ngka kematian antara +!(0- dengan separuh kematian terjadi dalam 4 bulan kelahiran, biasanya disebabkan oleh gagal jantung yang progresif, aritmia atau tromboemboli. .ngka kematian biasanya berhubungan dengan peristiwa emboli, dilaporkan 40-. ',4 Kardiomiopati peripartum dilaporkan banyak pada orang berkulit putih, 5ina, Korea dan 9epang, lebih banyak kasus terjadi pada wanita .frika dan .merika Selatan. 8enyakit ini khusus pada wanita hamil pada umur reproduktif. 4 Biasanya pada wanita diatas umur 40 tahun, dilaporkan pada berbagai tingkat umur.wanita tua mungkin dihubungkan dengan fakta yang mana mempunyai prevalensi tinggi dari kondisi yang tidak terdiagnosis, misalnya tirotoksikosis, mitral stenosis atau hipertensi, yang mana dalam kombinasi beberapa komplikasi kehamilan dan perubahan fisiologis selama kehamilan, paling penting edema pulmonary.4

Dikutip dari kepustakaan 5

PERUBAHAN HEMODINAMIK DALAM KEHAMILAN 3emodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah jantung dan resistensi vaskuler. 8engukuran tekanan darah dapat dilakukan secara tidak langsung dengan auskultasi atau secara langsung dengan kateter intra!arterial. 5urah jantung dapat diukur dengan teknik pengenceran melalui vena sentral, teknik doppler, ekokardiografi dua dimensi atau dengan impedansi elektrik. 2esistensi perifer diukur dengan memakai hukum >hm yaitu ; 1 28T ? T.2 @ /0 5> 28T ? resistensi perifer total $dyneAsecAcm !(& T.2 ? tekanan arteri rata!rata $mm3g& 5> ? curah jantung $=6menit& 5urah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut jantung. 1enyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Setelah 4' minggu, stroke volume menurun dan curah jantung sangat tergantung pada denyut jantung. 2esistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal trimester kedua. 1enyut jantung, tekanan darah dan curah jantung akan meningkat pada saat ada kontraksi uterus. 9adi tiga perubahan hemodinamik utama yang terjadi dalam masa kehamilan adalah ; peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.1, ' Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi sentral. 8ada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru. 1alam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. 8ada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. 5urah jantung biasanya akan kembali normal setelah ' minggu post partum.1, '

Takikardia akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium. Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Tiga perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan penanganan penyakit jantung adalah ; peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi vaskuler.1, ' 8ada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan laju filtrasi glomerulus. <atrium yang difiltrasi meningkat hampir (0-. #eskipun perubahan!perubahan fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan air terjadi pula peningkatan volume darah sebesar *0!(0-. Sistem renin angiotensin akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan meningkat. 1, ' 8enambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit dan merangsang hematopoesis. #assa sel!sel darah merah akan bertambah dari 1/ - menjadi '(- tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan Banemia fisiologisC ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu, namun anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan terjadinya takikardia. #ikrositosis akibat defisiensi besi dapat memperburuk perfusi pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang berhubungan dengan penyakit jantung sianotik sebab sel!sel darah merah yang mikrositik sedikit yang dirubah. Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan asam folat.1, ( Kadar albumin serum akan menurun '' - meskipun massa albumin intravaskuler bertambah '0- akibatnya terjadi penurunan tekanan onkotik serum dari '0 mm3g menjadi 1% mm3g. 8ada kehamilan normal balans cairan intravaskuler dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun bila terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi gangguan pada pembuluh darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini. 1

"T:>=>D: 1.< 8.T>D"<"S:S

.pa penyebab gagal jantung peripartum belum jelas dan masih disangsikan bahwa kardiomiopati merupakan kondisi khusus yang terjadi pada kehamilan.( #enurut Eatkin dkk.$1%%%&, sepertiga dari kasus kardiomiopati dilatasi idiopatik diwariskan. Eelker dkk. $'000& melakukan biopsi endomiokardiumium pada 1'40 pasien non hamil dengan kardiomiopati yang etiologinya belum jelas. 8ada tepat separuh dari kasus!kasus ini dapat ditemukan kausa kardiomiopatinya dan yang tersering adalah miokardiumitis. Eeldman dan #c<amara $'000& baru!baru ini mengulas keterkaitan ini. Kardiomiopati dilatasi juga dijumpai pada infeksi 3:F $Barbara, dkk., 1%%/&. Kami diparkland 3ospital secara cermat mengevaluasi '/ wanita dengan gagal jantung peripartum yang etiologinya tidak jelas dan semula dianggap mengalami kardiomiopati idiopatik. 8ada '1 dari mereka, gagal 9antung akhirnya terbukti disebabkan oleh penyakit jantung hipertensif, stenosis mitral yang secara klinis tenang, kegemukan, atau miokardiumitis virus $5unningham dkk.,1%/,&. 1alam penelitian oleh Eelker dkk. $'000&, ', dari (1 wanita dengan kardiomiopati peripartum memperlihatkan bukti histologis miokardiumitis pada biopsi endomiokardium. ' 3ipertensi kronik disertai preeklamsia sering menjadi penyebab gagal jantung pada kehamilan. 8ada beberapa kasus, hipertensi ringan yang sebelumnya sudah ada tidak terdiagnosis, dan saat timbul preeklamsia, hipertensi ini dapat menyebabkan gagal jantung peripartum yang tidak dapat dijelaskan. >besitas adalah kofaktor umum pada hipertensi kronis, dan keadaan ini dapat menyebabkan atau ikut serta menimbulkan hipertropi ventrikel. 1alam Framingham Heart Study, obesitas saja dilaporkan berkaitan dengan peningkatan massa ventrikel kiri $=auer dkk,1%%1&. ' .papun keadaan yang mendasari disfungsi jantung, wanita yang mengalami gagal jantung peripartum sering menderita penyulit obstetris yang berperan atau memicu gagal jantung. Sebagai contoh,preeklamsia sering dijumpai dan dapat memicu kegagalan afterload. .nemia akut akibat kehilangan

darah memperkuat efek fisiologis fungsi ventrikel yang sudah terganggu. 1emikian juga, infeksi dan demam yang menyertainya meningkatkan curah jantung dan pemakaian oksigen.'

Dambar '. Seorang wanita multipara keturunan Spanyol berusia 4, tahun, gemuk dan menderita gagal jantung. $.& :a datang saat aterm dengan preeklamsia berat, kardiomegali dan edema paru. $B& Suatu hari kemudian, edema paru mereda tetapi kardiomegali menetap. $5& Kardiomegali membaik dalam ' hari. $1& 1an hampir sembuh sempurna dalam 4 hari. $ dikutip dari kepustakaan ' &

Beberapa hal yang diduga etiologi penyakit ini ;

',(,+,/,%

Nutrisi. <utrisi yang jelek akan memudahkan terjadinya penyakit jantung pasca salin karena pemberian asi merupakan beban tambahan pada ibu yang menderita penyakit ini disamping mengakibatkan keadaan malnutrisi ibu makin jelek. Hormona . Beberapa hormon seperti estrogen, progesteron dan prolaktin telah menunjukkan pengaruh pada sistem kardiovaskuler namun bukti yang ada menunjukkan tidak ada kelainan hormonal yang dapat diidentifikasi pada kardiomiopati peripartum. !irus. 3ubungan antara kehamilan dan miokarditis karena virus telah dibuktikan. 8ada penelitian ternyata tikus hamil lebih rentan terhadap virus dibanding yang tidak hamil. Selanjutnya virus ini bermultiplikasi lebih banyak pada jantung tikus hamil dan pada keadaaan cardiac output meningkat $ yang terjadi pada kehamilan normal&, lesi miokardial karena virus menjadi lebih parah. Imuno o"i. 8ada kardiomiopati peripartum terjadi degenerasi yang cepat dari uterus yang menghasilkan fragmentasi dari tropokolagen oleh enGim kolagenolitik yang melepaskan aktin, miosin, dan metabolitnya. .ntibodi dibentuk melawan aktin yang mengalami reaksi silang dengan otot jantung dan penderita kemudian mengalami kardiomiopati.

KARAKTERI#TIK KLINI#
7anita dengan kardiomiopati memperlihatkan tanda dan gejala gagal jantung. Karena puncak peningkatan beban hemodinamik terjadi pada minggu ke 4' $trimester ke tiga&. 3al ini kiranya dapat menerangkan mengapa kardiomiopati peripartum tidak terjadi pada trimester : dan ::. <amun mengapa kardiomiopati peripartum masih terjadi pada beberapa bulan pasca salin dimana beban hemodinamik telah kembali normal. 3al ini mungkin disebabkan karena faktor! faktor tertentu yang hingga saat ini belum diketahui. (,/,%

Tanda dan gejala. Anamnesis $ Sesak umum ditemukan dan gejala lain seperti ortopnoe, batuk, palpitasi dan nyeri dada.',4,*,( Pemeriksaan %isis $ . Tanda yang ditemukan seringkali merupakan kardiomegali yang nyata.4 Pemeriksaan penun&an" ; "chocardiografi dan doppler menunjukan adanya peningkatan dimensi endiastolik, dan ejection fraction kurang dari *(- serta fraksi pemendekan kurang dari 40-. 9antung mengalami dilatasi uniform, tekanan pengisian meningkat dan kardiak output menurun. (,,,+ PENDEKATAN DIA'NO#TIK. 1iagnosis kardiomiopati peripartum ditegakkan berdasar ;4,(,% Dagal jantung terjadi pada bulan akhir kehamilan atau dalam ( bulan setelah melahirkan. Tidak ada penyebab gagal jantung yang ditemukan $ mis infeksi, penyakit katup, penyakit jantung iskhemik& Tidak ada penyakit jantung yang tampak sebelum bulan akhir terakhir kehamilan. Dambaran ekokardiografi menunjukan kegagalan ventrikel kiri.

PENAN'ANAN DAN TERAPI

Pendekatan umum 8enanganannya berupa penatalaksanaan gagal jantung termasuk istirahat, restriksi garam, medikal terapi dengan penurunan afterload, diuretik, ionotropik, antikoagulans atau beberapa kombinasi atau pada kasus yang lanjut dengan transplantasi.',4 :ntake sodium dibatasi dan diuretik diberikan untuk mengurangi preload. ' 8engurangan afterload dengan hidralaGin atau vasodilator yang lain dianjurkan meski demikian angiotensin converting enzyme inhibitor harus dicegah jika wanita tersebut belum melahirkan. 4

1igoksin yang diberikan untuk memberikan efek innotrofic jika tidak ditemukan kompleks aritmia. Karena meningkatnya insidens embolisme pulmonal maka low dose heparin sering kali direkomendasikan. 1,4,,

Biopsi endomiokardial dini dianjurkan untuk mengidentifikasi adanya gambaran histologi adanya inflamasi miokarditis dimana memberikan respons pada immunoterapi. 4

Pendekatan k(usus 8ada penderita pasca salin diberikan terapi penghambat !" dengan enalapril ' @ ( mg6hari dan dapat dinaikan sampai dosis maksimal ' @ '0 mg6hari untuk mempertahankan tekanan darah sistolik sekitar 100!110 mm3g. 8ada penderita pra salin digunakan vasodilator seperti amiodipin 1 @ ( mg6hari yang dapat dinaikan sampai 1 @ 10 mg.hari atau kombinasi hidralaGin * @ '( !100 mg6hari dan nitrogliserin untuk mencapai tekanan darah sistolis lebih rendah.',(,+,%,11 1igoksin diberikan sampai kadar serum mencapai 1 ) ' ng.dl. ',4 1iuretik $ furosemide 1 @ '0 ) *0 mg6hr& untuk mengendalikan gejala!gejala yang berhubungan dengan kelebihan cairan tubuh. 3ati!hati bila digunakan pada penderita pra salin.4 8ada penderita pasca salin diberi penyekat beta $ misalnya metoprolol ' @ 1'.( mg6hr& dan dapat dinaikan untuk menghasilkan denyut jantung /0 ) 100 @6menit. 3ati!hati bila digunakan pada penderita pra salin. ',4 Bahan!bahan vasodilator dapat diberikan jika diperlukan untuk mengendalikan tekanan darah sistemik $ misalnya untuk mengendalikan tekanan darah sistolik H 110 mm3g&.4 Konsul untuk program rehabilitasi latihan.4

Diet. 1iet rendah garan, restriksi cairan Pendidikan pasien. K : " pada penderita dan keluarga.

)OLLO*+UP
10

Monitorin" pasien #onitor penyakit dalam '* ) */ jam, Invasive cardiac monitoring harus dipertimbangkan selama persalinan sampai '* jam postpartum dan 8engawasan ketat termasuk pengukuran fungsi jantung dalam 4!, bulan pengobatan. ',4 Kemun"kinan ,an" dapat ter&adi $ Karena 8eripartum kardiomiopati merupakan dilatasi kardiomiopati yang tidak diketahui penyebabnya dan terjadi pada trimester ketiga kehamilan atau , bulan post partum maka pasien!pasien yang bertahan kira!kira (0mengalami perbaikan normal fungsi jantung kiri tetapi yang lain tetap dengan kardiomiopati.',, 1ikatakan bahwa prognosis penderita yang BpulihC lebih baik secara bermakna dibandingkan dengan penderita yang mengalami disfungsi ventrikel kiri yang menetap.',4,% Iang perlu dicatat bahwa adanya tendensi berulangnya kardiomiopati peripartum pada kehamilan berikutnya walaupun beberapa penulis lain menyanggahnya. Bagi mereka yang mengganggap rekurensinya dapat terjadi maka disarankan untuk tidak hamil lagi. 4 PRO'NO#I# $-../.0.1.23 .ngka kematian kardiomiopati peripartum sebesar '(!(0-. Setengah kematian terjadi dalam 4 bulan pertama pasca salin dan penyebabnya karena gagal jantung kongesti progresif kronis, aritmia atau komplikasi tromboemboli. Kematian karena fenomena emboli $ sistemik dan pulmonal & 40-. 8erbedaan antara gagal jantung peripartum oleh kausa tertentu versus kardiomiopati idiopatik merupakan hal yang sangat penting. 8erbedaan ini sebenarnya terlalu dibuat!buat, karena apabila dilakukan biopsi, perlu diingat paling tidak separuh wanita dengan kardiomiopati peripartum akan terbukti secara histologis mengalami miokardiumitis. .ngka kelangsungan hidup ( dan 10 tahun secara substansial lebih rendah pada penyakit yang idiopatik. 11

Eord dkk.$'000&, mendapatkan prognosis yang lebih baik pada wanita dengan penyakit idiopatik yang tidak memiliki penyulit yang mendasari separuh dari semua wanita. 8rognosis baik bila fungsi ventrikel kiri menjadi normal dalam , bulan serta pada kondisi ini harapan hidup lebih bermakna. <amun timbul pertanyaan apakah wanita dengan kardiomiopati pertipartum dan fungsi ventrikel kiri yang sembuh dapat secara aman hamil kembali, jawabannya masih kontroversi J 9awabannya bahwa pada penderita yang menunjukan tanda! tanda disfungsi ventrikel kiri yang persisten kehamilan berikutnya harus dicegah. Tetapi pada penderita dengan ventrikel kiri yang BsembuhC dobutamine chalange test dapat dipertimbangkan sebelum kehamilan berikutnya disetujui. Five year survival rate kira!kira (0-, konseling prekonsepsi sangat penting dilakukan meski gagal jantung tidak didapatkan. Beberapa tulisan menunjukan bahwa prognosis untuk kehamilan akan datang didasarkan pada ukuran jantung. #ortality rate 11!1*- jika ukuran jantung kembali ke ukuran normal pada ,!1' bulan dan mortality rate *0!/0- dengan kardiomegali yang menetap. TAMBAHAN Pertim4an"an da am ke(ami an $
-.5.22

Terjadi gagal jantung kongesti biasanya perlahan!lahan dan dapat ditemukan bila perhatian terus diarahkan pada tanda!tanda khusus. Tanda peringatan akan adanya gagal jantung berupa ronki $ rales& yang menetap dibasis paru. 2onki ini mempunyai arti jika didapatkan setelah penderita diminta mengambil nafas dalam ' ) 4 kali. Tanda lain berupa menurunnya kemampuan untuk melakukan pekerjaan rumah, sesak meningkat saat bekerja, rasa lemas dengan batuk!batuk dan adanya hemoptisis merupakan tanda peringatan terjadinya gagal jantung.

8ada gagal jantung kelas : dan :: kelahiran harus dilakukan secara vaginal kecuali bila didapatkan komplikasi obstetri lain yang memerlukan tindakan 12

seksio sesaria. Bila pembukaan serviks lengkap dan penurunan bagian terendah sudah terjadi merupakan indikasi untuk melahirkan bayi. Tetapi bila pembukaan belum lengkap dan ibu menunjukan gejala yang memberat maka tidak ada satu cara persalinan yang dapat dilakukan sampai kondisi gagal jantung diperbaiki terlebih dahulu. #eskipun terdapat upaya fisik yang terjadi pada persalina dan kelahiran pervaginum ternyata bila kelahiran dilaksanakan dengan cara tersebut mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah. 8ada gagal jantung kelas ::: cara persalinannya secara vaginum seperti kelas : dan :: dengan seksio sesaria terbatas pada indikasi obstetri. 8ersalinan pervaginum pada umumnya lebih aman dari pada seksio sesaria karena penderita sangat tidak dapat menanggung beban tindakan operatif. Dagal jantung yang berat merupakan kontraindikasi dilakukan seksio sesaria. 8ada kelas :F cara persalinan jenis apapun mempunyai angka morboiditas yang sangat tinggi. Serhingga perawatan lebih ditujukan pada perawatan medis dan bukan obstetrik. Tujuan utama adalah melakukan koreksi terhadap gagal jantung karena hanya dalam keadaan gagal jantung yang sudah teratasi maka kelahiran bisa aman. 8asien harus diberikan suplemen oksigen dan epidural anastesi untuk mengontrol sakit dan kala dua harus dipercepat dengan menggunakan persalinan dengan bantuan alat $vakum &.

DA)TAR PU#TAKA

13

1. "asterling T2, >tto 5. 3eart disease. :n; Dabbe,editor. >bstetrics!normal and problem pregnancies.* th ed. =ondon; 5hurchill =ivingstone :ncK '00'.p.100(!40. '. 5unningham ED, #ac1onald 85, Dant <E, =eveno K9, Dilstrap =5, 3ankins D1F. 5ardiovasculer disease. :n ;7illiams obstetrics. '1st ed.<ew 9ersey; 8renctice!3all :nternational, :ncK'001.p.11/1!'04. 4. 2atnadewi <, Suardi .. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan di 2S 1r.3asan Sadikin selama ( tahun $1%%*!1%%/&. #aj >bstet Dinekol :ndones '000K'* $1&;4+ ! *'. *. <asution S., Kardiomiopati. 1alam ; Sudoyo .7, Setiyohadi B, .lwi :, Simadibrata #, Setiati S, editors. Buku ajar :lmu 8enyakit 1alam 9ilid :::.9akarta; Balai 8enerbit EK :K'00,.h.1,1(!/ (. 5arson #, 5ardiomyopathy, 8eripartum. :n; Sander D", Talavera F, Sheridan E#, Sulaeman ., editors. .vailable at;http;66www.emedicine .com. =ast 2eference pdate ; <ovember ','00(. .ccessed on ; 9uly ',,'00,. from The high!2isk 8regnancy Sourcebook. .vailable ,. 5hism 1. in 8eripartum 5ardiomyopathy and 8regnancy. 7eb#1 medical at;http;66www.webmd.com. .ccessed on ; 9uly ',,'00,. +. .vila 7S, 5arneiro #", Tschaen 5K,2ossi"D.8regnancy and 8eripartum 5ardiomyopathy. . 5omparative and 8rospective Study. .vailable at;http;66www..sLuivos.com. =ast ',,'00,. /. Swiet #ichael. 5ardiovasculer problems in pregnancy. :n 5hamberlain D, Steer 89, "ds. TurnbullMs >bstetrics. 4 rd ed. =ondon; 5hurchill =ivingstoneK'001.p.'+1!'. %. 7ynne 9, Braunwald ", 5ardiomyopathy and myocarditis.:n ; Kasper 1=, Braundwald ", Eauci .S, 3auser S=, =ongo 1=, 9ameson 9=, editors. 3arrisonMs 8rinciples of :nternal #edicine. 1, th ed.<ew Iork;#cDraw! 3illK'00(.p.1*0/!14. 10. Sovndal S, Tabas 9., 5ardiovasculer 1isorders in 8regnancy.:n; 8earlman #1, Tintinalli 9", 1yne 8=,editors.>bstetric and Dynecologic pdate ; <ov.'00'. .ccessed on ; 9uly

14

"mergencies

1iagnosis

and

#anagement.<ew

Iork;#c

Draw!

3illK'004.p.40(!,. 11. Tomlinson #7, 5otton 1B, 5ardiac disease. :n ; 9ames 1K, Steer 89, 7einer 58, Donik B,editors. 3igh 2isk 8regnancy #anagement >ptions. ' th ed. =ondon; 7.B.SaundersK '000.p.,/(!+01.

15