ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CIDERA KEPALA SEDANG A.

PENGERTIAN Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985 !isebut cedera kepala sedang bila "C# 9$1%, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari %& jam bahkan sampai berhari$hari' (esiko utama pasien yang mengalami )*+' B. PATOFISIOLOGI Cedera kulit kepala +arena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila mengalami cedera dalam' +ulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial' )rauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi' Fraktur te !k"rak ,raktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma' *ni dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak' -danya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat' ,raktur tengkorak diklasifikasikan terbuka.tertutup' /ila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak' ,raktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar 0, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di ba1ah konjungtiva' ,raktur dasar tengkorak dicurigai ketika C## keluar dari telinga dan hidung' Cidera "tak cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan

+ejadian cedera 2 3inor 2 dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna' 4tak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna sel$sel cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk memperoleh makanan' +erusakan otak tidak dapat pulih dan sel$sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi' K"#"$i" +omosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik sementara tanpa kerusakan struktur' 5ika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi' K" tu$i" +ontusio cerebral merupakan C+/, dimana otak mengalami memar dan kemungkinan adanya daerah hemoragi' Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri' Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat' He#"ra!i %ra ial 6ematoma ( pengumpulan darah yang terjadi dalam tubuh kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala' -da 7 macam hematoma 8 1' 6ematoma 9pidural (hematoma 9kstradural #etelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural diantara tengkorak di dura' +eadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau rusak (laserasi , dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak' %' hematoma subdural

hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan' 6emoragi sub dural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural' 6ematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada' 6ematoma subdural akut8 dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi' 6ematoma subdural subakut8 sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala' 6ematoma subdural kronik8 dapat terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia' :ansia cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan' 7' 6emoragi *ntra cerebral dan hematoma hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak' 6emoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil' 6emoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan' )rauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh' 3anifestasi klinis cedera otak meliputi 8 $ $ $ $ $ $ $ $ "angguan kesadaran +onfusi #akit kepala, vertigo, gangguan pergerakan )iba$tiba defisit neurologik Perubahan )); "angguan penglihatan !isfungsi sensorik lemah otak

C.

PATHWA&S

)rauma kepala

9kstra kranial )erputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

)ulang kranial )erputusnya kontinuitas jaringan tulang

*ntra kranial 5aringan otak rusak (kontusio, laserasi

"angguan suplai darah $ $ Perdarahan hematoma (esiko infeksi *skemia 6ipoksia <yeri

$ $

Perubahan autoregulasi 4edema serebral

Perubahan perfusi jaringan "angg' <eurologis fokal

kejang

Perubahan sirkulasi C## Peningkatan )*+ $

"angg' ,ungsi otak

$ $

"irus medialis lobus temporalis tergeser

3ual$muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran !efisit neurologis <yeri kepala "angg' Persepsi sensori

$ $ $

/ersihan jln nafas 4bstruks i jln' <afas !ispnea 6enti nafas Perubaha n' Pola nafas

(esiko kurangnya volume cairan 6erniasi unkus )onsil cerebrum tergeser 3essenfalon tertekan (esiko injuri

(esiko tidak efektif jln' <afas

+ompresi medula oblongata

immobilitasi "angg' kesadaran cemas D. TANDA DAN GE'ALA

(esiko gangg' *ntegritas kulilt +urangnya pera1atan diri

Pola pernafasan Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan )*+ dan hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah' Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal'

+erusakan mobilitas fisik 6emisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak' +etidakseimbangan hidrasi )erjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan )*+

-ktifitas menelan (eflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali

+erusakan komunikasi Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa'

E. F. 1'

PE(ERIKSAAN PENUN'ANG C) #can ;entrikulografi udara -ngiogram !iagnostik Peritoneal :avage (!P: =ltrasonografi PENATALAKSANAAN -ir dan /reathing $ $ Perhatian adanya apnoe =ntuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal' Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 1>>? sampai diperoleh -"! dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap ,i4%'

)indakan hiperventilasi dilakukan hati$hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat )*+ pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi' PC4% harus dipertahankan antara %5$75 mmhg'

%'

Circulation 6ipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada C+#' 6ipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, 1alaupun tidak tampak' 5ika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah' :akukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari'

7' $

disability (pemeriksaan neurologis Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya' +arena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal $ dan reflek cahaya pupil Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan "C#

G.

PENGKA'IAN PRI(ER a' -ir1ay +aji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis b' /reathing *nspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan' +aji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, 1hee@ing' c' #irkulasi +aji adanya tanda$tanda syok seperti8 hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refillA% detik, penurunan produksi urin' d' e' !isability +aji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum' 9ksposure

/uka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka' H. $ PENGKA'IAN SKUNDER +epala +elainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital $ $ $ pemantauan 9+" $ $ yang lain I. 1' %' 7' &' obstruksi jalan nafas 5' pernafasan B' (esiko "angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b'd penurunan kesadaran "angguan pola nafas b'd adanya depresi pada pusat DIAGNOASA KEPERAWATAN &ANG (UNCUL "angguan perfusi jaringan serebral b'd penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral Pola nafas tidak efektif b'd kerusakan neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi .kognitif +erusakan pertukaran gas b'd hilangnya control volunteer terhadap otot pernafasan *nefektif bersihan jalan nafas b'd akumulasi sekresi, -bdomen +aji adanya luka tembus abdomen, pasang <") dengan trauma tumpul abdomen Pelvis dan ekstremitas +aji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera :eher -danya luka tembus leher, vena leher yang mengembang <eurologis Penilaian fungsi otak dengan "C# !ada Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,

C' 8' pada kandung kemih

(esiko cedera b'd kejang, penurunan kesadaran "angguan eliminasi urin b'd kehilangan control volunteer

'. 1'

RENCANA KEPERAWATAN !iagnosa 8 gangguan perfusi jaringan serebral b'd penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral )ujuan 8 mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan sensorik *ntervensi 8 $ peningkatan )*+ $ $ $ cahaya $ $ :etakkan kepala dengan posisi 15$&5 derajat lebih tinggi untuk mencegah peningkatan )*+ +olaburas pemberian oksigen sesuai dengan indikasi, pemasangan cairan *;, persiapan operasi sesuai dengan indikasi %' !iagnosa 8 Pola nafas tidak efektif b'd kerusakan neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi .kognitif )ujuan 8 pola nafas pasien efektif *ntervensi 8 $ adanya otot bantu nafas $ +aji mempertahankan jalan nafas reflek menelan dan kemampuan +aji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman catat 3onitor status neurologis Pantau tanda$tanda vital dan peningkatan )*+ 9valuasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap +aji faktor penyebab penurunan kesadaran dan

$ $ lebih dari 1>$15 detik $ $ $ $ sedatif $ 7'

)inggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi secara berkala :akukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak -uskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, 1hee@ing Catat pengembangan dada +olaburasi 8 a1asi seri "!-, berikan oksigen tambahan melalui kanula. masker sesuai dengan indikasi 3onitor pemakaian obat depresi pernafasan seperti :akukan program medik !iagnosa 8 kerusakan pertukaran gas b'd hilangnya control

volunteer terhadap otot pernafasan tujuan 8 pasien mempertahankan oksigenasi adekuat intervensi 8 $ $ $ $ &' +aji irama atau pola nafas +aji bunyi nafas 9valuasi nilai -"! Pantau saturasi oksigen !iagnosa 8 *nefektif bersihan jalan nafas b'd akumulasi sekret, obstruksi jalan nafas )ujuan 8 mempertahankan potensi jalan nafas intervensi 8 $ $ $ indikasi -uskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas misal krekels, mengi, ronchi +aji frekuensi pernafasan )inggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan

$ lendir yang keluar $ 5' intervensi 8 $ 1ajah $ penghalang tempat tidur $ $ $

:akukan penghisapan lendir bila perlu, catat 1arna +olaburasi 8 monitor -"! !iagnosa 8 resiko cedera b'd penurunan kesadaran

tujuan 8 tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur refleksif Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut atau /erikan keamanan pada pasien dengan memberikan /erikan restrain halus pada ekstremitas bila perlu Pasang pagar tempat tidur 5ika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan tangan tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya' Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka rahang $ B' Pertahankan tirah baring (esiko "angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b'd penurunan kesadaran )ujuan 8 tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi *ntervensi 8 $ $ $ $ $ $ Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa posisi pipa lambung setiap akan memberikan makanan )inggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 7> derajat untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan aspirasi Catat makanan yang masuk +aji cairan gaster, muntahan +olaburasi dengan ahli gi@i dalam pemberian diet yang sesuai dengan kondisi pasien :aksanakan program medik

C'

!iagnosa 8 "angguan eliminasi urin b'd hilangnya control volunter pada kandung kemih tujuan 8 mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin intervensi 8 $ berat jenis $ $ Periksa residu kandung kemih setelah berkemih Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan teknik steril selama pemasangan untuk mencegah infeksi +aji pengeluaran urin terhadap jumlah, kualitas dan