BAB I PENDAHULUAN Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis.

Appendix merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi kesehatan. Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah. Appendicitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan. Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak sebelum usia sekolah. Hampir 1 ! anak dengan Appendicitis acuta mengalami per"orasi setelah dilakukan operasi. #eskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi cairan dan antibiotik yang lebih baik, appendicitis pada anak$anak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signi"ikan. %iagnosis Appendicitis acuta pada anak kadang$kadang sulit. Hanya &'$(') kasus yang bisa didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal. Angka appendectomy negati" pada pasien anak berkisar 1'$&'). *iwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan "isik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis Appendicitis+. ,emua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari Appendix yang terin"lamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan syok. *eginald -it. pada tahun 1//0 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia !. Appendicular in"iltrat merupakan komplikasi dari Appendicitis acuta yang terjadi bila Appendicitis gangrenosa atau mikroper"orasi dilokalisir atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 ANATOMI, FISIOLOGI, DAN EMBRIOLOGI APPENDIX Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan 1olon ascendens. 1aecum terlihat pada minggu ke$& kehamilan dan Appendix terlihat pada minggu ke$/ kehamilan sebagai suatu tonjolan pada 1aecum. Awalnya Appendix berada pada apeks 1aecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial dekat dengan Plica ileocaecalis. %alam proses perkembangannya, usus mengalami rotasi. 1aecum berakhir pada kuadran kanan bawah perut. Appendix selalu berhubungan dengan 2aenia caecalis. 3leh karena itu, lokasi akhir Appendix ditentukan oleh lokasi 1aecum.1,+,!

4ambar 1. Appendix vermicularis56 7askularisasi Appendix berasal dari percabangan A. ileocolica. 4ambaran histologis Appendix menunjukkan adanya sejumlah "olikel lim"oid pada submukosanya. Pada usia 1& tahun didapatkan sekitar +'' atau lebih nodul lim"oid. 8umen Appendix biasanya mengalami obliterasi pada orang dewasa. 1,!

4ambar +. Potongan transversa Appendix & Panjang Appendix pada orang dewasa bervariasi antara +$++ cm, dengan rata$rata panjang 0$9 cm. #eskipun dasar Appendix berhubungan dengan 2aenia caealis pada dasar 1aecum, ujung Appendix memiliki variasi lokasi seperti yang terlihat pada gambar di bawah ini. 7ariasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi apabila Appendix mengalami peradangan. 1,+

4ambar !. 7ariasi lokasi Appendix vermicularis1

Awalnya, Appendix dianggap tidak memiliki "ungsi. :amun akhir$akhir ini, Appendix dikatakan sebagai organ imunologi yang secara akti" mensekresikan Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A ;IgA6. <alaupun Appendix merupakan komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue ;4A826, "ungsinya tidak penting dan Appendectomy tidak akan menjadi suatu predisposisi sepsis atau penyakit imunode"isiensi lainnya.+ 2.2 INSIDENSI Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur. :amun jarang pada anak kurang dari satu tahun. *asio pria = wanita > 1,+$1,! = 1. + 2.3 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI 2.3.1 Obstru s! 3bstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. -ecalith merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar +') pada anak dengan Appendicitis akut dan !'$5') pada anak dengan per"orasi Appendix. Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan lim"oid di sub mukosa Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar ?, biji$bijian, gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis. *eaksi jaringan lim"atik, baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan oleh in"eksi @ersinia, ,almonella, dan ,higellaA atau akibat invasi parasit seperti Bntamoeba, ,trongyloides, Bnterobius vermicularis, ,chistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh in"eksi virus enterik atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat pada pasien dengan cystic "ibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar yang mensekresi mukus. 3bstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di
1 !

proksimal. ,elama lebih dari +'' tahun, corpus

alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya Appendicitis. -aktor lain yang mempengaruhi terjadinya Appendicitis adalah trauma, stress psikologis, dan herediter.0

-rekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses in"lamasi. -ecalith ditemukan pada 5') kasus Appendicitis acuta sederhana, sekitar 0&) pada kasus Appendicitis gangrenosa tanpa per"orasi, dan 9') pada kasus Appendicitis acuta gangrenosa dengan per"orasi. 1,+,0,(6

4ambar !.1. Appendicitis ;dengan "ecalith6 /6 3bstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Capasitas lumen pada Appendix normal ',1 m8. ,ekresi sekitar ',& m8 pada distal sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 0' cmH+3. %istensi merangsang akhiran serabut sara" a"eren nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang samar$samar, nyeri di"us pada perut tengah atau di bawah epigastrium. +6 %istensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendix. ,ejalan dengan peningkatan tekanan organ melebihi tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat menyebabkan kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak terhambat. %istensi biasanya menimbulkan re"leks mual, muntah, dan nyeri yang lebih nyata. Proses in"lamasi segera melibatkan serosa Appendix dan peritoneum parietal pada regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke *8D. +,0,( 6 #ukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap kekurangan suplai darah. %engan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan arteriol, daerah dengan suplai darah yang paling sedikit akan mengalami kerusakan paling parah. %engan

&

adanya distensi, invasi bakteri, gangguan vaskuler, in"ark jaringan, terjadi per"orasi biasanya pada salah satu daerah in"ark di batas antemesenterik. 1,+,0,(6 %i awal proses peradangan Appendix, pasien akan mengalami gejala gangguan gastrointestinal ringan seperti berkurangnya na"su makan, perubahan kebiasaan EAE, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis Appendicitis, khususnya pada anak$anak.0 %istensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut sara" visceral yang dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. :yeri awal ini bersi"at nyeri tumpul di dermatom 2h 1'. %istensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah dalam beberapa jam setelah timbul nyeri perut. Fika mual muntah timbul mendahului nyeri perut, dapat dipikirkan diagnosis lain.0 Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi perkembangbiakan bakteri. ,eiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran lim"atik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal$hal tersebut semakin meningkatan tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya, peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi Appendix yang menyebabkan iskhemia jaringan intraluminal Appendix, in"ark, dan gangren. ,etelah itu, bakteri melakukan invasi ke dinding AppendixA diikuti demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator in"lamasi karena iskhemia jaringan. Cetika eksudat in"lamasi yang berasal dari dinding Appendix berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut sara" somatik akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik #c EurneyGs. Farang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal atau di pelvis, nyeri somatik biasanya tertunda karena eksudat in"lamasi tidak mengenai peritoneum parietale sebelum terjadi per"orasi Appendix dan penyebaran in"eksi. :yeri pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung atau pinggang. Appendix yang berlokasi di pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan "rekuensi EAC, nyeri pada testis, atau keduanya. In"lamasi ureter atau 7esica urinaria akibat penyebaran in"eksi Appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine.

Per"orasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis di"us. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah per"orasi dan kemampuan tubuh pasien berespon terhadap per"orasi tersebut. 2anda per"orasi Appendix mencakup peningkatan suhu melebihi !/.0o1, leukositosis H 15.''', dan gejala peritonitis pada pemeriksaan "isik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi per"orasi, dan gejala dapat menetap hingga H 5/ jam tanpa per"orasi. Peritonitis di"us lebih sering dijumpai pada bayi karena bayi tidak memiliki jaringan lemak omentum, sehingga tidak ada jaringan yang melokalisir penyebaran in"eksi akibat per"orasi. Per"orasi yang terjadi pada anak yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abscess. Abscess tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen pada saat pemeriksaan "isik.0 Constipasi jarang dijumpai. 2enesmus ad ani sering dijumpai. %iare sering dijumpai pada anak$anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek, akibat iritasi Ileum terminalis atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.0

2.3.2 B" t#r!$%$&! -lora pada Appendix yang meradang berbeda dengan "lora Appendix normal. ,ekitar 0') cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendicitis didapatkan bakteri jenis anaerob, dibandingkan yang didapatkan dari +&) cairan aspirasi Appendix yang normal. %iduga lumen merupakan sumber organisme yang menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu oleh peningkatan tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. -lora normal 1olon memainkan peranan penting pada perubahan Appendicitis acuta ke Appendicitis gangrenosa dan Appendicitis per"orata. 1,+,(6 Appendicitis merupakan in"eksi polimikroba, dengan beberapa kasus didapatkan lebih dari 15 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang mengalami per"orasi. +6 -lora normal pada Appendix sama dengan bakteri pada 1olon normal. -lora pada Appendix akan tetap konstan seumur hidup kecuali Porphyomonas gingivalis. Eakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Eakteri yang umumnya terdapat di Appendix, Appendicitis acuta dan Appendicitis per"orasi adalah Eschericia coli dan Bacteriodes (

fragilis. :amun berbagai variasi dan bakteri "akultati" dan anaerob dan #ycobacteria dapat ditemukan. 1,+,(6 2abel 1. 3rganisme yang ditemukan pada Appendicitis acuta +6 B" t#r! A#r$b '"( F" u%t"t!) Eatang 4ram ;$6 Eschericia coli Pseudomonas aeruginosa Clebsiella sp. 1occus 4r ;I6 Streptococcus anginosus ,treptococcus sp. Bnteococcus sp. B" t#r! A("#r$b Eatang 4ram ;$6 Bacteroides fragilis Eacteroides sp. -usobacterium sp. Eatang 4ram ;$6 1lostridium sp. 1occus 4ram ;I6 Peptostreptococcus sp.

Cultur intraperitonal rutin yang dilakukan pada pasien Appendicitis per"orata dan non per"orata masih dipertanyakan kegunaannya. ,aat hasil kultur selesai, seringkali pasien telah mengalami perbaikan. Apalagi, organisme yang dikultur dan kemampuan laboratorium untuk mengkultur organisme anaerob secara spesi"ik sangat bervariasi. Cultur peritoneal harus dilakukan pada pasien dengan keadaan imunosupresi, sebagai akibat dari obat$obatan atau penyakit lain, dan pasien yang mengalami abscess setelah terapi Appendicitis. Perlindungan antibiotik terbatas +5$5/ jam pada kasus Appendicitis non per"orata. Pada Appendicitis per"orata, antibiotik diberikan ($1' hari secara intravena hingga leukosit normal atau pasien tidak demam dalam +5 jam. Penggunaan irigasi antibiotik pada drainage rongga peritoneal dan transperitoneal masih kontroversi. +,06 2.3.3 P#r"("( %!(& u(&"(* '!#t '"( +!&!#(# (6 %i awal tahun 19('an, Eurkitt mengemukakan bahwa diet orang Earat dengan kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan berhubungan dengan kondisi tertentu pada pencernaan. Appendicitis, penyakit %ivertikel, carcinoma 1olorectal lebih sering pada orang dengan diet seperti di atas dan lebih jarang diantara orang yang memakan makanan dengan kandungan serta lebih tinggi. Eurkitt

mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada perubahan motilitas, "lora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai kecenderungan untuk timbul "ecalith. 2., MANIFESTASI KLINIS 2.,.1 G#-"%" K%!(!s 4ejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari !0 jam, dimulai dengan nyeri perut yang didahului anoreksia.1+,1! 4ejala utama Appendicitis acuta adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan di"us terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang disertai kram yang hilang timbul. %urasi nyeri berkisar antara 1$1+ jam, dengan rata$rata 5$0 jam. :yeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di *8D. 7ariasi dari lokasi anatomi Appendix berpengaruh terhadap lokasi nyeri, sebagai contohA Appendix yang panjang dengan ujungnya yang in"lamasi di 88D menyebabkan nyeri di daerah tersebut, Appendix di daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal Appendix dapat menyebabkan nyeri testicular.
1,+,!,(,/

Jmumnya, pasien mengalami demam saat terjadi in"lamasi Appendix, biasanya suhu naik hingga !/o1. 2etapi pada keadaan per"orasi, suhu tubuh meningkat hingga H !9o1. Anoreksia hampir selalu menyertai Appendicitis. Pada (&) pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja. #untah disebabkan oleh stimulasi sara" dan ileus. Jmumnya, urutan munculnya gejala Appendicitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Eila muntah mendahului nyeri perut, maka diagnosis Appendicitis diragukan.
+,/

#untah yang timbul sebelum nyeri abdomen

mengarah pada diagnosis gastroenteritis. ,ebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. %iare timbul pada beberapa pasien terutama anak$anak. Appendix.1+,1!
+,!,/

%iare dapat timbul setelah terjadinya per"orasi

2abel 1. 4ejala Appendicitis acuta 96 4ejalaK :yeri perut Anorexia #ual #untah :yeri berpindah 4ejala sisa -rekuensi ;)6 1'' 1'' 9' (& &' klasik ;nyeri periumbilikal kemudian

anorexia mual muntah kemudian nyeri berpindah ke *8D kemudian &' demam yang tidak terlalu tinggi6 K$$ 3nset gejala khas terdapat dalam +5$!0 jam

S $r A%."r"'$ ,emua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasi"ikasikan menjadi + kelompok yaituA skor L0 dan skor H0. ,elanjutnya ditentukan apakah akan dilakukan Appendectomy. ,etelah Appendectomy, dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasil PA diklasi"ikasikan menjadi + kelompok yaitu radang akut dan bukan radang akut.116 2abel +. Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.+ 7alue 4ejala 1 1 1 2anda + 1 1 8ab + 1 2otal poin 1' Eila skor &$0 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor H0 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.+ 4ejala Appendicitis yang terjadi pada anak dapat bervariasi, mulai dari yang menunjukkan kesan sakit ringan hingga anak yang tampak lesu, dehidrasi, nyeri lokal 1' 4ejala Clinik Adanya migrasi nyeri Anoreksia #ual muntah :yeri *8D :yeri lepas -ebris 8eukositosis ,hi"t to the le"t

pada perut kanan bawah, bayi yang tampak sepsis. Pasien dengan peritonitis di"us biasanya berna"as mengorok. Pada beberapa kasus yang meragukan, pasien dapat diobservasi dulu selama 0 jam. Pada penderita Appendicitis biasanya menunjukkan peningkatan nyeri dan tanda in"lamasi yang khas.1+,1! Pada pemeriksaan "isik, perubahan suara bising usus berhubungan dengan tingkat in"lamasi pada Appendix. Hampir semua pasien merasa nyeri pada nyeri lokal di titik #c EurneyGs. 2etapi pasien dengan Appendix retrocaecal menunjukkan gejala lokal yang minimal. Adanya psoas sign, obturator sign, dan *ovsingGs sign bersi"at kon"irmasi dibanding diagnostik. Pemeriksaan rectal toucher juga bersi"at kon"irmasi dibanding diagnostik, khususnya pada pasien dengan pelvis abscess karena ruptur Appendix.1+ %iagnosis Appendicitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau terlalu tua. Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat sehingga Appendicitisnya telah mengalami per"orasi. Pada awal perjalanan penyakit pada bayi, hanya dijumpai gejala letargi, irritabilitas, dan anoreksia. ,elanjutnya, muncul gejala muntah, demam, dan nyeri.1! 2.,.2 T"('" K%!(!s Anak$anak dengan Appendicitis biasanya lebih tenang jika berbaring dengan gerakan yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak$teriak, pada akhirnya jarang didiagnosis sebagai Appendicitis, kecuali pada anak dengan Appendicitis letak retrocaecal. Pada Appendicitis letak retrocaecal, terjadi perangsangan ureter sehingga nyeri yang timbul menyerupai nyeri pada kolik renal.0 Penderita Appendicitis umumnya lebih menyukai sikap jongkok pada paha kanan, karena pada sikap itu 1aecum tertekan sehingga isi 1aecum berkurang. Hal tersebut akan mengurangi tekanan ke arah Appendix sehingga nyeri perut berkurang. 0

11

4ambar 5. Posisi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri perut1'6 Appendix umumnya terletak di sekitar #cEurney. :amun perlu diingat bahwa letak anatomis Appendix sebenarnya dapat pada semua titik, !0' o mengelilingi pangkal 1aecum. Appendicitis letak retrocaecal dapat diketahui dari adanya nyeri di antara costa 1+ dan spina iliaca posterior superior. Appendicitis letak pelvis dapat menyebabkan nyeri rectal.0 ,ecara teori, peradangan akut Appendix dapat dicurigai dengan adanya nyeri pada pemeriksaan rektum ; ectal toucher6. :amun, pemeriksaan ini tidak spesi"ik untuk Appendicitis. Fika tanda$tanda Appendicitis lain telah positi", maka pemeriksaan rectal toucher tidak diperlukan lagi.0 ,ecara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik= 1' *ovsingGs sign Fika 88D ditekan, maka terasa nyeri di *8D. Hal ini menggambarkan iritasi peritoneum. ,ering positi" pada Appendicitis namun tidak spesi"ik. Psoas sign Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Cemudian tungkai kanan pasien digerakkan dalam arah anteroposterior. :yeri pada manuver ini menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan akibat re"leks atau iritasi langsung yang berasal dari peradangan Appendix. #anuver ini tidak berman"aat bila telah terjadi rigiditas abdomen.

1+

4ambar &. %asar anatomis terjadinya Psoas sign 1' 3bturator sign Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Cemudian pemeriksa memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi "leksi dan articulatio coxae dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi. 2es ini positi" jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi. :yeri pada manuver ini menunjukkan adanya per"orasi Appendix, abscess lokal, iritasi #. 3bturatorius oleh Appendicitis letak retrocaecal, atau adanya hernia obturatoria.

4ambar 0. 1ara melakukan 3bturator sign1'6

1!

4ambar (. %asar anatomis 3bturator sign1'6 ElumbergGs sign ;nyeri lepas kontralateral6 Pemeriksa menekan di 88D kemudian melepaskannya. #anuver ini dikatakan positi" bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di *8D. <ahlGs sign #anuver ini dikatakan positi" bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan perkusi di *8D, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga ,cherren pada auskultasi. EaldwinGs test #anuver ini dikatakan positi" bila pasien merasakan nyeri di "lank saat tungkai kanannya ditekuk. %e"ence musculare %e"ence musculare bersi"at lokal sesuai letak Appendix. :yeri pada daerah cavum %ouglasi :yeri pada daerah cavum %ouglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum %ouglasi atau Appendicitis letak pelvis. :yeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral %unphyGs sign ;nyeri ketika batuk6

15

2./ PEMERIKSAAN PENUNJANG 2./.1 L"b$r"t$r!u0+,!,0,(6 8eukositosis ringan berkisar antara 1'.'''$1/.''' mm !, biasanya didapatkan pada keadaan akut, Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai predominan polimor"onuklear sedang. Fika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis Appendicitis acuta harus dipertimbangkan. Farang hitung jenis sel darah putih lebih dari 1/.''' mm ! pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya per"orasi Appendix dengan atau tanpa abscess. 1*P ;1$*eactive Protein6 adalah suatu reaktan "ase akut yang disintesis oleh hati sebagai respon terhadap in"eksi bakteri. Fumlah dalam serum mulai meningkat antara 0$ 1+ jam in"lamasi jaringan. Combinasi ! tes yaitu adanya peningkatan 1*P M / mcg m8, hitung leukosit M 11''', dan persentase neutro"il M (&) memiliki sensitivitas /0), dan spesi"isitas 9'.(). Pemeriksaan urine berman"aat untuk menyingkirkan diagnosis in"eksi dari saluran kemih. <alaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari iritasi Jrethra atau 7esica urinaria seperti yang diakibatkan oleh in"lamasi Appendix, pada Appendicitis acuta dalam sample urine catheter tidak akan ditemukan bakteriuria. 2./.2.U%tr"s$($&r")!1,+,0,(6 Jltrasonogra"i cukup berman"aat dalam menegakkan diagnosis Appendicitis. Appendix diidenti"ikasi dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur, bagian usus yang nonperistaltik yang berasal dari 1aecum. %engan penekanan yang maksimal, Appendix diukur dalam diameter anterior$posterior. Penilaian dikatakan positi" bila tanpa kompresi ukuran anterior$posterior Appendix 0 mm atau lebih. %itemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis. 4ambaran J,4 dari Appendix normal, yang dengan tekanan ringan merupakan struktur akhiran tubuler yang kabur berukuran & mm atau kurang, akan menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta. Penilaian dikatakan negati" bila Appendix tidak terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau massa pericaecal. ,ewaktu diagnosis Appendicitis acuta tersingkir dengan J,4, pengamatan singkat dari organ lain dalam rongga abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada wanita$wanita usia 1&

reprodukti", organ$organ panggul harus dilihat baik dengan pemeriksaan transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan penyakit ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen. %iagnosis Appendicitis acuta dengan J,4 telah dilaporkan sensiti"itasnya sebesar (/)$90) dan spesi"itasnya sebesar /&)$9/). J,4 sama e"ekti"nya pada anak$anak dan wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut. J,4 memiliki batasan$batasan tertentu dan hasilnya tergantung pada pemakai. Penilaian positi" palsu dapat terjadi dengan ditemukannya periappendicitis dari peradangan sekitarnya, dilatasi 2uba "allopi, benda asing ;inspissated stool6 yang dapat menyerupai appendicolith, dan pasien obesitas Appendix mungkin tidak tertekan karena proses in"lamasi Appendix yang akut melainkan karena terlalu banyak lemak. J,4 negati" palsu dapat terjadi bila Appendicitis terbatas hanya pada ujung Appendix, letak retrocaecal, Appendix dinilai membesar dan dikelirukan oleh usus kecil, atau bila Appendix mengalami per"orasi oleh karena tekanan.

4ambar !.(.Jltrasonogram pada potongan longitudinal Appendicitis 1'6 2./.3. P#0#r! s""( r"'!$%$&!1,+,0,(6 -oto polos abdomen jarang membantu diagnosis Appendicitis acuta, tetapi dapat sangat berman"aat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pasien Appendicitis acuta, kadang dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam usus, hal ini merupakan temuan yang tidak spesi"ik. Adanya "ecalith jarang terlihat pada "oto polos, tapi bila 10

ditemukan sangat mendukung diagnosis. -oto thorax kadang disarankan untuk menyingkirkan adanya nyeri alih dari proses pneumoni lobus kanan bawah. 2eknik radiogra"i tambahan meliputi 12 ,can, barium enema, dan radioisotop leukosit. #eskipun 12 ,can telah dilaporkan sama atau lebih akurat daripada J,4, tapi jauh lebih mahal. Carena alasan biaya dan e"ek radiasinya, 12 ,can diperiksa terutama saat dicurigai adanya Abscess appendix untuk melakukan percutaneous drainage secara tepat. %iagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada penemuan yang tidak spesi"ik akibat dari masa ekstrinsik pada 1aecum dan Appendix yang kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara &'$5/ ). Pemeriksaan radiogra"i dari pasien suspek Appendicitis harus dipersiapkan untuk pasien yang diagnosisnya diragukan dan tidak boleh ditunda atau diganti, memerlukan operasi segera saat ada indikasi klinis.

4ambar !./. 4ambaran 12 ,can abdomen= Appendicitis per"orata dengan abscess dan kumpulan cairan di pelvis16

1(

4ambar !.9. 4ambaran 12 ,can abdomen= Penebalan Appendix ;panah6 dengan appendicolith16

2abel !. Perbandingan J,4 dan 12 ,can Appendix pada Appendicitis1'6 USG ,ensitivitas ,pesi"itas Penggunaan Ceuntungan /&) 9+) Bvaluasi pasien pada pasien Appendicitis Aman *elati" murah %apat menyingkirkan penyakit pelvis pada wanita 8ebih baik pada anak$anak 2ergantung operator ,ecara teknik tidak adekuat dalam menilai gas :yeri 1T S2"( A33#('!4 9'$1'') 9&$9() Bvaluasi pasien pada pasien Appendicitis 8ebih akurat 8ebih baik dalam mengidenti"ikasi Appendix normal, phlegmon dan abscess #ahal *adiasi ionisasi Contras

Cerugian

1/

2.5 DIAGNOSIS BANDING %iagnosis banding dari Appendicitis acuta pada dasarnya adalah diagnosis dari akut abdomen. Hal ini karena mani"estasi klinik yang tidak spesi"ik untuk suatu penyakit tetapi spesi"ik untuk suatu gangguan "isiologi atau gangguan "ungsi. Fadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang mengakibatkan perubahan yang sama seperti Appendicitis acuta. +,06 Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun pada umumnya proses$proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh Appendicitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan menjadi lebih buruk dengan pembedahan. +,06 %iagnosis banding Appendicitis tergantung dari ! "aktor utama= lokasi anatomi dari in"lamasi Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple sampai yang per"orasi, serta umur dan jenis kelamin pasien. +,06 1. Adenitis #esenterica Acuta %iagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh Appendicitis acuta pada anak$ anak. Hampir selalu ditemukan in"eksi saluran perna"asan atas, tetapi sekarang ini telah menurun. :yeri biasanya kurang atau bisa lebih di"us dan rasa sakit tidak dapat ditentukan lokasinya secara tepat seperti pada Appendicitis. 3bservasi selama beberapa jam bila ada kemungkinan diagnosis Adenitis mesenterica, karena Adenitis mesenterica adalah penyakit yang self limited. :amun jika meragukan, satu$satunya jalan adalah operasi segera. +. 4astroenteritis akut Penyakit ini sangat umum pada anak$anak tapi biasanya mudah dibedakan dengan Appendicitis. 4astroentritis karena virus merupakan salah satu in"eksi akut self limited dari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan adanya diare, mual, dan muntah. :yeri hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil pemeriksaan laboratorium biasanya normal. !. Penyakit urogenital pada laki$laki. Penyakit urogenital pada laki$laki harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding Appendicitis, termasuk diantaranya torsio testis, epididimitis akut, karena 19

nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala lokal pada awal penyakit ini, 7esikulitis seminalis dapat juga menyerupai Appendicitis namun dapat dibedakan dengan adanya pembesaran dan nyeri 7esikula seminalis pada waktu pemeriksaan ectal toucher. 5. %iverticulitis #eckel Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip Appendicitis acuta. Perbedaan preoperati" hanyalah secara teoritis dan tidak penting karena %iverticulitis #eckel dihubungkan dengan komplikasi yang sama seperti Appendicitis dan memerlukan terapi yang sama yaitu operasi segera. &. Intususseption ,angat berlawanan dengan %iverticulitis #eckel, sangat penting untuk membedakan !ntususseption dari Appendicitis acuta karena terapinya sangat berbeda. Jmur pasien sangat penting, Appendicitis sangat jarang dibawah umur + tahun, sedangkan !ntususseption idiopatik hampir semuanya terjadi di bawah umur + tahun. Pasien biasanya mengeluarkan tinja yang berdarah dan berlendir. #assa berbentuk sosis dapat teraba di *8D. 2erapi yang dipilih pada intususseption bila tidak ada tanda$tanda peritonitis adalah barium enema, sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien Appendicitis acuta sangat berbahaya. 0. 1hronGs enteritis #ani"estasi enteritis regional berupa demam, nyeri *8D, perih, dan leukositosis sering dikelirukan sebagai Appendicitis. ,elain itu, terdapat diare dan anorexia. #ual dan muntah yang jarang, dapat mengarahkan diagnosis kepada enteritis namun tidak menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta. (. Per"orasi ulkus peptikum 4ejala per"orasi ulkus peptikum menyerupai Appendicitis jika cairan gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Fika per"orasi secara spontan menutup, gejala nyeri abdomen bagian atas menjadi minimal. /. Bpiploic appendagitis Bpiploic appendagitis mungkin disebabkan oleh in"ark 1olon sekunder dari torsi 1olon. 4ejala dapat minimal atau terjadi gejala abdomen yang dapat berlangsung hingga beberapa hari. Pasien tidak tampak sakit, jarang terjadi mual dan muntah, dan na"su makan tidak berubah. 2erdapat nyeri tekan pada daerah yang terkena. Pada +'

+&) kasus, nyeri berlangsung terus menerus hingga epiploic appendage yang mengalami in"ark dioperasi. 9. In"eksi saluran kencing Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai Appendicitis acuta letak retroileal. *asa dingin, nyeri costo vertebra kanan, dan terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk membedakan keduanya. 1'. Eatu Jrethra Eila calculus tersangkut dekat Appendix dapat dikelirukan dengan Appendicitis retrocaecal. :yeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis, hematuria, dan atau tanpa demam atau leukositosis mendukung adanya batu. Pyelogra"i dapat memperkuat diagnosis. 11. Peritonitis Primer Peritonitis primer jarang menyerupai Appendicitis acuta simplex namun dapat ditemukan gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis di"us sekunder yang disebabkan oleh ruptur Appendix. %iagnosis ditegakkan dengan aspirasi peritoneal. Eila ditemukan bakteri coccus pada pewarnaan 4ram, peritonitis tersebut adalah peritonitis primer dan terapinya adalah obatNobatan. Eila ditemukan bermacamN macam bakteri, peritonitis tersebut adalah peritonitis sekunder. 1+. Purpura HenochN,chonlein ,indrom ini biasanya terjadi +$! minggu setelah in"eksi ,treptococcus. :yeri abdomen merupakan gejala yang paling menonjol, namun nyeri sendi, purpura dan nephritis juga hampir selalu ditemukan. 1!. @ersiniosis In"eksi @ersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik, termasuk adenitis mesenterica, ileitis, colitis dan Appendicitis acuta. Jmumnya in"eksinya ringan dan self limited, namun pada beberapa dapat terjadi sepsis sistemik yang umumnnya sangat "atal bila tidak diobati. Cecurigaan pada diagnosis preoperati" tidak boleh menunda operasi, karena secara klinis Appendicitis yang disebabkan oleh @ersinia tidak dapat dibedakan dengan Appendicitis oleh sebab lainnya. ,ekitar &) dari kasus Appendicitis acuta disebabkan oleh in"eksi @ersinia.

+1

15. CelainanNkelainan ginekologi Jmumnya kesalahan diagnosis Appendicitis acuta tertinggi pada wanita dewasa muda disebabkan oleh kelainanNkelainan ginekologi. Angka rata$rata Appendectomy yang dilakukan pada Appendix normal yang pernah dilaporkan adalah !+)N5&) pada wanita usia 1&N5& tahun. PenyakitNpenyakit organ reproduksi pada wanita sering dikelirukan sebagai Appendicitis, dengan urutan yang tersering adalah PI%, ruptur "olikel de 4raa", kista atau tumor ovarium, endometriosis dan ruptur kehamilan ektopik. 8aparoskopi mempunyai peranan penting dalam menentukan diagnosis. Pelvic In"lammatory %isease ;PI%6

In"eksi ini biasanya bilateral tapi bila yang terkena adalah tuba sebelah kanan dapat menyerupai Appendicitis. #ual dan muntah hampir selalu terjadi pada pasien Appendicitis. Pada pasien PI% hanya sekitar separuhnya. *uptur -olikel de 4raa"

3vulasi sering mengakibatkan keluarnya darah dan cairan "olikuler serta nyeri yang ringan pada abdomen bagian bawah. Eila cairan sangat banyak dan berasal dari ovarium kanan, dapat dikelirukan dengan Appendicitis. :yeri dan nyeri tekan agak di"us. 8eucositosis dan demam minimal atau tidak ada. Carena nyeri ini terjadi pada pertengahan siklus menstruasi, sering disebut mittelschmer..

2.6 KOMPLIKASI 2.6.1. P#r)$r"s! 2.6.2. P#r!t$(!t!s 2.6.3. A33#('!2u%"r !()!%tr"t Appendicular in"iltrat adalah in"iltrat massa yang terbentuk akibat mikro atau makro per"orasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar. Jmumnya massa Appendix terbentuk pada hari ke$5 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. #assa Appendix lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah

++

berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.10 2.6.3.1. P"t$)!s!$%$&! Eila semua proses pato"isiologi Appendicitis berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah Appendix hingga timbul suatu massa lokal yang disebut Appendicularis in"iltrat. Peradangan Appendix tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.1( Appendicularis in"iltrat merupakan tahap patologi Appendicitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding Appendix dalam waktu +5$5/ jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup Appendix dengan omentum, usus halus, atau Adnexa sehingga terbentuk massa periappendikular. %idalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami per"orasi. Fika tidak terbentuk abscess, Appendicitis akan sembuh dan massa periappendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. 1( Pada anak$anak, karena omentum lebih pendek dan Appendix lebih panjang, dinding Appendix lebih tipis. Ceadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya per"orasi. ,edangkan pada orang tua per"orasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.1( Cecepatan terjadinya peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, "ibrosis pada dinding Appendix, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti 7esika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Eila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi per"orasi maka akan timbul peritonitis. <alaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu penderita harus benar$benar istirahat ;bedrest6. 19 Appendix yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. 1/ +!

2.6.3.2. M"(!)#st"s! K%!(!s Appendisitis in"iltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular. 4ejala klasik Appendicitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. %alam +$1+ jam nyeri beralih ke kuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. 2erdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Eiasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang$kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. :amun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresi".1( 2.6.3.3. P#0#r! s""( F!s! %emam biasanya ringan, dengan suhu sekitar !(,&$!/,&1. Eila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi per"orasi. Eisa terdapat perbedaan suhu axillar dan rektal sampai 11. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesi"ik. Cembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi per"orasi. Appendicitis in"iltrat atau adanya Appendicular abscess terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.1/ Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. %e"ence muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. :yeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda *ovsing. Pada Appendicitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. 1/ Fika sudah terbentuk abscess yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung daerah Appendix maka selain ada nyeri pada "ossa iliaka kanan selama !$5 hari ;waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abscess6 juga pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Fika Appendix intrapelvinal maka massa dapat diraba pada *2;*ectal 2oucher6 sebagai massa yang hangat.1( Peristaltik usus sering normal, peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat Appendicitis per"orata. Pemeriksaan colok dubur +5

menyebabkan nyeri bila daerah in"eksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada Appendicitis pelvika. 1/ Pada Appendicitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. 1olok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak Appendix.1/ 2.6.3.,. D!"&($s!s *iwayat klasik Appendicitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di region iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abscess Appendikuler. Penegakan diagnosis didukung dengan pemeriksaan "isik maupun penunjang. Cadang keadaan ini sulit dibedakan dengan karsinoma 1aecum, penyakit 1rohn, amuboma dan 8ymphoma maligna intra abdomen. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekolog seperti Cehamilan Bktopik 2erganggu ;CB26, Adnexitis dan Cista 3varium terpuntir . Cunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.1/ 2umor 1aecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum jelek, anemia dan turunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop dan ben.idin test. Pada anak$anak tumor 1aecum yang sering adalah sarcoma dari kelenjar mesenterium. Pada Appendicitis tuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan nyeri yang tidak begitu hebat disebelah kanan perut, dengan atau tanpa muntah dan waktu serangan dapat timbul panas badan, leukositosis sedang, biasanya terdapat nyeri tekan dan rigiditas pada kuadran lateral bawah kanan, kadang$kadang teraba massa.1( #assa Appendix dengan proses radang yang masih akti" ditandai dengan= 1. +. !. keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggiA pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda$tanda peritonitisA laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri. #assa Appendix dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan=

+&

1. +. !.

keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagiA pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda$tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.10

2.6.3./. P#("t"%" s"(""( Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat Appendix menjadi dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. #ula$mula, massa yang terbentuk tersusun atas campuran bangunan$bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Fika peradangan pada Appendix tidak dapat mengatasi rintangan$rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abscess yang jelas batasnya. 1( Jrutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. #asalah ini adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 5/ jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang Appendix yang mungkin gangrene, dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan karena massa ini telah menjadi lebih ter"iksasi, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abscess yang dapat mudah didrainase.1( #assa Appendix terjadi bila terjadi Appendicitis gangrenosa atau mikroper"orasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periappendikular yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika per"orasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu +$! hari saja. Pasien dewasa dengan massa periappendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Eila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan Appendectomy elekti" dapat dikerjakan +$! bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Eila terjadi per"orasi, akan terbentuk abscess Appendix. Hal ini ditandai dengan kenaikan +0

suhu dan "rekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. 1( 2atalaksana Appendicular in"iltrat pada anak$anak sampai sekarang masih kontroversial. %ari hasil penelitian kasus terapi Appendicular in"iltrat pada anak$anak, kebanyakan adalah konservati" yaitu dengan observasi ketat dan antibiotik, dengan cairan intravena, dan pemasangan :42 bila diperlukan. Conservati" berlangsung selama O 0 hari di rumah sakit, lalu direncanakan untuk dilakukan Appendectomy elekti" setelah 5$0 minggu kemudian untuk mencegah kemungkinan risiko rekurensi dan per"orasi yang lebih luas. %ari hasil penelitian komplikasi setelah operasi dengan penanganan konservati" terlebih dahulu lebih sedikit bila dibandingkan dengan terapi pembedahan segera seperti cedera pada ileum ;Ileal injury6, abses intrabdominal, in"eksi karena luka saat operasi. ,ehingga terapi non$operati" pada appendicular in"iltrat yang diikuti dengan Appendectomy elekti" merupakan metode yang aman dan e"ekti". 2erapi tersebut sama dengan pada orang dewasa yaitu dengan konservati" terlebih dahulu yang diikuti dengan appendectomy elekti". Hal ini dikarenakan untuk mencegah komplikasi post operasi dan risiko dari prosedur pembedahan yang besar ;extensive6.+' Pada anak$anak, jika secara konservati" tidak membaik atau berkembang menjadi abscess, dianjurkan untuk operasi secepatnya. Pada penderita dewasa, appendectomy direncanakan pada Appendicular in"iltrat tanpa pus yang telah ditenangkan. ,ebelumnya pasien diberikan antibiotik kombinasi yang akti" terhadap kuman aerob dan anaerob. Earu setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 0$/ minggu kemudian dilakukan Appendectomy.+' Akhir$akhir ini terdapat manajement terapi yang terbaru yaitu dengan P8% ;Primary 8aparoscopic %rainage6 yang dapat diikuti dengan 8A ;8aparoscopic Appendectomy6. P8% ini rata$rata memakan waktu operasi sekitar /'$1'' menit, makanan oral dapat diberikan +$! hari setelah P8%, penurunan panas badan pasien menjadi a"ebril pada 5$( hari setelah P8%, antibiotik intravena dapat dilepas 5$& hari setelahnya, perawatan di rumah sakit antara ($1& hari. P8% ini tidak terbukti terdapat komplikasi selama intra maupun post operasi, sedangkan bila dilanjutkan dengan 8A, komplikasi yang dapat terjadi adalah adhesi obstruksi usus.+'

+(

Eila sudah terjadi abscess, dianjurkan untuk drainase saja dan Appendectomy dikerjakan setelah 0$/ minggu kemudian. Fika ternyata tidak ditemukan keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan "isik dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah.+' 2.7 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu 1,+,!,0,(6 1. Pemasangan in"us dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia. +. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral !. Pemberian obat$obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah. 5. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi. &. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan didapatkan beta$h14 positi" secara kualitati". Eila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputiA antibiotika pro"ilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob. T# (! $3#r"s! A33#('#2t$08 1,+,0,/6= a. 3pen Appendectomy 1. %ilakukan tindakan aseptik dan antiseptik. +. %ibuat sayatan kulit= Hori.ontal 3bliPue

!. %ibuat sayatan otot, ada dua cara= +/

a. Pararectal Paramedian ,ayatan incisi pada vaginae tendinae #. rectus abdominis lalu otot disisihkan ke medial. -ascia diklem sampai saat penutupan vagina #. rectus abdominis karena "ascianya ada + agar tidak tertinggal pada waktu penjahitan. Eila yang terjahit hanya satu lapis "ascia saja, dapat terjadi hernia cicatricalis.

sayatan #.rectus abd. + lapis #.rectus abd. ditarik ke medial

b. #c Eurney <echselschnitt muscle splitting ,ayatan berubah$ubah sesuai serabut otot. 16 Incisi apponeurosis #. 3bliPuus abdominis externus dari lateral atas ke medial bawah.

Ceterangan gambar= ,atu incisi kulit yang rapi dibuat dengan perut mata pisau. Incisi kedua mengenai jaringan subkutan sampai ke "ascia #. 3bliPuus abdominis externus. +6 ,plitting #. 3bliPuus abdominis internus dari medial atas ke lateral bawah.

+9

Ceterangan gambar= %ari tepi sarung rektus, "ascia tipis #. obliPuus internus diincisi searah dengan seratnya ke arah lateral. !6 ,plitting #. transversus abdominis arah hori.ontal.

Ceterangan gambar= Pada saat menarik #. obliPuus internus hendaklah berhati$hati agar tak terjadi trauma jaringan. %apat ditambahkan, bahwa :. iliohipogastricus dan pembuluh yang memperdarahinya terletak di sebelah lateral di antara #. obliPuus externus dan internus. 2arikan yang terlalu keras akan merobek pembuluh dan membahayakan sara". 5. Peritoneum dibuka.

!'

Ceterangan gambar= Casa 8aparatomi dipasang pada semua jaringan subkutan yang terpapar. Peritoneum sering nampak meradang, menggambarkan proses yang ada di bawahnya. ,ecuil peritoneum angkat dengan pinset. @ang nampak di sini ialah pinset jaringan %e Eakey. Asisten juga mengangkat dengan cara yang sama pada sisi di sebelah dokter bedah. %okter bedah melepaskan pinset, memasang lagi sampai dia yakin bahwa hanya peritoneum yang diangkat. &. 1aecum dicari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera ditelusuri untuk mencari Appendix. ,etelah Appendix ditemukan, Appendix diklem dengan klem Eabcock dengan arah selalu ke atas ;untuk mencegah kontaminasi ke jaringan sekitarnya6. Appendix dibebaskan dari mesoappendix dengan cara= #esoappenddix ditembus dengan sonde kocher dan pada kedua sisinya, diklem, kemudian dipotong di antara + ikatan.

Ceterangan gambar= Appendix dengan hati$hati diangkat agar mesenteriumnya teregang. Clem Eabcock melingkari appenddix dan satu klem dimasukkan lewat mesenterium seperti pada gambar. 1ara lainnya ialah dengan mengklem ujung bebas mesenterium di bawah ujung appenddix. Appendix tak boleh terlalu banyak diraba dan dipegang agar tidak menyebarkan kontaminasi. 0. Appendix di klem pada basis ;supaya terbentuk alur sehingga ikatan jadi lebih kuat karena mukosa terputus sambil membuang "ecalith ke arah 1aecum6. Clem !1

dipindahkan sedikit ke distal, lalu bekas klem yang pertama diikat dengan benang yang diabsorbsi ;supaya bisa lepas sehingga tidak terbentuk rongga dan bila terbentuk pus akan masuk ke dalam 1aecum6.

(. Appendix dipotong di antara ikatan dan klem, puntung diberi betadine.

/. Perawatan puntung Appendix dapat dilakukan dengan cara= a. %ibuat jahitan tabak sak pada 1aecum, puntung Appendix diinversikan ke dalam 1aecum. 2abak sak dapat ditambah dengan jahitan Q. b. Puntung dijahit saja dengan benang yang tidak diabsorbsi. *esiko kontaminasi dan adhesi. c. Eila prosedur aIb tidak dapat dilaksanakan, misalnya bila puntung rapuh, dapat dilakukan penjahitan + lapis seperti pada per"orasi usus.

!+

9. Eila no.( tidak dapat dilakukan, maka Appendix dipotong dulu, baru dilepaskan dan mesenteriolumnya ;retrograde6. 1'. %inding abdomen dijahit lapis demi lapis. b. 8aparoscopic Appendectomy Laparoscopy dapat dipakai sebagai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopy sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. %engan menggunakan laparoscope akan mudah membedakan penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta.16

4ambar !.1'. Posisi operasi 8aparoscopic Appendectomy 16 !!

2.9 KOMPLIKASI POST OPERASI 16 1. -istel ber"aeces Appendicitis gangrenosa, maupun "istel tak ber"aecesA karena benda asing, tuberculosis, Aktinomikosis. +. Hernia cicatricalis. !. Ileus 5. Perdarahan dari traktus digestivus= kebanyakan terjadi +5N+( jam setelah Appendectomy, kadangNkadang setelah 1'N15 hari. ,umbernya adalah echymosis dan erosi kecil pada gaster dan jejunum, mungkin karena emboli retrograd dari sistem porta ke dalam vena di gaster duodenum. 2.1: PROGNOSIS +6 #ortalitas dari Appendicitis di J,A menurun terus dari 9,9) per 1''.''' pada tahun 19!9 sampai ',+) per 1''.''' pada tahun 19/0. -aktor$ "aktor yang menyebabkan penurunan secara signi"ikan insidensi Appendicitis adalah sarana diagnosis dan terapi, antibiotika, cairan i.v., yang semakin baik, ketersediaan darah dan plasma, serta meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi tepat sebelum terjadi per"orasi.

!5

BAB III KESIMPULAN

Appendicitis adalah peradangan pada Appendix vermicularis. Appendix merupakan derivat bagian dari midgut, yang lokasi anatomisnya dapat berbeda tiap individu. Appendicitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan. -aktor$"aktor yang menjadi etiologi dan predisposisi terjadinya Appendicitis meliputi "aktor obstruksi, bakteriologi, dan diet. 3bstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. 4ejala klinis Appendicitis meliputi nyeri perut, anorexia, mual, muntah, nyeri berpindah, dan gejala sisa klasik berupa nyeri periumbilikal kemudian anorexia mual muntah kemudian nyeri berpindah ke *8D kemudian demam yang tidak terlalu tinggi. 2anda klinis yang dapat dijumpai dan manuver diagnostik pada kasus Appendicitis adalah *ovsingGs sign, Psoas sign, 3bturator sign, ElumbergGs sign, <ahlGs sign, Ealdwin test, %unphyGs sign, %e"ence musculare, nyeri pada daerah cavum %ouglas bila ada abscess di rongga abdomen atau Appendix letak pelvis, nyeri pada pemeriksaan rectal toucher. Pemeriksaan penunjang dalam diagnosis Appendicitis adalah pemeriksaan laboratorium, ,kor Alvarado, ultrasonogra"i, dan radiologi. %iagnosis banding Appendicitis antara lainA Adenitis #esenterica Acuta, 4astroenteritis akut, penyakit urogenital pada laki$laki, %iverticulitis #eckel, Intususseption, 1hronGs enteritis, per"orasi ulkus peptikum, Bpiploic appendagitis, in"eksi saluran kencing, batu urethra, peritonitis primer, Purpura HenochN,chonlein, @ersiniosis, serta kelainanNkelainan ginekologi. Complikasi yang dapat ditimbulkan oleh Appendicitis adalah per"orasi, peritonitis, Appendicular in"iltrat, Appendicular abscess, shoc" Septic, mesenterial pyemia dengan Abscess hepar, dan perdarahan 4I2. Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta meliputiA pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia, puasakan pasien, analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah, pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.

!&

Appendicular in"iltrat merupakan komplikasi dari Appendicitis acuta. Appendicular in"iltrat adalah proses radang Appendix yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus$usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa ;Appendiceal mass6 yang lebih sering dijumpai pada pasien berumur & tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang. Btiologi dan pato"isiologi Appendicular in"iltrat diawali oleh adanya Appendicitis acuta. %imulai dari acute "ocal Appendicitis acute suppurative Appendicitis gangrenous Appendicitis ;tahap pertama dari Appendicitis yang mengalami komplikasi6 dapat terjadi ! kemungkinan=
o

per"orated Appendicitis, terjadi penyebaran kontaminasi didalam ruang atau rongga peritoneum akan menimbulkan peritonitis generalisata. terjadi Appendicular in"iltrat jika pertahanan tubuh baik ;massa lama kelamaan akan mengecil dan menghilang6 Appendicitis kronis, merupakan serangan ulang Appendicitis yang telah sembuh.

Appendicular in"iltrat dapat didiagnosis dengan didasari anamnesis adanya riwayat Appendicitis acuta, pemeriksaan "isik berupa teraba massa yang nyeri tekan di *8D. %iagnosis Appendicular in"iltrat dapat didiagnosis banding dengan tumor 1aecum, lim"oma maligna intra abdomen, Appendicitis tuberkulosa, amoeboma, 1rohnGs disease, dan juga kelainan ginekolog seperti CB2, adneksitis ataupun torsi kista ovarium. 2erapi Appendicular in"iltrat yang terbaik adalah terapi non$operati" ;konservati"6 yang diikuti dengan Appendectomy elekti" ;0$/ minggu kemudian6, tetapi apabila massa tetap dan nyeri perut pasien bertambah berarti sudah terjadi abses dan massa harus segera dibuka dan dilakukan drainase.

!0

DAFTAR PUSTAKA
1. 8ally CP, 1ox 1,, Andrassy *F, Appendix. In= Sa#iston Tex#oo" of Surgery. 1(th edition. Bd=2ownsend 1#, Eeauchamp *%, Bvers E#, #attox C8. Philadelphia= Blsevier ,aunders. +''5= 1!/1$9! +. Fa""e E#, Eerger %H. 2he Appendix. In= Sch$art%&s Principles of Surgery 'olume (. /th edition. Bd= Erunicardi -1, Andersen %C, Eilliar 2*, %unn %8, Hunter F4, Pollock *B. :ew @ork= #c4raw Hill 1ompanies Inc. +''&=1119$!5 !. <ay 8<. Appendix. In= )urrent Surgical *iagnosis + Treatment. 11 edition. Bd=<ay 8<. %oherty 4#. Eoston= #c4raw Hill. +''!=00/$(+ 5. Human Anatomy +'&. *etrieved at 3ctober +'th +'11 -rom= http= www .talkorigins.org "aPs vestiges vermi"ormRAppendix.jpg &. http= www.med.uni"i.it didonline anno7 clinchirI 1asiclinici 1aso1' Appendicitis1x.jpg 0. Bllis H, :athanson 8C. Appendix and Appendectomy. In = ,aingot&s A#dominal Operations 'ol !!. 1'th edition. Bd= Qinner #j, ,chwart. ,I, Bllis H, Ashley ,<, #c-adden %<. ,ingapore= #c4raw Hill 1o. +''1= 1191$+++ ( ,oybel %I. Appedix In= Surgery Basic Science and )linical Evidence 'ol -. Bd= :orton FA, Eollinger **, 1hang AB, 8owry ,-, #ulvihill ,F, Pass HI, 2hompson *<. :ew @ork= ,pringer 7erlag Inc. +'''= 05($0+

!(