BAB I PENDAHULUAN

Transfusi darah merupakan upaya untuk menyelamatkan kehidupan dalam banyak hal, namun transfusi bukanlah tanpa risiko. Reaksi terhadap transfusi komponen darah diklasifikasikan sebagai akut dan lambat. Salah satu jenis reaksi akut adalah cedera paru akut terkait-transfusi (transfusion-related acute lung injury, TRALI).3 TRALI adalah cedera paru akut yang terjadi selama atau dalam waktu 6 jam transfusi.9 Semua produk darah dapat menyebabkan TRALI namun risiko nya 5-8 kali lebih tinggi pada produk darah yang kandungan plasmanya tinggi. Terdapat tiga hal yang dikaitkan sebagai etiologi TRALI yaitu faktor pendonor, faktor penyimpanan produk darah dan faktor pasien.6 TRALI adalah penyebab utama mortalitas dan morbiditas terkait transfusi. TRALI merupakan komplikasi transfusi yang jarang. Insidennya hanya 1:5000. Insiden yang rendah ini diperkirakan karena sedikitnya laporan ke bank darah. Hal ini dikarenakan masih banyaknya TRALI yang hanya didiagnosis sebagai cedera paru akut biasa
1,2,7,8,9

Dari penjelasan di atas, tujuan penulisan referat ini adalah karena masih minimnya pengetahuan untuk mendiagnosis penyakit ini. Hal ini akan sangat berguna disamping karena TRALI merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas terkait transfusi juga agar bank darah di daerah kita lebih waspada menyeleksi produk darah yang layak digunakan untuk transfusi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Transfusi Darah 2.1.1 Tujuan Transfusi Darah1,2,3 Tujuan dari transfusi darah atara lain : 1. 2. Meningkatkan volume darah sirkulasi (setelah pembedahan, trauma). Meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk mempertahankan kadar hemoglobin pada klien anemia. 3. Memberikan komponen seluler tertentu sebagai terapi (misalnya: faktor pembekuan untuk membantu mengontrol perdarahan pada pasien hemofilia). 4. 5. Meningkatkan oksigenasi jaringan. Memperbaiki fungsi Hemostatis.

2.1.2 Indikasi Transfusi Darah3 Dalam pedoman WHO disebutkan : 1.Transfusi tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat. 2. Transfusi hanya diberikan berupa komponen darah pengganti yang hilang/kurang. Berdasarkan pada tujuan di atas, maka saat ini transfusi darah cenderung memakai komponen darah disesuaikan dengan kebutuhan. Misalnya kebutuhan akan sel darah merah, granulosit, trombosit, dan plasma darah yang mengandung protein dan faktorfaktor pembekuan. Indikasi transfusi darah dan komponen-konponennya adalah : a. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan. b. Anemia kronis. c. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen. d. Plasma loss atau hipoalbuminemia. e. Kehilangan sampai 30% EBV umumnya dapat diatasi dengan cairan elektrolit saja. Kehilangan lebih daripada itu, setelah diberi cairan elektrolit perlu dilanjutkan dengan transfusi jika Hb<8 gr/dl.

2.1.3 Jenis Transfusi Darah1,2,3

1.

Darah lengkap (whole blood)

Darah lengkap mempunyai komponen utama yaitu eritrosit, darah lengkap juga mempunyai kandungan trombosit dan faktor pembekuan labil (V, VIII). Volume darah sesuai kantong darah yang dipakai yaitu antara lain 250 ml, 350 ml, 450 ml. Dapat bertahan dalam suhu 42C. Darah lengkap berguna untuk meningkatkan jumlah eritrosit dan plasma secara bersamaan. Hb meningkat 0,90,12 g/dl dan Ht meningkat 3-4 % post transfusi 450 ml darah lengkap. Tranfusi darah lengkap hanya untuk mengatasi perdarahan akut dan masif, meningkatkan dan mempertahankan proses pembekuan. Darah lengkap diberikan dengan golongan ABO dan Rh yang diketahui. Dosis pada pediatrik rata-rata 20 ml/kg, diikuti dengan volume yang diperlukan untuk stabilisasi. Indikasi : a. Penggantian volume pada pasien dengan syok hemoragi, trauma atau luka bakar b. Pasien dengan perdarahan masif dan telah kehilangan lebih dari 25% dari volume darah total.

Rumus kebutuhan whole blood 6 x Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB Ket : -Hb normal : Hb yang diharapkan atau Hb normal -Hb pasien : Hb pasien saat ini

Darah lengkap ada 3 macam. Yaitu : 1) Darah Segar Yaitu darah yang baru diambil dari donor sampai 6 jam sesudah pengambilan. Keuntungan pemakaian darah segar ialah faktor pembekuannya masih lengkap termasuk faktor labil (V dan VIII) dan fungsi eritrosit masih relatif baik. Kerugiannya sulit diperoleh dalam waktu yang tepat karena untuk pemeriksaan golongan, reaksi

silang dan transportasi diperlukan waktu lebih dari 4 jam dan resiko penularan penyakit relatif banyak. 2) Darah Baru Yaitu darah yang disimpan antara 6 jam sampai 6 hari sesudah diambil dari donor. Faktor pembekuan disini sudah hampir habis, dan juga dapat terjadi peningkatan kadar kalium, amonia, dan asam laktat. 3) Darah Simpan Darah yang disimpan lebih dari 6 hari sampai 35 hari. Keuntungannya mudah tersedia setiap saat, bahaya penularan lues dan sitomegalovirus hilang. Sedang kerugiaannya ialah faktor pembekuan terutama faktor V dan VIII sudah habis. Kemampuan transportasi oksigen oleh eritrosit menurun yang disebabkan karena afinitas Hb terhadap oksigen yang tinggi, sehingga oksigen sukar dilepas ke jaringan. Hal ini disebabkan oleh penurunan kadar 2,3 DPG. Kadar kalium, amonia, dan asam laktat tinggi.

2.

Sel darah merah

a. Packed red cell Packed red cell diperoleh dari pemisahan atau pengeluaran plasma secara tertutup atau septik sedemikian rupa sehingga hematokrit menjadi 70-80%. Volume tergantung kantong darah yang dipakai yaitu 150-300 ml. Suhu simpan 42C. Lama simpan darah 24 jam dengan sistem terbuka. Packed cells merupakan komponen yang terdiri dari eritrosit yang telah dipekatkan dengan memisahkan komponen-komponen yang lain. Packed cells banyak dipakai dalam pengobatan anemia terutama talasemia, anemia aplastik, leukemia dan anemia karena keganasan lainnya. Pemberian transfusi bertujuan untuk memperbaiki oksigenasi jaringan dan alat-alat tubuh. Biasanya tercapai bila kadar Hb sudah di atas 8 g%. Untuk menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr/dl diperlukan PRC 4 ml/kgBB atau 1 unit dapat menaikkan kadar hematokrit 3-5 %. Diberikan selama 2 sampai 4 jam

dengan kecepatan 1-2 mL/menit, dengan golongan darah ABO dan Rh yang diketahui. Kebutuhan darah (ml) : 3 x Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB Ket : -Hb normal : Hb yang diharapkan atau Hb normal -Hb pasien : Hb pasien saat ini

Tujuan transfusi PRC adalah untuk menaikkan Hb pasien tanpa menaikkan volume darah secara nyata. Keuntungan menggunakan PRC dibandingkan dengan darah jenuh adalah: 1. Mengurangi kemungkinan penularan penyakit 2. Mengurangi kemungkinan reaksi imunologis 3. Volume darah yang diberikan lebih sedikit sehingga kemungkinan overload berkurang 4. Komponen darah lainnya dapat diberikan pada pasien lain. Indikasi: : 1. Kehilangan darah >20% dan volume darah lebih dari 1000 ml. 2. Hemoglobin <8 gr/dl. 3. Hemoglobin <10 gr/dl dengan penyakit-penyakit utama : (misalnya empisema, atau penyakit jantung iskemik) 4. Hemoglobin <12 gr/dl dan tergantung pada ventilator.

Dapat disebutkan bahwa : Hb sekitar 5 adalah CRITICAL Hb sekitar 8 adalah TOLERABLE Hb sekitar 10 adalah OPTIMAL Transfusi mulai diberikan pada saat Hb CRITICAL dan dihentikan setelah mencapai batas TOLERABLE atau OPTIMAL

b. Frozen Wash Concentrated Red Blood Cells (Sel Darah Merah Pekat Beku yang Dicuci) Diberikan untuk penderita yang mempunyai antibodi terhadap sel darah merah yang menetap. c. Washed red cell Washed red cell diperoleh dengan mencuci packed red cell 2-3 kali dengan saline, sisa plasma terbuang habis. Berguna untuk penderita yang tak bisa diberi human plasma. Kelemahan washed red cell yaitu bahaya infeksi sekunder yang terjadi selama proses serta masa simpan yang pendek (4-6 jam). Washed red cell dipakai dalam pengobatan aquired hemolytic anemia dan exchange transfusion. Untuk penderita yang alergi terhadap protein plasma d. Darah merah pekat miskin leukosit Kandungan utama eritrosit, suhu simpan 42C, berguna untuk meningkatkan jumlah eritrosit pada pasien yang sering memerlukan transfusi. Manfaat komponen darah ini untuk mengurangi reaksi panas dan alergi.

3.

White Blood Cells (WBC atau leukosit) Komponen ini terdiri dari darah lengkap dengan isi seperti PRC, plasma

dihilangkan 80 % , biasanya tersedia dalam volume 150 ml. Dalam pemberian perlu diketahui golongan darah ABO dan sistem Rh. Apabila diresepkan berikan dipenhidramin. Berikan antipiretik, karena komponen ini bisa menyebabkan demam dan dingin. Untuk pencegahan infeksi, berikan tranfusi dan disambung dengan antibiotik. Indikasi : Pasien sepsis yang tidak berespon dengan antibiotik (khususnya untuk pasien dengan kultur darah positif, demam persisten /38,3 C dan granulositopenia).

4.

Suspensi trombosit Pemberian trombosit seringkali diperlukan pada kasus perdarahan yang

disebabkan oleh kekurangan trombosit. Pemberian trombosit yang berulang-ulang

dapat menyebabkan pembentukan thrombocyte antibody pada penderita. Transfusi trombosit terbukti bermanfaat menghentikan perdarahan karena trombositopenia. Komponen trombosit mempunyai masa simpan sampai dengan 3 hari.

Indikasi pemberian komponen trombosit ialah : a. Setiap perdarahan spontan atau suatu operasi besar dengan jumlah trombositnya kurang dari 50.000/mm3. Misalnya perdarahan pada trombocytopenic purpura, leukemia, anemia aplastik, demam berdarah, DIC dan aplasia sumsum tulang karena pemberian sitostatika terhadap tumor ganas. b. Splenektomi pada hipersplenisme penderita talasemia maupun hipertensi portal juga memerlukan pemberian suspensi trombosit prabedah. Rumus Transfusi Trombosit BB x 1/13 x 0.3

Macam sediaan: 1) Platelet Rich Plasma (plasma kaya trombosit) Platelet Rich Plasma dibuat dengan cara pemisahan plasma dari darah segar. Penyimpanan 34C sebaiknya 24 jam. 2) Platelet Concentrate (trombosit pekat) Kandungan utama yaitu trombosit, volume 50 ml dengan suhu simpan 202C. Berguna untuk meningkatkan jumlah trombosit. Peningkatan post transfusi pada dewasa rata-rata 5.000-10.000/ul. Efek samping berupa urtikaria, menggigil, demam, alloimunisasi Antigen trombosit donor.

Dibuat dengan cara melakukan pemusingan (centrifugasi) lagi pada Platelet Rich Plasma, sehingga diperoleh endapan yang merupakan pletelet concentrate dan kemudian memisahkannya dari plasma yang diatas yang berupa Platelet Poor Plasma. Masa simpan 48-72 jam.

5.

Plasma Plasma darah bermanfaat untuk memperbaiki volume dari sirkulasi darah

(hypovolemia, luka bakar), menggantikan protein yang terbuang seperti albumin pada nephrotic syndrom dan cirhosis hepatis, menggantikan dan memperbaiki jumlah faktor-faktor tertentu dari plasma seperti globulin. Macam sediaan plasma adalah: a. Plasma cair Diperoleh dengan memisahkan plasma dari whole blood pada pembuatan packed red cell. b. Plasma kering (lyoplylized plasma) Diperoleh dengan mengeringkan plasma beku dan lebih tahan lama (3 tahun). c. Fresh Frozen Plasma Dibuat dengan cara pemisahan plasma dari darah segar dan langsung dibekukan pada suhu -60C. Pemakaian yang paling baik untuk menghentikan perdarahan (hemostasis). Kandungan utama berupa plasma dan faktor pembekuan, dengan volume 150220 ml. Suhu simpan -18C atau lebih rendah dengan lama simpan 1 tahun. Berguna untuk meningkatkan faktor pembekuan bila faktor pembekuan pekat/kriopresipitat tidak ada. Ditransfusikan dalam waktu 6 jam setelah dicairkan. Fresh frozen plasma (FFP) mengandung semua protein plasma (faktor pembekuan), terutama faktor V dan VII. FFP biasa diberikan setelah transfusi darah masif, setelah terapi warfarin dan koagulopati pada penyakit hepar. Setiap unit FFP biasanya dapat menaikan masingmasing kadar faktor pembekuan sebesar 2-3% pada orang dewasa. Sama dengan PRC, saat hendak diberikan pada pasien perlu dihangatkan terlebih dahulu sesuai suhu tubuh. Pemberian dilakukan secara cepat, pada pemberian FFP dalam jumlah besar diperlukan koreksi adanya hypokalsemia, karena asam sitrat dalam FFP mengikat kalsium. Perlu dilakukan pencocokan golongan darah ABO dan system Rh. Efek samping berupa urtikaria, menggigil, demam, hipervolemia.

Indikasi : - Mengganti defisiensi faktor IX (hemofilia B) Neutralisasi hemostasis setelah terapi warfarin bila terdapat perdarahan yang

mengancam nyawa. Adanya perdarahan dengan parameter koagulasi yang abnormal setelah transfusi

massif - Pasien dengan penyakit hati dan mengalami defisiensi faktor pembekuan

d. Cryopresipitate Komponen utama yang terdapat di dalamnya adalah faktor VIII, faktor pembekuan XIII, faktor Von Willbrand, fibrinogen. Penggunaannya ialah untuk menghentikan perdarahan karena kurangnya faktor VIII di dalam darah penderita hemofili A. Cara pemberian ialah dengan menyuntikkan intravena langsung, tidak melalui tetesan infus, pemberian segera setelah komponen mencair, sebab komponen ini tidak tahan pada suhu kamar. Suhu simpan -18C atau lebih rendah dengan lama simpan 1 tahun, ditransfusikan dalam waktu 6 jam setelah dicairkan. Efek samping berupa demam, alergi. Satu kantong (30 ml) mengadung 75-80 unit faktor VIII, 150-200 mg fibrinogen, faktor von wilebrand, faktor XIII Indikasi : Hemophilia A Perdarahan akibat gangguan faktor koagulasi Penyakit von wilebrand

Rumus Kebutuhan Cryopresipitate : 0.5x Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB

e. Albumin Dibuat dari plasma, setelah gamma globulin, AHF dan fibrinogen dipisahkan dari plasma. Kemurnian 96-98%. Dalam pemakaian diencerkan sampai menjadi
9

cairan 5% atau 20% 100 ml albumin 20% mempunyai tekanan osmotik sama dengan 400 ml plasma biasa Rumus Kebutuhan Albumin albumin x BB x 0.8 2.1.4 Penyimpanan Darah3 Darah donor sebelum disimpan untuk diberikan pada resipien harus dibebaskan dari pelbagai macam penyakit yang mungkin dapat menulari resipien seperti hepatitis B atau C, sifilis, malaria, HIV-1 atau HIV-2, virus human T-cell lymphotropic(HTLV-1 dan HTLV-2). Darah simpan supaya awet dan tidak membeku perlu disimpan dalam lemari pendingin dengan suhu sekitar 1o-6oC diberi pengawet. Selama penyimpanan, eritrosit akan mengalami serangkaian perubahanperubahan biokimiawi dan struktural yang akan mempengaruhi viabilitas dan fungsinya setelah transfusi. Perubahan seperti itu dikenal sebagai storage lesion. Kebutuhan energi eritrosit disediakan oleh jalur metabolik glikolitik dan heksosemonofosfat. Produk akhirnya adalah laktat yang akan menurunkan pH dan laju glikolisis dan menurunkan kadar ATP dan 2,3 DPG. Adenosin trifosfat diperlukan untuk mempertahankan viabilitas eritrosit. Apabila kadar ATP intraseluler menurun, terjadi kehilangan lipid membran, membran menjadi kaku, dan bentuknya berubah dari cakram menjadi sferis. ATP juga penting untuk proses fosforilasi glukosa dan mempertahankan pompa Na-K. Kekurangan ATP menyebabkan kalium keluar sel dan natrium masuk sel sehingga fragilitas osmotik dan lisis sel meningkat. Interaksi antara molekul hemoglobin dan 2,3-DPG akan memfasilitasi pelepasan O2 sehingga kurva disosiasi O2 bergeser ke kanan. Deplesi 2,3-DPG menyebabkan kurva disosiasi bergeser ke kiri, sehingga meningkatkan afinitas hemoglobin terhadap terhadap oksigen sehingga oksigenasi jaringan menjadi menurun. Setelah transfusi, eritrosit donor yang rusak segera disingkirkan oleh tubuh resipien. Eritrosit yang dapat melewati 24 jam pertama setelah transfusi akan
10

mempunyai kelangsungan hidup yang normal. Kriteria viabilitas yang adekuat dari darah yang disimpan apabila kelangsungan hidup eritrosit sebanyak 70 % setelah 24 jam pasca transfusi. Dengan antikoagulan yang ada saat ini tujuan tersebut dapat dicapai. Selain perubahan pada eritrosit, maka selama penyimpanan darah juga akan terjadi penurunan daya fagositik lekosit (nol setelah hari keempat), penurunan aktivitas trombosit (nol setelah hari kedua), dan kehilangan faktor pembekuan (4 jam untuk fibrinogen dan AHF). Darah tidak boleh beku, karena darah beku dapat menyebablan hemolisis dan menimbulkan reaksi transfusi hebat. 2.1.5 Efek Yang Tidak Diinginkan Pada Transfusi3 Reaksi yang tidak diinginkan terhadap transfusi komponen darah diklasifikasikan sebagai akut atau lambat (table 8-21). Reaksi-reaksi transfusi ini didefinisikan sebagai gejala atau tanda klinis yang tidak diperkirakan atau tidak diinginkan terjadi pada pasien selama atau segera setelah pemberian suatu komponen darah. Reaksi lambat dapat timbul beberapa hari sampai beberapa tahun setelah transfusi. Interpretasi klinis tentang apakah telah terjadi reaksi transfusi harus dibuat dengan mempertimbangkan (1) keadaan pasien, (2) semua penyakit primer yang mendasari, (3) jenis komponen yang telah diberikan, (4) volume yang diberikan, dan (5) apakah pasien memperlihatkan hasil uji penapisan antibody yang positif. Reaksi yang sering terjadi pada larutan intravena lain dapat mempersulit suatu transfusi darah dan meliputi: (1) pirogen, (2) pencemaran bakteri, (3) beban sirkulasi yang berlebihan, (4) emboli udara, dan (5) tromboflebitis.

11

Penyebab Reaksi Nonimun

Reaksi Transfusi Akut Hemolitik Septik Sirkulatorik Agregat dan infiltrat paru

Reaksi Transfusi Lambat Infeksi Bakteri Virus Parasit Kelebihan besi

Metabolik Koagulopati Toksisitas sitrat Hipotermia Hiperkalemia Imun Nonhemolitik Demam Urtikaria Anafilaktoid Aloimunisasi Hemolitik tipe lambat Graft vs. host disease Purpura pascatransfusi

Cedera paru akut terkait transfusi Refrakter trombosit (TRALI) Hemolitik akut Transfusi yang tidak cocok Tabel 1. Reaksi Yang Tidak Diinginkan Terhadap Komponen Darah
3

Imunomodulasi

2.1.6 Transfusi Darah Masif3 Transfusi darah masif adalah pemberian darah yang dengan volume melebihi volume darah pasien dalam waktu 24 jam. Hal-hal yang mungkin terjadi adalah : 1. Koagulopati a. Trombositopenia Terjadi setelah transfusi darah simpan lama lebih dari 80 ml/kgBB. Diatasi dengan pemberian trombosit bila jumlah trombosit <50.000/mm3 atau memberi unit darah utuh segar setiap transfusi 4 unit darah simpan.

12

b. Turunnya faktor koagulasi labil (faktor V dan faktor VIII. Dapat diatasi dengan pemberian 1 unit FFP setiap transfusi 5 unit WB/PRC.

2. Keracunan Sitrat Tubuh memiliki kemampuan yang besar untuk metabolisme sitrat, kecuali pada keadaan shock, penyakit hati, dan lanjut usia. Pada kasus ini dapat diberikan Calcium Glukonas 10% 1 gram IV pelan-pelan setiap telah masuk 4 unit darah.

3. Hiperkalemia Kalium dalam darah simpan 21 hari dapat naik setinggi 32 mEq/L, sedangkan batas dosis infus kalium adalah 20 mEq/jam. Hiperkalemia menyebabkan aritmia sampai fibrilasi ventrikel/cardiac arrest. Untuk mencegah hal ini diberikan Calsium Glukonas 5 mg/kgBB I.V pelan-pelan. Maksud pemberian kalsium disini karena kalsium merupakan antagonis terhadap hiperkalemia.

2.2 TRALI 2.2.1 Definisi4,9 Pasien yang tidak menderita cedera paru akut segera sebelum transfusi dan tidak memiliki factor risiko cedera paru akut yang lain (tabel 2) diagnosis TRALI ditegakkan jika: a. Cedera paru akut yang baru terjadi setelah transfusi b. Onset gejala dan tandanya adalah selama atau dalam waktu 6 jam transfusi. Dengan kata lain, definisi di atas juga meng-inklusi pasien yang menerima transfusi masif karena pasien-pasien tersebut menerima banyak sekali unit darah sehingga sangat berisiko menderita TRALI . Tapi definisi tersebut meng-eksklusi pasien yan sudah menderita cedera paru akut sebelum transfusi sehingga muncul istilah baru possible TRALI (tabel 3)

13

Tabel 2. Faktor risiko cedera paru akut4 2.2.2 Epidemiologi2,6,7,8,9 Insiden TRALI yang sebenarnya tidak diketahui karena definisi standar TRALI baru dipublikasikan.Laporan terbaru menyatakan insiden TRALI adalah 1:5000. TRALI telah ditetapkan sebagai penyebab utama mortalitas dan morbiditas terkait transfusi. Semua produk darah dapat menyebabkan TRALI namun risiko nya lebih besar pada produk darah yang lebih bnayak mengandung plasma. Insiden pada produk darah dengan plasma yang tinggi yaitu FFP 1:58.000 trombosit 1:63.000 sedangkan pada produk darah yang plasmanya rendah yaitu kriopresipitate 1:300.000, sel darah merah 1:523.000 2.2.3 Etiologi dan Faktor Risiko6 1. Faktor pendonor Dari penelitian yang dilakukan tahun 2007 untuk melihat antibody HLA dan neutrofil menghasilkan kesimpulan tidak ada antibody HLA pada laki-laki dan ditemukan antibody HLA pada 9,8% perempuan yang pernah hamil sebelumnya.

14

Para donor produk darah yang terlibat dalam patogenesis TRALI biasanya seorang wanita multipara yang memiliki beberapa eksposur terhadap antigen leukosit paternal dari janin selama kehamilan. 2. Faktor penyimpanan produk darah a. Bioactive Lipids terakumulasi saat penyimpanan darah memicu cedera paru yang dimediasi neutrofil Pada penelitian prospektif dan retrospektif pada pasien TRALI ditemukan kadar bioactive lipids yang tinggi. b. Soluble CD40L Dikeluarkan oleh platelet Kadarnya meningkat pada platelet yang disimpan Pengurangan kadar CD40L pada binatang percobaan menurunkan risikocedera paru akut. Pada penelitian case-control pada pasien yang menderita TRALI ditemukan kadar CD40L yang tinggi 3. Faktor pasien. TRALI lebih sering terjadi pada pasien sepsis, keganasan, operasi jantung, ventilasi mekanik, resipien transfusi darah massif, penyalahguna alcohol kronik, umur pasien, shock, AKI, penyakit hati berat, operasi vertebrae, operasi hati. Kondisi-kondisi pasien tersebut akan menyebabkan inflamasi sistemik sehingga sitokin dan kemokin seperti TNF-, GM-CSF, IL-8 and IFN- akan keluar. Hal itu akan menyebabkan resting neutrofil menjadi prime neutrofil. Sehingga jumlah prime neutrofil akan meningkat. Selanjutnya jika dilakukan transfusi maka terjadilah pathogenesis two-hit TRALI model.

15

2.2.4 Patogenesis4

1. A. TRALI dapat dipicu oleh satu keadaan, transfusi darah dari donor yang mengandung antibody akan langsung menyerang leukosit resipien, sehingga terjadi aktivasi komplemen, leukostatsis paru, aktivasi PMN,, kerusakan endotel, kebocoran kapiler dan cedera paru akut 2. B. TRALI dapat dipicu oleh dua keadaan (two-hit TRALI model): pertama karena kondisi klinis pasien (liat etiologi) yang menyebabkan inflamasi sistemik sehingga memicu resting neutrofil menjadi prime neutrofil. akibatnya jumlah prime neutrofil meningkat. Keadaan yang kedua karena kondisi dari darah yang ditransfusi yang mengandung bioactive lipid dan antibodi yang menyerang HLA I/ II atau antigen granulosit yang memicu aktivasi primed neutrofil, neutrofil ini akan merusak endotel paru sehingga terjadila TRALI pada pasien yang memiliki factor predisposisi.

16

3. (C) Pada pasien dengan neutropeni, TRALI dapat dipicu oleh agen yang langsung menyebabkan fenestrasi endotel, diantaranya kada VEGF yang tinggi atau kadar antibody HLA II yang tinggi yang langsung merusak antigen pada endotel paru. 2.2.5 Gambaran Klinis dan Diagnosis4,9 Gejala klinis TRALI adalah gejala distress pernafasan akut yang terjadi saat transfusi. Pasien dating dengan distress pernafasan (dispneu), hipoksia, edema paru dan infiltrate bilateral halus pada rontgen thorak selama atau dalam 6 jam transfusi. Mayoritas kasus terjadi saat 1-2 jam transfusi. Gejala dan tandanya adalah takipneu, secret paru yang berbusa, hipotensi (tapi ada juga sedikit yang hipertensi). Demam, takikardi dan sianosis. Yang terpenting adalah tidak ada bukti adanya kelebihan beban sirkulasi, tekana vena jugularis tidak meningkat dan tidak ada gallop. Tekanan vena sentral juga normal. B-natriuretic peptide perlu diperiksa untuk membedakan
TRALI dan kelebihan beban sirkulasi akibat transfusi dimana kadar BNP meningkat lebih dari 100 pg/dl dan rasio posttransfusi:pretransfusi 1:5. Pasien juga biasanya akan membaik sendiri dalam 96 jam dan hal ini kontras dengan distress pernafasan akut

lainnya. Suspected TRALI Onset Akut dalam waktu 6 jam transfusi rasio P/F mengalami perburukan seperti PaO2/FiO2<300 mmHg Infiltrat bilateral pada rontgen thorax Tidak ada tanda edema paru hidrostatik seperti pada overload cairan Possible TRALI Sama seperti suspected TRALI tapi terdapat factor risiko cedera paru akut lain Delayed TRALI Sama seperti possible TRALI tapi onset muncul 6-72 jam paska transfusi Tabel 3.Kriteria diagnosis TRALI

17

Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu mendukung penegakan diagnosis

TRALI. Temuan yang di dapat biasanya leukopeni, neutropeni, monositopeni dan hipokomplementemia. Pemeriksaan laboratorium yang akan sangat membantu diagnosis TRALI adalah ditemukannya HLA I&II atau antibody spesifik neutrofil pada plasma pendonor.

Gambar 1 . Rontgen toraks dan pemeriksaan patologi mikroskopis pasien dengan TRALI yang fatal. A.Rontgen toraks pasien sebelum operasi menunjukkan volume paru-paru yang rendah dengan atelektasis bibasilar subsegmental, tidak ada bukti efusi pleura, konsolidasi fokal, atau pneumotoraks, dan siluet kardiomediastinal normal. B.Rontgen toraks pada saat diagnosis TRALI ditegakkan, menunjukkan daerah konsolidasi bilateral yang luas di lobus menengah dan atas paru-paru konsisten dengan aspirasi atau edema dengan siluet jantung normal, baru sejak

pemeriksaan sebelumnya pada hari yang sama. Daerah-daerah konsolidasi luas lobus menengah dan atas yang paling diperhatikan untuk edema paru noncardiogenic. C.Ada ekstravasasi signifikan PMN ke dalam alveoli dan ruang udara dengan edema interstitial dan intra - alveolar (panah biru).

18

Toluidin biru dan Jones stain menunjukkan dilatasi kapiler dan menonjolnya neutrofil inflamasi di kapiler dan ruang udara (panah kuning). Histologis temuan ini konsisten dengan sindrom gangguan pernapasan akut dini(ARDS). 2.2.6 Diagnosis Banding7 Diagnosis banding pasien yang memiliki insufisiensi paru setelah transfusi harus mencakup overload sirkulasi, reaksi anafilaksis transfusi, dan transfusi produk darah yang terkontaminasi bakteri. Overload sirkulasi overload terkait transfusi (TACO) dapat terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa jam post transfusi ditandai gangguan pernapasan dengan takipnea, takikardia, hipertensi , dan sianosis . Semua komponen darah dapat menyebabkan TACO, dan cepat merespon diuresis agresif dan bantuan ventilasi. Reaksi transfusi anafilaktik juga menyebabkan gangguan pernapasan dengan bronkospasme yang dimanifestasikan oleh takipnea, mengi, sianosis, dan hipotensi berat disertai eritema wajah dan trunkus dan edema umum dengan urtikaria khas melibatkan kepala, leher, dan trunkus. Gangguan pernapasan dari reaksi transfusi anafilaksis berhubungan dengan edema laring dan bronkus daripada edema paru, seperti di TRALI. Reaksi ini terjadi dengan cepat selama transfusi dari setiap jenis komponen darah yang mengandung protein dan dapat terjadi setelah hanya sedikit saja transfusi darah. Sepsis terkait transfusi setelah transfusi sel darah merah (PRC) atau konsentrat trombosit yang terkontaminasi bermanifestasi sebagai berikut : demam, hipotensi, dan kolapsnya pembuluh darah, yang dapat menyebabkan gangguan pernapasan, dan harus dipertimbangkan pada pasien dengan insufisiensi paru setelah menjalani transfusi. Meskipun beberapa gejala dan tanda-tanda reaksi transfusi hemolitik mungkin tumpang tindih dengan gejala TRALI, mereka mudah dibedakan oleh adanya hemolisis.

19

Perbedaan

Distres pernapasan

Tekanan darah

Temperatur Kulit Terapi diuretik

Komponen terlibat

Reaksi transfusi yang mengarah ke gangguan pernapasan Overload Kontaminasi TRALI Anafilaktik sirkulasi bakteri Edema paru karena Jarang* kecuali kerusakan sel sudah terjadi endotel, Bronkospasme kolaps kebocoran Edema paru dan edema pembuluh kapiler dan akut dari CHF laring darah pada kerusakan reaksi yang jaringan. berat Hipoksemia berat. Hipotensi Hipertensi dalam 1-6 jam biasanya terjadi Hipotensi berat dapat juga akut. Biasanya Hipotensi dalam 1-45 hipertensi disertai dalam 1-2 jam. menit dalam 15% pembesaran kasus vena di leher Demam Tidak demam Tidak demam Demam tinggi Kemerahan di Sedikit t.a.k. punggung, Edema kemerahan muka dan leher Sesuai Sesuai Tidak respon. Respon baik kebutuhan kebutuhan Komponen Komponen mengandung yang plasma. Apa saja Apa saja mengandung Biasanya dalam plasma protein. bentuk FFP.

Tabel 4.Diagnosis Banding TRALI 2.2.7 Penatalaksanaan1,2,7 Tindakan segera yang dapat dilakukan ketika sudah diduga terjadi TRALI antara lain a. menghentikan transfusi b. menjaga tanda-tanda vital pasien c. menentukan konsentrasi protein dari cairan edema paru melalui pipa endotrakeal d. cek darah lengkap dan rontgen dada

20

e. memberitahu bank darah kemungkinan TRALI sehingga unit terkait lainnya dapat dikarantina. Tatalaksana selanjutnya sama dengan penatalaksanaan distress pernafasan akut pada umumnya yaitu a. mencegah cedera paru iatrogenic b. Mengurangi cairan paru c. Mempertahankan oksigenasi jaringan Tatalaksana TRALI bersifat suportif. Lung protektive untuk kasus ini pengaturan volume tidal kecil yang digunakan untuk ventilasi yang optimal. Karena temuan di berbagai penelitian hipoksemia dalam kasus yang dilaporkan, adalah wajar untuk menganggap pada dasarnya semua pasien akan memerlukan bantuan oksigen bahkan pada mereka yang tidak memerlukan intubasi. Dari pengalaman peneliti, umumnya hipotensi arteri sering ditatalaksana dengan cairan intravena saja, tetapi kadang-kadang agen pressor juga diperlukan terutama ketika hipotensi yang mendalam, berkepanjangan, atau tidak responsif untuk infus cairan intravena. Rekomendasi untuk menggunakan cairan infus dapat juga digunakan untuk membedakan gagal jantung kongestif dan transfusi berlebih dari TRALI. Tentu, terapi cairan agresif diperkirakan akan memperburuk dua kondisi selain TRALI tadi. Pada pasien dengan TRALI dan overload cairan, penggunaan diuretik dapat juga berguna tetapi dengan tidak adanya overload, tidak ada bukti yang menunjukkan manfaat. Memang, penggunaannya agak kontroversial dan dianggap oleh beberapa orang sebagai kontraindikasi karena pasien yang hipotensi dan membutuhkan bantuan cairan mungkin mengalami perburukan kondisi setelah pemberian diuretik kuat. Penggunaan kortikosteroid sering dilaporkan dalam laporan kasus anekdotal namun tidak ada data yang meyakinkan untuk mendukung atau untuk membantah nilai terapi pemberian kortikosteroid. Pemberian steroid pada pasien sendiri dapat meningkatkan risiko mereka terserang infeksi nosokomial karena pasien sering di dukungan ventilasi di unit perawatan intensif. Pasien dengan TRALI perlu dilakukan pemantauan hemodinamik invasif untuk memandu manajemen cairan yang aman.

21

2.2.8 Pencegahan7 Tindakan pencegahan ini dilakukan dengan menghindari etiologi dan factor risiko dari TRALI. Pertama dengan menskrining pendonor dengan riwayat transfusi dan kehamilan sebelumnya. Menggunakan produk trombosit yang segar sehingga mengurangi kadar bioactive lipid Inggris mengadopsi system tersebut dengan hanya membolehkan donor lakilaki untuk produk komponen plasma (FFP). Dan hasilnya terjadi penurunan insiden TRALI dari 14 kasus di tahun 2003 menjadi hanya 6 kasus di 2004 tanpa ada laporan 2.2.9 Prognosis5 Berbeda dengan ALI secara umum, angka kematian dalam kasus TRALI relatif lebih rendah (6 -10%). Pasien-pasien yang bertahan di periode awal dapat memperbaiki fungsi paru mereka dalam beberapa hari, fungsi jangka panjang paruparu tampaknya dasarnya sama dengan yang untuk pasien yang tidak pernah mengalami TRALI. Tidak ada bukti jelas bahwa akan terjadi fibrosis atau kerusakan struktural lainnya pada parenkim paru akibat TRALI.

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Miller RD, Pardo MC. Blood therapy dalam Basic of anesthesia. Edisi ke 6. Elsevier : Amerika Serikat. 2011. 2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Fluid management and transfusion dalam Morgans clinical anesthesiology. McGraw-Hill, USA. 2006. 3. Sacher Ronald.Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium edisi 11. EGC: Jakarta. 4. Bux J, S UJH, The pathogenesis of transfusion-related acute lung injury dalam British journal of haematology. Giessen. 2007. diakses dari

http://onlinelibrary.wiley.com (tanggal 05-10-2013)

/doi/10.1111/

j.1365-2141.2007.06492.x/pdf

5. Moore SB, Transfusion-related acute lung injury (TRALI): Clinical presentation, treatment, and prognosis. Diakses dari :http://www.osuem.com

/downloads/resources /TRALI_CCM_ 2006.pdf (tanggal 05-10-2013) 6. Flanagan Peter. Reducing the risk of TRALI the option of blood service. New Zealand. 2007 7. Darrell. Transfusion related acute lung injury: an update. American society of hematology. 2006. 8. Tanya Petraszko.Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI). Diakses dari http://www.transfusionmedicine.ca/articles/transfusion-related-acute-lung-injuryTRALI (tanggal 05-10-2013) 9. Osgood, M. J. 2013. TRALI, TRIM, TACO and Others: Adverse Blood Transfusion Reactions In Surgical Patients and the Influence on Mortality.

23