LAPORAN KASUS Nama Penderita Jenis Kelamin Umur Alamat No. RM Ruangan Rumah Sakit : Ny.

M : Perempuan : 47 tahun : Jl. Cendrawasih No. 369 Makassar : 243052 : BP I Kamar 207 : RS. Labuang Baji

Tanggal Pemeriksaan : Maret 2014 Keluhan Utama : Batuk darah

Anamnesis Terpimpin : Batuk bercampur darah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, jumlah darah gelas per hari. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk berlendir sejak 1 bulan yang lalu, lendir berwarna hijau. Sesak napas (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Nyeri dada (-). Demam (-), riwayat demam (+) hilang timbul dalam 2 minggu terakhir, menggigil (-), keringat pada malam hari (+). Mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) sakit perut (-). Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir yang tidak diketahui jumlahnya. BAB BAK RPS : biasa : lancar, warna kuning :

- Riw. OAT (+) 1 tahun yang lalu di BP.4 (Pasien berobat teratur dan dinyatakan sembuh) - Riw. Kontak dengan penderita batuk lama (-)

- Riw. HT (-) - Riw. DM (-) - Riw. Penyakit Jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIS Status Present : Sakit Sedang/Gizi Kurang/Komposmentis LLA : 18 cm BB TB : 29 kg :154 cm

IMT : 12,2 kg/m2 Tanda Vital Kepala Anemis +/+, ikterus -/-, sianosis -/Leher MT (-) NT (-) Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) DVS R-2cmH2o Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kiri=kanan, ikut gerak napas : Massa tumor (-), nyeri tekan (-) VF kiri=kanan : Sonor Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : 100/60 mmHg : 84 x/menit : 28 x/mnt : 36,5 oC

Auskultasi : BP. Bronchovesikuler BT. Rhonchi +/+, Wheezing -/Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak nampak : Ictus cordis tidak teraba : Pekak

Batas jantung kiri ICS V LMC sinistra batas jantung kanan linea parasternalis dextra Auskultasi : BJ I/II murni regular Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, ikut gerak nafas : Massa tumor (-) nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba : Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas Edema -/Diagnosis Sementara Terapi Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 3-4 RPM IVFD RL 28 tpm Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV skin test Asam traneksamat 1amp/drips Vit. K 1 amp/drips Codein 3x10mg Paracetamol tab 3x500mg (bila demam) Hemoptisis e.c TB paru relaps Suspek CAP

Hasil Laboratorium 1 Maret 2014 WBC : + 17,6x103/L RBC : - 3,29 x106/L 3 Maret 2014 WBC : + 12,9x103/L RBC : - 3,19 x106/L Mikroskop Analysis Eryth: (-) 7 Maret 2014 WBC : 16,5x103/L RBC : 3,52 x106/L

HGB : - 8,9 gr/dL HCT : - 27,4% MCV : 83,3 fL MCH : 27,1 pg MCHC : - 32,5 gr/dL

HGB : - 8,3 gr/dL HCT : - 27,6%

HGB : 8,7 gr/dL : 29,1%

Leuco: ++ 30-40 HCT Cylind: (-)

MCV : 86,5 fL MCH : 26,0 pg MCHC : - 30,1 gr/dL

MCV : - 82,7 fL MCH : - 24,7 pg

Epith cell: 3-5

MCHC : - 29,9 gr/dL

PLT

: + 740 x103/L

PLT

: + 641 x103/L

Bact: (-) Cristal (-)

PLT

: + 748 x103/L

FOLLOW UP Hari/Tanggal 3 Maret 2014 T: 130/80 mmHg N: 84 x/mnt P: 28x/mnt S: 37,8 oC Perjalanan Penyakit S. Batuk (+) darah, lendir (+), sesak napas (+) demam (+) keringat malam (+) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Anjuran: DR, SGOT, SGPT, Ur/Cr, Urine Lengkap, LED, ADT Foto Thorax PA BTA sputum 3x, gram, Terapi/Anjuran Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 LPM IVFD RL 32 tpm Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Paracetamol tab 3x500mg (bila demam) Codein tab 3x10mg Asam traneksamat 1amp/drips Vit. K 1 amp/drips

Peristaltik (+) kesan normal jamur Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/Hasil: SGOT: 26,89 UI/I SGPT: 19,17 UI/I Tes sensitivitas dan resistensi OAT (bila pasien ada dana) Kultur sputum EKG

Ur: 19, 21 mg/dl Cr: 0,39 mg/dl A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 4 Maret 2014 T: 130/80 mmHg N: 88 x/mnt P: 24x/mnt S: 37,8 oC S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna hijau, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/Hasil: Foto thorax PA: KP duplex lama aktif A. Hemoptisis e.c TB paru relaps Anjuran: BTA sputum 3x Kultur sputum BTA, gram, jamur, tes sensitivitas dan resistensi OAT (bila ada dana) Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 LPM IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Paracetamol tab 3x500mg Codein tab 3x10mg

Susp CAP Malnutrisi 5 Maret 2012 T: 120/70 mmHg N: 72 x/mnt P: 48x/mnt S: 36,7 oC S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna putih, sesak napas (+) demam (+) keringat malam (+) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c TB paru Relaps Susp CAP Malnutrisi 6 Maret 2014 T: 120/70 mmHg N: 96 x/mnt P: 39 x/mnt S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) Nafsu makan menurun (+) Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 RPM IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone Anjuran: Tunggu hasil BTA sputum 3x Kultur sputum BTA, gram, jamur, tes sensitivitas dan resistensi OAT (bila ada dana) Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 LPM IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Paracetamol tab 3x500mg Codein tab 3x10mg

S: 36,5 oC

BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi

2gr/24jam/IV Paracetamol tab 3x500mg (bila demam) Codein tab 3x10mg

Anjuran: Tunggu hasil BTA sputum 3x

Pemeriksaan kultur sputum BTA, gram, jamur, tes sensitivitas dan resistensi OAT ( tunggu hasil )

7 Maret 2014 T: 120/70 mmHg N: 100 x/mnt P: 40 x/mnt S: 36,5 oC

S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O

Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 RPM Aff infus, pasang conecta Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Codein tab 3x10mg OAT kategori 2 4 FDC (2-0-0) Inj. Streptomycin 0,5gr/24jam/im

Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/Hasil: Sputum BTA 3x I: +++ II: +++ III: +++ A. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 8 Maret 2014 T: 120/70 mmHg N: 96 x/mnt P: 30 x/mnt S: 36,8 oC S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka Anjuran Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 LPM Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Codein tab 3x10mg Start OAT kategori 2 Inj. Streptomycin 0,5gr/24jam/im 4 FDC 2-0-0 Anjuran: Pemeriksaan kultur sputum BTA, gram, jamur, tes sensitivitas dan resistensi OAT (tunggu hasil)

MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. TB Paru Relaps On Treatment Susp CAP Malnutrisi 9 Maret 2014 T: 105/70 mmHg N: 84 x/mnt P: 40 x/mnt S: 36,0 oC S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb

Tes MDR TB

Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 LPM Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Codein tab 3x10mg Start OAT kategori 2 Inj. Streptomycin 0,5gr/24jam/im 4 FDC 2-0-0

Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. TB Paru Relaps On Treatment Susp CAP Malnutrisi

RESUME Seorang wanita 47 tahun datang dengan keluhan batuk bercampur darah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk berlendir sejak 1 bulan yang lalu, lendir berwarna hijau. Sesak napas (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Riwayat demam (+)dalam 2 minggu terakhir. Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir yang tidak diketahui jumlahnya. BAB biasa, BAK lancar, warna kuning. Riw OAT (+) 1 tahun yang lalu di BP.4 (Pasien berobat teratur dan dinyatakan sembuh). Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 84 x/menit, pernapasan 28 x/mnt, suhu 36,5 oC. Lingkar lengan atas 18 cm, berat badan 29 kg, tinggi badan 154 cm dan perhitungan indeks massa tubuh 12,2 kg/m2. Anemis (+) bunyi pernapasan bronkhovesikuler dengan bunyi tambahan ronchi pada kedua lapangan paru. Pada foto thorax PA didapatkan KP dupleks lama aktif dan pada pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan hasil 3x positif. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Diagnosis TB Paru Relaps, Suspek CAP dan Malnutrisi.

DISKUSI Pada pasien ini didapatkan keluhan batuk lebih dari 2 minggu dan bercampur dengan darah. Ada riwayat batuk berlendir berwarna hijau sebelumnya. Pasien juga merasa sesak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Pasien juga pernah mengalami demam selama 2 minggu
2

yang hilang timbul disertai keringat malam. Pasien mengeluhkan berat badan yang menurun dan perasaan lemah serta penurunan nafsu makan. Pasien mempunyai riwayat meminum OAT 1 tahun yang lalu di BP.4 tetapi telah dinyatakan sembuh. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran KP dupleks lama aktif dan hasil pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan hasil positif pada ketiga-tiganya. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan sputum BTA 3x dan pemeriksaan radiologinya maka dapat disimpulkan pasien ini menderita tuberkulosis paru relaps. Pasien ini didiagnosis dengan tuberkulosis relaps. TB Paru Relaps adalah penderita TB Paru yang sebelumnya mendapatkan pengobatan tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh dan kemudian datang kembali lagi berobat dengan pemeriksaan dahak BTA + ,disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang merupakan bakteri basil aerob tahan asam yang tumbuh lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar UV. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya TB Paru Relaps adalah harus ada infeksi, jumlah basil sebagai penyebab dari infeksi harus cukup, virulensi yang tinggi dari basil tuberculosis, daya tahan tubuh yang menurun memungkinkan basil berkemang biak dan keadaan ini menyebabkan timbulnya kembali penyakit TB Paru, perilaku kebiasaan merokok dan meminum alcohol, pengobatan yang terlalu pendek, kemungkinan resistensi obat sehingga pada pasien ini diberikan pengobatan TB kategori 2 (HRZE/5H3R3E3) yang diberikan kepada penderita kambuh (relaps), pederita gagal terapi (failure), penderita dengan gagal pengobatan setelah lalai minum obat (after default). Tabel 3.3. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2 Berat Badan Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Selama 56 hari 3037 kg 2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj. 3854 kg 3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj. 5570 kg 4 tab 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj. 71 kg 5 tab 4KDT + 1000mg Streptomisin inj. Selama 28 hari 2 tab 4KDT Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E(275) selama 20 minggu 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol 3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol 4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol 5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol

3 tab 4KDT 4 tab 4KDT 5 tab 4KDT

Pada kasus ini pasien MRS dengan keluhan hemoptisis. Keadaan yang lanjut adalah batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada

tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Batuk darah masif, terjadi bila ada robekan dari aneurisma Rasmussen pada dinding cavitas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkiektasis atau ulserasi trakeo-bronkial. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian karena penyumbatan saluran pernapasan oleh bekuan darah. Batuk darah jarang berhenti mendadak, karena itu penderita masih terus-menerus mengeluarkan gumpalan-gumpalan darah yang berwarna cokelat selama beberapa hari. Pasien mengeluhkan batuk, awalnya sputum bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit, kemudian berubah menjadi mukopurulen atau kuning hijau. Pasien didiagnosis dengan CAP (Community-Acquired Pneumonia) adalah Pneumonia komuniti merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka kematian tinggi di dunia. Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif. Diagnosis CAP didapatkan dari anamnesis, gejala klinis pemeriksaan fisis, foto toraks dan labolatorium. Diagnosis pasti CAP ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala gejala seperti batukbatuk bertambah, perubahan karakteristik dahak / purulen, suhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demam, pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki dan leukosit > 10.000 atau < 4500. Penatalaksanaan CAP dapat dibagi menjadi 3 bagian yaitu penderita rawat jalan, penderita rawat inap di ruang rawat biasa, penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif diberikan. Pasien ini adalah rawat inap biasa maka sebaiknya diberikan pengobatan suportif / simptomatik yaitu pemberian terapi oksigen, pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat, simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik, pengobatan antibiotik yaitu yolongan Laktam atau anti Laktamase IV, Sefalosporin G2 dan G3 IV, Fluorokuinolon Respirasi IV namun bila dicurigai ada infeksi bakteri atipik maka dapat ditambah Makrolid baru yaitu Azitromicin, Klaritromizin dan Rokzitromicin kurang dari 8 jam, dan bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik.