1

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN NY. S DENGAN CONGESTI HEART FAILURE (CHF) RUANG (ICU) RST DR. SOEDJONO MAGELANG

DISUSUN OLEH: PENYUSUN: CATUR SINGGIH MAHARDIKA, S.Kep 32 3!3"

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2! #

LEM$AR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN NY. S DENGAN CONGESTI HEART FAILURE (CHF) DI RUANG ICU RST DR. SOEDJONO MAGELANG

Disahkan Pada :

Hari/Tanggal Oleh Pembimbing Akademik

: : Clinical Intructure ICU

(Ferianto !"#e$ %s& Co %ers

(Anas 'u(arid !" #e$&

(Catur !inggih 'ahardika !"#e$&

ASUHAN KEPERAWATAN PADA T%. S DENGAN CONGESTI HEART FAILURE (CHF)

DI RUANG DI RUANG ICU RST DR. SOEDJONO MAGELANG

A. PENGKAJIAN

!umber Data Tanggal masuk Tanggal//am Pengka/ian -" IDENTITAS a" Identitas #lien %ama Umur Agama Peker/aan Alamat %o )eg Diagnosa 'edik %ama Umur Alamat Hubungan

: #eluarga Pasien Pasien )' : * a$ril +,-. : ,* a$ril +,-./ ,*" ,, 0I1

: %2" ! : 34 Tahun : Islam :5 : 'agelang : ,6"4+".7 : CHF : Tn" P : .6 Tahun : 'agelang : Anak

b" Identitas Penanggung 8a9ab

+" RIWAYAT KEPERAWATAN

a. #eluhan Utama/Alasan masuk ICU:

#eluarga dan klien mengatakan klien mengeluh sesak na(as dan /antung terasa berdebar debar"
b. )i9a2at $en2akit sekarang :

#lien mengeluh sesak na(as se/ak - bulan 2ang lalu dan kondisi memburuk minggu terakhir ini sesak na(as /uga timbul saat klien sedang istirahat" #lien merasakan n2eri $erih di area e$igastric skala * dengan (rekuensi terus menerus"

c. )i9a2at $en2akit dahulu:

#eluarga klien mengatakan klien memiliki $en2akit darah tinggi dan keluhan $en2akit 2ang sama 2ang dialami saat ini dan hasil rongten menu/ukkan adan2a cardiomegal2 sehingga $ernah mondok di )st $ada +,-+" #lien /uga $ernah mengalami o$erasi katarak dua tahun 2ang lalu" Pada bulan /anuari kemarin klien $ernah di ra9at di )! :an/uran Cilaca$ dengan keluhan 2ang sama dengan diagnose medis Cardiomegali"
d. )i9a2at Pen2akit #eluarga :

#eluarga klien mengatakan klien mem$un2ai $en2akit keturunan 2aitu hi$ertensi 2ang sama di derita oleh ba$ak klien"

7" PEMERIKSAAN FISIK Pe&e'()*++% ,(*() -(.+)/)+% 0+%11+. 3 2!322! # 3+& !4:!! 5(6.
#e$ala

; 1entuk: 'esoche$al )ambut rata rambut terlihat tidak ra$i" ; 'ata: #on/ungti<a anemis sclera tidak ikhterik $u$il isokor +/ + re(lek caha2a =/
="

; Hidung simetris tidak terda$at kotoran dan sekret ter$asang kanul nasal 7 liter
$ermenit" 'ukosa mulut kering tidak ada stomatitis tidak ada sianosis gigi sudah tidak lengka$ ; Tidak ada kotoran $ada telinga klien" Fungsi $endengeran masih baik Pada leher tidak ada $embengkakan kelen/ar tiroid" 1entuk leher tam$ak simetris" Tidak tam$ak adan2a lesi" Paru : I ? Pengembangan tam$ak simetris tidak ada otot bantu $erna$asan dada tidak ada lesi )) : 7*@/'enit ter$asang kanul O+ 7l$m" !$O+ 44A P ? Tidak teraba adan2a ben/olan n2eri tekan tidak dirasakan P ? !uara sonor disemua lobus" A ? !uara na$as tambahan $aru )honki =/= basah basal 9heeBing 5/5" 8antung : I ? Ictus Cordis tidak tam$ak P ? Teraba iktus cordis di intercosta 6 dan interkosta C midcla<ikula sinistra P ? !uara redu$ A ? !uara /antung terdengar -63@ menit gallo$ = I ? 1entuk simetris tidak ada /e/as" A ? 1ising usus terdengar 75. @/ menit P ? !uara t2m$ani P ? Tidak ada ben/olan tidak ada massa tidak ada n2eri tekan tidak teraba $embesaran lien mau$un he$ar" ; :enetalia bersih ter$asang kateter saat masuk * a$ril +,-. urine out$ut 6,, cc/C /am" ; Ter$asang $o$ok $roduk ( D &

;
>eher

Dada

Abdomen

:enetalia

;
ATAS

#ekuatan otot ?

6 6 6 #anan : 6 #iri :6 #ekuatan otot ektermitas atas kiri dan kanan adalah 6 Ter$asang in(use )> +, t$m $ada $unggung tela$ak tangan kiri klien" ; Edema ? 5 5 5 5 #anan : Tidak terda$at edema #iri : Tidak terda$at edema 1A0AH: #ekuatan Otot: 6 6 6 6 #anan : 6 #iri :6 #ekuatan otot ektermitas ba9ah kiri dan kanan adalah 6 ; Edema ? 5 5 5 5 #anan : Tidak terda$at edema #iri : Tidak terda$at edema Ekstremitas Integumen Tidak terda$at edema $ada ektermitas ba9ah kanan dan kiri klien" 9arna kulit diseluruh tubuh sa9o matang Turgor kulit lembab Akral hangat !: 7C + , C elastisitas kulit baik"

." MONITORING DAN TANDA 7ITAL

Tanggal//am : Tekanan Darah (mmHg& N+-( ()+.(2&e%(0) Frekuensi Irama )egangan N+p+* ()+.(2&e%(0) Frekuensi Irama 0ork O( 1reathing !u$$ort dan setting <entilator S/9/ (:C) S+0/'+*( O2 (;) C7P (<&H2O) U'(%e O/0p/0 G+&6+'+% EKG */./+,. -+*/4* -63 teratur 7* reguler 8 %asal kanul 7 l$m 7C"+ 44 -6, 6,,cc/C/am >e(t a@is de(isiation

6
GCS -+% T(%1)+0 Ke*+-+'+% E.F6'C C' dan klien tam$ak gelisah

N=e'( Je%(* In(us )> D:*(* 6,,cc +,t$m (%-()+*( 'engatasi dehidrasi menggantikan cairan ekstraceluler tubuh dan ion klorida 2ang hilang mengembalika n keseimbangan elektrolit Te'+p( K:%0'+ (%-()+*( Hi$erdehidrasi hi$ernatremia hi$erkalemia ganguan (ungsi gin/al

P: CHF G : $erih ) : E$igastric !: !kla * T: terus menerus" E,e) *+&p(%1 Panas iritasi dan in(eksi $ada tem$at $en2untikan trombosis atau (lebitis <ena 2ang meluas dari tem$at $en2untikan dan ekstra<asasi R/0e I7

#endaron

Ce(ria@one

'uscle rela@an + am$ul/C/a m lan/ut + am$ul dalam -* /am Antibiotik + @ - gr

I7

In(eksi 2ang disebabkan bakteri $atogen 2ang sensiti( terhada$ ce(triaBone : se$sis meningitis in(eksi sal na(as bagian ba9ah in(eksi kandung kemih se$tikemia in(eksi tulang in(eksi intra abdominal in(eksi kulit dan $ro(ilaksis in(eksi $asca o$erasi

Penggunaan /angka lama da$at menghambat sintesa <it # dan /uga $ertumbuhan candida albicans berlebih" Penderita dengan gangguan :l" Penderita gagal gin/al" 1a2i baru lahir (neonatus&" Hamil dan laktasi" >an/ut usia

Ana(ilaksisH trombo(lebitis ($ada $emberian I'&H eritema multi(ormisH su$erin(eksiH hi$oo$rotrombinemi aH anemia hemolitikH trombosito$enia eosino(ilia leuko$enia granulositosisH halusinasi <ertigo disorientasiH gangguan (ungsi gin/alH men2ebabkan hasil $ositi( $ada tes coombH $eningkatan /umlah enBim hati (os(atase alkali dan transaminase serumH $eningkatan ekskresi alanin amino $e$tidese $ada $enderita gangguan (ungsi gin/alH $eningkatan 1U% !:OT !:PTH sakit ke$ala rasa tidak n2aman moniliasis <aginitis dia(oresis rasa $anas dan

I7

7
kemerahan $ada 9a/ah leukositosis monositoris baso(ilia ikterus gangguan $ada kandungan em$edu #ardio<askuler: Hi$otensi hi$otensi $ostural $allor kola$s kardio<askuler takikardi s2ok kemerahan edema $eri(er" !!P: sakit ke$ala ($aling sering& $using (karena $erubahan tekanan darah& tidak bisa tidur"

I!D% (Isosorbit Dinitrat& e@ : as$ilet

> &1

Pro(ilaksis dan $engobatan anginaH gagal /antung kiri

Hi$ersensiti<itas terhada$ isosorbid dinitrat atau kom$onen lain dalam (ormulasiH hi$ersensiti( terhada$ nitrat organikH $enggunaan bersama $enghambat $hos$hodiesterase5 6 (PDE56& (sildena(il tadala(il or <ardena(il&H glaukoma angle5 closure( $eningkat anHtekanan intraocular&H trauma ke$ala atau $erdarahan serebral ($eningkatan tekanan intrakranial&H anemia berat

Oral/sublingu al

6" CAIRAN
T1. */./+,-. ,*",,5-+",, 0I1 Parenteral )> : 7,, cc I%0+)e Urine I0> Feses O/0p/0 : 6,, cc : 36 cc : 5 cc $+.+%<e C+('+% In$ut 5 out$ut 6,, cc5 636cc ? 536

'akan=minum : +,, cc

'untah : 5 Drain/ Total : 6,, cc Darah :5 :5

Total : 636 cc

C" PEMERIKSAAN PENUNJANG a" AGD : Tidak dilakukan pemeriksaan

b" Pe&e'()*++% D+'+9 Le%1)+p : belum dilakukan pemeriksaan darah lengkap c" H+*(. Re)+&+% EKG : Left Axis Divisiations d" H+*(. R:%01e%, /*1, CT8SCAN, MRI,EEG : Ro. Thoraz cardiomegali e" Pe&e'()*++% L+6. U'(%e -+% F+<e* :
T+%11+. Pe&e'()*++% Je%(* Pe&e'()*++% 0hite 1lood Cell )ed 1lood Cell Haemoghlobin Hematocrit 'CF 7/./ +,-. 'CH 'CHC )D0 Platelet 'PF PCT PD0 :lucose Clorida ././+,-. %atrium #alium Albumin H+*(. -,"4 #/u> ."4. '/u> -7"7 g/d> 74"3 A *, (l +3 $g 77"C g/d> -C"+ A -6, #/u> 4". (l "--4 A -7"+ A 34 -,+" *. mmol/l -,,"6C mmol/l 7"7- mmol/l ."* g/dl 4C", D -,C", -76"735-.6", mmol/l 7".*56"6, mmol/l 7"4 D 6"- g/dl %ormal >o9 %ormal >o9 N(.+( N:'&+. .5-+ .5C + --5-3 76566 *,5-,, +C57. 7-576 6 -,5-C -6,5.,, 35-, +5, 6 -,5-* I%0e'p'e0+*( %ormal %ormal %ormal %ormal %ormal %ormal %ormal High %ormal %ormal %ormal %ormal

II"

ANALISA DATA
ANALISA DATA

%O -" D!:

DATA

MASALAH Pola na(as tidak e(ekti(

ETIOLOGI hi$er<entilasi $enurunan energi kelemahan

#lien mengatakan sesak na(as meski$un saat istirahat dan merasa lelah"

DO:

#U:>emah kesadaran: C' )) : 7* @/menit $osisi (o9ler Ter$asang kanul O+ 7l$m !PO+ 44A %2eri skala * Penurunan curah /antung #ontraktilitas /antung

D!: #lien mengatakan sesak na(as sakit

10
men/alar ke arah $erut/e$igastrik DO:

5 5
7"

5 5 5 5 5

#lien tam$ak cemas" Terda$at gambaran $erubahan E#:: >e(t a@is de(isiations )o" Thora@ Cardiomegali %: -63 @/ menit C) I + detik !uara /antung gallo$" TD: -+*/ 46 mmHg menda$atkan thera$2 I!D% dan kendaron"

Intoleransi Akti(itas

#etidak seimbangan antara su$lai dan kebutuhan oksigen

D! : #eluarga dan klien mengatakan sesak na(as saat akti(itas ringan dan merasa lelah" 8ika dirumah klien tidur dalam $osisi duduk"

DO :

#U lemah #lien tam$ak sesak na(as )o"Thorak He$atomegal2 #lien tam$ak cemas Di$snea )) 7+ @ / menit Ter$asang #anul nasal O+ 7 >$m TD ++,/-+, mmHg %2eri skala * Terda$at gambaran $erubahan E#:: Left axis defisiations

III. D(+1%:*+ Kepe'+5+0+% : -" Pola na(as tidak e(ekti( b"d hi$er<entilasi $enurunan energi kelemahan +" Penurunan curah /antung b"d #ontraktilitas /antung 7" Intoleransi akti<itas b"d #etidak seimbangan antara su$lai dan kebutuhan oksigen

11

I7. RENCANA INTER7ENSI

RENCANA KEPERAWATAN

NO -

DIAGNOSA Pola na(as tidak e(ekti( b"d hi$er<entilasi $enurunan energi kelemahan

T/3/+% -+% K'(0e'(+ H+*(. NOC : -" Respiratory Status : Gas exchange (0402) +" Respiratory Status : ventilation (0403) 7" Vital Sign (0802) !etelah diberikan tindakan ke$era9atan selama 7 @ 3 /am $ola na(a men/adi e(ekti( dengan indikator: K'(0e'(+ H+*(. : -" 'enun/ukkan /alan na(as 2ang $aten (irama na(as (rekuensi $erna(asan dalam rentang normal tidak terda$at $erna(asan cu$ing hidung dan otot bantu $erna(asan& +" Tanda Tanda <ital dalam rentang normal !uhu: 7C5 73 6JC %adi: C,5-,, @/menit )): -C5+. @/menit

NIC NIC : Oxygen herapy (332!) 1. 1ersihkan mulut hidung dan secret trakea

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pertahankan /alan na(as 2ang $aten Atur $eralatan oksigenasi 1erikan tera$i oksigen dengan nasal kanul 7 l$m" 'onitor aliran oksigen 1erikan $osisi semi (o9ler untuk mem$ermudah $erna(asan" Obser<asi adan2a tanda tanda hi$o<entilasi 'onitor adan2a oksigenasi" kecemasan $asien terhada$

Respiratory !onitoring (33"0) -" 'onitor TD nadi suhu dan ))" +" Catat adan2a (luktuasi tekanan darah 7" 'onitor F! saat $asien berbaring duduk atau berdiri ." Auskultasi TD $ada kedua lengan dan bandingkan 6" 'onitor TD nadi )) sebelum selama dan setelah akti<itas C" 'onitor kualitas dari nadi

12

3" 'onitor (rekuensi dan irama $erna$asan *" 'onitor suara $aru 4" 'onitor $ola $erna$asan abnormal -," 'onitor suhu 9arna dan kelembaban kulit --" 'onitor sianosis $eri(er -+" 'onitor adan2a cushing triad (tekanan nadi 2ang melebar
bradikardi $eningkatan sistolik&

-7" Identi(ikasi $en2ebab dari $erubahan <ital sign

+ Penurunan curah /antung b"d kontraktilitas /antung !etelah dilakukan tindakan ke$era9atan $ada klien selama 7 @+. /am klien da$at memiliki kardiak out$ot e(ekti( dengan: C('</.+0:'= C+'e

-" 'onitor ge/ala gagal /antung dan $enurunan CO termasuk

nadi $eri(er 2ang kualitasn2a menurun kulit dan ekstremitas dingin $eningkatan )) di$snea $eningkatan H) distensi <ena /ugularis dan edema Obser<asi kebingungan kurang tidur dan $using Obser<asi adan2a n2eri dada/ketidakn2amanan lokasi $en2ebaran ke$arahan kualitas durasi mani(estasi 2ang mem$erburuk dan mengurangi 8ika ada n2eri dada baringkan klien monitor ritme /antung beri oksigen dan beri tahu dokter /aga 'onitor intake dan out$ut tia$ +. /am Catat hasil E#: dan rongten dada #a/i hasil lab nilai A:D elektrolit termasuk kalsium 'onitor C1C %a kreatinin serum 'emberi oksigen sesuai kebutuhan Posisikan klien dalam $osisi semi (o9ler atau $osisi 2ang n2aman Cek TD dan nadi sebelum medikasi /atung s$t ACE inhibitor digo@in dan K bloker" 1eritahu dokter bila nadi dan TD rendah sebelum medikasi Pastikan klien bedrest dan melakukan akti<itas 2ang da$at ditoleransi /antung 1erikan makanan rendah garam kolesterol 1erikan lingkungan 2ang tenang dengan meminimalkan

Pom$a /antung e(ekti( !tatus sirkulasi !tatus tanda <ital Per(usi /aringan

+" 7" ."

6" C" #riteria hasil: 3" 'enun/ukkan kardiak out$ut 2ang *" adekuat ditandai dengan TD nadi 4" ritme normal nadi $eri(er kuat -,"
melakukan akti<itas tan$a di$snea

--" -+" -7" -."

13
gangguan/stressor" 8ad9alkan istirahat setelah makan dan akti<itas

Intoleransi akti<itas b"d ketidakseimbangan su$lai O+ kebutuhan

NOC: #nergy $onservation(0002) Sel%&$are Status (03'3) !etelah dilakukan tindakan asuhan ke$era9atan 7 @ 3 /am $asien da$at mentoleransi akti(itas dengan kriteria: -" 1er$artisi$asi dalam akti<itas (isik +" 'emelihara nutrisi 2ang adeLuat 7" TTF dalam rentag normal saat berakti<itas !uhu: 7C573 6JC %adi: C,5-,, @/menit )): -C5+. @/menit TD: 4,5-+,/C,54, mmHg 4. #lien terbebas dari bau badan

NI ! "nerg# $anagement %&'(&)

-" Obser<asi adan2a $embatasan klien dalam melakukan akti<itas +" Dorong $asien untuk mengungka$kan $erasaan terhada$
keterbatasan 7" #a/i adan2a (actor 2ang men2ebabkan kelelahan ." 'onitor nutrisi dan sumber energi teta$ adekuat 6" 'onitor $asien akan adan2a kelelahan (isik dan emosi secara berlebihan C" 'onitor res$on kardi<askuler terhada$ akti<itas 3" 'onitor $ola tidur dan laman2a tidur/istirahat $asien" *" Dekatkan alat 2ang dibutuhkan klien" 4" Dorong untuk melakukan secara mandiri ta$i beri bantuan ketika klien tidak mam$u melakukann2a" -," A/arkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan han2a /ika $asien tidak mam$u untuk melakukann2a" *el% $are assistane : ()*s ('800) -" 'onitor kemem$uan klien untuk $era9atan diri dalam mandi" +" 'onitor kebutuhan klien untuk alat5alat bantu untuk kebersihan diri ber$akaian berhias toileting dan makan dan mandi"

6" #lien men2atakan ken2amanan C" #lien tam$ak lebih bersih dan
ra$i"

14

7" !ediakan bantuan sam$ai klien mem$un2ai keadaan diri

2ang bersih"

." 'embantu memandikan klien /ika klien tidak mam$u

melakukann2a sendiri"

6" Dorong untuk melakukan secara mandiri ta$i beri bantuan

ketika klien tidak mam$u melakukann2a" A/arkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan han2a /ika $asien tidak mam$u untuk melakukann2a"

15

7. CATATAN PERKEM$ANGAN