LAPORAN KASUS KOMUDA ILMU PENYAKIT DALAM

Disusun oleh : Adinda Devi Martina A$nesia Nuari%a Karti&asari Aini Pra%oda (ardani G A!!"!!# G A!!"!!' G A!!"!)!

Pe%*i%*in$ : dr+ ,udi (i-a.a

/AKULTAS KEDOKTERAN UNI0ERSITAS DIPONEGORO SEMARANG !)

A+ IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan !asuk "S )angsal No +! : Tn. JS : 44 tahun : Laki-laki : Karangrejo, Demak : Su ir taksi : # $kto%er &'(& : )angsal *nterna +, Lantai & : +,-.,.'

Tanggal Pemeriksaan : / $kto%er &'(&

,+ DA/TAR MASALA1 No. ( & , 4 !asalah Akti0 T) aru Sesak na as N1eri e igastrium Lo2 %a3k ain Tanggal / $kt &'(& / $kt &'(& / $kt &'(& / $kt &'(& No. !asalah Pasi0 Tanggal

2+ DATA DASAR ANAMNESIS : Autoanamnesis tanggal / $kto%er &'(& ukul ((.'' 4i %angsal interna +, Lantai & "SUP Dr. Karia4i Semarang.

)+ Ri3a.at Pen.a&it Se&aran$ Keluhan Utama $nset Kualitas Kuantitas : Sesak na as : & minggu 1ang lalu : Pasien masih 4a at mengu3a kan kalimat se3ara utuh : Sesak na as terus-menerus se anjang hari

 5aktor 1ang mem er%erat : Akti6itas 5aktor 1ang mem eringan : *stirahat 7ejala Pen1erta : Demam nglemeng 89:, %atuk 89:, 4ahak kehijauan, ilek 8-:, enurunan )) 89:, %atuk 4arah 8-:, mual 8-:, muntah 8-:, keringat malam hari 89:, n1eri saat )AK 8-:, )A) (-&;<hari Kronologis :

& minggu 1ang lalu asien mulai merasakan sesak na as 4an lemas. Keluhan terse%ut 4irasakan semakin %erat terutama ketika "ontgen 4okter men4iagnosis %ah2a "SDK. asien se4ang %erakti6itas. Selanjutn1a, aru 4an 4irujuk ke asien memeriksakan 4iri ke 4okter 4an melakukan 0oto "ontgen. Dari hasil 0oto asien men4erita T)

+ Ri3a.at Pen.a&it Dahulu "i2a1at 0lek aru tahun &'((, s utum )TA 89:, ernah %ero%at # %ulan, teta i asien ti4ak melakukan kontrol 4i akhir engo%atan "i2a1at =i ertensi 8-: "i2a1at Pen1akit Jantung 8-: "i2a1at keganasan 8-: "i2a1at alergi 8-: "i2a1at merokok > &' tahun, sehari / %atang rokok

4+ Ri3a.at Pen.a&it Keluar$a

 "i2a1at =i ertensi 8-:

5+ Ri3a.at Sosial E&ono%i )ekerja se%agai su ir taksi. )ia1a 4itanggung Jamkesmas

D+ Pe%eri&saan /isi& Kea4aan Umum Kesa4aran Tan4a Aital : )a4an tam ak lemas : +om osmentis, 7+S (? 8@1e : 4, !otori3 : #, Aer%al : ?: : Tekanan 4arah : (''<#' mm=g Na4i "" Suhu Kulit !ata Telinga =i4ung !ulut : /?;<menit, isi 4an tegangan 3uku : (.;<menit : ,#,&B+

: Turgor 3uku , ikterik 8-: : Sklera ikterik 8-<-:, konjungti6a al e%ra u3at 8-<-: : Dis3harge 8-: : Dis3harge 8-:, na as 3u ing hi4ung 8-: : )i%ir kering, sianosis 8-:

 Leher T=$"AC PUL!$ Pulmo anterior *ns eksi

: Pem%esaran nnll 8-:, 4e6iasi trakea 8-:, 4ilatasi 6ena leher 8-: : "etraksi 4in4ing 4a4a 8-:

: Saat statis hemithoraks kiri le%ih 3em%ung 4ari a4a hemithoraks kanan, namun saat 4inamis hemithoraks kiri 4an kanan simetris

Pal asi Perkusi

: Stem 0remitus hemithoraks kanan atas le%ih lemah 4i%an4ingkan kiri : Paru kanan le%ih re4u 4i%an4ing aru kiri 8setinggi S*+ (-&:

Auskultasi : Suara 4asar %ronkial namun a4a hemithoraks kanan ter4engar le%ih keras 4i%an4ingkan hemithoraks kiri, suara tam%ahan 8-: Pulmo osterior *ns eksi Pal asi Perkusi : Simeteris a4a saat statis 4an 4inamis : Stem 0remitus hemithoraks kanan 4an kiri sama kuat : Suara sonor a4a hemothoraks kanan 4an kiri

Auskultasi : Suara 4asar %ronkial a4a hemithoraks kanan 4an kiri sama kuat, suara tam%ahan 8-: +$" *ns eksi Pal asi Perkusi : *3tus 3or4is ti4ak nam ak : *3tus 3or4is tera%a 4i S*+ A linea mi43la6ikular sinistra : )atas kanan jantung S*+ *A linea arasternalis 4e;tra )atas atas S*+ ** linea arasternalis sinistra )atas kiri S*+ A linea mi43la6i3ular sinistra

Auskultasi A)D$!@N *ns eksi Auskultasi Perkusi Pal asi

: =" /?;<menit, S *-** murni, regulerD %ising jantung 8-:, gallo 8-:

: Datar, 6enektasi 8-:, ,um%ilikus ti4ak menonjol,%ekas o erasi 8-: : )un1i eristaltik ter4engar ?;<menit : Tim ani, ekak alih 8-:, ekak sisi 89: normal. : =e ar 4an lien ti4ak tera%a, n1eri e igastrium 89:

@KST"@!*TAS Su erior -<-<-<*n0 erior -<-<-<-

$e4em Sianosis +lu%%ing 0inger

DA/TAR A,NORMALITAS (. Sesak na as &. Demam ,. )atuk %er4ahak 4engan len4er kehijauan 4. Penurunan %erat %e4an ?. Keringat a4a malam hari #. Lo2 %a3k ain -. N1eri e igastrium /. "i2a1at 0lek aru .. "i2a1at kontak T) ('. Kere4u an aru kanan 4isertai eningkatan suara %ron3hial hemithoraks kanan ((. Stem 0remitus kanan melemah (&. C 0oto thoraks menunjukkan T) aru

DA/TAR PRO,LEM (. Kere4u an aru kanan atas &. "i2a1at engo%atan T) aru ,. Lo2 %a3k ain 4. N1eri e igastrium ?. *n0iltrat aru INITIAL PLAN )+ Keredu6an 6aru &anan atas Ass : - 5i%rosis et 3ausa T) aru - Tumor aru - @0usi lo3ulate4 D; : - )ronkosko i - +T S3an - US7 aru T; !; @; : !enunggu hasil emeriksaan : Sesak na as, TA, "" : !enjelaskan rose4ur 4an %ia1a emeriksaan enunjang

+ Ri3a.at 6en$o*atan T, 6aru Ass : - Status )TA 89: D; T; @; : Pemeriksaan s utum )TA ,; : !enunggu hasil emeriksaan : Tam ung 4ahak

4+ Lo3 *a7& 6ain Ass : - =NP - N1eri otot - S on4ilitis T) D; T; : C 0oto thora3olum%osakral osisi AP lateral : - Asam !e0enamat

- *nj. Ketorolaks !; : N1eri @; : - Konsul 0isiotera i - !enjelaskan erlun1a emeriksaan enunjang C 0oto rontgen 5+ N.eri e6i$astriu% Ass : 7astro ath1 NSA*D T; @; : $me raEol &;& : - Sto konsumsi o%at rheumatik - =an1a %oleh%mengkonsumsi o%at 1ang 4i%erikan oleh 4okter 8+ In9iltrat 6aru Ass : - Pneumonia - T) aru kam%uh D; : - Pemeriksaan s utum )TA ,; - Pemeriksaan gram 4an jamur s utum - Kultur s utum - =itung jenis, L@D T; @; : *nj. +e0tria;on (;& gram : !enjelaskan rose4ur 4an %ia1a emeriksaan enunjang !; : Sesak na as, TA !; : N1eri e igastrium