Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 1

Hemoroid


BAB I
PENDAHULUAN

Hemoroid merupakan salah satu penyakit yang paling sering dijumpai. Sulit untuk
memperoleh angka insidensi dari penyakit ini. Tapi pengalaman klinik menyokong dugaan
bahwa sangat banyak orang, baik laki laki maupun perempuan, yang menderita hemoroid.
Bahkan yang lebih banyak lagi menderita hemoroid dalam bentuk tanpa gejala atau keluhan.
Dikatakan bahwa baik pria maupun wanita mempunyai peluang yang sama unuk terkena
hemoroid. Semua orang di atas 30 tahun mempunyai kemungkinan 30% - 50% untuk
mendapatkan varises ditungkai, pleksus hemoroidalis maupun di tempat tempat lain
(Dudley). Insidensi hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin sekurang
kurangnya 50% orang yang berusia lebih dari 50 tahun menderita hemoroid dalam berbagai
derajat. Namun demikian, tidak berarti penyakit ini hanya diderita oleh orang tua saja.
Hemoroid dapat mengenal segala usia, bahkan kadang kadang dapat dijumpai pada anak
kecil. Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan jiwa tetapi dapat menyebabkan
perasaan yang tidak nyaman. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau
penyulit, maka diperlukan tindakan.






Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 2

Hemoroid


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi




Hemoroid adalah pelebaran vena vena di dalam pleksus hemoroidalis. Patologi
keadaan ini dapat bermacam macam, yaitu thrombosis, rupture, radang, ulserasi, dan
nekrosis (Manjoer). Umumnya istilah hemoroid dianggap sinonim dari piles, dan istilah
tersebut dapat saling menggantikan. Namun secara etimologis kedua istilah tersebut memiliki
pengertian istilah yang sangat berbeda. Istilah hemoroid berasal dari kata Yunani

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 3

Hemoroid


Haimorrhoides yang berarti perdarahan (haema = darah, rhoos = aliran), sesuai dengan gejala
yang paling menonjol pada kebanyakan kasus. Tapi istilah ini tidak dapat secara tepat
digunakan untuk semua kasus, karena terdapat juga hemoroid yang tidak pernah memberikan
gejala perdarahan. Istilah piles berasal dari kata latin pile, yang berarti bola, sesuai dengan
kenyataan bahwa semua kasus hemoroid menimbulkan gejala pembengkakan atau
terdapatnya benjolan dalam berbagai ukuran, meskipun kadang kadang benjolan tersebut
tidak tampak dari luar (Anonim).

2.2 Anatomi rectum
Rektum bermula dari rectosigmoid junction yang biasanya terletak setinggi vertebra
sacral III. Dari tempat ini rectum terus ke bawah, mengikuti lengkung sacrokoksigeal,
melewati pelvic floor yang dibentuk oleh otot levator ani, dan kemudian berlanjut sebagai
canalis anal. Garis batas atau pertemuan antara rectum dengan kanalis anal dinamakan linea
dentata. Linea dentata selain merupakan garis yang menunjukkan akhir dari rectum, juga
merupakan suatu garis tempat terjadinya perubahan dari tipe sel yang melapisi saluran
pencernaan. Rectum di atas linea dentata dilapisi oleh membrana mukosa sedangkan kanalis
anal dilapisi oleh kulit yang mengalami modifikasi. Rectum terdiri atas 4 lapisan: serosa
(peritoneum), muskuler, submukosa, dan mukosa. Penyangga yang penting dari rectum
adalah mesosigmoid, mesorectum, ligamentum lateral rectum, dan otot levator ani (Sobiston).
Anus adalah lubang yang merupakan lubang keluar dari kanalis anal. Anus terbentuk oval
dengan diameter panjangnya mengarah antero posterior dan terletak pada garis tengah dari
perineum, pada suatu tempat yang dinamai anal triangle, yang terletak antara perineal body di
depan dan os cocygeus di belakang. Vaskularisasi rectum dan kanalis anal sebagian besar
diperoleh melalui arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 4

Hemoroid


superior merupakan kelanjutan akhir arteri mesentrika inferior. Arteri hemoroidalis media
merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri hemoroidalis inferior
dicabangkan oleh arteripudenda interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna
ketika arteri tersebut melewati bagian atas spina ischiaica.
Sedangkan vena-vena dari kanalis anal dan rectum mengikuti perjalanan yang sesuai
dengan perjalanan arteri. Vena-vena ini berasal dari 2 pleksus yaitu pleksus hemoroidalis
superior (interna) yang terletak di submukosa di atas anorectal junction, dan pleksus
hemoroidalis inferior (eksterna) yang terletak di bawah anorectal junction dan di luar lapisan
otot.

2.3 Fisiologi rectum dan anus
fungsi utama dari rectum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan masa feses yang
terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang
terkontrol. Rectum dan kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses pencernaan, selain
hanya dapat menyerap sedikit cairan. Selain itu, sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mucus
yang berfungsi sebagai pelicin keluarnya masa feses.
Pada hampir setiap waktu rectum tidak berisi feses.hal in sebagian diakibatkan adanya
otot sfingter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada rectosigmoid junction kira-kira 20 cm
dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga memberi tambahan penghalang
masuknya feses ke rectum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah
rectum, secara normal hasrat untuk defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh reflek
kontraksi dari rectum, secara normal hasrat untuk defekasi akan timbul, yang ditimbulkan
oleh reflek kontraksi dari rectum dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 5

Hemoroid


terus menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfingter
ani interna dan eksterna.

2.4 Klasifikasi
Hemoroid diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid
eksterna. Hemoroid interna terletak di sebelah atas linea dentate, pada bagian yang dilapisi
oleh epitel sel kolumner. Secara klinis hemoroid interna dibagi atas 4 derajat :
1. Hemoroid interna derajat I
Ini merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid hanya berupa benjolan kecil
di dalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi.
2. Hemoroid interna derajat II
Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar, yang tidak hanya menonjol ke
dalam kanalis anal, tapi juga turun ke arah lubang anus. Benjolan ini muncul
keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali ke
dalam kanalis anal bila proses defekasi telah selesai.
3. Hemoroid interna derajat III
Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru
masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.
4. Hemoroid interna derajat IV
Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup
kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam
kanalis anal.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 6

Hemoroid


Tabel 1: Pembagian derajat hemoroid interna.
Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I + - -
II (+) + spontan
III (+) + manual
IV (+) tetap tidak dapat

Sedangkan hemoroid eksterna terletak di sebelah bawah linea dentate, pada bagian
yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.
1. Hemoroid eksterna akut
bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya
merupakan hematoma, walaupun disebut sebagai hemoroid thrombosis eksterna akut.
Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit
merupakan reseptor nyeri.
2. Hemoroid eksterna kronik
Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari
jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

2.5 Etiologi
Penyebab pelebaran pleksus hemoidalis dibagi menjadi 2, yaitu : Hemoroid akibat
obstruksi organic pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya : sirosis hepatis,
thrombosis vena porta, tumor intra abdomen (tumor ovarium, tumor rectum).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 7

Hemoroid


Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organic aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin
berperan adalah keturunan / herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding
pembuluh darah dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di daerah mesenterium tidak
mempunyaikatup sehingga darah mudah kembali, menyebabkan meningkatnya tekanan di
pleksus hemoroidalis), pekerjaan (orang yang pekerjannya banyak berdiri karena gaya
gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid, misalnya polisi lalu lintas, ahli bedah),
tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronis(misalnnya: mengedan, batuk kronis).
Pada seorang wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemorid
yaitu : adanya tumor intrabadomen, kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat
pengaruh perubahan hormonal, mengedan waktu partus.

2.6 Manifestasi Klinis
Manifestasi klini dari hemoroid dapat berupa :
1. Perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama. Ciri khas adanya darah
segar pada feses. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa saat sesudah
defekasi.
2. Prolapsus suatu masa pada waktu defekasi merupakan gejala utama yang kedua.
Masa ini mula-mula dapat kembali lagi secara spontan sesudah defekasi, tetapi
kemudian harus dimasukan secara manual dan akhirnya tidak dapat dimasukan
lagi.
3. Pengeluaran lender dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang
prolapses.
4. Iritasi pada kulit perianal yang disebabkan lembab dan basahnya daerah itu oleh
discharge hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 8

Hemoroid


5. Gejala-gejala anemi sekunder penting untuk diingat sebagai akibat dari
perdarahan hemoroid interna. Gejala-gejala itu dapat berupa sesak nafas bila
bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat.

2.7 Diagnosis
Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan ;
1. Inspeksi
Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu kelainan di region
anal yang dapat dideteksi dengan ispeksi saja. [ada hemoroid derajat II
tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar melalui anus, akan tetapi
bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai
pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama, terutama sekali pada posisi
anterior kanan. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan dapat segera
dikenali dengan adanya masa yang menonjol dari lubang anus yang bagian
luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang bewarna
keunguan atau merah.
2. Palpasi
Hemoroid interna pada stadium-stadium awalnya merupakan pelebaran
vena yang lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan
palpasi. Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah
prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami fibrosis, hemoroid
dapat diraba. Hemoroid interna tersebut dapat diraba sebagai lipatan
longitudinal yang lunak ketika jari tangan meraba sekitar rectum bagian
bawah.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 9

Hemoroid


Terdapat tiga pokok keluarnya vena yang kemudian berkelok-kelok dan
seringkali semua tampak bersatu, sehingga ada istilah hemoroid sirkuler.
Ketiga tempat tersebut disebut primary piles/ sites of Morgan dan berada
pada jam 3,7,dan 11.
3. Anoskopi
Diperlukan untuk menlai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar.
4. Proktosigmoidoskopi
Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau proses keganasan ditingkat tinggi.

2.8 Komplikasi
Komplikasi dari hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, thrombosis dan
strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami
prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. Keadaan thrombosis dapat
menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang
menutupinya.

2.9 Diagnosa banding
Perdarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi
pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa.





Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 10

Hemoroid


2. 10 Terapi
Pada dasarnya tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus
hemoroidal tetapi untuk menghilangkan keluhan. Pada prinsipnya terapi hemoroid terdiri atas
2 macam, yaitu:
1. Non Operatif
a. Diet tinggi serat untuk melancarkan buang air besar.
Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong
dengan tindakan local yang sederhana disertai nasehat tentang makanan.
Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga
mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara
berlebihan. Hemoroid interna yang mengalami prolapse oleh karena udem
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan
istirahat baring dan kompres local untuk mengurangi pembengkakan.
Rendam duduk dengan cairan hangat dapat meringankan nyeri.
b. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,
misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke
submukosa didalam jaringan areolar yang longgar dibawah hemoroid
interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Tetapi suntikan bahan sklerotik
bersama dengan nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif
untuk hemoroid interna derajat I dan II.
c. Ligasi dengan gelang karet

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 11

Hemoroid


Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani
dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskopi,
mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap
kedalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan
ditempatkan secara rapat disekeliling mukosa pleksus hemoroidalis
tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa
bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada
pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu
kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak
waktu dua sampai empat minggu. Penyulit utama dari ligasi ini ialah
timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari
ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan.
Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat
terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh
sampai sepuluh hari.
2. Operatif, yaitu hemoroidektomi.
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan
pada penerita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juda dapat dilakukan
ada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh
dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat
IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera
dengan hemoroidektomi.
Ada 2 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi, yaitu:
1. Pengangkatan pleksus dan mukosa.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 12

Hemoroid


2. Pengangkatan pleksus tanpa mukosa.
Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 4 metoda:
1. Metoda Langen beck (eksisi + jahitan primer radier)
Semua sayatan di tempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu
memanjang dari rectum. Keuntungannya berapa banyak varisespun dapat
diangkat. Bila sayatan ini kemudian dijahit tidak menimbulkan stenosis.
Umumnya dengan metoda ini mukosa turut diangkat bersama varises.
Kelihatannya lebih kasar, tetapi penyembuhannya lebih baik. Waktu untuk
mengerjakan metoda ini kira kira 15 menit.
2. Metoda White head (eksisi + jahitan prime longitudinal)
Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol.
Keuntungannya setelah varises diangkat mukosa dikembalikan ke
tempatnya sehingga hasil operasi kelihatan rapi. Tetapi dengan metoda ini
bahaya striktur lebih besar, sehingga sebelum menjadi sempit sekali harus
selalu dilakukan dilatasi dengan bougie. Cara lain adalah hemoroid
dilepaskan tetapi mukosa tidak dibuang (eksisi dan ligasi). Dengan
demikian bahaya striktur dapat dihindari.
3. Metoda Morgan Miligan
Dengan metoda ini semua primary piles diangkat, sehingga tidak timbul
residif.
4. Teknik Ferguson
Berkembang di Amerika Serikat oleh Dr. Ferguson pada tahun 1952. Ini
merupakan modifikasi dari tehnik Miligan Morgan, dengan jalan insisi
tertutup total atau sebagian dengan jahitan running absorbable. Penarikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 13

Hemoroid


kembali digunakan untuk membuka jaringan hemoroidal, yang mana lebih
dari menghilangkan dengan pembedahan. Jaringan yang tersisa adalah
jahitan atau efek koagulasi dari pembedahan. Caranya benjolan hemoroid
ditampakkan melalui anoskopi kemudian dilakukan eksisi dan ligasi pada
posisi anatomik hemoroid tersebut. Metoda ini sering digunakan di
Amerika Serikat.
5. Bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang
rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas
oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.
Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter
ani harus benar benar lumpuh. Pada orang orang tua, penderita
tuberculosis dan penyakit saluran pernafasan lainnya, dapat dipakai
anestesi lumbal, dimana orangnya tetap sadar tetapi relaksasi sfingter baik.
Hemoroid derajat I dan II dapat diobati dengan terapi non operatif, tetapi
bila sudah mencapai derajat III dan IV hemoroid tidak akan sembuh
dengan terapi non operatif. Hal ini dikarenakan hemoroid yang telah
mati tetapi biasa keluar akibat adanya terombus di situ. Akibatnya
hemoroid tidak mengalami perubahan apa apa.
Bila seseorang datang dengan hemoroid derajat IV tidak boleh segera
dilakukan operasi. Harus diusahakan agar menjadi derajat III terlebih
dahulu dengan cara: setiap 2 hari sekali penderita duduk berendam dalam
larutan PK 1/10.000 selama 15 menit. Kemudian dikompres dengan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 14

Hemoroid


larutan garam hipertonik sehingga edema akan hilang dan semua kotoran
terserap keluar.
Biasanya setelah 2 minggu benjolan yang keluar itu mengeriput/kempes
hingga dapat dimasukkan/didorong kembali (ini derajat III). Bila telah
berada pada derajat III, baru dilakukan hemoroidektomi.
Perlu diperhatikan bahwa pada hemoroidektomi selalu terjadi infeksi dan
edema pada luka bekas sayatan, yang akhirnya menimbulkan fibrosis. Ini
terjadi karena dalam traktus gastro intestinal banyak kuman, traktus
gastro intestinal bukan port dentre kuman tetanus.
















Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 15

Hemoroid


BAB III
KESIMPULAN

Hemoroid adalah pelebaran vena dari plexus venus hemoroidalis. Terdapat 2 jenis
hemoroid yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna, dikatakan hemoroid interna apabila
terdapat varises dari pleksus hemoroidalis superior. Dikatakan hemoroid eksterna apabila
terdapat varises dari pleksus hemoroidalis inferior. Etiologic hemoroid yaitu hambatan aliran
darah balik dari pleksus hemoroidalis misalnya karena tumor pada daerah panggul,
kehamilan, dan gangguan aliran darah vena porta (sirosis hepatis); factor genetic yang
menyebabkan sifat tonus vena tidak begitu kuat sehingga mudah terjadi varises; gangguan
defekasi seperti obstipasi; makanan. Pemeriksaan hemoroid dilakukan dengan rectal toucher
maupun anoskopi. Komplikasi dari hemoroid ini bisa berupa pendarahan kronis maupun
thrombosis yang dapat menimbulkan nyeri.












Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Desember 2012 24 Februari 2013 16

Hemoroid


DAFTAR PUSTAKA
1. Manjoer Arief, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 2, Media Aesculapius,
Jakarta.
2. Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta.
3. Dunphy J. E., Bostford T. W., 1993, Pemeriksaan Fisik Bedah, Yayasan Essentia
Medica, Yogyakarta.