BAB I

PENDAHULUAN
Tubuh kita merupakan suatu sistem yang terdiri dari berbagai macam organ dan
saling terintegrasi oleh berbagai macam sistem koordinasi. Salah satu sistem yang
mengatur tubuh kita adalah sistem persyarafan.
Sistem persarafan kita diatur menjadi suatu sistem yang kompleks yang juga
mengatur mata sebagai indera penglihatan sehingga mata dapat menjalankan
fungsinya dengan sempurna.
Mata di dalam fungsi persarafannya diatur langsung oleh 6 dari 12 saraf cranialis
yang merupakan bagian dari sistem saraf perifer. Keenam saraf cranialis tersebut
adalah nervus optikus ( N. II ), nervus occulomotoris ( N.III ), nervus
trochlearis ( N. IV ), nervus trigeminus (N.V), nervus abducens (N.VI), dan
nervus facialis (N.VII). Selain itu sistem syaraf autonom juga mengatur mata kita
yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis. ( 12!"
Keenam saraf cranialis yang mengatur persarafan ke mata mempunyai fungsi
distribusi topografi di otak yang berbeda#beda. Semuanya akan berintegrasi dan
bersinergis sehingga membuat suatu sistem yang akan mengatur mata sehingga
dapat menjalankan fungsinya.
$erlunya kita mengetahui tentang persarafan orbita ini terutama tentang
topografinya akan sangat membantu kita dalam mendiagnosa penyakit lebih dini
sebelum kita melakukan pemeriksaan penunjang.
%alam sari pustaka sebelumnya telah dibahas persarafan orbita secara umum tapi
pada makalah ini akan dibahas persarafan pada orbita lebih detail (terutama &.'''"
baik mengenai anatomi serta fisiologi termasuk kelainan#kelainan yang terjadi
yang dapat membantu kita dalam mendiagnosa suatu penyakit.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 NEUROANATOMI
Tiga saraf kranial yang mempersarafi otot#otot mata( ner)us okulomotorius (&
'''" ner)us trokhlearis (& '*" dan ner)us abdusens (& *'". &uklei ner)us
okulomotorius dan ner)us trokhlearis terletak di tegmentum mesensefali
sedangkan nukleus ner)us abdusens terletak di bagian tegmentum pontis di bagian
ba+ah dasar )entrikel keempat.
,arus diingat bah+a pergerakan mata biasanya konjugat yaitu keduanya biasanya
menuju arah yang sama (umumnya hori-ontal atau )ertikal" pada kedua mata pada
saat yang bersamaan. .erakan kojugat hori-ontal khususnya melibatkan
pergerakan simultan pada kedua mata dengan arah berla+anan dari garis tengah/
satu mata bergerak ke medial sedangkan mata lainnya bergerak ke arah lateral.
%engan demikian gerakan konjugat bergantung pada ketepatan koordinasi
persarafan kedua mata dan pada nuklei otot yang mempersarafi gerakan mata
pada kedua sisi. ,ubungan saraf sentral yang kompleks juga mempengaruhi
terjadinya gerakan tersebut. Saraf yang mempersarafi otot#otot mata juga berperan
pada beberapa refleks yaitu akomodasi kon)ergensi dan refleks cahaya pupil.
Nervus okulomotorus !N III"
0rea nuklear ner)us okulomotorius terletak di substansia grisea periakuaduktus
mesensefali )entral dari akuaduktus setinggi kolikulus superior. 0rea ini
memiliki dua komponen utama(
1. &ukleus parasimpatis yang terletak di medial disebut nukleus Edinger-
Westphal yang mempersarafi otot#otot intraokular (M. sfingter pupil dan M.
siliaris"/
2. Kompleks yang lebih besar disebut Kompleks nukleus okulomotorius yang
terletak lebih lateral yang mempersarafi empat dari enam otot#otot
2
ekstraokular antara lain M. rektus superior M. rektus inferior M. rektus
medialis M. obli1us inferior. Selain itu juga terdapat area nuklear kecil untuk
M. le)ator palpebra. M. 2e)ator palpebrae dipersarafi secara bilateral/ M.
rektus medialis M. rektus inferior dan M. obli1us inferior dipersarafi secara
ipsilateral/ dan M. rektus superior dipersarafi secara kontralateral dengan
dekusasio serabut#serabut yang terjadi pada ujung kaudal dari kompleks ini.
Serabut radikular motorik yang keluar dari area nuklear ini berjalan ke arah
)entral bersama dengan serabut parasimpatis. 3eberapa di antara serabut#serabut
tersebut menyilang garis tengah dan sebagian lagi tidak menyilang (semua serabut
untuk M. rektus superior menyilang garis tengah". Kombinasi serabut motorik dan
parasimpatis mele+ati nukleus ruber dan akhirnya keluar dari batang otak di fosa
interpedunkularis.
4asikulus ner)us okulomotorius pertama#tama berjalan ke arah posterior diantara
a. serebelaris superior dan posterior kemudian menembus duramater berjalan
mele+ati sinus ka)ernosus dan memasuki rongga orbita melalui fisura orbitalis
superior. 3agian parasimpatis saraf membentuk cabang di sini dan berjalan ke
gangglion siliare tempat berakhirnya serabut praganglionik dan sel#sel ganglion
membentuk serabut postganglionik pendek untuk mempersarafi otot#otot
intraokular.
!
Serabut motorik somatik ner)us okulomotorius terbagi menjadi dua cabang5di)isi
cabang5di)isi superior mempersarafi M. le)ator palpebra dan M. rektus superior
dan cabang5di)isi inferior mempersarafi M.rekti medialis dan inferior serta M.
obli1us inferior.
6
RE#LEKS PUPIL
Re$leks %&'&(&
7efleks cahaya terjadi konstriksi pupil yang seimbang dan terjadi bersamaan di
kedua mata. 8alur pupil bersamaan dengan jaras penglihatan. &amun pada akhir
traktus optic serat pupil memasuki pretectal midbrain dan nucleus 9dinger
:estphal.
Re$leks mel'&t )ek&t
7efleks melihat dekat meliputi akomodasi konstriksi pupil dan kon)ergensi.
.ambar !. 8aras $upil
(dari fig 9.1, Kanski JJ, chapter 9. Ophthalmology. !ocket "e#t$ook tlas %
nd
Ed. %&&', p. %%'(
2.2 ASPEK MOTORIK OTOT*OTOT EKTRAOKULAR
$osisi mata ditentukan oleh keseimbangan yang dicapai oleh tarikan keenam otot
ekstraokular. Mata berada dalam posisi memandang primer se+aktu kepala dan
;
mata terletak sejajar dengan bidang yang dilihat. <ntuk menggerakan mata ke
arah pandangan yang lain otot agonis menarik mata ke arah tersebut dan otot
antagonis melemas. 3idang kerja suatu otot adalah arah pandangan bagi otot itu
untuk mengeluarkan daya kontraksinya yang terkuat sebagai suatu agonis
misalnya M. rektus lateralis mengalami kontraksi terkuat pada +aktu melakukan
abduksi mata.
.ambar 6. =tot#=tot 9kstra =kular
T&+el 1. Or,o )&- I-sers otot ekstr& okul&r
6
T&+el 2. #u-,s otot m&t&
=tot Kerja primer Kerja sekunder
7ektus lateralis 0bduksi Tidak ada
7ektus medialis 0duksi Tidak ada
7ektus superior 9le)asi 0duksi intorsi
7ektus inferior %epresi 0duksi ekstorsi
=bli1us superior 'ntorsi %epresi abduksi
=bli1us inferior 9kstorsi 9le)asi abduksi
=tot rektus medialis dan lateralis masing#masing menyebabkan aduksi dan
abduksi mata dengan efek ringan pada ele)asi atau torsi. =tot rektus )ertikalis
dan obli1us memiliki fungsi rotasi )ertikal dan torsional. Secara umum otot#otot
rektus )ertikalis merupakan ele)ator dan depresor utama untuk mata dan otot
obli1us terutama berperan dalam gerakan torsional. 9fek )ertikal otot rektus
superior dan inferior lebih besar apabila mata dalam keadaan abduksi. 9fek
)ertikal otot obli1us lebih besar apabila mata dalam keadaan aduksi.
>
Otot*otot s-er,stk )&- &-t&,o-stk !Hukum S'err-,to-"
=tot#otot sinergistik adalah otot#otot yang memiliki bidang kerja yang sama.
%engan demikian untuk tatapan )ertikal otot rektus superior dan obli1us inferior
bersinergi menggerakan mata ke atas. =tot#otot yang sinergistik untuk suatu
fungsi mungkin antagonistik untuk fungsi lain. Misalnya otot rektus superior dan
obli1us inferior adalah antagonis untuk torsi karena rektus superior menyebabkan
intorsi dan obli1us inferior menyebabkan ekstorsi. =tot#otot ekstraokular seperti
otot rangka memperlihatkan persarafan timbal balik otot#otot antagonistik
(,ukum Sherrington". %engan demikian pada dekstro)ersi otot rektus medialis
kanan dan lateralis kiri mengalami inhibisi sementara otot lateralis kanan dan
rektus medialis kiri terstimulasi.
Otot .&s&-,&- se&r&' !Hukum Her-,"
0gar gerakan kedua mata berada dalam arah yang sama otot#otot agonis harus
menerima persarafan yang setara (,ukum ,ering". $asangan otot agonis dengan
kerja primer yang sama disebut pasangan searah. =tot rektus lateralis kanan dan
rektus medialis kiri adalah pasangan searah untuk menatap ke kanan. =tot rektus
inferior kanan dan obli1us superior kiri adalah pasangan searah untuk memandang
ke ba+ah dan ke kanan.
Tabel 2. =tot#otot pasangan searah dalam posisi menatap5melirik utama
Mata ke atas dan kanan 7S7 dan 2'=
Mata ke atas dan kiri 2S7 dan 7'=
Mata ke kanan 727 dan 2M7
Mata ke kiri 227 dan 7M7
Mata ke ba+ah dan kanan 7'7 dan 2S=
Mata ke ba+ah dan kiri 2'7 dan 7S=
M. lev&tor .&l.e+r&
4ungsi M. le)ator palpebra adalah untuk mengangakat kelopak mata. $tosis
biasanya mengindikasikan lemahnya fungsi dari otot le)ator palpebra superior
(otot kelopak mata atas". &ormalnya kelopak mata terbuka adalah 1? mm. 7ata@
A
rata lebar fisura palpebra5celah kelopak mata pada posisi tengah adalah berkisar
11 mm panjang fisura palpebra berkisar 2A mm. 3atas kelopak mata atas
biasanya menutupi 1.; mm kornea bagian atas sehingga batas kelopak mata atas
di posisi tengah seharusnya 6 mm diatas reflek cahaya pada kornea. 8ika batas
kelopak mata atas menutupi kornea 1 atau 2 mm keba+ah masih dapat dikatakan
normal dan jika menutupi kornea 6 mm termasuk ptosis berat.
Tipe#tipe ptosis(
1. $tosis Kongenital
8ika kelopak mata menutupi mata sehingga menghalangi fungsi mata ini
dapat dianggap sebagai keadaan oftalmik darurat relati)e karena
tertundanya ele)asi dari kelopak mata dapat menyebabkan berkembangnya
amblyopia. $enyebab paling sering dari ptosis kongenital adalah distrofi
dari otot le)ator palpebra dan terkadang adanya ri+ayat keluarga dari
kondisi ini. Kelainan ini bersifat herediter dan autosomal dominan.
$enyebab lainnya juga bisa karena adanya aplasia dari inti ner)us
okulomotorius yang mempersarafi otot le)ator palpebra.
2. $tosis didapat (0c1uired $tosis"
$tosis 0poneurotik
$tosis aponeurotik biasanya disebabkan oleh proses penuaan atau
pengulangan episode dari adanya udem +alaupun ini dapat
muncul secara kongenital. Karakteristik pasien ini biasanya masih
dapat mempertahankan fungsi le)ator akan tetapi biasanya
didapatkan banyak keriput dan kelopak mata atas yang tipis.
$tosis Myogenik
B
$enyebab utama ptosis myogenik adalah kelainan dari otot seperti
misalnya chronic progressi)e eCternal ophtalmolplegia (D$9=".
$tosis myastenik disebabkan oleh gangguan transmisi
neuromuscular.
$tosis &eurogenik
$tosis neurogenik melibatkan kelainan saraf cranial ''' dan
sindrom ,orner dan keduanya memiliki etiologi yang berpotensi
dapat mengancam nya+a seperti misalnya aneurisma interkranial
atau neoplasma apikal paru. $ada parese ner)us ''' terdapat
abnormalitas dari gerakan ocular dan pupil dapat berdilatasi. $ada
sindrom ,orner yang disebabkan oleh lesi pada saraf simpatis
didapatkan pupil yang kecil dan hilangnya keringat dan kontrol
)asomotor pada sisi yang sama di +ajah. Tipe yang khusus dari
ptosis neurogenik muncul secara kongenital disebabkan oleh
koneksi batang otak yang abnormal.
$tosis mekanik
$tosis mekanik biasanya disebabkan oleh beratnya tumor kelopak
mata atas misalnya neurofibroma
2./ ETIOLO0I
$enyebab parese ner)us okulomotorius antara lain(
Kongenital terjadi kelumpuhan pada otot#otot ekstraokular dan kadang disertai
ptosis. Tidak terdapat internal oftalmoplegia.
1?
Trauma dapat berupa trauma saat kelahiran ataupun akibat kecelakaan.
&amun terkenannya ner)us okulomotorius lebih kecil kemungkinannya
dibandingkan ner)us abdusens.
0neurisma biasanya mengenai a. komunikans posterior atau a. karotis interna
pars supraklinoid. Kelumpuhan ner)us okulomotorius dapat terjadi sebagian
ataupun total dan biasanya disertai dengan nyeri hebat di sekitar mata. 0pabila
aneurisma terjadi pada a. karotis interna pars infraklinoid maka kelumpuhan
ner)us okulomotorius biasanya didahului oleh kelumpuhan ner)us abdusens.
%iabetes dan hipertensi kelumpuhan ner)us okulomotorius disebabkan oleh
arteriosklerosis.
&eoplasma kerusakan pada ner)us okulomotorius dapat terjadi akibat in)asi
neoplasma pada nukleus ner)us okulomotorius atau akibat kerusakan di
sepanjang perjalanan & ''' mulai dari fasikulus ner)us okulomotorius sampai
ke terminalnya di orbita (misalnya akibat tumor nasofaring tumor kelenjar
hipofisis meningioma".
$enyebab parese ner)us okulomotorius pada orang de+asa berbeda dengan anak#
anak. 3erikut ini berbagai macam penyebab parese ner)us okulomotorius pada
orang de+asa dan anak#anak.
T&+el /. Pe-(e+&+ .&rese -ervus okulomotorus .&)& or&-, )e1&s&
7ucker
(!!; kasus"
7ucker
(2>6 kasus"
.reen et al
(1!? kasus"
&o. E &o. E &o. E
0neurisma 66 1B ;? 1A !A 1!
$enyakit
)askuler F
6! 1B 6> 1> 2; 6
Trauma ;1 1; !6 1! 16 ;
Sifilis 6 2 ? ? 12 6
&eoplasma !; 11 ;? 1A ; 1
2ain#lain B; 2A ;; 2? !! 12
$enyakit 21 6 !A 12 ; 1
11
misellanous
F Termasuk diabetes mellitus
T&+el 2. Pe-(e+&+ .&rese -ervus okulomotorus .&)& &-&k*&-&k
Miller
(!? kasus"
,arley
(!2 kasus"
&o. E &o. E
Kongenital 1! F 6! 1; 6>
0neurisma 2 > ! B
&eoplasma ! 1?
$enyakit )askuler 2
G
6
Trauma 6 2? 6 1!
'nflamasi 6 1! ! B
Misellanous 2
H
> ; 1?
F Termasuk trauma kelahiran
G
Migren oftalmoplegia yaitu suatu sindroma yang jarang ditemukan dimana biasanya
onsetnya pada masa anak. Kelumpuhan saraf otak pada pasien dengan migren
oftalmoplegia biasanya berkembang sebagai fase meredanya nyeri kepala meskipun hal
itu mungkin terjadinya kapan saja dalam hubungannya dengan fase#fase nyerinya. =nset
dari ptosis pada beberapa pasien ini merupakan sinyal bah+a nyeri kepalanya sedang
akan menghilang. Kelemahan otot ekstra okuler cenderung akan lebih lama pada tiap
episodenya dan pada beberapa orang terjadi parese okulomotor yang permanen.
H
'nformasi terbatas
2. 2 0EJALA KLINIS
A. P&rese okulomotor
.angguan pada ner)us okulomotorius dapat terjadi dimana saja sepanjang
perjalanan saraf tersebut. 2esi di nukleus ner)us okulomotorius
mempengaruhi M. rekti medialis dan inferior ipsilateral kedua M. le)ator
palpebra dan kedua M. rektus superior. 0kan terjadi ptosis bilateral dan
pembatasan ele)asi bilateral serta pembatasan aduksi dan depresi ipsilateral.
%ari fasikulus ner)us okulomotorius di otak tengah ke terminalnya di orbita
semua lesi lain menimbulkan lesi yang semata#mata ipsilateral.
0pabila lesi mengenai ner)us okulomotorius di mana saja dari nukleus (otak
tengah" ke cabang perifer di orbita maka mata akan berputar ke luar karena
12
otot rektus lateralis yang utuh dan sedikit depresi oleh otot obli1us superior
yang tidak terpengaruh. Mungkin dijumpai dilatasi pupil hilangnya
akomodasi dan ptosis kelopak mata atas sering cukup berat sehingga pupil
tertutup. Mata mungkin hanya dapat digerakan ke lateral.
$arese ner)us okulomotorius dapat dibagi menjadi(
Kelumpuhan total ner)us okulomotorius
$ada kelumpuhan total ner)us okulomotorius semua otot intraokular dan
semua otot ekstraokular yang dipersarafi oleh ner)us okulomotorius
terkena disertai dengan hilangnya refleks akomodasi dan refleks cahaya
pupil. Kerusakan dari serabut parasimpatis pada & ''' menyebabkan pupil
midriasis juga terdapat ptosis karena M. le)ator palpebra ikut mengalami
kelumpuhan.
0kibat lumpuhnya otot#otot ekstraokular yang dipersarafi oleh ner)us
okulomotorius dan karena fungsi dari M. rektus lateral dan M. obli1us
superior masih baik maka mata akan berde)iasi ke luar dan ke ba+ah.
%e)iasi mata yang disebabkan oleh parese & ''' dapat digolongkan ke
dalam strabismus paralitik atau inkomitan. $asien tidak mengalami
diplopia karena kelopak mata yang ptosis menutupi pupil.
Complete left ptosis (looking straight ahead).
1!

Left inferior oblique paralysis Left superior rectus paralysis
(looking up and right). (looking up and left).

Left medial rectus paralysis Normal left lateral rectus
(looking right). (looking left).

Left superior oblique action Left inferior rectus paralysis
is limited (because of inability (looking down and left).
to adduct: looking down and
16
right).
Kelumpuhan parsial ner)us okulomotorius
$ada kelumpuhan parsial ner)us okulomotorius paralisis otot#otot
intraokular dan ekstraokular dapat terjadi secara terpisah.
- 9ksternal oftalmoplegia
Kelumpuhan hanya terjadi pada otot#otot ekstraokular yang dipersarafi
oleh ner)us okulomotorius. Mata akan berde)iasi ke luar dan ke ba+ah
dan apabila ptosis tidak menutupi pupil maka pasien akan mengalami
diplopia. <ntuk mengatasi diplopia pasien akan mengatur posisi
kepalanya agar penglihatannya menjadi binokular akibatnya akan terjadi
postur abnormal dari kepala pasien.
- 'nternal oftalmoplegia
Kelumpuhan hanya terjadi pada otot#otot intraokular sehingga yang
terjadi adalah hilangnya refleks akomodasi akibat paralisis M. siliaris dan
midriasis akibat paralisis M. sfingter pupil. $asien tidak mengalami
diplopia karena tidak terjadi strabismus.
2etak kelumpuhan )askuler yang biasanya disebabkan oleh diabetes
melitus migren ataupun hipertensi sering terjadi di daerah sinus
ka)ernosus tempat serat#serat pupil terletak perifer dan mendapat banyak
makanan dari )asa )asorum sehungga pada lesi#lesi iskemik biasanya
pupil tidak mengalami gangguan. $ada lesi#lesi kompresif biasanya
aneurisma serat#serat pupil terkena secara dini sehingga pupil
mengalami dilatasi. %engan demikian lesi iskemik dan lesi kompresif
dapat dibedakan secara klinis karena pada lesi iskemik respon pupil
umumnya normal sedangkan lesi kompresif menyebabkan pupil
mengalami dilatasi dan fiksasi total. Kurang dari ;E kelumpuhan ner)us
okulomotorius akibat lesi iskemik berkaitan dengan kelumpuhan pupil
total dan hanya 1;E terjadi kelumpuhan pupil parsial.
1;
B. S-k-ess okulomotor !Re,e-er&s &+er&- -ervus okulomotorus"
4enomena ini ditandai oleh(
%iskinesia kelopak mata pada saat menatap hori-ontal akibat M. le)ator
palpebra bekerja se+aktu M. rektus medialis bekerja/
0duksi se+aktu berusaha melihat ke atas akibat M. rektus medialis bekerja
se+aktu M. rektus superior bekerja/
7etraksi se+aktu berusaha melihat ke atas karena kedua rektus yang
bersifat retraktor bekerja/
$upil pseudo#0rgyll 7obertson yaitu tidak ada respon cahaya tidak ada
respon dekat pada posisi primer tetapi respon IdekatJ pada aduksi atau
aduksi#depresi akibat persarafan pupil dari M. rektus inferior atau medialis/
Tanda pseudo#.raefe dimana terjadi retraksi kelopak mata se+aktu
menatap ke ba+ah akibat persarafan kelopak dari M. rektus inferior/ dan
7espon nistagmus optokonetik )ertikal monokular akibat otot#otot yang
memfiksasi mata yang terkena bekerja bersama#sama sehingga hanya mata
normal yang berespon terhadap target yang bergerak.
Sinkinesis okulomotor ini mungkin terjadi tidak saja sebagai kombinasi kesalahan
arah akson yang sedang tumbuh ke selaput yang salah tetapi juga sebagai akibat
dari transmisi atau timbal balik antara akson#akson yang tidak memiliki penutup
selaput mielin.
Sinkinesis okulomotor dapat terjadi akibat trauma berat atau penekanan & ''' oleh
aneurisma a. komunikans posterior atau secara primer disebabakan oleh
aneurisma a. karotis interna atau meningioma di sinus ka)ernosus. 0pabila
penekanan berlangsung beberapa minggu maka sering diperlukan bedah
strabismus untuk memperoleh penglihatan tunggal binokular.
%. Kelum.u'&- okulomotor sklk
16
Kelumpuhan okulomotor siklik dapat menjadi penyulit kelumpuhan kongenital
ner)us okulomotorius. Kelainan ini merupakan proses predominan unilateral yang
jarang terjadi berupa kelumpuhan & ''' yang memperlihatkan spasme siklik setiap
1?#!? detik. Selama selang +aktu ini ptosis membaik dan akomodasi meningkat.
4enomena ini berlanjut terus seumur hidup tetapi berkurang se+aktu tidur dan
meningkat seiring dengan tingkat ke+aspadaan. Kelainan ini mungkin terjadi
akibat lepas muatan periodik oleh neuron#neuron yang rusak di nukleus
okulomotorius yang menimbulkan rangsang su$threshold yang semakin
bertambah sampai timbul lepas muatan.
2.3 PEMERIKSAAN KLINIS
A. A-&m-ess
<sia onset( ini merupakan faktor penting untuk prognosis jangka panjang.
Semakin dini onsetnya semakin buruk prognosis untuk fungsi penglihatan
binokularnya.
8enis onset( a+itan dapat perlahan mendadak atau intermiten.
8enis de)iasi( ketidaksesuaian penjajaran terjadi di semua arah atau lebih
besar di posisi#posisi menatap tertentu termasuk posisi primer untuk jauh
atau dekat.
%iplopia( pasien de+asa dengan strabismus paralitik5inkomitan akan
mengeluh melihat dobel (diplopia" kecuali bila disertai ptosis. Tetapi
apabila strabismus paralitik terjadi pada masa anak#anak keluhan melihat
dobel tidak ada karena terjadi supresi pada bayangan kedua yang dilihatnya
dan biasanya terjadi ambliopia.
Keluhan diplopia dapat membantu dalam menentukan otot ekstraokular
mana yang mengalami kelumpuhan. $asien sebaiknya diminta untuk
mendeskripsikan mengenai arah bayangan yang dilihat dobel olehnya.
0pabila bayangan yang dilihat terpisah secara hori-ontal maka
kemungkinan otot yang mengalami kelumpuhan adalah otot rektus lateralis
atau medialis. 0pabila bayangan yang dilihat terpisah secara )ertikal atau
miring (torsi" maka kemungkinannya terdapat satu atau lebih otot rektus
)ertikalis atau olib1us yang mengalami kelumpuhan. *ariasi dari arah
1>
bayangan tersebut yang dilihat dalam posisi menatap tertentu dapat
memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai otot ekstraokular mana
yang mengalami kelumpuhan. Misalnya diplopia akan terlihat lebih jelas
bila pasien melirik ke kanan dan bayangan tersebut terpisah secara
hori-ontal maka otot ekstraokular yang mungkin terkena adalah otot rektus
lateralis kanan atau rektus medialis kiri. ,al ini sebaiknya dilakukan
bersamaan dengan pemeriksaan pergerakan bola mata.
Ketajaman penglihatan( baik atau menurun
7i+ayat penyakit( diabetes melitus hipertensi aneurisma neoplasia atau
trauma (trauma saat kelahiran ataupun trauma kepala akibat kecelakaan".
7i+ayat penyakit ini penting dalam hal mencari faktor yang mendasari atau
faktor penyebab paresenya ner)us okulomotorius.
B. Pemerks&&- $sk
I-s.eks4 inspeksi dapat memperlihatkan apakah strabismus yang terjadi
konstan atau intermiten berpindah#pindah atau tidak dan ber)ariasi atau
konstan. 0danya posisi kepala yang abnormal dan ptosis juga dapat
diketahui. $ada ptosis neurogenik jatuhnya kelopak mata atas dapat
unilateral sedangkan pada ptosis miogenik biasanya bilateral. Karakteristik
dari ptosis unilateral adalah pasien berusaha untuk meningkatkan fisura
palpebra dengan cara merengut atau mengernyitkan dahi (kontraksi dari otot
frontalis". $tosis kongenital biasanya mengenai satu mata saja.
Pu.l4 ukuran isokor5anisokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung.
Hirschberg reflction test) memeriksa reflek cahaya pada kedua permukaan
kornea. %engan tes ini adanya strabismus dapat dideteksi setiap 1 mm
penyimpangan sama dengan 1; dioptri prisma (>
?
".
=rtofori K bila masing#masing refleks cahaya pada kornea berada di
tengah#tengah pupil.
,eterofori K bila salah satu refleks cahaya pada kornea tidak berada di
tengah#tengah pupil.
1A
Per,er&k&- m&t&4 memeriksa pergerakan mata pasien dengan meminta
pasien mengikuti pergerakan jari pemeriksa ke sembilan arah yaitu lurus ke
depan 6 posisi kardinal (kanan kanan atas kanan ba+ah kiri kiri atas kiri
ba+ah" ke atas dan ke ba+ah. $ada saat mata melakukan pergerakan ke 6
posisi kardinal hanya satu otot saja yang bekerja sedangkan saat mata
melihat ke atas atau ke ba+ah beberapa otot bekerja bersamaan sehingga
sulit menge)aluasi kerja masing#masing otot. =leh karena itu dalam menilai
kelumpuhan otot#otot ekstraokular pergerakan mata ke 6 posisi kardinal
lebih bernilai diagnostik.
Selain itu penting juga untuk menilai kecepatan dari gerakan sakadik mata
baik secara hori-ontal ataupun )ertikal. $ada gangguan atau kerusakan pada
saraf yang mempersarafi otot#otot ekstraokuler ataupun pada tingkat yang
lebih tinggi lagi dapat terlihat pergerakan mata jauh lebih lambat
dibandingkan mata normal.
Ket&5&m&- penglihatan( masing#masing mata harus die)aluasi secara
tersendiri. Ketajaman penglihatan dapat dinilai dengan kartu Snellen atau
pada anak dapat dinilai dengan menggunakan I9J jungkir balik (Snellen"
atau gambar 0llen.
Cover-uncover test tes ini bertujuan untuk menentukan sudut de)iasi5sudut
strabismus. Se+aktu pemeriksa mengamati satu mata di depan mata yang
lain ditaruh penutup untuk menghalangi pandangannya kemudian amati
mata yang tidak ditutup apakah mata tersebut bergerak untuk melakukan
fiksasi atau tidak. Setelah itu buka penutup yang telah dipasang dan
perhatikan apakah mata yang telah dibuka penutupnya melakukan fiksasi
kembali atau tidak. 8ika mata tersebut melakukan fiksasi maka mata tersebut
normal dan mata yang mengalami de)iasi adalah mata sebelahnya.
1B
Hess screen tes ini bertujuan untuk mengukur sudut de)iasi5sudut
strabismus. <ntuk tes ini di depan salah satu mata pasien dipakaikan kaca
ber+arna merah dan kaca ber+arna hijau pada mata lainnya. Kemudian
pasien diminta untuk memegang tongkat dengan lampu hijau dan diminta
untuk menunjuk cahaya merah yang terlihat pada layar dengan tongkat
tersebut. %engan tes ini masing#masing mata dapat dinilai sehingga dapat
diukur arah dan sudut de)iasinya.
$enilaian dan pengukuran de)iasi pada strabismus paralitik5inkomitan
adalah penting tidak hanya untuk mendiagnosa otot ekstraokular mana yang
terkena tapi juga sebagai patokan a+al terhadap derajat kelumpuhan otot
sehingga kemajuan pasien dapat die)aluasi dengan baik.
Pemerks&&- se-sork4 pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai status
pengihatan binokular. $emeriksaan tersebut adalah untuk stereopsis supresi
dan potensi fusi. Semua memerlukan dua sasaran terpisah untuk masing#
masing mata.
%. Pemerks&&- .e-u-5&-,
3eberapa kasus yang berkaitan dengan strabismus paralitik5inkomitan
mengarah pada gangguan neurologis yang serius seperti pada parese & '''
yang disertai rasa nyeri yang dicurigai akibat aneurisma pada Sirkulus
:illisi. $ada kasus#kasus seperti ini pasien sebaiknya segera dirujuk pada ahli
neurologi tapi pada kasus#kasus yang tidak membutuhkan penganganan
dengan segera dapat dilakukan pemeriksaan penunjang yang mungkin dapat
membantu dalam mencari penyebab dan menegakan diagnosa antara lain(
.ula darah
4oto kranium
4oto sinus paranasal dan orbita bila diperlukan DT scan sinus paranasal
dan orbita
Tes fungsi tiroid dan autoantibodi
Tensilon (edrophonium" test untuk menegakan diagnosa miastenia gra)is
2?
DT brain 5 M7' 5 angiografi karotis pada kasus#kasus neurologis
2.6 TERAPI
A. Ter&. u-tuk str&+smus
$ada dasarnya terapi pada strabismus paralitik5inkomitan adalah dengan
mengatasi faktor penyebab timbulnya parese ner)us okulomotorius.
Ter&. me)s
Terapi ambliopia
Terapi ambliopia yang utama adalah oklusi. Mata yang baik ditutup untuk
merangsag mata yang mengalami ambliopia. 0da dua stadium terapi
ambliopia yaitu(
- Stadium a+al terapi a+al standar adalah penutupan terus menerus. 3ila
ambliopianya tidak terlalu parah atau anak terlalu muda maka diterapkan
penutupan paruh +aktu. Terapi oklusi dilanjtukan selama ketajaman
penglihatan membaik (kadang#kadang sampai setahun". $enutupan
sebaiknya tidak terus#menerus lebih dari 6 bulan apabila tidak terdapat
kemajuan.
- Stadium pemeliharaan terdiri dari penutupan paruh +aktu yang
dilanjutkan setelah fase perbaikan untuk mempertahankan penglihatan
terbaik mele+ati usia dimana ambliopianya kemungkinan besar kambuh
(sekitar usia A tahun".
$risma
$risma menghasilkan pengarahan ulang garis penglihatan secara optis.
<nsur#unsur retina dibuat segaris untuk menghilangkan diplopia. 0pabila
digunakan sebelum operasi prisma dapat merangsang efek sensorik yang
akan timbul setelah tindakan bedah. $risma dapat digunakan dengan
beberapa cara. 3entuk yang cukup nyaman adalah prisma plastik press#on
4resnel. 0lat optik ini bermanfaat diagnostik dan terapetik temporer.
Ter&. +e)&'
21
Tujuan terapi bedah adalah untuk mengeliminasi diplopia dalam lapangan
pandang yang normal baik pada penglihatan jauh ataupun dekat. Terapi bedah
dapat ditunda selambat#lambatnya sampai satu tahun dengan maksud memberi
kesempatan untuk pemulihan dengan sendirinya. Terapi bedah biasanya
dilakukan bila penglihatan binokular tidak kunjung membaik setelah otot#otot
ekstraokular pulih selambat#lambatnya sampai 6 bulan.
$rosedur yang digunakan yaitu reseksi dan resesi. Secara konseptual tindakan
ini merupakan tindakan paling sederhana. Sebuah otot diperkuat dengan suatu
tindakan yang disebut reseksi. =tot dilepaskan dari mata diregangkan lebih
panjang secara terukur kemudian dijahit kembali ke mata biasanya di tempat
insersi semula. 7esesi adalah tindakan perlemahan standar. =tot dilepas dari
mata dibebaskan dari perlekatan fasia dan dibiarkan mengalami retraksi. =tot
tersebut dijahit kembali ke mata pada jarak tertentu di belakang insersinya
semula.
B. Ter&. u-tuk .toss
$tosis kongenital ( pada ptosis kongenital yang menghalangi penglihatan
mata terapi aksis )isual harus dilakukan tanpa penundaan untuk mencegah
perkembangan ptosis menjadi ambliopia. Selain itu perkembangan )isual
dapat di monitor dan tindakan operasi dapat dilakukan pada usia prasekolah
saat jaringannya masih berkembang sangat baik. Tindakan operasi yang
dilakukan berupa bedah retraksi dari kelopak mata atas yang sebaiknya
dilakukan sesegera mungkin saat ditemukan adanya resiko berkembangnya
gangguan penglihatan akibat ptosis. 7esiko dari keratopati terpapar harus di
jelaskan kepada pasien dan kemungkinan kelopak mata dapat jatuh atau
turun lagi jika masalah keratopati terpaparnya cukup serius harus juga
dijelaskan kepada pasien. 0ntibiotik dan lubrikan diberikan saat pasca
operasi sampai permukaan ocular menjadi terbiasa dengan tinggi kelopak
mata yang baru.
22
BAB III
KESIMPULAN
<ntuk menge)aluasi pasien#pasien dengan gejala parese &.''' direkomendasikan
langkah#langkah berikut(
1. Semua pasien diba+ah umur 6? tahun dgngejala parese &.''' diperiksa DT Scan
dan cairan serebrospinalnya dan angiografi serebral tanpa memperhatikan
keadaan pupil.
2. Semua pasien dengan gejala atau tanda perdarahan subarachnoid harus
diperiksa DT Scanpemeriksaan DS4 dan angiografi
!. Kelompok pasien seleksi dengan kelompok )askulopati (lebih dari ;? tahun"
dengan gejala pupillary sparing parese &.''' akan diobser)asi setiap hari selama ;
sampai > hari kemudian setiap bulan selama 6 bulan
6. Semua pasien berumur lebih dari 6? tahun dengan gejala nonpupillary &.'''
palsy harus diperiksa DT Scan pemeriksaan 3S9 dan angiografi serebral
;. 3ila ditemukan aberrant regeneration maka e)aluasi terhadap adanya suatu lesi
massa harus dimulai aberrant regenaration ini adalah sebagai tanda dari lesi
kompresif terkecuali pada kasus#kasus trauma kepala mayor.
6. Trauma minor bukan penyebab parese &.'''. $enyebab lain harus dicari untuk
e)aluasi diagnostiknya.
2!
DA#TAR PUSTAKA
1. Michael 7ubin. $alsies of Dranial &er)es That Dontrol 9ye Mo)ement.
2?12.
2. http(55+++.merckmanuals.com5home5brainLspinalLcordLandLner)eLdisor
ders5cranialLner)eLdisorders5palsiesLofLcranialLner)esLthatLcontrolLeyeL
mo)ement.html diunduh pada tanggal 2? Mei 2?16
!. = 4inn. 'nformation 0bout The =culomotor &er)e of The 9ye. 2??B.
6. http(55+++.healthguideinfo.com5eye#health5p;;1;A5 diunduh pada tanggal
2? Mei 2?16
;. Mardjono M Sidharta $. Sarafotak dan $atologinya. %alam( &eurologi
Klinis %asar. $enerbit $T. %ian 7akyat. 8akarta. 2???( 116 @ A2.
6. Sidarta 'lyas. 0natomi dan 4isiologi =tot $engerak 3ola Mata. %alam(
'lmu $enyakit Mata. 4akultas Kedokteran <ni)ersitas 'ndonesia. 8akarta.
2???( 2!! @ 6;.
>. %orland( Kamus Kedokteran $enerbit 3uku Kedokteran 9.D 9disi 26
cetakan '' 8akarta 1BB6
A. $rof. %r. '. .usti &g. .d. &goerah. &er)i Kranialis. %alam( %asar#%asar
'lmu $enyakit Saraf. $enerbit <ni)ersitas 0irlangga. Surabaya. 1BB?( 1?!
@ 1!?.
B. Syl)ia 0. $rice. 2orraine M. :ilson. $emeriksaan Saraf Kranial. %alam(
$atofisiologi Konsep Klinis $roses#$roses $enyakit 9disi 6. $enerbit 3uku
Kedokteran 9.D. 8akarta. 1BB;( B6; @ 6.
1?. 8udana 0 Santoso % Kusumoputro S. Saraf @ Saraf =tak. %alam(
$edoman $raktis $emeriksaan &eurologi. $enerbit 3agian &eurologi
4akultas Kedokteran <ni)ersitas 'ndonesia. 8akarta. 1B>A( 1? @ 21.
26