PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN
Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari
sistem kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh wanita yang
sehat, namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang
mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang akurat dan
penanganan yang baik maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat
menimbulkan mortalitas ibu yang signifikan.
1
Banyaknya perubahan fisiologis yang terjadi pada wanita hamil
nampaknya mempersulit diagnosis kelainan jantung, misalnya bising jantung
fisiologis sering ditemukan pada wanita hamil normal, demikian pula dengan
dyspnea dan edem. Cunningham dkk menyatakan bahwa diagnosis penyakit
jantung pada kehamilan jangan ditegakkan bila tidak ada kelainan yang
ditemukan sebaliknya jangan gagal dan terlambat menegakkan diagnosis bila
memang ada kelainan. artin dkk !1"""# melaporkan bahwa kelainan jantung
merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia $% & ''
tahun.
$
Koonin dkk !1""(# melaporkan penyakit jantung menjadi penyebab dari
%,)* kematian maternal di +merika ,erikat antara tahun 1"-( & 1"".. /i 0,.
1asan ,adikin angka kematian ibu karena kelainan jantung pada tahun 1""' &
1""- sebesar %,' * ! $ dari 2( kasus#, sedang di 0,C pada tahun $..1
penyakit jantung menyebabkan 1.,2* kematian ibu dan merupakan penyebab
kematian terbanyak setelah preeklamsi3eklamsi dan perdarahan postpartum.
$4'
0isiko kematian maternal akan meningkat sampai $% & %.* pada kasus4
kasus dengan hipertensi pulmonal, coartasio aorta, sindroma arfan yang
mengalami komplikasi. 5amun penanganan prenatal, intrapartum dan post
partum yang baik dapat memberikan hasil yang memuaskan. ,ilversides dkk
!$..$# di Kanada tidak menemukan satupun kasus kematian maternal dari ('
ibu hamil dengan stenosis mitral rematik.
', %
PERUBAHAN HEMODINAMIK DALAM KEHAMILAN
1emodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah
jantung dan resistensi vaskuler. 6engukuran tekanan darah dapat dilakukan
secara tidak langsung dengan auskultasi atau secara langsung dengan kateter
intra4arterial. Curah jantung dapat diukur dengan teknik pengenceran melalui
vena sentral, teknik doppler, ekokardiografi dua dimensi atau dengan impedansi
elektrik. 0esistensi perifer diukur dengan memakai hukum 7hm yaitu 8
1
06T 9 T+0 : -.
C7
06T 9 resistensi perifer total !dyne;sec;cm
4%
#
T+0 9 tekanan arteri rata4rata !mm1g#
C7 9 curah jantung !<3menit#
Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut
jantung. /enyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan. ,etelah 2$ minggu, stroke volume menurun dan
curah jantung sangat tergantung pada denyut jantung. 0esistensi vaskuler
menurun pada trimester pertama dan awal trimester kedua. /enyut jantung,
tekanan darah dan curah jantung akan meningkat pada saat ada kontraksi
uterus. =adi tiga perubahan hemodinamik utama yang terjadi dalam masa
kehamilan adalah 8 peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan
penurunan resistensi perifer.
1, $
,egera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi
sentral. 6ada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu
dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila
ada kelainan jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan
tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru. /alam dua minggu pertama post
partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. 6ada wanita
dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi
jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah jantung biasanya akan
kembali normal setelah $ minggu post partum.
1, $
2
Takikardia akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi
pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian
meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium. Ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Tiga
perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan penanganan penyakit
jantung adalah 8 peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan
penurunan resistensi vaskuler.
1, $
6ada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan
laju filtrasi glomerulus. 5atrium yang difiltrasi meningkat hampir %.*. eskipun
perubahan4perubahan fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan
air terjadi pula peningkatan volume darah sebesar '.4%.*. ,istem renin
angiotensin akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan
meningkat.
1, $
6enambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit
dan merangsang hematopoesis. assa sel4sel darah merah akan bertambah
dari 1- * menjadi $%* tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan
>anemia fisiologis? ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu,
namun anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan
menyebabkan terjadinya takikardia. ikrositosis akibat defisiensi besi dapat
memperburuk perfusi pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang
berhubungan dengan penyakit jantung sianotik sebab sel4sel darah merah yang
mikrositik sedikit yang dirubah. Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan asam
folat.
1, %
Kadar albumin serum akan menurun $$ * meskipun massa albumin
intravaskuler bertambah $.* akibatnya terjadi penurunan tekanan onkotik
serum dari $. mm1g menjadi 1" mm1g. 6ada kehamilan normal balans cairan
intravaskuler dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun
bila terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi
gangguan pada pembuluh darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini.
1
3
DIAGNOSIS
Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum
kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena
kelainan jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang
rinci. ,ebaliknya penyakit jantung pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila
ada gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan jantung.
1
@ejala klasik penyakit jantung adalah 8 palpitasi, sesak nafas, dan nyeri
dada. Berhubung karena gejala ini juga berhubungan dengan kehamilan normal
maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala
ini sudah tidak berhubungan dengan kehamilan normal. Bising sistolik dapat
ditemukan pada -.* wanita hamil, umumnya berhubungan dengan peningkatan
volume aorta dan arteri pulmonalis. Tipe bising ini adalah derajat 1 atau $,
midsistolik, paling keras pada basal jantung, tidak berhubungan dengan kelainan
fisik yang lain. 6ada pasien dengan bising sistolik akan terdengar pemisahan
bunyi jantung dua yang keras. ,etiap bising diastolik dan bising sistolik yang
lebih keras dari derajat 23) atau menjalar ke daerah karotis harus dianggap
sebagai patologis. 6ada wanita yang diduga mengalami kelainan jantung maka
perlu dilakukan evaluasi yang cermat terhadap denyut vena jugularis, sianosis
pada daerah perifer, clubbing dan ronki paru.
1, )
6emeriksaan diagnostik lanjut perlu dilakukan pada wanita hamil yang
mempunyai 8 riwayat kelainan jantung, gejala yang melebihi kehamilan normal,
bising patologi, tanda kegagalan jantung pemeriksaan fisik atau desaturasi
oksigen arteri tanpa kelainan paru. 6emeriksaan yang paling tepat untuk menilai
wanita hamil dengan dugaan kelainan jantung adalah ekokardiografi transtorasik.
6emeriksaan radiografi paru hanya bermanfaat pada dugaan adanya kegagalan
jantung. 6emeriksaan elektokardiografi !AK@# nampaknya tidak spesifik. Bila ada
gejala aritmia jantung yang menetap maka perlu dilakukan monitor AK@ selama
$' jam. Kateterisasi jantung jarang diperlukan untuk membuat diagnosis penyakit
jantung kongenital atau kelainan katup jantung, namun pemeriksaan ini
4
bermanfaat bila ada gejala penyakit jantung koroner akut selama kehamilan
sebab mempunyai paparan radiasi yang kecil sehingga diagnosis dapat
ditegakkan lebih dini dan dapat dilakukan revaskularisasi untuk mencegah infark
miokard.
1, (
Klasifikasi penyakit jantung !status fungsional# berdasarkan klasifikasi
yang ditetapkan oleh 5ew Bork 1eart +ssociation pada tahun 1"(", sebagai
berikut 8
$
Klas 3 derajat C 8 +ktivitas biasa tidak terganggu.
Klas 3 derajat CC 8 +ktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat.
Klas 3 derajat CCC 8+ktivitas ringan sehari4hari terbatas, timbul sesak atau nyeri,
palpitasi pada aktifitas yang ringan.
Klas 3 derajat CD 8 @ejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal
jantung.
Tabel 1. Beberapa india!"r lini dari pen#ai! $an!%n& dala' e(a'ilan
!dikutip dari kepustakaan $#
Ge$ala
/yspnea yang progresif atau orthopnea
Batuk pada malam hari
1emoptisis
,inkop
5yeri dada
Tanda)!anda lini
,ianosis
Clubbing pada jari4jari
/istensi vena di daerah leher yang menetap
Bising sistolik derajat 23) atau lebih
Bising diastolik
Kardiomegali
+ritmia persisten
Terpisahnya bunyi jantung dua yang persisten
+danya kriteria hipertensi pulmonal
5
PENANGANAN
ANTEPARTUM
6enderita penyakit jantung harusnya dikonsulkan sebelum kehamilan
karena mempertimbangkan risiko dari kehamilan, intervensi yang diperlukan dan
potensi risiko terhadap janin. 5amun ada pula penderita yang tidak terkoreksi
terus hamil, pada keadaan ini keuntungan dan kerugian terminasi kehamilan
atau melanjutkan kehamilan perlu dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan
untuk melanjutkan kehamilan harus mempertimbangkan dua hal penting yaitu 8
risiko medis dan nilai seorang bayi bagi ibu tersebut dan pasangannya.
)
Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara
lain 8 sindroma Aisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel
kanan dan sindroma arfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.
1
6enanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas
fungsional jantung. 6ada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita
penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan
yang abnormal harus dicegah.
1
emburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara
samar namun membahayakan. 6ada kunjungan rutin harus dilakukan
pemeriksaan denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen.
6ertambahan berat badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan
yang agresif. 6enurunan saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran
radiologi !foto toraks# yang abnormal.
1

,alah satu prosedur penatalaksanaan selama kehamilan adalah
membatasi aktifitas fisik sehingga mengurangi beban sistem kardiovaskuler.
/ianjurkan tidak melakukan aktivitas fisik yang berat untuk mempertahankan
aliran darah uterus dan menjaga kesehatan janin.
(
/aftar pertanyaan yang terstruktur !tentang gejala# di bawah ini
membantu dokter untuk waspada terhadap perubahan kondisi.
1
6
- Berapa anak tangga yang dapat +nda daki dengan mudah E & satuE,
duaE atau tidak adaE
- /apatkah +nda berjalan satu blok E
- /apatkah +nda tidur terlentang E 4 >Berapa bantal yang diperlukan untuk
menyanggahE?
- +pakah jantung +nda berdegup kencang E
- +pakah +nda merasakan nyeri dada E
- 6ada saat latihan fisik E
- Kapan jantung +nda berdegup kencang E
6asien diharuskan melaporkan gejala infeksi saluran pernafasan bagian
atas, khususnya bila ada demam. Kebanyakan penderita kelainan jantung juga
berisiko untuk defisiensi besi sehingga diperlukan profilaksis dengan pemberian
suplementasi besi dan asam folat yang dapat menurunkan kerja jantung.
+merican College of 7bstetricians and @ynecologists !1""$# menekankan
empat konsep yang mempengaruhi penanganan, yaitu 8
$
1. 6eningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar %.* terjadi pada
awal trimester ketiga.
$. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum.
2. 6enurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada
trimester kedua dan meningkat lagi sampai $.* di bawah normal pada
akhir kehamilan.
'. Bila memerlukan terapi antikoagulan digunakan derivat kumarin.
INTRAPARTUM
6ersalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan
bebas nyeri. Cnduksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang
kala penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan
hemodinamik yang invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri
pulmonalis. ,eksio sesaria dilakukan hanya atas indikasi medis.
1, )
6emantauan ibu dan janin sebaiknya dikerjakan selama persalinan.
6emantauan AK@ berkelanjutan selama persalinan sangat dianjurkan. Kateter
7
,wan4@anG sangat bermanfaat karena dapat memberikan informasi akurat
mengenai status cairan tubuh dan fungsi jantung kiri. Kateter ,wan4@anG
memungkinkan pengukuran tekanan kapiler paru yang merupakan gambaran
paling akurat dari hubungan antara volume darah dengan kapasitas vaskuler,
serta hubungan antara tekanana vena sentral dengan output jantung.
1, )
,tandar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan
adalah 8
1
1. /iagnosis yang akurat
$. =enis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri
2. 6enanganan medis dimulai pada awal persalinan
a. 1indari partus lama
b. Cnduksi dilakukan bila serviks sudah matang
'. 6ertahankan stabilitas hemodinamik
a. 6emantauan hemodinamik invasif bila diperlukan
b. ulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi
c. 6enanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.
%. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia
epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.
). +ntibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.
(. Cbu tidak boleh mengedan. 6ersalinan dengan vakum atau forcep rendah.
-. 1indari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala CCC dan
penggantian cairan yang dini dan sesuai.
". anagemen cairan pada postpartum dini 8 sering diperlukan pemberian
diuresis yang agresif namun pelu hati4hati.
PUERPERALIS
6ersalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan risiko
maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. ,elama periode ini, pasien
harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda4tanda gagal jantung,
hipotensi dan aritmia. 6erdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli
merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.
8
,angat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada
kala CCC. 7ksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari
penurunan tekanan darah yang mendadak. +lkaloid ergot seperti metil
ergometrin tidak boleh dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan
tekanan vena sentral dan hipertensi sementara.
1, (
/alam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap
keseimbangan cairan. /alam $'4($ jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi
sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. 6erhatian harus diberikan
kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan. 6ada keadaan ini, bila
ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse o:ymetri, biasanya
menandakan adanya edema paru.
1, (
+mbulasi dini sebaiknya dianjurkan pada periode post partum untuk
mencegah terjadinya stasis dan pooling vena. /ianjurkan pemakaian stocking
elastic karena dapat mengurangi risiko tromboemboli.
)
Halaupun beberapa klinikus tidak menganjurkan pasien penderita
kelainan jantung untuk menyusui bayinya namun tidak ada kontraindikasi spesifik
untuk memberi +,C !air susu ibu# selama hidrasi yang adekuat dapat
dipertahankan. 5amun demikian ibu dianjurkan untuk tidak sepenuhnya
tergantung pada +,C eksklusif tetapi juga memberikan susu formula kepada
bayinya. 1arus diperhatikan bahwa sebagian dari obat4obat yang diberikan
kepada ibu dalam masa peripartum dapat melewati +,C.
)
+njurkan pemakaian kontrasepsi dan metode kontrasepsi yang dipakai
sebelum hamil perlu ditinjau kembali. 6emakaian kontrasepsi yang tepat dapat
merupakan terapi adjuvant bagi penderita kelainan jantung sebaliknya
kontrasepsi yang tidak sesuai dapat mengancam jiwanya. Kebanyakan penderita
dapat memakai kontrasepsi seperti wanita postpartum normal, namun sebagian
yang dengan hipertensi pulmonal, sianosis, memakai antikoagulan karena
operasi penggantian katup, kegagalan jantung atau transplantasi jantung harus
mendapat perhatian yang cermat. +lat kontrasepsi dalam rahim !+K/0# tidak
diindikasikan bagi pasien yang berisiko untuk endokarditis misalnya yang
menjalani transplantasi jantung dan memerlukan terapi immunosupresi, ada
9
riwayat endokarditis, memakai katup protese atau mendapat terapi antikoagulan
jangka panjang. Bila akan dilakukan sterilisasi tuba postpartum setelah
persalinan pervaginam maka sebaiknya prosedur ini ditunda sampai jelas bahwa
ibu dalam keadaan tidak demam, tidak anemia dan terbukti bahwa dia dapat
bergerak tanpa ada tanda4tanda distres.
), (
0espons kardiovaskuler baru akan kembali normal setelah ( bulan
postpartum. 6enderita disfungsi ventrikel kiri karena kardiomiopati peripartum
memerlukan pemeriksaaan ekokardiografi tiap 2 bulan. ,etelah keluar dari
rumah sakit penderita perlu memeriksakan diri pada dokter obgin dan kardiolog.
KELAINAN JANTUNG BERISIKO RENDAH TERHADAP IBU HAMIL
ATRIAL SEPTAL DE*E+T ,ASD-
+trial septal defect !+,/# merupakan kelainan jantung kongenital yang
paling sering ditemukan dalam kehamilan dan umumnya asimptomatik. 6ada
pemeriksaan tampak tanda yang khas berupa dorongan ventrikel kanan dan
bising sistolik yang keras pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang
terpisah. 6ada pemeriksaan elektrokardiografi !AK@# tampak hipertrofi ventrikel
kanan dan right bundle branch block dengan aksis jantung normal. 6ada
pemeriksaan foto toraks tampak peningkatan vaskularisasi paru dan
pembesaran ruang jantung kanan.
1, $, %
Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh penderita +,/
kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua. +da
beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan jantung kongestif dan aritmia
pada pasien4pasien ini. Kegagalan jantung kongestif merupakan indikasi untuk
melakukan operasi untuk mengoreksi defek. ,ebagian kecil penderita +,/
kemudian mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma Aisenmenger ! shunt
balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik#. Keadaan
ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hati4
hati dan serius.
%
.ENTRI+ULAR SEPTAL DE*E+T ,.SD-
10
6asien penderita D,/ yang mencapai usia reproduksi umumnya
mempunyai defek yang kecil sebab defek yang besar memerlukan koreksi pada
masa kanak4kanak. 6ada pemeriksaan fisik akan ditemukan getaran dan bising
pada tepi sternum kiri, bunyi jantung pertama yang keras dan bunyi gemuruh
diastol. 6ada defek yang kecil pemeriksaan AK@ umumnya nampak normal
namun dapat pula tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan kanan. 6ada foto
toraks pembesaran ventrikel kanan dan atrium kiri.
$, %
Imumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita D,/ karena kehamilan
menyebabkan penurunan resistensi vaskuler yang mengurangi terjadinya shunt
kiri & kanan. orbiditas dan mortalitas meningkat bila terjadi hipertensi pulmoner
dan sindroma Aisenmenger. 6ada masa postpartum penderita D,/ dengan
hipertensi pulmonal berisiko untuk mengalami kegagalan jantung ketika terjadi
penurunan tekanan darah dan volume darah yang sesaat sehingga
menyebabkan shunt terbalik.
%
PATENT DU+TUS ARTERIOSUS
/engan makin majunya teknik operasi jantung anak maka kasus ini sudah
jarang ditemukan pada orang dewasa. Kebanyakan penderita asimptomatik
kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi pulmonal. 6ada pemeriksaan fisik
terdengar bising pada interkosta CC. 1ipertrofi ventrikel kanan dan kiri dapat
terlihat pada pemeriksaan AK@, dan pada pemeriksaan foto toraks tampak
hipervaskularisasi paru serta pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri. ,eperti
pada kelainan shunt yang lain maka pemeriksaan doppler dan ekokardiografi
kontras bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang dan mendeteksi shunt.
$, %
Imumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada kehamilan. 5amun
seperti lesi shunt kiri4kanan yang lain harus dilakukan penanganan yang baik
untuk mencegah shunt balik yang terjadi karena hipotensi dan kehilangan darah
postpartum. orbiditas dan mortalitas akan meningkat bila terjadi hipertensi
pulmonal.
$, %
REGURGITASI MITRAL
11
0egurgitasi mitral mempunyai banyak penyebab, namun pada wanita
muda penyebab tersering adalah rematik !selalu berhubungan dengan stenosis
mitral#. Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik adalah bising holosistolik pada
apeks jantung yang menjalar ke aksila dan pada pemeriksaan AK@ tampak
tanda pembesaran atrium kiri. Fibrilasi atrium jarang ditemukan kecuali bila
atrium kiri sangat membesar.
%
Imumnya kehamilan dapat ditolerir dengan baik sebab pada kehamilan
normal terjadi penurunan resistensi vaskuler yang tidak membebani ventrikel.
Bila terjadi regurgitasi mitral yang berat akibat kongesti paru maka harus
diberikan diuresis dan digo:in profilaksis.
%
INSU*ISIENSI AORTA
,eperti pada regurgitasi mitral, insufisiensi aorta jarang ditemukan pada
wanita usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh rematik, hampir selalu
berhubungan dengan penyakit katup mitral. 6enyebab insufisiensi yang jarang
adalah sindroma arfan dan pada pasien yang hamil perlu dilakukan evaluasi
untuk menentukan apakah insufisiensi aorta yang tejadi disebabkan oleh
sindroma arfan.
%
Tanda khas pada pemeriksaan fisik adalah bising diastolik pada tepi atas
sternum yang paling kuat terdengar pada posisi duduk dan saat akhir ekspirasi.
6ada insufisiensi yang lama akan tampak gambaran pembesaran ventrikel kiri
pada pemeriksaan AK@ dan foto toraks. 6enanganannya sama dengan
regurgitasi mitral.
1, %
LESI KATUP TRIKUSPIDAL DAN PULMONAL.
0egurgitasi trikuspidal merupakan hal yang sangat umum ditemukan pada
kehamilan normal dan jarang menimbulkan dampak klinis kecuali bila regurgitasi
trikuspidal yang berhubungan dengan anomali Abstein yang akan meningkatkan
morbiditas dalam kehamilan. ,tenosis trikuspidal dan insufisiensi pulmonal
jarang ditemukan dalam kehamilan dan hanya ada beberapa laporan saja
mengenai kasus ini.
%
12
,tenosis pulmonal merupakan gambaran kelainan jantung kongenital
yang berdiri sendiri atau merupakan bagian dari tetralogi Fallot. 6ada
pemeriksaan fisik gelombang >+? yang menonjol pada tekanan vena jugularis.
Bising kresendo dan dekresendo biasa terdengar sepanjang daerah parasternal
kiri atas. @ambaran AK@ terlihat normal kecuali bila stenosis yang berat
sehingga terjadi hipertrofi ventrikel kanan dan deviasi aksis kanan. 6ada
pemeriksaan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan tonjolan arteri
pulmonalis.
$, %
Kehamilan umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis pulmonal yang
tidak dikoreksi. Halaupun pemasangan balon valvuloplasty perkutaneus
merupakan pengobatan terpilih namun bila terjadi kegagalan jantung yang
refrakter selama kehamilan maka operasi merupakan tindakan yang lebih baik
sebab pemasangan balon memberikan efek radiasi pada janin.
%
KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO SEDANG TERHADAP IBU HAMIL
STENOSIS MITRAL
,tenosis katup mitral hampir selalu berhubungan dengan penyakit jantung
reumatik. /isfungsi katup akan terjadi seumur hidup. Kerusakan katup ini dipicu
oleh episode demam rheuma yang berulang. /emam rheumatik sendiri
merupakan respon imunologik terhadap infeksi streptococcus hemolitik grup4+.
Cnsiden penyakit ini dalam populasi dipengaruhi oleh kondisi kemiskinan.
1
6asien dengan stenosis mitral asimptomatik mempunyai umur harapan
hidup 1. tahun sekitar -.*, namun bila kemudian menjadi simtomatik akan
berkurang menjadi 1%*. Bila ada hipertensi pulmonal maka rata4rata harapan
hidup kurang dari 2 tahun. Kematian terjadi karena edem paru yang progresif,
kegagalan jantung kanan, emboli sistemik atau emboli paru.
,tenosis katup mitral menghalangi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel
kiri pada saat diastol. <uas permukaan katup mitral yang normal sekitrar ' & %
cm
$
. @ejala pada saat aktifitas akan nampak bila luas permukaan ini J $,% cm
$
.
@ejala pada saat istirahat dipastikan akan timbul bila luas permukaan J 1,% cm
$
.
Curah jantung terbatas karena aliran darah yang relatif pasif selama diastol K
13
peningkatan arus balik dari vena akan menyebabkan kongesti paru. Takikardia
relatif dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel kiri dan selanjutnya
mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan kongesti paru.
1
Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan gejala khas untuk
stenosis mitral namun juga sering ditemukan pada kehamilan normal. @ejala lain
berupa bising diastolik dan distensi vena jugularis sering luput dari perhatian.
6emeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menyingkirkan adanya stenosis
mitral khususnya pada pasien dari kelompok yang berisiko. /iagnosis
ekokardiografi stenosis mitral didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa
katup yang mengalami kalsifikasi. Bila luas penampang katup kurang atau sama
dengan 1,. cm
$
biasanya diperlukan penanganan farmakologi dalam kehamilan
dan pemantauan hemodinamik yang invasif pada saat persalinan. 1ipertensi
pulmonal yang merupakan komplikasi yang memperburuk stenosis mitral dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan ekokardiografi.
1, $
6enanganan antepartum pada penderita stenosis mitral bertujuan untuk
mencapai keseimbangan antara upaya untuk meningkatkan curah jantung dan
keterbatasan aliran darah yang melewati katup stenosis. Kebanyakan ibu hamil
memerlukan diuresis berupa pemberian furosemid. 6emberian 4blocker akan
menurunkan denyut jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati katup
dan menghilangkan kongesti paru.
1, %
Hanita dengan riwayat penyakit katup rheuma yang berisiko untuk kontak
dengan populasi yang mempunyai prevalensi tinggi untuk infeksi streptococcus
harus mendapat profilaksis penicilllin @ peros setiap hari atau benGathine
penicillin setiap bulan. 6asien yang mengalami fibrilasi atrium dan riwayat emboli
harus diterapi dengan antikoagulan.
1
6ada saat persalinan sering terjadi dekompensasi karena nyeri akan
menginduksi takikardia. Kontraksi uterus meningkatkan aliran balik vena dan
kemudian terjadi kongesti paru. 1emodinamik penderita dengan luas katup J 1
cm
$
harus ditangani dengan bantuan kateter arteri pulmonalis. /enyut jantung
dipertahankan dengan mengontrol nyeri dan pemberian 4blocker. Kala CC
diperpendek dengan persalinan forcep atau vakum rendah. ,eksio sesaria
14
dilakukan hanya atas indikasi obstetri. 6emberian diuresis yang progresif akan
menurunkan kongesti paru dan desaturasi oksigen.
1, %

STENOSIS AORTA
,tenosis aorta jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan ini
sering ditemukan pada populasi yang lebih tua, namun penderita stenosis aorta
yang mempuyai katup aorta bikuspidal dapat menjadi simptomatik pada usia $.4
an dan 2.4an. ,tenosis aorta menandakan adanya obstruksi aliran darah yang
keluar dari ventrikel kiri. 6ada pemeriksaan fisik ditemukan bising sistolik
kresendo dan dekresendo pada tepi atas sternum, pada tipe yang berat bunyi
jantung kedua tidak terdengar. 6ada AK@ tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri
dan pada foto toraks gambaran jantung membesar.
1, %
6ada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan sekitar 1(*, risiko untuk
mendapat bayi dengan kelainan jantung kongenital berkisar 1(* 4 $)*,
sehingga dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ekokardiografi terhadap janin
pada trimester kedua. 6enanganan pada pasien terutama adalah tirah baring
dan mempertahankan volume darah yang adekuat. 6ada saat persalinan
dilakukan pemantauan sentral dengan kateter ,wan4@anG dan cegah terjadinya
hipotensi. +nestesi spinal dan epidural harus dilakukan dengan hati4hati pada
pasien stenosis berat karena bahaya hipotensi. Bila memungkinkan sebaiknya
dilakukan koreksi stenosis sebelum kehamilan, namun juga telah dilaporkan
penggantian katup aorta pada saat kehamilan yang memberikan hasil
memuaskan. Dalvuloplasty balon pada katup aorta telah berhasil dilakukan pada
saat kehamilan dengan luaran maternal dan perinatal yang memuaskan.
%
SINDROMA MAR*AN
erupakan kelainan autosom dominan dengan defek sintesis kolagen
yang mengenai mata, skelet, dan kardiovaskuler dengan derajat yang bervariasi.
@en yang terkena berlokasi di kromosom 1%. anifestasi kardiovaskuler berupa
prolaps katup mitral dengan regurgitasi mitral, dilatasi aneurisma aorta yang
berhubungan dengan regurgitasi aorta.
%
15
Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta pada penderita
sindroma arfan. orbiditas dan mortalitas tergantung pada apakah kelainan
berupa dilatasi pangkal aorta atau kelainan katup. Bila diameter pangkal aorta
lebih dari '. mm maka kematian dapat mencapai %.*, sebaliknya bila aorta
tidak membesar dan katup tidak terkena maka kehamilan dapat mencapai aterm
dengan morbiditas dan mortalitas maternal yang rendah. 6enderita harus
diberitahu mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat terhadap
gejala dan tanda diseksi aorta. 6emeriksaan ekokardiogram serial dilakukan
selama kehamilan untuk menilai keadaan jantung khususnya pangkal aorta dan
ada tidaknya regurgitasi. 7bat beta4blocker secara selektif dapat menurunkan
risiko dilatasi aorta yang progressif dengan menurunkan tekanan pulsatil pada
dinding aorta.
%
KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO TINGGI TERHADAP IBU HAMIL
SINDROMA EISENMENGER
6ada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang mendekati tekanan
sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri & kanan menjadi shunt kanan &
kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian. 6asien akan mengalami sianosis
perifer, kegagalan jantung kongestif dan hemoptisis. Kelainan kongenital yang
berupa shunt kiri & kanan seperti +,/, D,/ atau 6/+ dengan hipertensi
pulmonal progresif dapat menyebabkan terjadinya sindroma Aisenmenger.
$, %
Keadaan ini akan menyebabkan mortalitas ibu yang sangat tinggi !$2 &
%.*# yang dapat terjadi pada masa kehamilan atau periode postpartum.
6enderita harus diberitahu mengenai risiko ini dan ditawari untuk memilih
terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilannya. Bila penderita memilih
untuk melanjutkan kehamilan maka penanganannya meliputi tirah baring secara
ketat, pemberian oksigen kontinu, digoksin, pemantauan hemodinamik infasif
pada periode peripartum, percepat kala CC dengan persalinan forsep rendah.
6enderita harus dirawat di rumah sakit. 6a7$ ibu dipertahankan di atas (.*
untuk menjamin oksigenasi janin yang adekuat.
$, %
16
Berhubung karena tingginya kejadian pertumbuhan janin terhambat dan
kematian janin maka direkomendasikan untuk melakukan pemantauan janin
secara ketat dengan pemeriksaan I,@ serial dan 5,T dan atau pemeriksaan
profil biofisik. 6eriode peripartum merupakan periode yang genting berhubung
karena terjadi perubahan volume darah yang cepat dan kemungkinan
perdarahan. 6enderita harus diawasi di rumah sakit selama seminggu sesudah
persalinan sebab risiko kematian ibu meningkat pada periode ini.
%
HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
1ipertensi pulmonal primer merupakan keadaan dimana terjadi penebalan
abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis yang menyebabkan
fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus. 6enyebabnya tidak diketahui,
ditemukan pada wanita muda dan menyebabkan peningkatan tekanan arteri
pulmonalis yang progresif. @ejalanya berupa sesak, fatiLue, palpitasi dan
kadangkala sinkop.
%
6ada pemeriksaan fisik tampak penonjolan gelombang >+? pada vena
jugularis, desakan ventrikel kanan dan biasanya bunyi jantung kedua yang dapat
dipalpasi. 6ada tahap akhir akan tampak tanda4tanda kegagalan jantung kanan
berupa peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan edem. 6ada
pemeriksaan AK@ dan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan
deviasi aksis jantung ke kanan.
%
+ngka kematian maternal pada keadaan ini dapat melebihi '.*, bahkan
kematian tetap tinggi pada pasien yang asimptomatik atau dengan gejala yang
ringan pada saat sebelum hamil. +ngka kematian janin dan neonatal pada kasus
ini juga tinggi. 6enderita sering datang pada trimester kedua saat perubahan
hemodinamik yang maksimal dan sering dengan gejala kegagalan jantung
kanan. Berhubung karena tingginya angka kematian maternal maka penderita
dianjurkan untuk tidak hamil, dan bila hamil ditawarkan untuk menjalani terminasi
kehamilan pada trimester pertama. 5amun bila penderita memilih untuk tetap
melanjutkan kehamilannya maka harus dilakukan tirah baring, rawat inap pada
trimester ketiga, pengobatan dini terhadap gejala kegagalan jantung kongestif
17
dengan digoksin dan diuretik dan lakukan pemantauan hemodinamik invasif
selama persalinan. 6emberian antikoagulan dapat memperbaiki prognosis
penyakit ini. 5ifedipin dosis tinggi peros dan pemberian adenosin intravena
bermanfaat untuk menurunkan resistensi pembuluh darah pulmoner.
%, )
KARDIOMIOPATI PERIPARTUM
Kardiomiopati peripartum menyebabkan kegagalan jantung pada bulan
terakhir kehamilan atau pada ) bulan pertama postpartum tanpa penyebab yang
jelas. /i +merika ,erikat insidennya bervariasi dari 1 per '... kelahiran sampai
1 per 1%.. kelahiran. 6uncaknya terjadi pada bulan kedua postpartum,
meningkat pada ibu yang berusia tua, multipara dan kulit hitam. +ngka kematian
ibu bervariasi dari $%* & %.*.
1, %
Halaupun penyebabnya belum diketahui namun diduga karena hipertensi,
infeksi virus, reaksi imunologik dan defisiensi vitamin. /i 5igeria dilaporkan
insiden yang lebih tinggi karena ibu postpartum mengkonsumsi garam dalam
jumlah yang besar.
%
@ejala klinis yang timbul berupa orthopnea, dyspnea, kelemahan,
palpitasi, edem perifer dan kadang hemoptisis. 6ada pemeriksaan fisik
ditemukan kardiomegali, irama gallop, distensi vena4vena di daerah leher.
6emeriksaan AK@ tampak gambaran segmen ,T yang abnormal dan perubahan
gelombang T. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonal merupakan tanda khas
pada pemeriksaan foto toraks. 6emeriksaan ekokardiografi bermanfaat untuk
menyingkirkan adanya kelainan katup.
1, %
6engobatan berupa tirah baring, hindari aktifitas fisik, pengobatan
kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik. Berhubung karena
meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien ini maka perlu dipertimbangkan
pemberian heparin.
%
6rognosis tergantung pada perjalanan penyakit saat postpartum. Bila
kardiomegali menetap maka prognosisnya jelek, sebaliknya bila ukuran jantung
kembali normal dalam )41$ bulan menandakan prognsosis yang lebih baik.
6enderita yang refrakter dianjurkan untuk menjalani transplantasi jantung dan
sudah ada laporan mengenai keberhasilan persalinan sesudah transplantasi.
%
18
DA*TAR PUSTAKA
1. Aasterling T0, 7tto C. 1eart disease. Cn8 @abbe, editor. 7bstetrics4normal
and problem pregnancies. ' th ed. <ondon8 Churchill <ivingstone CncK
$..$. p. 1..%42..
$. Cunningham F, ac/onald 6, @ant 5, <eveno K, @ilstrap <, 1ankins
@ea. Cardiovascular diseases. Cn8 Hilliams obstetrics. $1 st ed. 5ew Bork8
c@raw 1illK $..1. p. 11-14$.2.
2. +rtoni F, ,edyawan =. Kelainan jantung pada kehamilan dan persalinan
tahun $..1 di 0,C. Cn8 6ertemuan Clmiah Tahunan MCCC 67@CK $..$K
alangK $..$.
'. 0atnadewi 5, ,uardi +. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan
di 0,I /r.1asan ,adikin selama % tahun !1""'41""-#. aj 7bstet
@inekol Cndones $...K$' !1#82( 4 '$.
%. Cole 6. Cardiac disease. Cn8 Hinn 1, 1obbins =, editors. Clinical maternal4
fetal medicine. 1 st ed. 5ew Bork8 The 6arthenon 6ublishing @roupK $....
p. 2)" 4 -'.
). @ei +, 1ankins @. edical complications of pregnancy cardiac disease
and pregnancy. 7bstet and gynecol clin $..1K$- !2#814'$.
(. Hiratama K, ,uwardewa T. Kehamilan dengan penyakit jantung rematik
!pjr# serta komplikasi stroke hemoragik. Cn8 6ertemuan Clmiah Tahunan
67@C MCK 1"""K ,emarangK 1""".
19