REFERAT IPD

23 Juni 2010
Miastenia Gravis dan Hubungannya
dengan Penyakit Tiroid Autoimun
Penyaji
Dr. Andrie Gunawan
Dr. Arthur H. P. Mawuntu
Dr. Ida Ratna Nurhidayati
FAKULTAS KEDKTE!A" U"#$E!S#TAS #"D"ES#A
%AKA!TA &'('
PE"DAHULUA"
Penyakit autoimun adalah penyakit yang diakibatkan oleh aktivitas berlebihan respon
imun tubuh terhadap at dan !aringan yang normal berada di dalam tubuh seseorang. Dengan
kata lain" tubuh menyerang sel tubuh sendiri. #istem imun salah mengenali beberapa bagian
tubuh sebagai patogen $at asing% dan menyerangnya. Hal ini dapat terbatas pada organ
tertentu maupun berbagai organ di dalam tubuh.
&ita mengenal berbagai penyakit autoimun termasuk miastenia gravis. Miatenia gravis
merupakan salah satu penyakit autoimun yang menyerang susunan sara'" khususnya taut
neuromuskular. &askade patogenesis yang menyebabkan gangguan transmisi neuromuskular
pada miastenia gravis telah (ukup dimengerti. Meskipun demikian pemi(u miastenia belum
dipahami benar.
Penyakit)penyakit autoimun mungkin memiliki keterkaitan satu sama lain. *eberapa
peneliti telah melakukan penelitian mengenai hubungan antara suatu penyakit autoimun
dengan penyakit autoimun lainnya" salah satunya adalah penelitian mengenai hubungan
antara penyakit autoimun miastenia gravis $MG% dan penyakit tiroid autoimun
$AI+D,autoimmune thyroid disease%.
Makalah ini akan membahas tentang miastenia gravis se(ara umum dan hubungannya
dengan penyakit tiroid autoimun.
M#ASTE"#A G!A$#S
Sejara)
-olly pada tahun ./01 ialah orang pertama yang menggunakan istilah miastenia
gravis. Ia menemukan bahwa pada pasien MG ter!adi kelemahan $pseudoparalytica% yang
bisa dipi(u dengan stimulasi 'aradik berulang pada sara' motorik yang mempersara'i otot
terkait. Ia !uga menemukan bahwa otot yang mengalami kelemahan tersebut masih berespon
terhadap stimulasi galvanik langsung di membrannya. -olly kemudian mengan!urkan
penggunaan 'isostigmin sebagai terapi.
Pada tahun .021" *uard mempublikasikan penemuan analisis klinikopatologis
mengenai penyakit tersebut. Menurut *uard" pada MG ter!adi abnormalitas timus dan
in'iltrasi lim'osit $lymphorrhages% pada otot. Ia mempostulasikan bahwa terdapat agen
autotoksik yang menyebabkan kelemahan otot" lymphorrhages" dan lesi pada timus. Ia !uga
menyebutkan hubungan erat antara MG dan penyakit Grave $Graves disease 3 GD%.
Pada tahun .045" Patri(k dan 6indstrom menyimpulkan bahwa MG merupakan
penyakit autoimun.
1
Etio*ogi dan Patogenesis
Patri(k dan 6indstrom di tahun .045 menun!ukkan bahwa kelin(i yang memperoleh
in!eksi protein reseptor asetilkolin $A7hR% berulang yang didapat dari belut elektrik akan
mengalami kelemahan otot. 8ambrough dkk menun!ukkan bahwa de'ek yang mendasar pada
MG diakibatkan oleh berkurangnya A7hR pada membran postsinaptik taut sara' otot.
*erkurangnya !umlah reseptor asetilkolin dan aktivitas kompetiti' dari antibodi anti)
A7hR menyebabkan potensial lempeng u!ung $end-plate% men!adi tidak adekuat sehingga
tidak mampu membangkitkan potensial aksi. Akibat blokade transmisi yang ter!adi pada
banyak paut sara' otot ter!adi pengurangan kekuatan kontraktilitas otot. De'isiensi ini pertama
kali terlihat pada otot okular dan kranial" yang merupakan daerah dengan otot yang akti'
terus)menerus dan memiliki sedikit A7hR per unit motor.
Antibodi terhadap protein A7hR ditemukan pada lebih 9/1: pasien miastenia umum
$generalized myastehenia gravis = GMG% dan ;2: pasien miastenia okular $ocular
myasthenia gravis 3 <MG%.
+ransmisi neuromuskular mungkin terganggu melalui beberapa !alur=
.. Antibodi dapat memblok ikatan antara A7h dengan A7hR
>. IgG serum pada pasien MG menginduksi > ? 5 kali lipat la!u degradasi A7hR akibat
dari kemampuan antibodi berikatan dengan reseptor sehingga membentuk gumpalan
pada membran otot dan masuk ke dalam melalui proses endositosis dan mengalami
degradasi.
5. Antibodi menyebabkan destrusi lipatan post sinaptik yang dimediasi komplemen
Proses kedua dan ketiga menyebabkan berkurangnya !umlah A7hR pada sinaps.
Meski bukti menun!ukkan bahwa mekanisme autoimun bertanggung !awab terhadap
gangguan 'ungsi otot pada MG" namun sumber respon autoimun tersebut masih belum
ter!elaskan. &arena kebanyakan pasien MG memiliki abnormalitas timus dan respon baik
terhadap timektomi" maka diduga bahwa reaksi lim'oid pada kelen!ar timus ikut terlibat
dalam patogenesis MG. #el + dan * dari timus miastenik responsi' terhadap A7hR. #(adding
dkk menun!ukkan bahwa lim'osit timus pada pasien MG mampu mensintesis antibodi anti)
A7hR $baik se(ara kultur maupun spontan%.
Mani+estasi K*inis
Pada MG terlihat adanya kelelahan atau penurunan kekuatan pada otot)otot yang
mengalami aktivitas berulang atau menetap" akibatnya ter!adi paresis bertahap" dan dengan
istirahat ter!adi perbaikan. &eluhan awalnya sering melibatkan otot kelopak mata dan
2
penggerak bola mata" dan !uga bisa melibatkan otot wa!ah" rahang" dan leher. -arang keluhan
awal ter!adi di ekstremitas. &elumpuhan otot)otot pengggerak bola mata dan ptosis
$kelemahan saat membuka mata% biasanya disertai dengan kelemahan saat menutup mata.
Diplopia diakibatkan oleh kelemahan asimetris beberapa otot pada kedua mata. Pada tahap
lan!ut" penyakit dapat menyebar hingga ke otot)otot anggota gerak" batang tubuh" dan
perna'asan.
E,idemio*ogi
Insidens tahunan MG adalah . ? > kasus per .22.222 penduduk sedangkan
prevalensinya men(apai >2 ? 12 per .22.222 penduduk. Distribusinya berhubungan dengan
usia dan !enis kelamin. &asus MG paling banyak ditemukan pada dua kelompok umur.
&elompok pertama adalah pada dekade ke dua dan ke tiga sedangkan kelompok kedua pada
dekade ke enam dan ke tu!uh. Di kelompok pertama" kasus didominasi oleh perempuan
sedangkan di kelompok ke dua oleh laki)laki. &asus MG !arang ditemukan pada anak berusia
@.2 tahun. Pasien timoma mayoritas berusia tua $12);2 tahun% dan didominasi pria.
Diagnosis
Klinis
#e(ara klinis dapat ditemukan bahwa aktivitas menetap dari otot kranial ke(il
menyebabkan kelemahan" misalnya kelopak mata yang semakin menutup !ika pasien diminta
melihat langit)langit atau diplopia bila pasien diminta untuk mem'iksasi matanya ke lateral"
vertikal" atau memba(a selama > ? 5 menit% dan kontraksi tersebut membaik setelah istirahat.
Tes Es
&elemahan pada pasien MG membaik saat kondisi dingin. &antong es $ice pack%
diletakkan di atas kelopak mata yang ptosis selama > menit atau hingga batas toleransi
pasien. #ethi dkk menemukan bahwa setelah kompres es ini" ptosis menghilang pada / dari
.2 pasien.
Elektrodiagnostik
Miastenia gravis di(irikan dengan pengurangan amplitudo compound muscle action
potentials $7MAP% sara' peri'er saat dilakukan stimulasi berulang se(ara serial dengan
ke(epatan 5 H $respon dekremen, decrementing response%. Pemeriksaan ini disebut
stimulasi sara' berulang $repetitive nerve stimulation 3 RN#% atau tes Harvey)Masland.
3
Respon dekremen mengalami perbaikan dengan pemberian neostigmin atau edro'onium.
Respon ini biasanya bisa terlihat di otot wa!ah" tangan" atau ekstremitas proksimal meski
se(ara klinis tidak mengalami kelemahan.
Single-fiber electromyography $#8)AMG% merupakan metode yang lebih sensiti'
mendeteksi de'ek transmisi neuromuskular $sensitivitas 901:% daripada RN#. Balaupun
demikian" teknik #8)AMG memerlukan keterampilan khusus. #8)AMG digunakan untuk
mengukur letupan relati' $relative firing% dari serat)serat otot yang berdekatan yang
merupakan satu unit motorik. Cariasi antar serat)serat otot ini disebut itter. Pada MG ter!adi
peningkatan itter atau ter!adi blok (etusan dari satu serabut otot yang dimiliki oleh unit
motorik yang sama. +es ini memerlukan ker!asama yang tinggi dari pasien" sebab
memerlukan kontraksi otot yang tetap pada amplitudo yang sama untuk mengisolasi (etusan
serabut otot tunggal dari unit motorik yang sama. Perlu diingat !uga bahwa tes ini tidak
spesi'ik dan bisa abnormal pada se!umlah gangguan neuroatik atau miopatik. -adi evaluasi
klinis dan pemeriksaan elektrodiagnostik lain !uga masih diperlukan untuk meningkatkan
ketepatan diagnosis.
&e(epatah hantar sara' $&H#% dan latensi distal $distal latency! D6% normal ke(uali
ter!adi bersamaan dengan neuropati.
Tes edrofonium "Tensilon
#
$ dan %eostigmin
+es edro'onium $+ensilon
D
% dan neostigmin memiliki nilai diagnostik yang setara
dengan tes elektrodiagnostik. <bat)obat ini merupakan inhibitor antikolinesterase yang
memperpan!ang usia asetilkolin sehingga memperbesar e'eknya di sinaps. Akibatnya
kekuatan otot pasien MG mengalami perbaikan.
#etelah edro'onium diin!eksikan se(ara intravena terlihat perbaikan klinis dari ptosis"
pergerakan ekstraokular" 'ungsi oro'aring" abduksi lengan dan bahu" atau kapasitas vital paru
yang menetap selama E hingga 1 menit.
Penggunaan neostigmin terkadang dipilih akibat durasinya yang lama. Neostigmin
diin!eksikan se(ara intramuskular. #etelah in!eksi" perbaikan ter!adi .2).1 menit kemudian"
men(apai pun(ak pada menit ke)>2" dan menetap hingga . !am.
Hasil negati' tidak menyingkirkan MG" namun merupakan nilai yang (ukup kuat
untuk melawan diagnosis tersebut. #ayangnya tes tersebut membawa risiko ter!adinya
'ibrilasi ventrikel dan henti !antung" sehingga tes tersebut harus dilakukan di tempat dengan
emergency support yang dapat diakses dengan mudah.
4
&engukuran 'ntibodi (eseptor Serum
Deteksi antibodi anti)A7hR merupakan tes dengan sensitivitas dan spesi'isitas tinggi
terhadap diagnosis MG. Antibodi serum terhadap A7hR dapat ditemukan pada /2)02:
pasien GMG dan sekitar ;2: <MG. Pasien dengan serum antibodi anti)A7hR negati' tidak
berbeda se(ara klinis dan elektrodiagnostik dari mereka yang positi'. +es antibodi A7hR
negati' yang menetap sering ditemukan pada pasien <MG. Pasien dengan timoma dan GMG
berat hampir selalu seropositi'.
Pasien seronegati' dikatakan berhubungan dengan produksi antibodi terhadap epitop
yang tidak biasa yang berlokasi pada atau dekat dengan A7hR sehingga memerlukan tes
khusus. *aru)baru ini" mayoritas kasus tersebut diduga akibat adanya antibodi IgG dengan
target langsung terhadap muscle-specific thyrosine kinase $Mu#&%. Anim ini berperan dalam
mempertahankan struktur normal membran postsinaptik dan mengatur A(hR. Balaupun
demikian Mu#k mungkin terutama berperan dalam perkembangan di'erensiasi sinaps.
&emeriksaan &enunang )iagnosis *ain
7+ s(an toraks se(ara rutin penting pada pasien yang diduga MG untuk mendeteksi
pembesaran timus atau timoma. +es 'ungsi tiroid terkadang !uga diperlukan" dan pada
beberapa kasus dilakukan MRI $magnetic resonance imaging% kepala dan orbita untuk
menyingkirkan lesi kompresi dan in'lamasi sara' kranial dan otot)otot mata.
Tera,i
'ntikolinesterase
<bat)obat dengan hasil baik untuk mengurangi kelemahan MG adalah neostigmin
$Prostigmin
D
% dan piridostigmin $Mestinon
D
%. Piridostigmin oral diberikan dengan dosis 52 ?
02 mg, ; !am dan neostigmin oral 4"1 ? E1 mg,> ? ; !am.
Pada kasus yang mani'estasi klinisnya ringan dan tanpa tumor timus" kasus remisi
parsial setelah timektomi" serta <MG" penggunaan obat ini mungkin bisa diberikan dalam
dosis tunggal untuk beberapa waktu. Meski obat)obat ini !arang meredakan ge!ala se(ara
sempurna $biasanya ge!ala sisa berupa keluhan okular%" kebanyakan pasien mapu kembali
men!alankan aktivitasnya.
Kortikosteroid
&ortikosteroid !angka pan!ang biasanya e'ekti' pada pasien MG dengan ge!ala sedang
hingga berat,umum yang berespon tidak adekuat terhadap obat antikolinesterase. <MG dapat
5
dikontrol dengan pemberian kortikosteroid berupa prednison oral .1 ? >2 mg,hari. Namun
demikian" harus dipikirkan pula e'ek samping pada penggunaan steroid !angka pan!ang"
terutama pada anak" atau pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol. Prednison bisa
dimulai dengan dosis .1 ? >2 mg,hari hingga 12 ? ;2 mg,hari. Perbaikan di(apai lambat
$beberapa minggu%.
'zathioprine "+muran
#
$
Aatioprin biasanya digunakan bersama dengan terapi steroid" atau dapat digunakan
tunggal pada pasien yang tidak toleransi atau gagal respon dengan prednison. +erapi dimulai
dengan 12 mg $. tablet% >F,hari selama beberapa hariG !ika ditoleransi dosis dapat dinaikkan
hingga >)5 mg,kg,hari $.12)>12 mg,hari%. Perbaikan ter!adi lebih lambat" bahkan dapat
bertahun)tahun. 8ungsi hati dan hitung sel darah harus diperiksa rutin.
&lasma E,change dan +-+g
Pada MG yang re'rakter terhadap terapi antikolinesterase dan prednison" atau selama
perburukan akut" dapat dipertimbangkan plasma e,change dan ICIg. Plasma'aresis >)5"1 l
setiap kali $total .>1 m6,kg% yang dilakukan selama satu minggu biasanya (ukup e'ekti'.
Dikatakan bahwa setiap pertukaran > l mampu mengeluarkan /2: antibodi yang bersirkulasi"
dan dire'leksikan dengan berkurangnya kadar antibodi A7h dalam 5 ? 1 hari.
Imunoglobulin intravena $intravenous immunoglobulin 3 ICIg% !uga bisa digunakan
untuk mengontrol MG yang mengalami perburukan akut. Dosis > g,kg diberikan dalam dosis
terbagi selama 5)1 hari. *eberapa studi menun!ukkan bahwa ICIg ekuivalen dengan
plasma'aresis.
Timektomi
<perasi dilakukan elekti' dan tidak pada keadaan akut. Remisi setelah timektomi
sekitar >1: dengan (atatan bahwa operasi dilakukan dalam . ? > tahun setelah onset
ppenyakit. Respon terhadap timektomi biasanya baru di(apai dalam beberapa bulan sampai
maksimal tiga tahun. -ika memungkinkan" operasi sebaiknya ditunda hingga pubertas karena
pentingnya kelen!ar timus dalam perkembangan sistem imunitas. +imektomi !uga
diindikasikan pada pasien dengan diagnosis timoma melalui 7+ s(an.
6
Krisis Miastenik
&risis miastenik adalah adanya perburukan MG yang (epat" dan mampu menyebabkan
kegagalan pernapasan dan kuadriparesis dalam beberapa !am. In'eksi pernapasan atau
penggunaan berlebihan obat sedati' yang beker!a menghambat transmisi neuromuskular dapat
mempresipitasi krisis miastenik. &egagalan pernapasan biasanya ditandai dengan
pengurangan kapasitas vital" yang sering disertai dengan ansietas" dia'oresis" atau tremor. -ika
ter!adi kegagalan dia'ragma" pergerakan dinding dada dan abdomen men!adi paradoks.
PE"-AK#T T#!#D AUT#MU" .A#TD/
Penyakit tiroid autoimun $AI+D% adalah penyakit autoimun yang menyebabkan
stimulasi produksi hormon tiroid berlebihan $tirotoksikosis% atau mengakibatkan kerusakan
kelen!ar dan de'isiensi hormon $hipotiroidisme%. AI+D yang dikenal antara lain adalah
penyakit Grave $Graves disease 3 GD% dan tiroiditis Hashimoto $.ashimotos thyroiditis =
H+%.
Penyakit Grave
Penyakit Grave adalah penyakit autoimun dengan aktivitas kelen!ar tiroid berlebihan
sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan. &elebihan hormon tiroid
menyebabkan ketidakseimbangan metabolik yang dikenal dengan hipertiroidisme dan
tirotoksikosis.
#ekitar >: dari populasi perempuan menderita GD. Insiden perempuan=laki)laki
adalah 1 ? .2=.. #ekitar >2 ? >1: pasien GD !uga mengalami o'talmopati Grave $penon!olan
salah satu atau kedua bola mata% yang disebabkan peradangan otot)otot penggerak bola mata
akibat diserang oleh autoantibodi.
Gambaran klinis GD sebagian besar berhubungan dengan hipertiroidisme meskipun
demikian terdapat setidaknya dua tanda klinis yang tidak berhubungan dengan itu yaitu
ekso'talmus dan miksedema pretibial. &edua tanda ini ditemukan hanya pada GD.
Intensitas ge!ala GD sering meningkat se(ara bertahap untuk waktu yang lama
sebelum pasien akhirnya didiagnosis GD. Hipertiroidisme pada GD menyebabkan gambaran
klinis yang (ukup bervariasi. Gambaran klinis tersebut men(akup=
) Goiter $pembesaran tiroid% = bila tiroid membesar" struktur ini bisa menekan n.
laringeus rekurens sehingga menyebabkan paralisis pita suara yang kemudian
7
menyebabkan dis'onia dan stridor respiratorik. #indron Honer !uga bisa ter!adi akibat
penekanan sara' simpatis.
) Mudah berkeringat.
) Intoleransi panas.
) Gangguan kardiovaskular = gangguan kardiovaskular men(akup hipertensi"
peningkatan denyut nadi" dll.
) A'ek pada tulang = Hipertiroidisme berhubungan dengan peningkatan remodelling
tulang" penurunan densitas tulang" osteporosis" dan peningkatan risiko 'raktur.
) &elemahan otot = &elemahan otot biasanya sering ter!adi pada otot)otot besar.
&elemahan ini !arang men!adi keluhan utama dan lebih sering mun(ul setelah usia E2
tahun.
) Degenerasi otot.
) A'ek pada susunan sara' = memberi gambaran klinis berma(am)ma(am seperti
paralisis periodik hipokalemia" neuropati !ebakan akibat penekanan sara' oleh
miksedema pretibial" neuropati tirotoksik" serta gangguan gerak. Anse'alopati
tirotoksik sangat !arang ditemukan.
) A'ek psikiatrik = A'ek ini masih dipertentangkan. *eberapa e'ek yang dilaporkan
adalah ansietas" iritabilitas" hiperaktivitas" agitasi" kegelisahan" kegugupan" serangan
panik" insomnia" dll.
) Hiperre'leksia.
) +remor = +remor biasanya halus dan terlihat saat istirahat. +remor mungkin ter!adi
akibat peningkatan kadar beta adrenergik atau peningkatan metabolisme dopamin.
) Penurunan berat badan.
) Peningkatan na'su makan.
) Na'as pendek.
) Rambut yang halus dan tipis.
) -ari Plummer" dll.
Ge!ala yang sangat sugesti' untuk hipertiroidisme adalah perubahan reaksi terhadap
suhu luar yang menyebabkan penderitanya lebih menyukai air dingin" suhu dingin"
berpakaian longgar" dan tidak suka air hangat. Gambaran klinis lain yang !uga sensiti' adalah
keringat berlebihan" denyut nadi yang kuat saat tidur" serta penurunan berat badan meski
na'su makan meningkat.
8
Hipertiroidisme pada GD dikon'irmasi dengan pemeriksaan darah. Peningkatan kadar
hormon)hormon tiroid utama dalam darah $+5 dan +E bebas% dan penurunan +#H
mendukung keadaan hipertiroidisme.
Antibodi antitiroid perlu diperiksa untuk membedakan GD dengan penyebab
hipertiroidisme lain. Pemeriksaan thyroid stimulating immunoglobulin $+#I% merupakan
petanda antibodi antitiroid yang paling akurat. Pemeriksaan ini positi' pada ;2 ? 02: anak)
anak dengan GD. *ila +#I tidak meningkat" dilakukan pemeriksaa asupan iodium radioakti'
$radioa(tive iodine uptake 3 RAI%. Peningkatan RAI dengan pola di'us khas untuk GD.
*iopsi biasanya tidak dilakukan.
Hingga saat ini" proses autoimun pada GD masih tidak diketahui. +erapi yang ada
masih bersi'at tidak langsung. +erapinya men(akup penggunaan obat antitiroid" destruksi
sebagian atau seluruh kelen!ar tiroid dengan pemberian iodium radioakti'" serta pengangkatan
kelen!ar tiroid sebagian atau seluruhnya.
Tiroiditis Has)imoto .HT0Hashimotos Thyroiditis/
+iroiditis Hashimoto adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh kehan(uran
kelen!ar tiroid se(ara gradual oleh sel tertentu dan antibodi yang diperantarai proses imun.
Antibodi terhadap peroksidase tiroid $anti-tyhroid pero,idase antibody 3 anti)+P<%"
tiroglobulin" dan,atau reseptor +#H menyebabkan destruksi gradual 'olikel kelen!ar tiroid
sehingga menyebabkan hipotiroidisme. Antibodi)antibodi ini dapat ditemukan bersirkulasi di
dalam darah.
+iroiditis Hashimoto dialami sekitar . ? E dari .222 orang,tahun. 6ebih sering ter!adi
pada wanita $.2 = . dan >2 = .%" dan prevalensi terbanyak ditemukan pada usia E1);1 tahun.
Ge!ala H+ diakibatkan oleh hipotiroidisme yang ter!adi. Ge!alanya men(akup penurunan
berat badan" depresi" sensiti' terhadap suhu" bradikardia" hipoglikemia reakti'" kelemahan
otot" dll. Pada pemeriksaan laboratorium bisa ditemukan peningkatan +#H dan free +E. Anti)
+P< ditemukan pada 02 ? 01: pasien H+.
Hingga saat ini masih belum ditemukan terapi spesi'ik. +erapi yang ada adalah terapi
pengganti hormon untuk mengatasi ge!ala hipotiroidisme dengan obat seperti levotiroksin.
HU1U"GA" M#ASTE"#A G!A$#S DA" A#TD
Pandangan Umum
&e!adian miastenia gravis diketahui berhubungan dengan penyakit autoimun lain
seperti AI+D" artritis rematoid" sindrom #!Hgren" dan lupus eritematosus sistemik. AI+D
9
merupakan yang paling sering ditemukan. #tudi epidemiologi menun!ukkan bahwa AI+D
terdapat pada sekitar 1).2: pasien MG" sebaliknya MG terdapat pada sekitar 2.>: pasien
AI+D.
#e(ara umum" adanya MG dan AI+D ini menyimpan masalah diagnosis dan terapi
yang (ukup sulit. Gambaran klinis MG sering menyerupai AI+D dan bisa !uga gambaran
klinis yang ada merupakan interaksi kedua penyakit ini.
Pemberian terapi untuk salah satu penyakit mampu memperburuk penyakit lain atau
memperbaiki penyakit lain. +indakan operati' untuk salah satu penyakit $timektomi atau
tiroidektomi% !uga harus mempertimbangkan e'eknya terhadap penyakit lain.
Dalam literatur yang kami pela!ari lebih banyak disinggung hubungan MG dengan GD
daripada hubungan MG dengan !enis AI+D lain.
Gambaran K*inis dan Pemeriksaan Penunjang
Gambaran klinis MG bisa menyerupai penyakit lain termasuk AI+D. &eterlibatan
okular MG misalnya" bisa membingungkan !ika terdapat o'talmopati Grave. &elemahan otot)
otot ekstremitas dapat ditemukan akibat MG atau gangguan tiroid. Gambaran klinis !uga bisa
!adi merupakan interaksi dari kedua penyakit ini.
Membedakan MG dengan GD dapat dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan
'isik yang baik untuk menemukan gambaran klinis yang khas. *eberapa (ontoh akan
diperlihatkan di sini.
Pasien MG murni biasanya memiliki re'leks tendon dalam yang normal sedangkan
pasien GD sering memperlihatkan hiperre'leksia. &eterlibatan okular pada MG biasanya
bersi'at hilang timbul di awal penyakit dan tidak disertai proptosis. &elemahan otot pada
pasien MG sering ter!adi di siang hari dan 'luktuasinya dipengaruhi oleh aktivitas dan
istirahat. &elemahan otot pada gangguan tiroid tidak mengikuti pola ini dan sering disertai
hipokalemia. Pada MG tidak ditemukan gangguan gerak seperti tremor atau korea atau
gambaran miopati sedangkan pada GD" hal)hal tersebut sering ditemukan.
Balaupun demikian" gambaran klinis ini akan men!adi tidak !elas pada pasien)pasien
dengan koeksistensi MG dan GD. #ebagai (ontoh" Cargas dkk $.005% menemukan ptosis
yang disertai proptosis dan edema kelopak pada pasien)pasien MG dan GD. #elain itu"
kelelahan pada miopati tirotoksik !uga berhubungan dengan adanya MG $+suda dkk" >22/%.
Mani'estasi klinis yang lebih ringan terlihat pada pasien MG dengan AI+D dibanding
dengan pasien MG dengan penyakit tiroid bukan autoimun $nonautoimmune thyroid disease
3 N)AI+D%. Mani'estasi klinis pasien MG dengan AI+D lebih sering terbatas pada otot)otot
10
mata $<MG%" sebaliknya" GMG lebih sering terdapat pada pasien MG dengan N)AI+D atau
tanpa penyakit tiroid. Hal ini menimbulkan pertanyaan" apakah GMG dan <MG merupakan
entitas klinis yang sama atau tidak. -awaban atas pertanyaan tersebut belum !elas hingga
sekarang.
Abnormalitas timus lebih !arang ditemukan pada pasien MG dengan AI+D dibanding
pada pasien MG dengan N)AI+D. 8rekuensi abnormalitas timus yang lebih rendah !uga
terlihat pada pasien AI+D dengan <MG. A(hR)Ab serum lebih rendah pada pasien MG
dengan AI+D dibanding pasien MG lainnya.
&oeksistensi N)AI+D tidak mempengaruhi tipe atau per!alanan penyakit MG" dan
adanya N)AI+D pada pasien MG harus dipikirkan sebagai kebetulan sa!a.
Hubungan <MG dan AI+D mungkin diakibatkan oleh mekanisme imunopatogenetik
yang sama yang beker!a melalui antigen yang sama pada otot)otot mata dan tiroid" namun
masih diperlukan penelitian lebih lan!ut mengenai hal tersebut. Antibodi tiroid yang lebih
tinggi terlihat pada pasien dengan <MG dibanding GMG.
#nteraksi Penyakit
Pada 41: pasien" ge!ala hipertiroidisme bisa ter!adi sebelum atau bersamaan dengan
ge!ala MG. Hiperplasia timus biasanya berhubungan dengan hipertiroidisme. +erdapat
hubungan positi' antara antibodi terhadap reseptor +#H dan asetilkolin dalam sirkulasi.
Hubungan ini bisa mempengaruhi gambaran klinis kedua penyakit. A'ek terapi
hipertiroidisme terhadap pengendalian MG belum dimengerti benar. &ebanyakan laporan
menyebutkan bahwa terapi 'armakologis hipertiroidisme menyebabkan perbaikan ge!ala
miastenia dan penge(ilan hiperplasia timus yang ter!adi bersamaan dengan normalisasi 'ungsi
tiroid.
Meskipun demikian ada !uga laporan yang melaporkan 'enomena paradoks yang
disebut hubungan gigi gerga!i $see-sa/ relationship%. #aat mani'estasi MG meningkat" ge!ala
tirotoksikosis menurun dan sebaliknya. 8enomena ini tidak dapat dikon'irmasi oleh beberapa
peneliti.
&uroda dkk melaporkan hubungan gigi gerga!i yang ter!adi segera setelah dimulainya
terapi hipertiroidisme dengan methimaole. Mereka berpendapat bahwa perburukan MG
mungkin diakibatkan si'at imunomodulatorik methimaole yang mirip dengan kortikosteroid.
+erapi antikolinesterase menyebabkan keadaan eutiroid sulit di(apai pada pasien
AI+D dengan hipertiroidisme seperti GD. Hal ini menyulitkan tindakan operasi.
11
Tindakan ,erasi dan Anestesi
Pada pasien MG dengan GD" e'ek timektomi terhadap 'ungsi tiroid masih
kontroversial. &adar imunoglobulin pengikat +#H dan +#I menurun setelah timektomi.
A'ek tiroidektomi terhadap MG dikatakan tidak membawa e'ek yang spesi'ik meski
gambaran klinis se(ara keseluruhan bisa membaik.
+indakan yang biasa dilakukan pada pasien MG dengan tirotoksikosis adalah
pengendalian hipertiroidisme dengan neo(arbaole yang diikuti timektomi adan tiroidektomi
subtotal. Dengan persiapan preoperati'" penataksanaan anestetik" dan perawatan respiratorik
perioperati' yang baik" operasi bisa dilakukan dalam satu tahap. *ila status eutiroid bisa
di(apai sebelum operasi" tiroidektomi dapat dilakukan dengan pemantauan yang ketat.
<ptimalisasi keadaan miastenik pada pasien mampu se(ara nyata menurunkan risiko
operasi dan memperbaiki keluaran. Agen antitiroid" penyekat beta $untuk meringankan
ge!ala)ge!ala akibat ketidakseimbangan adrenergik pada tirotoksikosis%" serta terapi
antiasetilkolinesterase harus diberikan dalam masa perioperati'.
+hiopentone" agen anestetik yang memiliki si'at antitiroid" dapat dipertimbangkan
untuk menginduksi anestesi. Hipotensi sering ter!adi saat induksi anestesi pada pasien ini.
#elain itu" pasien MG sangat sensiti' terhadap pelemas otot nondepolarisasi. Meski
demikian" terapi dengan neostigmin atau piridostigmin bisa mengurangi e'ek pelemas otot
tersebut. #evo'luran banyak dipilih sebagai agen anestetik tunggal dalam masa rumatan
anestesi untuk pasien yang men!alani timektomi transsternal.
Penggunaan obat)obatan perioperati' seperti golongan benodiaepin" penyekat beta"
pelemas otot nondepolarisasi" dan antibiotika mampu menginduksi krisis miastenia. Dengan
demikian" ventilasi elekti' pas(a operasi mungkin diperlukan.
KES#MPULA"
*eberapa studi epidemiologi telah menun!ukkan adanya hubungan antara MG dan
AI+D. Meski mekanisme imunopatogenetik yang mendasari keterkaitan keedua penyakit
autoimun ini belum bisa di!elaskan" namun dengan adanya hubungan ini maka pada pasien
MG layak dilakukan pemeriksaan se(ara lebih rin(i untuk mendeteksi adanya AI+D dan
sebaliknya sebagai deteksi dini. Dengan adanya deteksi dini tersebut" diharapkan terapi
terhadap kedua penyakit tersebut bisa diberikan se(ara tepat.
12
Penatalaksanaan koeksistensi kedua penyakit ini perlu memperhitungkan beberapa hal
seperti 'enomena gigi gerga!i serta tindakan operati'.
DAFTA! PUSTAKA
.. Datt C" +empe D&" #ingh *" +omar A#" *aner!ee A" Dutta D" *handari H. Anestheti(
management o' patient with myasthenia gravis and un(ontrolled hyperthyroidism 'or
thyme(tomy. Ann 7ard Anaesth >2.2G.5=E0)1>
2. GraveIs disease Jhomepage on the internetK. Available 'rom www.wikipedia.(om. 7ited
-une >2" >2.2.
3. HashimotoIs thyroiditis Jhomepage on the internetK. Available 'rom
www.wikipedia.(om. 7ited -une >2" >2.2.
E. -ameson -6" Dluhy RG. Disorders o' the thyroid gland. In= &asper D6" 8au(i A#" 6ongo
D6" *raunwald A" Hauser #6" -ameson -6" editors. HarrisonIs prin(iples o' internal
medi(ine. .;)th ed. >221" Philadelphia=M(Graw)Hill. p. >.2E ? >4.
1. -ameson -6" Beetman AP. Disorders o' the thyroid gland. In= &asper D6" 8au(i A#"
6ongo D6" et al. HarrisonIs prin(iples o' internal medi(ine. .;
th
edition. New Lork= +he
M(Graw)Hill 7ompaniesG>221=>.2E)>4.
;. &othari M-. Myasthenia gravis. -A<A >22E$.2E%G0=544 ? /E.
4. Marino M" Ri((iardi R" Pin(hera A" *arbesino G" Manetti 6" 7hiovato 6" et al. Mild
(lini(al espression o' myasthenia gravis asso(iated with autoimmune thyroid diseases. -
7lin Ando(rinal Metab .004G/>=E5/)E5.
/. Reid DR&. HashimotoIs disease= a review. Postgrad med - .01.=./1 ? 01.
0. Ropper AH" *rown RH. Myasthenia gravis and related disorders o' the neuromus(ular
!un(tion. In= Ropper AH" *rown RH. Adams and Ci(torIs prin(iples o' neurology. /
th
edition. New Lork= +he M(Graw)Hill 7ompaniesG>221=.>12);E.
.2. +suda A" et al. +hyrotoFi( myopathy mimi(king myastheni( syndrome asso(iated with
thymi( hyperplasia. Inter Med >22/GE4= EE1 ? 4.
... Cargas MA" Barreen 8A" &upersmith M-. AFotropia as a sign o' myasthenia gravis in
dysthyroid ophtalmopathy. *rit - <phtalmolol .005G44=/>> ? 5.
13