Abses Hati Amebik

Orisma Agnes Pongtuluran

102011360 / D-6
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Waana
!alan "erusan Ar#una Utara $o% 6 !akarta &arat
agnesorisma'(a)oo%om
Pendahuluan
A*ses )ati adala) *er*entuk in+eksi ,ada )ati (ang dise*a*kan ole) karena in+eksi
*akteri- ,arasit- #amur mau,un nekrosis steril (ang *ersum*er dari sistem gastrointestinal
(ang ditandai dengan adan(a ,roses su,urasi dengan ,em*entukan ,us (ang terdiri dari
#aringan )ati nekrotik- sel-sel in+lamasi atau sel dara) di dalam ,arenkim )ati% A*ses )ati
ter*agi 2 seara umum- (aitu a*ses )ati ame*ik .A/A0 dan a*ses )ati ,iogenik .A/P0% A/A
meru,akan sala) satu kom,likasi ame*iasis ekstraintestinal (ang ,aling sering di#um,ai di
daera) tro,ik/ su*tro,ik- termasuk 1ndonesia% A/P meru,akan kasus (ang relati+ #arang%
Di negara-negara (ang sedang *erkem*ang- A/A dida,atkan seara endemik dan
#au) le*i) sering di*andingkan A/P% A/P ini terse*ar di seluru) dunia- dan ter*an(ak di
daera) tro,is dengan kondisi )igiene/ sanitasi (ang kurang% Pen(akit A/A masi) men#adi
masala) kese)atan terutama di daera) dengan strain virulen 2ntamoe*a )istol(tia .E.
histolytica0 (ang tinggi%
1
Pembahasan
Anamnesis
Dalam u,a(a menegakkan diagnosis ,en(akit-,en(akit gastrointestinal dan
)e,atologi- anamnesis memegang ,eranan (ang sangat ,enting%
2
1
3i4a(at Pen(akit 5ekarang% Pasien umumn(a datang dengan kelu)an n(eri a*domen
kanan atas% $(eri dirasakan se,erti tertusuk dan ditekan% $(eri da,at dirasakan men#alar
)ingga ke *a)u dan lengan kanan% Pasien merasa semakin n(eri a,a*ila *atuk- *er#alan-
menarik na,as dalam- dan *er*aring miring ke sisi tu*u) se*ela) kanan% Pasien #uga merasa
le*i) n(aman *er*aring miring ke sisi tu*u) se*ela) kiri% Demam di#um,ai ,ada 67-1008
kasus- mual dan munta) ditemukan ,ada 32-698 kasus- dan da,at di#um,ai ,ula ,enurunan
*erat *adan% Kelu)an diare di#um,ai ,ada se,ertiga kasus- *a)kan ,ada *e*era,a kasus
di#um,ai ri4a(at disentri *e*era,a *ulan se*elumn(a%
3i4a(at Pen(akit Da)ulu% Perlu kita tan(akan a,aka) ,asien ,erna) menderita
,en(akit se,erti ini se*elumn(a% "an(akan #uga mengenai ri4a(at )i,ertensi- D:- *atuk-
*atuk dalam #angka 4aktu (g lama- ri4a(at usus *untu dan ri4a(at diare (ang disertai dara)
dan lendir%
3i4a(at Pen(akit Keluarga% Perlu diketa)ui a,aka) terda,at anggota keluarga (ang
,erna) menderita kelu)an se,erti ini se*elumn(a%
3i4a(at 5osial% Perlu diketa)ui ri4a(at ,eker#aan dan ke*iasaan ,asien% A,aka)
,asien merokok atau mengkonsumsi alko)ol%
3i4a(at Pengo*atan
A,aka) ,asien suda) ,erna) atau sedang mengkonsumsi o*at-o*atan #uga ,erlu diketa)ui%
Pada skenario
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas
Riwayat penyakit sekarang
Nyeri perut dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri terutama pada sisi
kanan di bawah dada Nyeri memburuk saat tidur terlentang dan berkurang bila kaki
ditekuk atau agak membungkuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan +isik meli,uti ,emeriksaan tanda-tanda vital- mata- sendi dan kulit
disam,ing a*domen dan ,elvik% &an(ak kelainan +isik (ang *isa ditemukan ,ada ,en(akit-
,en(akit )e,ato*ilier% Pada sirosis )ati- ,enemuan +isik ini dinamakan stigmata sirosis%
2
1kterus ,ada sklera ,enting untuk deteksi adan(a ,en(akit )ati atau *atu em,edu% ;olok
du*ur ,enting untuk mendeteksi dara) atau massa% Pemeriksaan a*domen dimulai dari
ins,eksi- untuk meli)at adaka) distensi- *en#olan- asites- dan vena kolateral% Auskultasi da,at
mendeteksi *ruit dari )e,atoma% Perkusi da,at mendeteksi adan(a asites dan mengkon+irmasi
,em*esaran )ati% Dengan ,al,asi *isa ditemukan )e,atomegali mau,un s,lenomegali-
disam,ing menemukan lokasi n(eri (ang dikelu)kan ,enderita%
2
Pada skenario
!tatus Present : "# $ 1%&'m, ## $ ()kg
"anda *ital : "+ $ 1)),()mmHg, -N $ .(/,menit, suhu $ 0(,123, -P $ 14/,menit
Palpasi : Nyeri tekan abdomen kanan atas 567, 8urphy sign 597
Pemeriksaan Penun#ang
Pada la*oratorium dida,atkan leukositosis dengan ,ergeseran ke kiri- anemia< la#u
enda, dara)- alkali +os+atase- transaminase dan serum *iliru*in meningkat< konsentrasi
al*umin serum menurun dan 4aktu ,rotrom*in (ang meman#ang% "es serologi ame*a
digunakan untuk menegakkan diagnosis A/A- sedangkan *aku emas untuk A/P adala)
kultur dara)%
Pemeriksaan +oto t)oraks dan +oto ,olos a*domen= di+ragma kanan meninggi- e+usi
,leura- atelektasis *asiler- em,iema atau a*ses ,aru% U5> dan ;" san sangat mem*antu
menegakkan diagnosis a*ses )ati% Pada A/A umumn(a dida,atkan a*ses soliter- sedang ,ada
A/P a*ses multi,el%
2
Ultrasonogra+i da,at menun#ukkan lesi kavitasi tunggal atau multi,el% A*ses le*i)
sering ter#adi ,ada lo*us kanan dan ,ada ;" tam,ak se*agai lesi densitas renda)- seringkali
menun#ukkan ,enguatan (ang men(eru,ai inin di *agian ,eri+er setela) ,en(untikan
kontras intravena% Kadang-kadang- gas terli)at di *agian sentral dari lesi )ati- memastikan
diagnosis a*ses% A*ses #uga da,at men(e*a*kan )e,atomegali- elevasi dia+ragma kanan-
e+usi ,leura- dan ateletaksis lo*us-*a4a)%
3
Pada skenario
+arah : Hb $ 11g,d:, leukosit $ %&)),u:, trombosit $ 01&))),u:
U!; abdomen : "ampak !<:, hipoekoik, inhomogen, berbatas tegas, ukuran 1,%'m /
(,&'m, sugesti= abses hati
3
Working diagnosa
Abses hati amebik Diteta,kan se*agai diagnosis karena ,asien *erusia muda- gi?i *aik-
tidak terda,at demam dan leukosit normal%
Di+erential diagnosa
Karena se#umla) ge#ala dan tanda klinis (ang terli)at- a*ses )ati amu*ika muda)
dikelirukan dengan ,en(akit ,ulmoner atau kandung em,edu atau dengan setia, keadaan
sakit (ang disertai demam dengan *e*era,a ge#ala setem,at- misaln(a demam malaria atau
ti+oid% Diagnosisn(a )arus di,ertim*angkan ,ada kelom,ok *erisiko tinggi dengan ri4a(at
,er#alanan ke daera) endemik serta ,ada ,eng)uni ,anti% 5etela) ,emeriksaan radiologi
menemukan a*ses ,ada )ati- tindakan (ang ter,enting adala) mem*edakan a*ses amu*ika
dengan a*ses ,iogenik% Pasien dengan a*ses ,iogenik seara k)as *erusia le*i) lan#ut dan
memiliki ri4a(at ,en(akit usus (ang mendasari atau ri4a(at ,em*eda)an (ang *aru sa#a
di#alanin(a% Pemeriksaan serologi amu*a sangat mem*antu- teta,i ,ungsi a*ses dengan
,engeatan >ram dan ,emeriksaan kultur *a)an ,ungsi mungkin di,erlukan untuk
mem*edakan antara kedua #enis ,en(akit terse*ut%
@
- A*ses )ati ,iogenik
>e#ala sistemik A/P *iasan(a le*i) *erat dari ,ada A/A% 5indrom klinis klasik a*ses
)ati *eru,a n(eri ,erut kanan atas- ditandai #alan mem*ungkuk ke de,an dengan dua
tangan ditaru) diatasn(a- demam tinggi- dan da,at ter#adi s(ok% :ani+estasi utama A/P
adala) demam .7A-A680- n(eri .91-A080 dan menggigil .30-7780%
2
Diagnosis da,at ditegakkan *ukan )an(a dengan ;"-san sa#a- meski,un ,ada
ak)irn(a dengan ;"-san mem,un(ai nilai ,rediksi (ang tinggi untuk diagnosis A/P-
demikian #uga dengan tes serologi (ang dilakukan% "es serologi (ang negati+
men(ingkirkan diagnosis A/A- meski,un terda,at ,ada sedikit kasus- tes ini men#adi
,ositi+ setela) *e*era,a )ari kemudian% Diagnosis *erdasarkan ,en(e*a* adala) dengan
menemukan *akteri ,en(e*a* ,ada ,emeriksaan kultur )asil as,irasi- ini meru,akan
standar emas untuk diagnosis%
1
4
- /e,atoma
Di 1ndonesia- /;; ,aling *an(ak ditemukan ,ada laki-laki usia 90-60 ta)un%
:ani+estasi klinis *ervariasi- dari asimtomatik )ingga gagal )ati% Penderita 5/ (ang
makin mem*uruk kondisin(a ,erlu diurigai kemungkinan tela) tim*uln(a /;;%
Kelu)an utama (ang ,aling sering adala) rasa tidak n(aman di ,erut kanan atas% 5elain
itu ada anoreksia- kem*ung- konsti,asi atau diare% !uga da,at ter#adi ,em*engkakan di
,erut aki*at massa tumor atau asites% Pada ,emeriksaan +isik dida,atkan )e,atomegali
.dengan/tan,a bruit )e,atik0- s,lenomegali- asites- ikterus- demam atau atro+i otot%
2
Untuk tumor dengan diameter le*i) dari 2 m- adan(a ,en(akit )ati kronik-
)i,ervaskularisasi arterial dari nodul .dengan ;" atau :310 serta kadar AFP serum B@00
ng/mC adala) diagnostik%
1
Pemeriksaan ,en(aring )e,atoma
Penanda tumor% Al+a-+eto,rotein .AFP0 adala) ,rotein serum normal (ang disintesis
ole) sel )ati +etal- sel (olk-sa- dan sedikit sekali ole) saluran gastrointestinal +etal%
3entang normal AFP serum adala) 0-20 ng/mC% Kadar AFP meningkat ,ada 608 sam,ai
708 dari ,asien /;;- dan kadar le*i) dari @00 ng/mC adala) diagnostik atau sangat
sugesti+ untuk /;;% $ilai normal da,at ditemukan #uga ,ada /;; stadium lan#ut% /asil
,ositi+-,alsu da,at #uga ditemukan ole) )e,atitis akut atau kronik dan ,ada ke)amilan%
Ultrasonogra+i a*domen% "am,ilan U5> (ang k)as untuk /;; keil adala)
gam*aran mosai- +ormasi se,tum- *agian ,eri+er sonolusen .*er-D)aloE0- *a(angan lateral
(ang di*entuk ole) ,seudoka,sul +i*rotik- serta ,en(angatan eko ,osterior% "umor (ang
*erada di *agian atas-*elakang lo*us kanan mungkin tidak da,at terdeteksi ole) U5>%
Demikian #uga (ang *erukuran terlalu keil dan isoekoik%
1
Abses Hati Amebik
De+inisi
A*ses )ati meru,akan in+eksi ,ada )ati (ang dise*a*kan ole) in+eksi *akteri- ,arasit-
#amur (ang *erasal dari sistem gastrointestinal dan *ilier (ang ditandai dengan ,roses
5
su,urasi dengan ,em*entukan ,us- (ang terdiri dari #aringan )ati nekrotik- sel in+lamasi- dan
sel dara) dalam ,arenkim )ati%
2
2,idemiologi
108 ,o,ulasi terin+eksi dengan Entamoeba histolytica% A*ses )ati dalam de4asa usia
,ertenga)an- rasio ,ria = 4anita adala) A = 1% Organisme mena,ai )ati melalui sistem ,orta%
&iasan(a a*ses lo*us kanan soliter dengan airan se,erti F,asta ikan )aringG%
9
A*ses )ati le*i) sering ter#adi ,ada ,ria di*andingkan dengan 4anita- dan
*er)u*ungan dengan sanitasi (ang #elek- status ekonomi renda)- dan gi?i *uruk% Pada negara-
negara *erkem*ang- a*ses )ati ame*ik .A/A0 dida,atkan seara endemik dan le*i) sering
di*andingkan dengan a*ses )ati ,iogenik .A/P0% A/P terse*ar di seluru) dunia dan
ter*an(ak di daera) tro,is dengan kondisi )igiene (ang kurang *aik%
2
1% A*ses )ati ame*ik
- Pria = 4anita *erkisar 3 = 1 sam,ai 22 = 1
- Usia *erkisar antara 20-90 ta)un- terutama di de4asa muda- #arang ,ada anak-anak
- Penularan da,at melalui oral-anal-+ekal atau,un melalui vektor .lalat dan li,as0
- 1ndividu (ang muda) terin+eksi adala) ,enduduk di daera) endemis- 4isata4an ke
daera) endemis atau ,ara )omoseksual%
2% A*ses )ati ,iogenik
- Da)ulu *an(ak ter#adi melalui in+eksi ,orta- sekarang le*i) sering se*agai kom,likasi
o*struksi saluran em,edu
- 1nsidens meningkat ,ada kelom,ok usia lan#ut- #uga (ang menda,at imunosu,resan
atau kemotera,i
- Pria = 4anita *erkisar 2=1
- Usia *erkisar antara @0-60 ta)un
6
2tiologi
A/A meru,akan sala) satu kom,likasi ame*iasis ekstraintestinal- ,aling sering ter#adi
di daera) tro,is/su*tro,ik% A/A le*i) sering ter#adi endemik di negara *erkem*ang
di*anding A/P% A/A terutama dise*a*kan ole) 2% )istol(tia%
A/P terse*ar di seluru) dunia- dan ter*an(ak di daera) tro,is dengan sanitasi kurang%
2tiologi A/P ter*an(ak adala) 2% oli% Peningkatan insidensi A/P de4asa ini le*i) *an(ak
aki*at kom,likasi dari sistem *iliaris .kolangitis- kolesistitis0 (ang *er)u*ungan dengan
makin tinggin(a angka )ara,an )idu,- (ang mem*uat makin *an(ak orang lan#ut usia terkena
,en(akit sistem *iliaris ini% A/P #uga *isa aki*at trauma- luka tusuk/tum,ul- dan
kri,togenik%
2
Pato+isiologi
;ara ,enularan umumn(a +ekal-oral *aik melalui makanan atau minuman (ang
teremar kista atau transmisi langsung ,ada orang dengan )igiene (ang *uruk% 5esuda)
masuk ,er oral )an(a *entuk kista (ang *isa sam,ai ke dalam intestine tan,a dirusak ole)
asam lam*ung- kemudian kista ,ea) keluar tro+o?oit% Di dalam usus tro+o?oit men(e*a*kan
ter#adin(a ulkus ,ada mukosa aki*at en?im ,roteolitik (ang dimilikin(a dan *isa ter*a4a
aliran dara) ,ortal masuk ke )ati% Amu*a kemudian tersangkut men(um*at venul ,orta
intra)e,atik- ter#adi in+ark )e,atosit sedangkan en?im-en?im ,roteolitik tadi menerna sel
,arenkim )ati se)ingga ter*entukla) a*ses% Di daera) sentraln(a ter#adi ,enairan (ang
*er4arna okelat kemera)an an)ov( saue (ang terdiri dari #aringan )ati (ang nekrotik dan
*erdegenerasi% Amu*an(a se,erti ditemukan ,ada dinding a*ses dan sangat #arang ditemukan
di dalam airan di *agian sentral a*ses% Kira-kira 298 a*ses )ati ame*ik mengalami in+eksi
sekunder se)ingga airan a*sesn(a men#adi ,urulen dan *er*au *usuk%
2
>e#ala Klinis
>e#ala sistemik A/P *iasan(a le*i) *erat dari ,ada A/A% 5indrom klinis klasik a*ses
)ati *eru,a n(eri ,erut kanan atas- ditandai #alan mem*ungkuk ke de,an dengan dua tangan
ditaru) diatasn(a- demam tinggi- dan da,at ter#adi s(ok% :ani+estasi utama A/P adala)
7
demam .7A-A680- n(eri .91-A080 dan menggigil .30-7780- sedangkan mani+estasi utama
A/A adala) demam .67-AA80- n(eri .67-10080 dan anoreksia .63-A3-980%
A,a*ila a*ses letakn(a dekat dia+ragma- akan tim*ul iritasi dia+ragma se)ingga ter#adi n(eri
*a)u kanan- *atuk- dan atelektasis .terutama aki*at A/A0% >e#ala lain- mual- munta)-
anoreksia- *erat *adan turun- *adan lema)- ikterus- +eses se,erti ka,ur- dan urin *er4arna
gela,%
2
1n+eksi ekstraintestinal ole) 2% )istol(tia ,aling sering meli*atkan )ati% Di antara
,ara ,elanong (ang menderita a*ses )ati amu*ika setela) meninggalkan daera) endemi- A9
,ersen akan mengalami ke#adian (ang sama dalam 4aktu 9 *ulan% Pasien muda (ang
menderita a*ses )ati amu*ika le*i) enderung untuk ditemukan seara akut dengan ge#ala
(ang menon#ol dalam 4aktu kurang dari 10 )ari% :a(oritas ,asien mem,erli)atkan ge#ala
demam dan mengelu)kan n(eri a*domen kuadran kanan atas (ang *ersi+at tum,ul atau
,leuritik serta men#alar ke *a)u% $(eri tekan setem,at di daera) )ati dan e+usi ,leura kanan
sering ditemukan% 1kterus #arang ter#adi% :eski,un lokasi a4al in+eksi terda,at ,ada kolon-
#umla) ,asien a*ses amu*ika dengan ri4a(at diare (ang akti+ tern(ata kurang dari
se,ertigan(a% Pasien (ang *erusia le*i) tua- dari daera)-daera) endemik- le*i) enderung
untuk memiliki ,er#alanan ,en(akit (ang su*akut dan *erlangsung selama 6 *ulan dengan
disertai ,enurunan *erat *adan serta )e,atomegali% 5ekitar se,ertiga ,asien dengan ,resentasi
klinis (ang kronik ditemukan dengan demam% !adi- diagnosis klinis a*ses amu*ika mungkin
sulit ditegakkan karena ge#ala dan tanda klinisn(a aa,kali tidak s,esi+ik% :engingat )an(a
10 )ingga 19 ,ersen ,asien (ang ditemukan dengan demam- kemungkinan a*ses )ati
amu*ika )arus di,ertim*angkan dalam diagnosis *anding demam (ang ,en(e*a*n(a tidak
diketa)ui%
@
Demam- n(eri )e,atik .6680- kadang-kadang n(eri *a)u kanan% Demam dengan
dia,)oresis dan rigor dalam 798% 908 mengalami diare anteseden- tin#a mengandung dara)
dan lendir ,ada anak-anak% /ati lunak dan mem*esar ,ada ,emeriksaan% 1kterus #arang%
9
Penatalaksanaan
2
- :edikamentosa
8
:etronida?ole adala) ame*isid #aringan (ang saat ini meru,akan ,ili)an ,ertama%
Dosisn(a *ervariasi antara 3H790 mg )ingga 3H600 mg ,er-)ari selama 10 )ari% Ame*isid
#aringan lainn(a iala) klorokuin% Dosis (ang di*erikan 600 mg klorokuin *asa .@ ta*let0-
lalu 6 #am kemudian 300 mg .2 ta*let0 selan#utn(a 2H190 mg/)ari selama 26 )ari% ;ara
lain adala) klorokuin 1 gr/)ari .@ ta*let0 selama 2 )ari- diteruskan 900 mg/)ari .2 ta*let0
sam,ai 21 )ari%
- As,irasi tera,eutik dilakukan dengan tuntunan U5>
1ndikasi= A*ses (ang dik)a4atirkan akan ,ea)< Dalam @6-72 #am tidak res,ons ter)ada,
tera,i medikamentosa< A*ses di lo*us kiri karena a*ses disini muda) ,ea) ke rongga
,erikardium atau ,eritoneum< A*ses dengan serologi ame*a negative< A*ses multi,le
- "indakan ,em*eda)an #arang dilakukan karena mortalitas tinggi
1ndikasi= A*ses (ang sangat *esar dan menon#ol ke dinding a*domen atau ruang
interkostal< &ila tera,i medikamentosa dan as,irasi tidak *er)asil< 3u,tur a*ses ke dalam
rongga ,leura/ intra,eritoneal/ ,rekardial%
- Faktor (ang mem,engaru)i ,en(em*u)an adala)
a% Ukuran a*ses
*% /i,oal*uminemia
% Anemia
Kom,likasi
Kom,likasi (ang ,aling sering adala) ru,ture a*ses se*esar 9-9-68% 3u,tur da,at
ter#adi ke ,leura- ,aru- ,erikardium- usus- intra,eritoneal- atau kulit% Kadang-kadang da,at
ter#adi su,erin+eksi- terutama setela) as,irasi atau drainase% 5aat diagnosis ditegakkan-
menggam*arkan keadaan ,en(akit (ang *erat- se,erti ,eritonitis generalisata dengan
mortalitas 6-78- kelainan ,leuro,ulmonal- gagal )ati- ,erdara)an ke dalam rongga a*ses-
)emo*ilia- em,iema- +istula )e,ato*ronkial- ru,tur ke dalam ,erikard atau retro,eritoneum%
5esuda) menda,at tera,i- sering ter#adi diatesis )emoragik- in+eksi luka- a*ses rekuren-
,erdara)an sekunder dan ter#adi rekurensi atau reaktivasi a*ses%
2
9
Kelainan ,leuro,ulmonalis (ang ter#adi ,ada 20 )ingga 30 ,ersen ,asien meru,akan
kom,likasi a*ses )ati amu*ika (ang ,aling sering ditemukan% :ani+estasi klinisn(a
menaku, e+usi (ang steril- ,eluasan in+eksi )ati- dan ru,tur a*ses ke dalam rongga ,leura%
2+usi (ang steril dan ,eluasan in+eksi *iasan(a akan mereda dengan ,engo*atan- namun
ru,tura (ang n(ata ke dalam rongga ,leura memerlukan tindakan drainase% Fistula
)e,ato*ronkial da,at men(e*a*kan *atuk ,rodukti+ dengan sekret se#umla) *esar *a)an
nekrotik (ang mungkin mengandung amu*a% Kom,likasi (ang dramatis ini diikuti ole)
,rognosis (ang *aik% A*ses (ang mengalami ru,tur ke dalam ,eritoneum da,at ditemukan
se*agai ,eristi4a ke*ooran (ang lam*an atau se*agai keadaan akut a*domen dan
memerlukan *aik tindakan drainase le4at kateter ,erkutan mau,un tera,i medis% 3u,tura ke
dalam ,erikard- (ang *iasan(a *erasal dari a*ses ,ada lo*us kiri )ati- mem*erikan ,rognosis
(ang ,aling #elek- da,at ter#adi selama tera,i medis dan mem*utu)kan ,em*eda)an untuk
tindakan drainase%
@
Prognosis
:ortalitas a*ses )ati ,iogenik (ang dio*ati dengan anti*iotika (ang sesuai *akterial
,en(e*a* dan dilakukan drainase adala) 10-168% Prognosis *uruk a,a*ila ter#adi
keterlam*atan diagnosis dan ,engo*atan- #ika )asil kultur dara) (ang mem,erli)atkan
*akterial ,en(e*a* multi,el- tidak dilakukan drainase ter)ada, a*ses- adan(a ikterus-
)i,oal*uminemia- e+usi ,leural atau adan(a ,en(akit lain%
2
Kesim,ulan
+a=tar Pustaka
1 >enas N", >aleleng #? #uku ajar ilmu penyakit dalam ?ilid @ Adisi * +alam:
!udoyo A> dkk, editor ?akarta: @nterna PublishingB C))4h(4C
C Ndraha ! #ahan ajar gastroenterohepatologi ?akarta: #iro Publikasi -K UkridaB
C)10h1%19.&
10
0 Patel PR :e'ture notes: radiologi Adisi C +alam: !a=itri A, editor edisi bahasa
@ndonesia ?akarta: Penerbit ArlanggaB C))(h1&1
& @sselba'her K?, dkk Harrison prinsip9prinsip ilmu penyakit dalam +alam: Asdie
AH, editor ?akarta: A;3B C)))h44.91)))
1 !'hwartD, !eymour @ @ntisari prinsip9prinsip ilmu bedah +alam: 3handranata :,
editor edisi bahasa @ndonesia ?akarta: A;3BC))) h&&(
11