UJIAN KASUS

SKIZOPRENIA PARANOID



Disusun oleh :
Hanif Fakhruddin (0918011047)







Dokter Pembimbing :
dr. Cahyaningsih Fibri Rokhmani, Sp.KJ




FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
2014


1


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R bin S
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Waringin Sari, Kec. Sukoharjo, Pringsewu
Status perkawinan : Belum menikah
Nomor CM : 02-27-XX
Tanggal Pemeriksaan : 27 Juni 2014


II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. AUTOANAMNESIS
Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap terhadap ibu
kandung, kakak kandung dan kakak ipar pada tanggal 27 Juni 2014 pukul
11.40 WIB. Autonamnesis dilakukan di ruang Cendrawasih dan alloanamnesis
dilakukan di rumah pasien.

A1. KELUHAN UTAMA
Marah marah tanpa sebab yang jelas, melempar dan merusak perabotan
rumah dan ingin menstubuhi ibu kandungnya.

A2. KELUHAN TAMBAHAN
Sulit tidur, sering merenung, keinginan untuk melukai diri sendiri dan
orang lain, merasa tidak berguna, keinginan bunuh diri, sering medengar
bisikan bisikan dan melihat bayang bayang, bicara sendiri, sering
mengancam, memukul mukul kepalanya sendiri, nafsu makan berkurang.


2

A3. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien mengeluh
pasien mudah marah marah. Pasien sering mengamuk, menghancurkan
barang barang di rumah. Pasien sering berbicara sendiri dan bicara tidak
jelas maksudnya, terkadang terlihat murung dan lebih suka menyendiri.
Sering mondar mandir, mudah tersinggung , mudah curiga terhadap
orang lain. Pasien sering mendengar suara suara yang menyuruh pasien
melakukan sesuatu. Bisikan suara terdengar jelas, berasal dari suara
perempuan dan laki laki. Suara bisikan lebih jelas terdengar dari suara
wanita. Bisikan menyuruh pasien untuk marah marah, berhalusinasi
terhadap perempuan dan kadang menyuruh untuk membuat suatu karya.
Biasanya menyuruh untuk membuat bubu (penjaring ikan). Terkadang
menyuruh pasien untuk bekerja. Pasien sebelum sakit bekerja sebagai
petani. Pasien sering melihat bayang bayang wanita dengan rambut
panjang. Bayang bayang tersebut selalu muncul setiap hari.

Pasien terkadang dalam dirinya merasa ada suara suara yang menyuruh
pasien untuk melakukan sesuatu. Suara tersebut kadang berasal dari
pikiran juga. Pasien merasa sering gelisah, mudah tersinggung dan curiga
terhadap orang lain. Pasien kadang merasa dirinya tidak berguna, ingin
mati saja.

Sejak 3 minggu keluhan semakin bertambah. Pasien sering melukai diri
sendiri dan sering mengancam keluarganya. Pasien sering ingin melukai
keluarganya. Pasien merasa sulit tidur, cemburu terhadap keluarga. Sering
ada bisikan bisikan tentang perkawinan dan hal hal yang menyangkut
seksual. Pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien ingin menstubuhi ibu kandungnya.

A4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pada tanggal 18 Agustus 2013, pasien dibawa ke poliklinik RS Jiwa
Provinsi Lampung dikarenakan sering melukai diri sendiri dengan cara

3

ingin memotong kemaluannya, sering mengamuk, bicara sendiri, sering
merusak barang barang, sulit tidur dan punya niat untuk bunuh diri.
Pasien juga sering mendengar bisikan bisikan dan melihat bayang
bayang orang. Pasien sering tertawa sendiri, terkadang muruh dan lebih
suka menyendiri. Pasien tidak bisa diam. Keluhan seperti ini sudah ada
sejak 1 tahun yang lalu.

Sejak dari poli, pasien diberikan obat selama sebulan. Tetapi pasien hanya
minum obat sampai setengah bulan. Pasien hanya , mau minum obat jika
dipaksa oleh adik kandungnya. Setelah adik kandungnya menikah, dan
pindah rumah, pasien tidak mau minum obat dan tidak mau kontrol lagi.
Keadaan pasien pada waktu itu masih sama dengan sebelumnya.

A5. RIWAYAT GANGGUAN MEDIS
Pasien tidak pernah mengalami kejang ketika demam saat masih bayi.
Riwayat epilepsi tidak ada. Riwayat asma tidak ada. Riwayat trauma
kepala pada saat SD. Pasien sadar penuh setelah benturan, muntah
muntah (-), amnesia (-), nyeri kepala di daerah benturan. Riwayat penyakit
yang yang mengharuskan pasien berobat dalam jangka waktu lama tidak
ada.

A6. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF / ALKOHOL
Pasien ada riwayat minum minuman berakohol sejak 1 tahun berhenti
sekolah. Konsumsi minuman beralkohol intesitasnya jarang. Riwayat
pemakaian zat psiko aktif lainnya disangkal.


A7. RIWAYAT PREMORBID
Prenatal dan perinatal
Pada saat dalam kandungan, ANC-nya baik. Pasien lahir spontan dengan
usia kehamilan cukup bulan, menangis kuat dan tampak sehat. Tidak ada
ganggua atau penyakit ibu selama dalam kandungan.

4


Masakanak awal (0 3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien saat masa kanak awal sesuai
dengan usia seumurannya.

Riwayat kanak pertengahan (3 11 tahun)
Pasien mulai sekolah SD saat usia 6 tahun. Pasien termasuk dalam anak
yang tidak pintar. Pasien pernah tinggal kelas pada saat kelas 1, kelas 2
dan kelas 4. Tiap masing masing kelas tersebut, tinggal kelasnya sekali.

Masa remaja
Pasien melanjutkan pendidikan lanjutan di SMP sampai kelas 2. Pasien
tidak melanjutkan sekolahnya karena malas dan tidak dapat mengikuti
pelajaran di sekolahnya. Pergaulan pasien selama remaja kurang terkontrol
oleh keluarga. Lingkungan pergaulannya menurut tingkat pendidikan
kurang.

Masa dewasa
Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai tukang cuci kendaraan selama 3 tahun sejak putus
sekolah. Setelah itu, pasien bekerja mengurus sawah dan ladang milik
orang tua dan kakaknya. Pasien termasuk seorang yang giat bekerja
sebelum sakit.

Riwayat pendidikan
Pasien tidak melanjutkan sekolah sejak kelas 2 SMP.

Riwayat agama
Pasien seorang muslim. Ibadah sholat wajib sering tidak dilaksanakan.
Pasien jarang mengikuti kegiatan kerohanian

Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang

5

Pasien tinggal dengan ibu, seorang kakak perempuan beserta kakak
iparnya. Tidak suka didekati keluargadan tidak mempunyai teman dekat,
lebih suka sendirian. Tidak punya pekerjaan, sesekali membantu bertani.

Riwayat pelanggaran hukum
Tidak ada

Riwayat keluarga
Tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

Skema pohon keluarga:


tinggal satu rumah





Keterangan:
: laki-laki
: wanita
: pasien
: meninggal


B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang laki - laki memakai seragam RSJ, baju kaos orange polos
dan celana panjang merah, tampak sesuai umur, perawakan tubuh
gizi cukup,kulit sawo matang tidak terawat, terdapat banyak panu di
tangan bagian siku dalam, rambut tercukur rapi, kuku panjang dan
tampak kotor.




6

b. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak tenang, telapak tangan tampak tremor, cara berjalan
normal dan pergerakan tubuh secara umum normal
c. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, terkadang teralih terhadap benda benda di sekitar
pemeriksaan.

2. Mood dan afek
a. Mood : depresif
b. Afek : terbatas
c. Kesesuaian : tidak sesuai
d. Empati : tidak dapat dirasakan

3. Pembicaraan
Berbicara kurang spontan, kualitas kurang, kuantitas cukup, artikulasi
kurang jelas, volume cukup,pembicaraan tertekan.

4. Persepsi
a. Ilusi : tidak ada
b. Halusinasi : visual (+), auditorik commending (+)
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

5. Pikiran
a. Proses atau bentuk pikiran : non realistik, flight of idea.
b. Isi pikiran : tought of insertion, wahamrujukan,
waham dikendalikan, waham curiga.

6. Sensorium dan kognisa
a. Kesadaran : compos mentis
b. Orientasi
tempat : tidak ada

7

orang : tidak ada
waktu : tidak ada
c. Daya ingat
segera : baik
jangka pendek : baik
jangka menengah : baik
jangka panjang : kurang baik
d. Konsentrasi dan perhatian : kurang
e. Pikiran abstrak : kurang

7. Kontrol impuls : baik (saat pemeriksaan)
8. Pertimbangan dan tilikan : derajat 1
9. Kejujuran : taraf dapat dipercaya


III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36,4 C
Pernapasan : 20 x/menit
Sistem Respiratorik : dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : tremor (+)
Kelainan Khusus : tidak ada



8

B. STATUS NEUROLOGIS
Rangsang meningeal : tidak ada
Sistem saraf pusat : normal
Sistem motorik : normal
Saraf vegetatif : normal
Fungsi luhur : normal


IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki laku usia 28 tahun datang ke RS Jiwa dengan keluhan utama
marah marah tanpa sebab yang jelas, melempar dan merusak perabotan
rumah dan ingin menstubuhi ibu kandungnya. Keluhan tambahan sulit tidur,
sering merenung, keinginan untuk melukai diri sendiri dan orang lain, merasa
tidak berguna, keinginan bunuh diri, sering medengar bisikan bisikan dan
melihat bayang bayang, bicara sendiri, sering mengancam, memukul mukul
kepalanya sendiri, nafsu makan berkurang.

Riwayat penyakit dahulu, pada tanggal 18 Agustus 2013, pasien dibawa ke
poliklinik RS Jiwa Provinsi Lampung dikarenakan sering melukai diri sendiri
dengan cara ingin memotong kemaluannya, sering mengamuk, bicara sendiri,
sering merusak barang barang, sulit tidur dan punya niat untuk bunuh diri.
Pasien juga sering mendengar bisikan bisikan dan melihat bayang bayang
orang. Pasien sering tertawa sendiri, terkadang muruh dan lebih suka
menyendiri. Pasien tidak bisa diam. Keluhan seperti ini sudah ada sejak 1
tahun yang lalu.

Riwayat pamakaian minuman beralkohol sejak lulus SMP. Pasien saat SD
tinggal kelas selama 3 tahun. Pasien tidak menyelesaikan skolah SMP. Pasien
hanya sekolah sampai SMP kelas 2.

Pemeriksaan status Mental : Penampilan seorang laki - laki memakai seragam
RSJ, baju kaos orange polos dan celana panjang merah, tampak sesuai umur,

9

perawakan tubuh gizi cukup, kulit sawo matang tidak terawat, terdapat banyak
panu di tangan bagian siku dalam, rambut tercukur rapi, kuku panjang dan
tampak kotor.Tingkah laku dan aktivitas psikomotortampak tenang, telapak
tangan tampak tremor, cara berjalan normal dan pergerakan tubuh secara
umum normal. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, terkadang teralih terhadap
benda benda di sekitar pemeriksaan. Mooddepresif, afek terbatas,
kesesuaiantidak sesuai, empati tidak dapat dirasakan.Pembicaraan berbicara
kurang spontan, kualitas kurang, kuantitas cukup, artikulasi kurang jelas,
volume cukup,pembicaraan tertekan.Persepsi, halusinasi visual (+), auditorik
commending (+). Pikiran, proses atau bentuk pikiran non realistik, flight of
idea.Isi pikiran tought of insertion, waham rujukan, waham dikendalikan,
waham curiga.
Kesadaran compos mentis, orientasi baik, daya ingatsegera baik, jangka pendek
baik, jangka menengah baik, jangka panjang kurang baik, konsentrasi dan
perhatian kurang, pikiran abstrak kurang, kontrol impuls baik saat
pemeriksaan.Tilikanderajat 1, kejujuran taraf dapat dipercaya.

LONGI TUDI NAL HI STORY





V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I :Skizoprenia paranoid
Aksis II : belum ditemukan diagnosa
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Pasien tidak rutin berobat dan ingin menikah
Aksis V
GAF 40 31 (saat ini)
GAF 50 41 (HLPY)

10







VI. TERAPI

PSIKOFARMAKA
Pro Cek Laboratorium darah rutin, SGOT, SGPT, tes NAPZA.
Clorpromazin tab 100mg - 0
Risperidon tab 2 x 2 mg
Triheksilpenidin tab 3 x 2 mg

PSIKOEDUKASI
Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya
sehingga pasien dapat mengenali keadaannya.
Mendorong pasien untuk minum obat secara teratur dengan mengajarkan
manfaat dari obat-obatan yang diberikan.
Bila pasien berobat jalan, dianjurkan agar selalu rutin kontrol ke
poliklinik.
Terhadap keluarga
Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya dukungan keluarga dan
pentingnya rutinitas minum obat dalam proses kesembuhan pasien.


VII. PROGNOSIS

Berdasarkan tinjauan pustaka gambaran klinis yang dikaitkan dengan
prognosis baik yaitu:
1. Awitan gejala-gejala psikotik aktif terjadi secara mendadak.
2. Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid kurang.
3. Tidak ada bukti gangguan susunan saraf pusat.

11

4. Kepatuhan dalam berobat yang kurang dan pengawasan keluarga
terhadap keadaan pasien.
Pada kasus ini, berdasarkan wawancara dan pemeriksaan status psikiatri
dikaitkan dengan gambaran yang disebutkan di atas, maka prognosis :

Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia