#PRINSIP KEMOTERAPI PADA PENGOBATAN KANKER

KEPALA DAN LEHER

Bruce E. Brockstein dan Eerett E. !okes
PRINSIP KEMOTERAPI
Penggunaan kemoterapi pada keganasan bertujuan untuk eradikasi kanker
secara sistemik atau mengontrol secara lokoregional apabila digunakan bersamaan
dengan pembedahan atau radioterapi. Penderita mendapat kemoterapi pada
keadaan metastasis baik makroskopik maupun mikroskopik. Metastasis secara
makroskopik adalah penderita dengan bukti klinik maupun radiologik terdapat
penyebaran tumor. Metastasis secara mikroskopik terdapat deposit kecil
metastatik sel tumor yang secara klinik tidak terdeteksi, yang apabila tidak diobati
akan menjadi metastasis makroskopik. Pada keadaan ini digunakan kemoterapi
secara ajuvan maupun neoajuvan.
Secara praktis, kesembuhan hanya didapatkan pada sedikit tipe keganasan
lanjut, dan pada beberapa penderita dengan tumor padat lanjut tidak dapat diterapi
dengan pengobatan yang intensif. Kemoterapi potensial untuk menyembuhkan
penderita dengan kanker testis, kanker paru small cell, kanker ovarii, limfoma,
leukemia, dan sarkoma pada anak maupun dewasa muda. Secara mikroskopik atau
untuk ajuvan, kemoterapi efektif untuk kanker payudara, kanker kolon,
osteosarkoma, dan beberapa tumor padat pada anak. Ditambahkan, kemoterapi
memegang peranan penting sebagai kombinasi dengan radioterapi pada kanker
kepala dan leher, dan tumor pada stadium intermediate.
Keberhasilan kemoterapi tergantung besar tumor, persentase sel tumor yang
responsif terhadap kemoterapi pada siklus sel, dan jumlah sel yang menunjukkan
resisten secara bawaan atau didapat terhadap obat kemoterapi. bat kemoterapi
yang efektif harus mempunyai toksisitas yang lebih besar pada sel tumor
dibanding jaringan normal.
bat kemoterapi dapat diklasifikasikan pada beberapa kategori tergantung
pada mekanisme kerjanya. !lkilating agen menembus D"! dan mempengaruhi
replikasi. #ermasuk kelompok ini nitrogen mustard, siklofosfamid, dan
$
klorambusil. %isplatin dan beberapa obat tambahan, meliputi antibiotik antitumor
do&orubicin '!driamicin(, bleomicin, dan mitomicin %, juga bekerja dengan
mengikat D"!. !ntimetabolit secara aktif mempengaruhi metabolisme seluler,
biasanya dengan menghambat satu atau lebih dari en)im target. *eberapa obat
yang bekerja pada kanker kepala dan leher termasuk pada kelompok ini, meliputi
metotreksat, +, fluorourasil '+,-.(, hidroksiurea dan gemcitabine. *ahan alami
alkaloid vinca, termasuk vinkristin, vinblastin dan vinoralbine, mempengaruhi
mitosis. #a&anes, golongan obat baru, meliputi paclita&el '#a&ol( dan doceta&ol
'#a&otere(. /uga dari derivat tanaman dan menstabilkan mikrotubulus, membuat
tidak mampu terjadi mitosis. 0olongan obat baru lainnya, inhibitor topoisomerase
1, meliputi irinotecan dan topotecan, mencegah pengelepasan dan kemudian
replikasi D"!. 2ormon juga sering digunakan untuk terapi sistemik keganasan,
meskipun tidak ada aturan yang baku pada pengobatan kanker kepala dan leher.
1nterferon dan interleukin, mempunyai peran pada kanker sel ginjal dan
melanoma, dan baru dalam penelitian sebagai tambahan pada transplantasi
sumsum tulang dan pengobatan lainnya. #erapi gen meskipun belum efektif
secara klinik pada onkologi, kini sedang dalam penelitian. *ahan sistemik dengan
mekanisme kerja baru sedang dalam penelitian untuk terapi tumor padat.
bat kemoterapi lebih efektif apabila digunakan secara kombinasi. Pada obat
tertentu yang digunakan sebagai kombinasi untuk penyakit, obat yang terbukti
dengan aktivitas tunggal biasanya yang dipilih. 1dealnya obat harus tidak saling
tumpang tindih efek toksisnya, dan waktu pemberian obat harus
mempertimbangkan kemungkinan interaksi farmakologis. Pemberian kemoterapi
memerlukan pengetahuan yang mendalam tentang farmakologi, mekanisme kerja,
toksisitas umum dan organ khusus, dan spektrum aktivitas.
Ta"e# $%&'. O"at&o"at ke(otera)i
0olongan obat %ontoh
!lkilating agen "itrogen mustard, siklofosfamid, klorambusil,
melphalan, nitrosourea, cisplatin.
!ntimetabolit Metotreksat, +,fluorourasil, citosin arabinosida,
3
hidroksiurea, gemcitabin.
Produk alami
4inca alkaloid 4inkristin, vinblastin, vinorelbin.
!ntibiotik Do&orubisin, bleomisin, dactinomisin
Mitomisin %, etoposide
#a&anes Paclita&el, doceta&el.
#opoisomerase 1 1rinotecan, topotecan
inhibitors
2ormon #amo&ifen, leuprolide.
Peran dari a*#i THT&KL
!hli #2#,K5 sering dimintai konsultasi untuk membantu mencegah atau
mengobati efek samping kemoterapi atau komplikasi kanker. .mumnya kondisi
patologis pada mulut. Mukositis yang disebabkan oleh kemoterapi harus
dibedakan dari infeksi oleh bakteri, candida, atau virus seperti herpes atau
cytomegalovirus. %aries gigi dapat mengakibatkan abses gigi pada penderita
dengan netropeni. Demikian juga abses tonsil atau retrofaring dapat terjadi.
Kemoterapi umumnya dapat menyebabkan disgeusia, yang sangat mengganggu
penderita. Stridor dan obstruksi jalan nafas dapat terjadi akibat tumor lokal,
edema yang disebabkan radiasi atau reaksi alergi terhadap obat kemoterapi derivat
dari produk alami.
PERKEMBANGAN DAN PENERAPAN KEMOTERAPI
Sekitar sepertiga penderita dengan karsinoma sel skuamosa terbatas sebagai
lesi stadium awal, dan duapertiga dengan penyebaran lokoregional. leh karena
metastasis jauh terdapat kurang dari 36 7 penderita, pengobatan kanker kepala
dan leher secara tradisional difokuskan pada lokoregional, meliputi pembedahan
dan radioterapi. #indakan ini sendiri hanya dapat mengobati sebagian besar
penderita dengan penyakit stadium 1 dan 11. .ntuk penderita dengan perluasan
penyakit lokoregional, kurang dari 86 7 dapat disembuhkan meskipun
penggunaan keduanya dalam suatu rangkaian. !ngka kesembuhan yang rendah ini
8
memerlukan penelitian. Sebanyak +6 7 penderita dengan penyebaran penyakit ke
nodal terdapat penyebaran metastasis mikroskopik secara sistemik, meningkatkan
kemungkinan angka kekambuhan sistemik yang tinggi apabila penyebaran awal
lokoregional gagal dicegah.
#ujuan utama penelitian pengobatan pada kanker kepala dan leher adalah
untuk meningkatkan angka penyembuhan. #ujuan kedua adalah menurunkan
skuele jangka panjang akibat pembedahan dan radioterapi dan membuat organ
tetap terpelihara. Pada dua dekade terdahulu, strategi penelitian klinik difokuskan
pada penambahan kemoterapi sebagai pengobatan terhadap kanker kepala dan
leher dengan dua tujuan tersebut.
Penderita dengan kekambuhan, penyakit yang nonoperatif yang gagal dengan
pembedahan atau radioterapi atau penyakit dengan metastasis, saat ini dapat
diobati dengan kemoterapi. #ujuan pengobatan ini adalah paliatif dan atau
memperpanjang hidup penderita. Pengobatan yang dipilih adalah dengan latar
belakang pada percobaan klinik obat baru atau kombinasi.
PER+OBAAN KLINIK
bat,obat antitumor dan pendekatan terapi baru dilakukan ujicoba pada
beberapa fase percobaan klinik sebelum dapat diterima atau ditolak. Kebanyakan
pemberian kemoterapi harus sebagai bagian dari desain percobaan klinik yang
hati,hati dengan tujuan penelitian yang jelas termasuk alur kerja dan metodologi
yang baku.
Perco"aan ,ase I
Percobaan fase 1 adalah meneliti toleransi dan farmakologi obat baru pada
manusia. 2asil akhir penelitian ini adalah menentukan dosis maksimal yang dapat
ditoleransi 'maximally tolerated dose, M#D( dan spektrum toksisitas pada
manusia yang akan diberikan obat. Percobaan kohort dari 8 sampai 9 penderita
yang diobati dengan dengan dosis eskalasi, biasanya dimulai dengan sepersepuluh
dosis yang menyebabkan kematian pada sepersepuluh dosis pengobatan tikus
pada percobaan binatang. Dosis dinaikkan sampai M#D, biasanya didefinisikan
sebagai dosis yang tercapai pada 867 atau lebih sedikit pada penderita yang
berkembang reaksi toksik berat.
:
bat baru atau kombinasi obat yang diketahui sebelumnya bukan sebagai
kombinasi dapat diteliti dengan latar belakang ini. leh karena tujuan akhir dari
penelitian ini adalah M#D, penderita dengan variasi tipe tumor dapat diterima jika
tidak ada standar terapi yang didefinisikan perubahan untuk dicapainya
kesembuhan terdapatnya respon. Meskipun penentuan toksisitas adalah titik akhir
utama dari percobaan, pengamatan klinik dari pengobatan penderita adalah
penyusutan tumor dan membaiknya gejala.
Perco"aan ,ase II
Percobaan fase 11 berusaha menentukan aktivitas terapeutik obat baru atau
kombinasi obat pada penyakit dan stadium yang spesifik pada dosis yang
ditentukan. Sebagai contoh meliputi penggunaan obat baru pada penderita kanker
kepala dan leher yang kambuh atau dengan metastasis, atau penggunaan
kombinasi obat sebelum pembedahan atau radioterapi. #ujuan akhir adalah
menentukan aktivitas, penentuan tingkat respon dan penerimaan tingkat toksisitas.
.ntuk mengukur tingkat respon, penting untuk secara hati,hati menentukan
kriteria respon. ;espon komplet didefinisikan sebagai hilangnya secara komplet
semua kondisi klinik yang dapat dideteksi, hilangnya penyakit secara mikroskopik
pada pembedahan atau biopsi adalah sebagai tanda respon komplet secara
histologik. ;espon parsial adalah penurunan ukuran rata,rata besar tumor +6 7
atau lebih, diukur dengan menghitung ukuran terbesar secara tegaklurus. ;espon
komplet atau parsial harus paling kurang selama minimal 3< hari untuk dapat
berarti secara klinik. Penyakit stabil diartikan pengurangan ukuran rata,rata tumor
kurang dari +6 7, dan penyakit progresif diartikan penampakan lesi baru atau
penambahan ukuran tumor 3+ 7 atau lebih. Semua tingkat respon obat baru dan
obat kombinasi meliputi semua penderita yang mengalami respon komplet atau
parsial dan ini ditunjukkan sebagai persentase semua penderita yang dimasukkan
dalan percobaan.
Masalah khusus yang sulit adalah menentukan respon penderita kanker kepala
dan leher dengan pengobatan lebih dari satu macam yaitu kemoterapi, radiasi dan
atau pembedahan. =dem dan fibrosis sulit dibedakan dengan tumor secara klinik
maupun radiologik, sehingga biopsi pada respon komplet diperlukan untuk
mengambil keputusan klinik dan laporan respon hasil percobaan klinik.
+
Perco"aan ,ase III
!pabila informasi yang diperoleh pada fase 11 menunjukkan bahwa suatu obat
baru atau kombinasi mempunyai aktivitas anti tumor, pada percobaan fase 111
obat ini dibandingkan dengan obat standar. Percobaan fase 111 membandingkan
dua pengobatan secara random. !ktivitas terapi dan toksisitas sebagai tujuan akhir
' contoh obat baru dengan aktivitas sama tetapi mempunyai toksisitas yang kurang
disebut lebih unggul(. Survival penderita adalah paling umum dan dipilih sebagai
hasil akhir percobaan fase 111. leh karena untuk menentukan perbedaan secara
signifikan pada survival memerlukan jumlah penderita yang banyak, penelitian
ini biasanya terdiri dari beberapa institusi.
Percobaan fase 111 sulit untuk diterapkan pada tumor kepala dan leher oleh
karena insiden tumor ini relatif rendah, anatomi yang heterogen, dan perbedaan
standar pendekatan bedah dan raditerapi yang berbeda pada tiap,tiap institusi.
Penggunaan survival sebagai hasil akhir dipengaruhi dengan usia tua pada
beberapa pendeita pada saat terdiagnosis dan insiden kompliksi yang tinggi dan
keganasan kedua, yang sering dapat mengaburkan hasil.
.ntuk menutupi masalah yang terjadi sebagai hasil dari rendahnya insiden
penyakit ini, kebanyakan percobaan kemoterapi pada kanker kepala dan leher
bukan merupakan penelitian yang spesifik pada tempat tertentu, meskipun
kebanyakan memenuhi syarat sebagai karsinoma sel skuamosa secara histologik.
Pendekatan ini valid, sebab perbedaan tingkat respon antara kebanyakan tempat
pada kepala leher 'dengan kekecualian kanker nasofaring( tidak dapat ditunjukkan
secara konsisten.
*eberapa faktor prognostik mempengaruhi disain dan hasil percobaan.
.mumnya, penderita yang mendapat pengobatan lebih banyak sebelumnya,
kurang respon terhadap pengobatan lainnya. /uga perluasan penyakit dan ukuran
besarnya masa mempengaruhi tingkat respon, "$ limponodi yang kecil
kebanyakan lebih respon daripada limponodi "8 besar. Status keadaan sebelum
pengobatan juga merupakan faktor prognostik penting. *eberapa skala
dikembangkan untuk mengukur performance status. Selama ini yang sering
digunakan adalah skala Karnofsky 'aktivitas 6 > $66 7( dan #he =astern
%ooperative ncology 0roup '=%0( scale, yang membagi penderita menjadi +
9
kategori, PS 6, aktivitas penuh ? PS $ aktivitas penuh tetapi menunjukkan gejala
penyakit? PS 3 penurunan aktivitas tetapi dapat berjalan lebih dari +6 7
waktunya? PS 8 penurunan aktivitas dengan dapat berjalan kurang dari +6 7
waktunya? PS : hanya ditempat tidur. Kebanyakan percobaan kemoterapi hanya
pada PS 6 sampai 3 ' lebih baik dari 96 7 skala Karnofsky( . Penderita dengan PS
yang jelek sering tidak mempunyai harapan hidup paling sedikit < minggu 'dua
siklus kemoterapi dengan dasar tiap bulan( untuk dievaluasi, toleransi terhadap
kemoterapi sangat jelek, dan tidak berespon terhadap kemoterapi sangat tinggi.
Derajat diferensiasi morfologi tumor tidak secara meyakinkan menunjukkan
sebagai faktor prognostik.
KEMOTERAPI STANDAR -NT-K KANKER METASTASIS ATA-
REK-REN
Kemoterapi secara tradisional dipertimbangkan sebagai standar terapi hanya
pada penderita yang ditandai dengan metastasis sistemik, yang rekuren, atau
persisten setelah pengobatan lokal. Sekarang, kemoterapi dipertimbangkan
sebagai komponen standar, bersama radioterapi, untuk terapi kanker nasofaring,
beberapa kanker laring, dan kebanyakan kanker yang tidak bisa dioperasi.
*eberapa obat menunjukkan aktivitas sebagai obat tunggal '#abel @<,3(. bat,
obat ini menghasilkan angka respon 86 7 atau kurang, dengan respon hampir
khusus parsial dan durasi pendek '3,9 bulan(. Penderita yang respon mempunyai
waktu survival yang lebih panjang daripada yang tidak respon, meskipun ini dapat
berimplikasi seleksi dengan respon kemoterapi dari penderita daripada manfaat
kemoterapi sendiri. Satu percobaan random yang membandingkan kemoterapi
dengan tanpa kemoterapi 'hanya terapi suportif( menunjukkan perbedaan
bermakna secara statistik meningkatkan survival pada penderita yang diberi
kemoterapi, meskipun percobaan lainnya tidak menunjukan manfaatnya.
Kesembuhan mungkin tidak didapat hanya dengan kemoterapi saja, dan tujuan
utama pengobatan pada keadaan ini mengurangi gejala, meliputi nyeri, perubahan
bentuk masa, atau penurunan fungsi organ yang disebabkan invasi tumor. Dari
pandangan penelitian klinik, percobaan pada kelompok penderita ini untuk
mengidentifikasi obat baru atau kombinasi obat dengan aktivitas antitumor.
A
Ta"e# $%&.. O"at ke(otera)i akti, )ada kanker ke)a#a dan #e*er.
%isplatin
%arboplatin
Methotreksat
+, -luorouracil
Paclita&el
Doceta&el
*leomicin
2idroksiurea
Do&orubisin
%iclofosfamid
1fosfamid
0emcitabine
4inorelbine
1rinotecan
Met*otreksat
Methotreksat adalah suatu suatu antimetabolit yang mempengaruhi
metabolisme folat intraseluler dengan ikatan oleh en)im dihidrofolat reduktase.
2ambatan ini mengubah asam folat menjadi tetrahidrofolat, hasilnya berupa
pengurangan folat seluler dan mengakibatkan hambatan sintsis D"!. bat ini
hanya aktif hanya selama fase S pada siklus sel. Sehingga, mempengaruhi
jaringan secara selektif pada sel yang dalam keadaan pembelahan cepat. =fek
samping dari methotreksat dapat dikurangi dengan pemberian reduksi folat dalam
bentuk leucovorin setelah 89 jam setelah pemberian obat. Sebagai obat tunggal,
methotreksat biasanya diberikan peerminggu dengan dosis +6 mg per meter
persegi. Dosis yang lebih besar, termasuk dosis menengah 366 sampai +66 mg per
meter persegi dan dosis tinggi $ gr per meter persegi atau lebih, dapat juga
diberikan dan ini memerlukan terapi Bleucovorin penyelamatC dalam waktu 89
jam. ;eaksi toksik meliputi mielosupresi, mukositis, dermatitis, nausea,
vomiting, diare, dan fibrosis hepar. #oksisitas ini disebabkan oleh regimen dosis
tinggi kecuali diberikan leucovorin penyelamat. Kerusakan ginjal diamati pada
pemberian obat dosis tinggi. 1ni dapat dicegah dengan membuat basa urin dan
hidrasi yang banyak.
Methotrekasat menghasilkan angka respon parsial $67 sampai 867, dengan
durasi respon antara $ sampai 9 bulan. Dosis tinggi methotreksat juga sedang
<
diteliti dan dibandingkan dengan dosis rendah pada penelitian secara random.
Perbaikan respon atau angka survival tidak konsisten dicapai pada dosis tinggi,
tetapi toksisitasnya biasanya meningkat. Sehingga dosis tinggi biasanya jarang
digunakan. Meskipun methotreksat dosis tunggal sering digunakan, obat lain atau
kombinasi + -. atau paclita&el dengan cisplatin menambah tingkat respon.
Sayangnya survival tidak membaik dengan kombinasi ini, dan toksisitasnya
menjadi lebih besar. Sehingga methotreksat masih merupakan pengobatan
standard minimum yang diterima penderita.
+is)#atin
%isplatin umumnya obat yang paling sering digunakan dalam pengobatan
kanker kepala dan leher. !ktivitas antitumor hasil dari aktivasi ikatan intraseluler,
perubahan dari tempat nukleofilik pada D"! ke bentuk ikatan kovalen
bifungsional yang mempengaruhi fungsi D"! normal. *iasanya diberikan lebih
dari 3 sampai 9 jam pada dosis harian dari 96 sampai $36 mg per meter persegi,
dengan efektivitas yang sama pada rentang dosis tersebut. .mumnya
menyebabkan kerusakan ginjal, meliputi a)otemia ringan sampai sedang dan
kehilangan elektrolit khususnya magnesium. ;eaksi toksik lainnya meliputi
nausea dan vomitus, neurotosisitas perifer, ototoksisitas, dan mielosupresi
kumulatif apabila beberapa siklus diberikan. .ntuk obat tunggal dengan dosis 96
sampai $36 mg per meter persegi, diberikan setiap 8 sampai : minggu, angka
respon parsial antara $+7 sampai 867. Dosis bulanan melebihi $36 mg per meter
persegi juga pernah dilaporkan. Meskipun dua percobaan dosis tinggi cisplatin
menaikkan tingkat respon 'masing,masing :97 dan A87(, tetapi tidak ada
randomisasi yang membandingkan antara obat dosis tinggi dan dosis rendah.
#iga percobaan random yang membandingkan obat tunggal cisplatin dengan
obat tunggal methotreksat, tidak ada perbedaan bermakna pada tingkat respon
atau survival antara dua obat yang dilihat pada beberapa percobaan, meskipun
kecenderungan semuanya pada survival dan respon lebih baik cisplatin. 1ni juga
berakibat bertambahnya toksisitas, sehingga cisplatin tidak perlu dipandang lebih
unggul.
@
leh karena toksisitas cisplatin, khususnya nefrotoksisitas dan neurotoksisitas,
obat analog dikembangkan dengan tujuan tercapai aktivitas antitumor dan secara
signifikan menurunkan efek toksisnya. %arboplatin mempunyai aktivitas
sebanding pada penderita karsinoma ovarii tetapi kurang nefrotoksik dan
neurotoksik. #oksisitasnya adalah mielosupresi. Keuntungan lain pada obat ini
adalah kemudahan penggunaannya. leh karena nausea dan vomitusnya
berkurang, dapat diberikan pada pasien rawat jalan dan tanpa perlu hidrasi yang
cukup. bat ini secara aktif melawan kanker kepala dan leher dan sekarang sering
digunakan, khususnya pada terapi paliatif, dimana mempunyai efek sampng
minimal dan pentingnya lama perawatan.
/&0#uorouraci#
+,-. adalah analog pada fase S spesifik yang dapat diaktivasi dengan dua jalur
mayor intraseluler D fosforilasi sekuensial dan penggabungan ke dalam ;"! atau
aktivasi terhadap +>fluorodeo&yuridine monofosfat, dengan memblok en)im
timidilat sintase dan memblok konversi uridin menjadi senyawa timidin. Sel
kehilangan timidin dan tidak mampu mensintesis D"!. *eberapa obat yang
menunjukkan hubungan dengan +,-. dan percobaan bertujuan meningkatkan
aktivitas dengan mengatur metabolisme intraseluler. =fek samping yang penting
adalah mielosupresi, mukosistis, dermatitis, dan diare. Penggunaan obat tunggal
secara bolus intravena pada penderita dengan kanker kepala dan leher,
kemungkinan terbatas aktivitasnya 'kurang dari 367(. 1ni mungkin dapat lebih
aktif bila diberikan selama + hari sebagai infus terus menerus.
Pac#ita1e# dan Doceta1e#
Paclita&el '#a&ol( akhir,akhir ini menunjukkan obat yang paling aktif melawan
kanker kepala dan leher. !walnya diisolasi dari kulit kayu pohon cemara Pasifik,
kemudian sekarang diproduksi sintetisnya. Paclita&el menstabilkan polimer
tubulin, sehingga mencegah pembelahan sel. Paclita&el dapat digunakan dalam
beberapa dosis dengan bermacam cara infus yang berbeda pada berbagai macam
penyakit. Dosis optimal dan cara pemberian belum ditetapkan pada kanker kepala
dan leher. Percobaan terbaru pada fase 11 penggunaan paclita&el sebagai obat
$6
tunggal dengan dosis yang relatif tinggi selama lebih 3: jam pada 8: penderita
menunjukkan angka respon sebesar :67.
Doceta&el '#a&otere( suatu ta&ane semisintetik dari pohon cemara =ropa.
#elah diuji pada beberapa penelitian fase 11, dengan angka respon berkisar antara
3+7 sampai 867.
Hidroksiurea
2idroksiurea menghambat en)im ribonukleotida reduktase dan menghilangkan
prekursor D"! sel. Diberikan secara oral, dan komplikasi yang terbesar adalah
mielosupresi. /arang diteliti pada pengobatan kanker kepala dan leher tetapi aktif
sebagai obat tunggal.
O"at&o"at #ain
*eberapa obat lain menunjukkan aktivitas derajat sedang pada kanker kepala
dan leher. *leomycin suatu antibiotik yang bersifat antitumor alami, sering
digunakan sebagai kombinasi dengan cisplatin atau methotreksat. *ahaya
terjadinya pneumonitis interstitial terbatas pada pemberian secara kumulatif.
1fosfamid, suatu alkilating agen mirip dengan siklofosfamid, mempunyai
aktivitas obat tunggal dan telah diuji pada beberapa pengobatan kombinasi.
1rinotecan, suatu inhibitor isomerase 1, menujukkan aktivitas awal. 0emcitabine,
suatu antimetabolit menunjukkan angka respon $87 pada percobaan =uropean
cooperative group pada pengobatan penderita sebelumnya.
KEMOTERAPI KOMBINASI
Kombinasi obat lebih unggul dibanding obat tunggal oleh karena sel yang
resisten terhadap satu obat dapat sensitif terhadap obat yang lain. Pada kanker
kepala dan leher kombinasi obat didasarkan pada methotreksat atau cisplatin.
*eberapa penelitian random membandingkan obat tunggal dengan obat
kombinasi. Penelitian ini bertujuan untuk meningkatkan angka respon dengan
mengkombinasi obat dengan obat tunggal yang telah terbukti seperti cisplatin,
methotreksat dan bleomycin. Penelitian lainnya berusaha menggunakan obat aktif
yang kemungkinan dapat berinteraksi secara sinergis dengan obat lainnya, dengan
$$
mengamati destruksi sel yang melebihi dari perkiraan jumlah aktivitas dari keda
obat. %ontohnya kombinasi cisplatin dengan +,-u yang bersifat sinergis invitro.
Secara klinik, cisplatin yang diikuti dengan : sampai + hari +,-. secara infus
merupakan suatu kombinasi yang aktif. Penderita dengan kekambuhan
menghasilkan angka respon sebesar 367 sampai A67. Pada neoajuvan dengan
penyebaran lokal, penyakit tanpa metastasis, respon yang menjanjikan sebesar
967 sampai <67, dengan respon komplet sebesar $67 sampai :67. Kombinasi
cisplatin dengan +,-. telah dibandingkan pada tiap,tiap obat ini sebagai obat
tunggal pada percobaan randon tiga cabang. Meskipun angka respon kombinasi
'837( lebih tinggi dibanding secara bermakna dibanding cisplatin saja '$A7( atau
+,-. '$87(, tidak ada perbedaan bermakna pada survival rata,rata selama +,9
bulan pada semua kelompok. Penelitian random lain membandingkan kombinasi
cisplatin dan +,-. dengan kombinasi karboplatin dan +,-. ' teoritis lebih aktif
tetapi kurang aktif( dan obat tunggal methotreksat sebagai standar terapi pada
penelitian random tiga kelompok oleh Sauthwestern ncology 0roup. %isplatin
dan carboplatin dengan kombinasi infus +,-. menghasilkan perbaikan angka
respon dibandingkan methotreksat saja. Kedua kombinasi terlihat lebih toksik dan
survival tidak terpengaruh.
Kombinasi cisplatin atau carboplatin dengan paclita&el telah digunakan dalam
praktek klinik dan ditetapkan pada percobaan klinik. Penelitian random oleh
=%0 membandingkan cisplatin pada dosis standar diberikan bersamaan dengan
dosis rendah paclita&el dan granulosit colony,stimulating factor. Kedua obat
sangat aktif, meskipun toksisitasnya lebih tinggi pada dosis tinggi.
Percobaan kemoterapi kombinasi akhir,akhir ini dirangkum dan dianalisis
dalam ringkasan berikut D
$. Kombinasi menghasilkan respon lebih tinggi yang bermakna secara
statistik dibandingkan obat tunggal, termasuk methotreksat.
3. %isplatin adan +, -. per infus menghasilkan angka respon lebih tinggi
dibanding obat tunggal atau kombinasi lain.
8. Pada kelompok yang tidak dibandingkan 'obat tunggal atau kombinasi(
survival meningkat secara berarti.
$3
:. #oksisitas cisplatin dan +,-. per infus dalam bentuk nausea dan vomiting
lebih tinggi secara signifikan dibanding obat tunggal.
Saat ini penelitian klinik difokuskan pada identifikasi obat baru dan kombinasi
yang aktif pada kanker kepala dan leher. Khususnya obat baru paclita&el,
irinote&an, topotecan, dan gemcitabine telah mulai diuji pada kombinasi untuk
kanker kepala dan leher, meskipun laporan awal kombinasi, khususnya paclita&el
dengan cisplatin atau carboplatin terlihat lebih memberikan harapan. bat dengan
mekanisme baru seperti inhibitor angiogenesis dan inhibitor invasi atau
metastasis, saat ini sedang dalam penelitian. Peran retinoid, selenium, dan
molekul lainnya pada pembalikan lesi premaligna dan pencegahan keganasan
primer atau sekunder juga sedang dalam penelitian.
Kesimpulannya, kemoterapi untuk kanker kepala dan leher yang rekuren atau
metastasis bersifat paliatif pada beberapa penderita, meskipun dampaknya pada
survival kecil. Methotreksat pada dosis mingguan yang rendah, cisplatin, dan
paclita&el masih merupakan obat tunggal yang paling aktif., menghasilkan angka
respon sebesar 36 7 sampai 86 selama minamal $ sampai 9 bulan. Kemoterapi
kombinasi, khususnya kombinasi antara cisplatin dan +,-., dan cisplatin dengan
paclita&el menghasilkan angka respon yang lebih tinggi, meskipun survival jangka
panjang jarang tercapai. leh karena kesembuhan tak mungkin terjadi sebagai
hasil dari obat,obat ini atau kombinasi pada pengobatan penderita, tujuan akhir
dari penelitian klinik pada keadaan ini adalah mengidentifikasi obat baru,
kombinasi, atau pendekatan multispesialis yang dapat membantu meningkatkan
respon apabila ditambahkan untuk pengobatan penderita dengan terdiagnosis baru
sebagai penyakit penyebaran lokal. !pabila mungkin, penderita harus diobati
seperti pada penelitian klinik, dipandang sebagai hasil terjelek dengan obat
tunggal standar atau kombinasi.
PERANAN KEMOTERAPI LAINN2A
Kemoterapi ajuvan sebagai pandangan klasik sebagai penggunaan kemoterapi
setelah terapi lokal definitif untuk menghilangkan kemungkinan penyakit dengan
metastasis secara mikroskopis. Sejak kebanyakan penderita dengan kanker kepala
dan leher gagal atau meninggal sebagai hasil penyakit lokal yang tidak terkontrol,
$8
penggunaan kemoterapi ini kurang bermanfaat secara teori pada kanker kepala
dan leher, sehingga kurang banyak diteliti. Perhatian dipusatkan pada
penggunaan kemoterapi sebelum terapi definitif 'neoajuvan( atau bersamaan
dengan radioterapi 'konkomitan(.
Ke(otera)i induksi 3neoa4uan5
Kemoterapi neoajuvan sering diteliti sebagai konsep pada kanker kepala dan
leher. Secara rasional diringkas pada tabel @<,8. Keadaan yang paling penting
pada penggunaan kemoterapi secara lebih awal pada perjalanan penyakit adalah
mengurangi penyebaran tumor secara sistemik pada saat ketika sedikit sel yang
resisten terhadap kemoterapi terjadi. 4askularisasi regional masih intak, pasokan
obat ke lokasi tumor lebih baik. Pembedahan dan terapi radiasi kelihatan lebih
berhasil apabila digunakan pada tumor yang lebih kecil 'downsizing(. Keuntungan
teori ini mengurangi kerugian oleh karena kemungkinan potensial kerugian oleh
karena kenaikan toksisitas, lama, dan beaya semua pengobatan. Eang lebih
penting, telah ditetapkan secara teori bahwa sel yang masih survive terhadap
kemoterapi mungkin juga gagal terhadap terapi radiasi selanjutnya. Pada keadaan
yang jarang, penyakit yang progresif selama kemoterapi, penderita dengan dapat
dioperasi dapat menjadi tidak dapat dioperasi dan kehilagan peluang untuk
sembuh.
Ta"e# $%&6. Keuntun7an dan keru7ian ke(otera)i induksi untuk kanker
ke)a#a dan #e*er #oka# 8an7 (e#uas.
Keuntun7an
Pasokan obat ke tumor tidak terganggu
;espon makroskopis dapat memperkirakan untuk respon mikroskopis. =liminasi
segera mikrometastasis dapat membantu penyembuhan
#umor dapat mengecil, membuat lebih menambah keberhasilan pembedahan
atau terapi radiasi dengan mengurangi terapi radikal.
Keadaan penderita pada waktu pembedahan dapat membaik
Keru7ian
Perluasan tumor yang asli dapat kabur
$:
Kondisi penderita dapat menurun
#umor dapat membesar selama kemoterapi
Durasi, toksisitas, dan beaya pengobatan meningkat.
Percobaan klinik penggunaan kemoterapi neoajuvan telah dilakukan selama 36
tahun. Pada penelitian percobaan , penyelidikan secara hati,hati dengan
pemberian obat tunggal selama satu atau dua siklus sebelum terapi lokal.
!khirnya, kombinasi dua atau tiga obat digunakan selam dua atau tiga siklus
menjadi yang sering digunakan '#abel @<,:(. Kombinasi ini didasarkan pada obat,
obat dengan aktivitas obat tunggal yang telah didiskusikan pada awal bab.
Penelitian lebih lanjut tentang kombinasi meliputi regimen cisplatin,
methotreksat, bleomicin dan kombinasi cisplatin dan + >-.. Pada penelitian fase
11 dan dilanjutkan pada fase 111 , diringkaskan sebagai berikut D
$. Semua angka respon yang melebihi <67 dapat dicapai.
3. !ngka respon komplet biasanya berkisar antara 367 sampai +67, dengan
kebanyakan sekitar 867. *eberapa respon komplet secara klinik
dikonfirmasi secara histopatologis pada saat pembedahan.
8. #oksisitas biasanya sedang, dan pemberian lokal standar berikutnya tidak
disepakati.
:. Penderita dengan kegagalan respon terhadap kemoterapi jarang respon
terhadap terapi radiasi berikutnya.
+. Penderita yang mengalami respon komplet mempunyai prognosis yang
lebih baik, khusunya apabila dikonfirmasi secara histologik.
2al yang paling penting mengenai prognosis penderita dan perubahan untuk
survival jangka panjang akan meningkat apabila kemoterapi neoajuvan
dimasukkan dalam rencana pengobatan keseluruhan. Pertanyaan ini dapat dijawab
dengan menganalisis penelitian secara random dengan membandingkan terapi
lokal standar 'pembedahan diikuti terapi radiasi( dengan kemoterapi neoajuvan
yang terbaik 'tiga siklus regimen yang menghasilkan angka respon lebih dari 367
dan angka respon keseluruhan lebih dari <67( diikuti dengan terapi lokal yang
sama. leh karena tempat anatomi yang bervariasi dan faktor prognostik lain,
$+
meliputi status performance, tingkat # dan " yang harus diperhitungkan,
kebanyakan penderita harus ditambah untuk mengetahui perbedaan yang
bermakna secara statistik pada survival 'lebih dari $67 sampai 367 pada follow
up 3 sampai 8 tahun(.
Sejumlah percobaan random yang membandingkan kemoterapi neoajuvan
sebelum terapi lokal terhadap terapi lokal saja telah dilakukan. Kebanyakan
sedikit atau jelek untuk disimpulkan. #erdapat $6 penelitian yang meliputi
sejumlah banyak penderita. Kebanyakan yang penting diringkas pada tabel @<,+.
#idak satupun pada $6 penelitian ini mempunyai survival keseluruhan yang lama.
2anya satu penelitian, meneliti kemoterapi induksi khusus pada kanker
nasofaring, yang menunjukkan kenaikan survival bebas penyakit, tetapi tidak
survival keseluruhan, dengan kemoterapi neoajuvan. Seluruh A penelitian
melaporkan angka metastasis jauh sebagai tempat kegagalan pertama
menunjukkan penurunan pada penderita yang menerima kemoterapi. Sayangnya
kebanyakan penderita masih meninggal pada penyakit dengan komplikasi
lokoregional, sehingga penurunan angka metastasis jauh tidak menghubungkan
terhadap manfaat survivalnya. 2asil negatif ini dikonfirmasi dengan dua meta
analisis terbaru.
Dua dari penelitian membahas terpeliharanya organ sebagai tujuan klinik
kedua. Satunya adalah penelitian random yang dilakukan 4eteran !dministration
%oopetrative Study Program. Pada penelitian ini penderita dengan kanker laring
yang lanjut dirandomisasi dengan terapi standar pembedahan dan postoperasi
terapi radiasi atau tiga siklus neoajuvan cisplatin dan +,-. diikuti terapi radiasi.
;espon diukur setelah dua siklus kemoterapi. Pada respon parsial dan komplet
diteruskan sampai tiga siklus kemoterapi. 2anya penderita yang gagal pada dua
siklus kemoterapi pertama atau mempunyai sisa penyakit setelah radiasi yang
dihasilkan dengan pembedahan pada penelitian eksperimental. Dua tujuan dibahas
pada penelitian ini D perbaikan survival dan terpeliharanya laring. !ngka taksiran
3 dua tahun pada survival keseluruhan sama pada kedua kelompok sebesar 9<7.
Penemuan yang paling penting adalah angka tinggi pada terpeliharanya laring.
=nampuluh empat persen pada kelompok kemoterapi terpelihara laringnya,
dengan rerata follow up selama 88 bulan. #igapuluh sembilan persen penderita
$9
bebas penyakit dengan laring yang utuh. 2anya dua laringektomi dilakukan
setelah tahun pertama. !ngka yang mirip pada survival dengan bebas penyakit
dengan terpeliharanya laring '3<7( dicapai pada penelitian lain. Dari dua
penelitian ini disimpulkan bahwa kemoterapi induksi 'atau kemoradioterapi
konkomitan( sebagai terapi standar untuk laring yang operatif dan kanker
hipofaring. 1ntergroup study membandingkan terapi radiasi saja, kemoterapi
induksi diikuti terapi radiasi atau terapi radiasi konkomitan dan cisplatin, dengan
catatan terpeliharanya laring didapat pada ketiga kelompok, meskipun penderita
dengan invasi ke kartilago tiroid tidak dapat dipilih.
Kemoterapi neoajuvan tidak secara khusus memperbaiki survival sehingga
sehingga masih memerlukan penelitian terapi dilain tempat selain laring dan
hipofaring. !turan yang terus menerus meliputi terpeliharanya organ pada kanker
laring dan hipofaring dan kemungkinan peran pada terapi kanker nasofaring.
!khirnya, keadaan neoajuvan dapat menyediakan waktu yang cukup
mengevaluasi obat kemoterapi baru yang menjanjikan atau obat kombinasi.
Ke(oradiotera)i konko(itan
Pada kemoradioterapi konkomitan, kemoterapi dan terapi radiasi digunakan
bersamaan. Kemoterapi dapat meningkatkan kemanjuran terapi radiasi.
Kemungkinan efek mekanisme ini dirangkum pada tabel @<,9. leh karena
kanker kepala dan leher manifestasi secara klinik sebagai penyakit lokoregional,
kemoradioterapi konkomitan menjadi berharga karena difokuskan pada tempat
yang menentukan prognosis. Penggunaan kemoterapi secara awal juga
menghilangkan mikrometastasis.
Percobaan klinik kemoradioterapi dilakukan sejak tahun $@96. Pada percobaan
awal, obat antitumor tunggal diberikan berulang selama masa pengobatan radiasi.
Kebanyakan obat dengan aktivitas obat tunggal digunakan, meliputi methotreksat,
cisplatin, carboplatin, +,-., bleomycin, dan mitomicin %. Percobaan random
multipel terapi konkomitan dipublikasikan dan dirangkum dan beberapa
diantaranya ditunjukkan pada tabel @<,A. Kebanyakan dari penelitian ini
menunjukan manfaat survival pada kelompok kemoterapi. bat kemoretapi yang
menunjukkan manfaat antara lain +,-., bleomicin, methotreksat, cisplatin, dan
$A
mitomycin %. Penelitian hidroksiurea sendiri sebagai obat tunggal tidak
bermanfaat, Meskipun reaksi toksik akut 'mukosistis dan mielosupresi(
meningkat, komplikasi lambat tidak ada.
Ta"e# $%&9. Man,aat ke(oradiotera)i.
bat dan penyinaran dapat secara aktif melawan subpopulasi sel tumor yang
berbeda berdasar pada spesifitas siklus sel, P2 dan suplai oksigen. ;esistensi sel
terhadap satu pengobatan dapat dieradikasi yang lainnya.
#erapi kombinasi dapat meningkatkan rekruitmen sel tumor dari 06 ke fase
siklus sel yang responsif terhadap radiasi.
Perubahan tumor dapat menurunkan tekanan interstitial dan sehingga
meningkatkan aliran obat dan oksigen
=radikasi awal sel tumor mencegah obat emergensi atau resistensi radiasi
Sinkronisasi siklus sel meningkatkan efektivitas kedua terapi
Kemoterapi menghambat perbaikan kerusakan radiasi subletal dan menghambat
pemulihan dari potensial kerusakan radiasi letal.
Penelitian klinik terbaru difokuskan pada penggunaan kemoterapi kombinasi
dengan terapi radiasi secara bersamaan. leh karena reaksi toksis akut
diperkirakan meningkat pada regimen ini, jadwal kemoterapi konkomitan
biasanya diberikan untuk secara berselang dengan teratur pada keseluruhan terapi,
analog dengan pemberian pada siklus kemoterapi. Pemberian terapi radiasi
biasanya dengan dosis @66 sampai $666 c0y tiap,tiap minggu. Eang terbaru,
beberapa penelitian menggabungkan radioterapi hiperfraksi, dengan radioterapi
diberikan dua kali atau lebih sehari.
*eberapa regimen kombinasi telah dilakukan evaluasi. Manfaat nyata dari
regimen ini diukur pada penelitian random skala delapan besar, beberapa
diantaranya diringkas pada tabel @<,A. Kebanyakan percobaan menggunakan
cisplatin, umumnya dengan +,-., atau regimen yang mengandung methotreksat.
Kemoterapi biasanya digunakan pada hari radiasi, pemberian selang,seling antara
kemoterapi dan radiasi terlihat lebih bermanfaat. 2al khusus yang menarik, satu
percobaan kecil dari radiasi hiperfraksi terhadap hal sama dengan cisplatin, +,-.,
$<
dan leukovorin menunjukkan kecenderungan awal yang kuat pada pemilihan
terapi konkomitan.
.ntuk usaha menghitung manfaat dari kemoradiasi konkomitan, ringkasan
meta analisis skala dua besar telah ditunjukkan. Meskipun analisis penelitian
heterogen, beberapa kesimpulan yang penting dapat didapatkan. !nalisis oleh =l,
Sayed dan "elson dari $$ penelitian kemoradioterapi konkomitan dengan data
survival yang adekuat, penurunan relatif kematian didapatkan 337 '@+7 %1F<7
sampai 887, pG6.66+(. Pada meta analisis lain oleh Munro dari $9 penelitian,
didapatkan manfaat absolut sebesar $37 '@+7 %1F+7 sampai $@7(.
Pada .niversitas %hicago, yang difokuskan pada penambahan hidroksiurea
pada +,-. per infuse dan radioterapi '-2H(. 2idroksiurea adalah penguat
radioterapi dan dapat mengatur metabolisme +,-.. Pada penelitian awal kami
mengenai penentuan dosis, $3 dari $A penderita yang tidak terapi sebelumnya
mengalami respon komplet, dan hanya $ penderita mengalami progresi dalam
keadaan radiasi. Percobaan fase 11 berikutnya juga menggunakan kombinasi ini
juga menunjukkan hasil yang sama. Pendekatan kami untuk penderita stadium 11
dan 11 dengan menggabungkan infus +,-., hidroksiurea oral, dan terapi radiasi
dua kali sehari '-23H(. Penderita stadium 14 menerima -23H dengan obat
kemoterapi ketiga, umumnya paclita&el.
#oksisitas dari pengobatan multipel merupakan hal yang substansial dan
memerlukan perawatan yang terpadu dari tim multispesialis. Mukosistis dan
esofagitis memerlukan perawatan mulut yang baik. "arkotik, sering parenteral
diperlukan. *eberapa penderita memerlukan makanan lewat gastrotomi atau
jejunostomi. Dermatitis pada lapangan radiasi dapat menjadi berat dan
memerlukan perawatan luka. Mielosupresi dapat mengakibatkan demam
neutropeni atau memerlukan tranfusi darah atau trombosit. Masalah lain seperti
diare dan perdarahan gastrointestinal kurang umum tetapi dapat bermakna.
#oksisitas kronik atau jangka lama meliputi osteoradionekrosis dari tulang atau
kartilago, &erostomia, striktur faring, dan kontraktur fleksi pada leher. Masih
dilihat apa dampak dari komplikasi jangka panjang ini dihubungkan dengan
penderita yang diobati dengan pembedahan dan radiasi post operasi. Kualitas
hidup efektifitas beaya harus diperhitungkan selanjutnya.
$@
Kebanyakan penelitian random dari kemoterapi konkomitan menggunakan
radioterapi saja sebagai kelompok kontrol, dengan penderita yang inoperable,
kebanyakan penderita yang tidak diikutkan. Didapatkan pada penelitian ini,
kemoterapi konkomitan dan radioterapi dipertimbangkan sebagai pengobatan
yang memadai untuk penderita dengan penyakit tidak dapat dioperasi. Dua
penelitian tambahan menunjukkan manfaat dari penderita yang menerima
kemoradioterapi konkomitan postoperasi pada keadaan profilaksis atau sisa
penyakit setelah pembedahan pertama, atau untuk penyebaran limponodi
ekstrakapsuler. #idak ada penelitian random besar yang membandingkan
kemoradioterapi konkomitan tanpa pembedahan terhadap pembedahan atau
pembedahan plus radioterapi. 2asil dari beberapa percobaan fase 11 dan kelompok
eksperimental 'nonbedah( fase 11, menunjukkan survival paling baik dengan
kemoradioterapi konkomitan dengan ditambah manfaat terpeliharanya organ.
Kemoradioterapi dapat sulit untuk diberikan sebab memerlukan dua dokter
spesialis yang berinteraksi dalam pengobatan penderita dalam jangka waktu
beberapa minggu. #idak terkecuali, percobaan ini berusaha menambah penelitian
yang menggunakan dua macam pengobatan yang diberikan bersamaan.
Kanker naso,arin7.
Kemoterapi memegang peranan penting pada kanker nasofaring dan sekarang
harus dipertimbangkan sebagai bagian standar pengobatan multimodalitas. Iaktu
optimal dan peran kemoterapi masih ditentukan
%arsinoma undifferentiated metastasis, atau limpoepitelioma dari nasofaring
sangat sensitif terhadap kemoterapi. #iga penelitian yang berkelanjutan dari total
$8$ penderita yang diobati dengan regimen yang mengandung cisplatin untuk
limpoepitelioma metastasis, $A7 mengalami respon komplet, dan 98 7 minimal
mengalami respon parsial. Sepuluh persen bebas dari penyakit 3 tahun setelah
kemoterapi.
Kemoterapi juga memegang peranan pada carcinoma sel skuamosa dan
limpoepitelioma dengan penyakit lokal. 2asil penelitian dari 1ntergroup trial di
!merika Serikat. Penderita '$8:( dilakukan randomisai untuk terapi radiasi saja
atau dengan cisplatin konkomitan dan postradiasi cisplatin dan + -.. Penelitian
36
ini dihentikan awal apabila terdapat perbedaan signifikan pada survival 3 tahun
dengan pilihan kelompok kemoterapi '<67 vs ++7(. !pakah data ini relevan
untuk tipe endemik kanker nasofaring yang terjadi di #imur jauh dan daerah
Mediterania masih dicari.
KEMOTERAPI EMERGENSI
Kemoterapi emergensi dapat dibagi dalam ciri efek samping yang berat pada
toksisitas organ spesifik.'tabel @<,<, @<,@(
"ausea, vomiting, dan diare intraktabel kurang umum dengan adanya
antiemetik dan anti diare modern masih terjadi pada beberapa penderita. Dehidrasi
dan gangguan elektrolit dapat terjadi, dan penderita memerlukan rawat inap untuk
pemberian antiemetik dan cairan intravena. Mukositis berat dapat segera dirawat
untuk diberi narkotik parenteral dan hidrasi.
Kebanyakan obat kemoterapi, sering menyebabkan granulositopeni dan
trombositopeni. Meskipun granulositopeni sendiri tidak memerlukan rawat inap,
infeksi yang ditandai demam, menggigil, atau tanda atau gejala spesifik,
memerlukan perawatan dirumah sakit segera pada keadaan netropeni. Kultur
darah, urin, cairan khusus lain harus dilakukan, antibiotik broadspektrum,
antipseudomonas harus diberikan secara cepat. !ntibiotik harus diteruskan sampai
demam, netropeni, infeksi menghilang. 0ranulosit colony stimulating factor
memegang peranan penting dalam mencegah infeksi pada pengobatan yang
agresif, tetapi tidak dapat menolong apabila awalnya merupakan demam yang
disebabkan netropeni. Pada penderita yang mendapat methotreksat , khususnya
apabila mendapat dosis tinggi, pemberian awal leukovorin mungkin dapat
menolong, sebab dapat membalik aktivitas methotreksat.
#rombositopeni merupakan keadaan kegawatan , khususnya apabila platelet
jumlahnya kurang dari 36.666Jml, yang dapat menyebabkan perdarahan spontan.
Penderita ini diberi tranfusi trombosit sampai jumlahnya menjadi normal.
Penderita ini perlu dirawat di rumah sakit untuk perdarahannya atau untuk tranfusi
trombosit.
Kegagalan ginjal akut dapat terjadi pada pemberian dosis tinggi metotreksat
dan cisplatin. Penderita yang mendapat cisplatin juga dapat mengalami kehilangan
3$
elektrolit. Keadaan ini memerlukan perawatan di rumah sakit untuk mendapat
pengobatan dari onkologis dan nefrologis.
;eaksi alergi, khususnya paclita&el atau bleomisin, dapat berat dan
memerlukan obat antihistamin, steroid dan penunjang lainnya. *ocor atau
ekstravasasi obat seperti vinkristin atau doksorubisin dapat menyebabkan nekrosis
pada kulit dan memerlukan perhatian segera.
Ta"e# $%&% Ko()#ikasi ke(otera)i
Komplikasi Penatalaksanaan
"auseaJvomiting !ntiemetik, cairan, relaksasi, penunjang
Diare bati infeksi, antidiare
!lopesia "one versus scarf, turban, wig
Mukositis Perawatan mulut, narkotik
Mielosupresi
"etropeni 0M%S-, antibiotik iv, rawat inap bila demam
#rombositopeni #ranfusi trombosit G36Jml, perdarahanG+6Jml
!nemia bati perdarahan, eritopoeitin, tranfusi
"efrotoksisitis 2idrasi, penunjang , dialisis
Kehilangan elektrolit Penggantian
"eurotoksisitas 2anya suportif
;eaksi alergi !ntihistamin, steroid, epinefrin
#oksik paru Suportif, steroid, obati penyebab
2epatotoksisitas 2anya suportif
Ta"e# $%&$. E(er7ensi *u"un7ann8a den7an ke(otera)i
=mergensi #andaJgejala Pengobatan
"etripeniJdemam demam, menggigil, tanda ;awat inap, antibotik,
infeksi, jumlah netrofilG+66 0M,%S-.
#rombositopeni jumlah platelet G36, petikie #ranfusi, cari sumber
Jperdarahan cenderung mudah perdarahan perdarahan, hindari
aspirin dan "S!1D
33
;eaksi alergi gatal, bintik merah,stridor, antihistamin, steroid,
hipotensi. epinefrin.
=kstravasasi kemerahan, bengkak, nyeri epinefrin subkutan,
hyaluronidase.
verdosis ketergantungan obat suportif, antidotum
bila ada.
PANDANGAN BAR-
Penyelidikan kemoterapi untuk kanker kepala dan leher mempunyai alasan
yang kuat dan perlu untuk diteruskan oleh karena hasil yang dicapai pada
pengobatan standar tidak memadai. Penelitian obat yang mempunyai efek
sistemik lebih aktif terhadap kanker kepala dan leher difokuskan pada
pengembangan obat tunggal aktif baru dan kemungkinan interaksi dengan obat
lainnya. bat dengan mekanisme baru juga dikembangkan. bat berdasar terapi
molekuler masih beberapa tahun dari keberhasilan, tetapi memegang peran
penting di masa mendatang. 1ntegrasi dari obat kemopreventif pada pengobatan
multispesialis pada penderita ini hanya baru dimulai. .ntuk mencapai tujuan
perbaikan kontrol tumor secara lokal atau sistemik, interaksi yang erat antara ahli
bedah, ahli radiologi, dan onkolog medis, dan spesialis penunjang rehabilitasi
sangat diperlukan. Diharapkan penyelidikan laboratorium dapat bekerja dengan
klinikus untuk mengetahui mekanisme penyakit dan memberikan informasi yang
dapat mengidentifikasi pengobatan baru.


38