PELAYANAN MEDIS

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Pelayanan medis harus disediakan dan diberikan kepada pasien-pasien sesuai
dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir, serta memanfaatkan
kemampuan dan fasilitas rumah sakit secara optimal. Setiap jenis pelayanan
medis harus sesuai dengan masing-masing standar pelayanan profesi. Tujuan
pelayanan medis adalah mengupayakan kesembuhan pasien secara optimal
melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.
S.1.P.1. Pelayanan medis diberikan berdasarkan standar profesi/standar pelayanan
medis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.
Skor :
! Tidak ada standar yang diberlakukan dalam pelayanan medis.
" ! #da beberapa standar tidak tertulis dalam pelayanan medis .
$ ! #da standar tidak tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis .
% ! #da standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis akan tetapi
belum ditetapkan pimpinan &umah Sakit .
' ! #da standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis dan sudah
ditetapkan pimpinan &umah Sakit
( ! #da standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis dan sudah
ditetapkan pimpinan &umah sakit, sudah disosialisasikan, disertai
e)aluasi dan pelaksanaannya dan tindak lanjut hasil e)aluasi.
*+ : 1. Standar: dapat berupa standar profesi dan atau standar pelayanan medis
lainnya. Standar profesi adalah standar dari organisasi profesi kedokteran
yang diberlakukan di rumah sakit. Standar pelayanan medis adalah
standar lainnya dalam bidang keilmuan kedokteran, baik yang dibuat
sendiri maupun yang dibuat pihak lain di luar rumah sakit dan
diberlakukan di rumah sakit. Standar pelayanan medis antara lain dapat
berupa guidelines ,pedoman-pedoman-, skema-skema pengambilan
keputusan, termasuk prosedur kerja, maupun buku-buku.
2. Evaluasi: adalah kegiatan yang berupa audit internal dan/atau
management re)iew. #udit internal ,termasuk audit medis- adalah
kegiatan untuk menilai apakah staf medis telah memberikan pelayanan
sesuai standar-standar tersebut yang dibuktikan dengan adanya dokumen-
dokumen audit. .anagement re)iew adalah kegiatan manajemen dalam
menge)aluasi hasil temuan audit internal dan menge)aluasi standar-
standar yang berlaku yang dibuktikan dengan adanya risalah rapat.
$/
PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
PEDOMAN KHUSUS
. Tinda! lan"ut: adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-
masalah ,akar penyebab- yang ditemukan pada audit internal dan
management re)iew, dibuktikan dengan adanya dokumen tindak lanjut
hasil audit dan risalah rapat management re)iew.
#.P :
* : #danya standar-standar dalam memberikan pelayanan medis ,berupa standar
profesi, prosedur kerja dsb-, adanya S0 pemberlakuannya, adanya hasil audit
internal dan tindak lanjutnya.
+ : -
1 : *engan S.2 untuk mengetahui apakah mereka menguasai standar-standar
pelayanan ,sosialisasi-.
Skor :
3atatan / keterangan :

$4
STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PEN$EL%LAAN
Pimpinan rumah sakit berfungsi sebagai administrator dengan tugas membuat
kebijakan, mengkoordinasikan pelayanan, melaksanakan pengembangan staf
medis dan melakukan pengawasan terhadap penerapan standar profesi/standar
pelayanan medis termasuk menangani masalah .ediko-legal
S.2.P.1. 0omite medis dibentuk dengan fungsi merumuskan standar profesi/standar
pelayanan medis, menangani masalah etik medis dan meningkatkan mutu
tenaga medis di rumah sakit.
S!&r :
! Tidak ada 0omite .edis atau unit semacam 0omite .edis.
" ! #da semacam 0omite .edis tanpa tugas dan fungsi jelas .
$ ! #da semacam 0omite .edis dengan uraian tugas dan fungsi jelas yang masih
bersifat umum .
% ! #da 0omite .edis dengan tugas dan fungsi terbatas akan tetapi belum
ditetapkan oleh S0 Pemilik / Pimpinan &S .
' ! #da 0omite .edis dengan fungsi dan tugas terbatas dan telah ditetapkan
dengan S0 Pemilik / Pimpinan &S.
( ! #da 0omite .edis dengan tugas dan fungsi lengkap dan telah ditetapkan
dengan S0 Pemilik / Pimpinan &S.
*+ : 1. '&(it) M)dis: adalah kelompok tenaga medis yang keanggotaannya
dipilih dari anggota staf medis. Tidak semua staf medis harus menjadi
anggota 0omite .edis, akan tetapi setiap staf medis harus menjadi
anggota Staf .edis 2ungsional.
2. Fun*si '&(it) M)dis:
a. .enyusun standar profesi/standar pelayanan medis
b. .enangani masalah etis medis
c. .eningkatkan mutu tenaga medis
. Fun*si dan tu*as l)n*!a+: bila ada bukti-bukti bahwa point a-c diatas
telah dilaksanakan ,bukti-bukti akti)itas-. 5ila salah satu belum
dilaksanakan, dikategorikan sebagai kurang lengkap.
$6
#.P :
* : S0 *irektur, 7raian tugas dan fungsi 0., SP+, 8uklak.
+ : Pencapaian 0omite .edis, 9aporan-laporan.
1 : Salah seorang anggota 0omite .edis.
S!&r :
3atatan / keterangan :

S.2.P2. 7nit kerja fungsional ,0elompok Staf .edis 2ungsional- dibentuk dengan
fungsi mengatur kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan
%
pembinaan mutu pelayanan.
S!&r :
! Tidak ada unit kerja fungsional.
" ! 7nit kerja fungsional dalam proses pembentukan.
$ ! #da unit kerja fungsional, tidak berfungsi.
% ! #da unit kerja fungsional, berfungsi sebagian.
' ! #da unit kerja fungsional, berfungsi penuh.
( ! #da unit kerja fungsional, berfungsi penuh, ada e)aluasi dan tindak
lanjut.
D.%:
1. Unit !)r"a ,un*si&nal: adalah unit kerja yang merupakan kelompok-kelompok
staf medis. 0elompok ini dapat diberi nama 0elompok Staf .edis 2ungsional
,kelompok S.2- atau nama lainnya ,misalnya, *epartemen-.
8enis-jenis kelompok ini umumnya dibagi berdasarkan jenis spesialisasinya
,termasuk dokter umum-. 5anyaknya kelompok tergantung jumlah staf medis yang
ada di rumah sakit. *ianjurkan agar kelompok terdiri dari lebih dari satu orang.
5ila kelompok hanya terdiri dari satu orang saja, agar digabung dengan kelompok
lain yang sejenis. 7ntuk dokter umum dapat :
a. *imasukkan pada S.2 spesialis yang sesuai dengan pekerjaan sehari-hari
dokter umum tersebut ,misalnya, jika ia bekerja sebagai asisten spesialis
Penyakit *alam, maka ia masuk dalam kelompok staf medis Penyakit *alam-
b. .empunyai kelompok fungsionalnya sendiri, bila mereka mempunyai tugas-
tugas yang sifatnya menyeluruh ,misalnya menjadi dokter ruangan yang
menangani semua kasus di ruangan tersebut- atau yang bersifat khusus
,misalnya bila mereka hanya menangani kedaruratan saja-.
2. Fun*si unit !)r"a ,un*si&nal:
a. .engatur kegiatan profesi
b. .engkoordinasikan pengembangan staf medis
c. .enjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi yang
sudah ditetapkan.
. -)r,un*si +)nu.: bila semua fungsi dalam point $.a :.c diatas dilaksanakan.
0urang dari itu dikategorikan sebagai berfungsi sebagian. 5ila belum ada bukti
sama sekali bahwa fungsi-fungsi tersebut telah dilakukan, maka dikategorikan
sebagai belum berfungsi.
/. P)(0)ntu!an dan P)n1usunan Unit ')r"a Fun*si&nal .arus ()n*a2u
+ada +)d&(an 1an* di(uat dala( :
%"
a. 9ampiran 0eputusan *irektur 8enderal Pelayanan .edik ;omor :
<0..=.%.(.%"4 tanggal ( 8uli "666 tentang Pedoman Pengorganisasian
Staf .edis 2ungsional dan 0omite .edis di &umah Sakit Swasta.
b. 9ampiran >> 0eputusan .enteri 0esehatan &> ;omor :
=%"/.?;0?S/S0/>@/$( tanggal $( #pril $( tentang Pedoman
Peraturan >nternal Staf .edis ,.edical Staff 5ylaws- di &umah Sakit.
#.P :
* : S0 pembentukan S.2, uraian tugas anggota S.2, pembagian kerja di S.2
+ : -
1 : Pimpinan &S, 0etua 0omite .edis, beberapa 0epala S.2
S!&r :
3atatan / keterangan :

STANDAR . STAF DAN PIMPINAN
Penetapan dan pengaturan hak serta kewajiban staf ditentukan oleh pejabat
yang berwenang
%$
S. P. 1. #da prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit
kerja fungsional.
S!&r :
! Tidak ada prosedur tertulis.
" ! #da prosedur tidak tertulis .
$ ! Prosedur tertulis sedang dalam proses pembuatan
% ! Prosedur tertulis ditetapkan sendiri-sendiri oleh pimpinan unit kerja
fungsional.
' ! Prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit , sesuai rekomendasi
dari komite medis.
( ! Prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sesuai rekomendasi
dari komite medisA dan sudah ada e)aluasi pelaksanaan prosedur dan tindak
lanjutnya.
D.%. :
1. Pr&s)dur: adalah Standar Prosedur +perasional ,SP+- yang mengatur tata
cara seleksi dan penempatan staf medis kedalam unit-unit fungsional yang ada
di rumah sakit.
2. Penyusunan dan pelaksanaan SP+ didasarkan atas 77 ;o $6 Th $' tentang
Praktik 0edokteran
. R)!&()ndasi dari su0!&(it) !r)d)nsial3!&(it) ()dis: berisi hak-hak klinis
yang dapat diberikan kepada staf medis baru tersebut. <ak-hak klinis ini
ditentukan berdasarkan kemampuan klinis aktual staf medis tersebut, bukan
hanya berdasarkan jenis spesialisasinya saja. Proses penentuan hak klinis ini
disebut proses kredensial.
/. P)la!sanaan Pr&s)dur: bahwa suatu prosedur telah dilaksanakan, perlu ada
bukti-bukti tertulis seperti notulen rapat, form-form yang telah diisi dan
sebagainya.
4. Evaluasi: adalah cara menilai apakah SP+/prosedur telah dilaksanakan dengan
baik. 3aranya adalah dengan melakukan audit internal.
5. Tinda! lan"ut: adalah tindakan-tindakan yang dilakukan untuk memperbaiki
kekurangan yang didapatkan saat e)aluasi.
6. P)ri!sa s)lan"utn1a D% . S2.P2.
#.P :
* : ". Prosedur kerja/SP+ yang berisi tatacara seleksi dan penempatan staf
%%
medis. Prosedur ini dapat merupakan bagian dari suatu prosedur yang
bersifat umum ,misalnya satu prosedur seleksi dan penempatan staf
medis-, atau sebaliknya, terdiri dari beberapa prosedur ,misalnya satu
prosedur untuk seleksi, satu prosedur untuk kredensial dan satu prosedur
lainnya untuk penempatan-.
$. 5ukti-bukti pelaksanaan seperti notulen rapat, form-form yang telah diisi
dan sebagainya.
%. 5ukti-bukti e)aluasi seperti laporan, notulen rapat, hasil audit internal.
'. 5ukti-bukti tindak lanjut seperti tindak lanjut audit ,bisa merupakan
kesatuan dengan dokumen hasil audit-, rapat-rapat management review.
+ : -
1 : -
S!&r :
3atatan / keterangan :

S.P.2. #da proses dan mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja
fungsional .
S!&r :
%'
! Tidak ada mekanisme dan proses pemilihan.
" ! #da mekanisme dan proses pemilihan akan tetapi tidak jelas.
$ ! #da mekanisme dan proses pemilihan akan tetapi kriterianya tidak jelas.
% ! #da mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas, akan tetapi
belum melibatkan komite medis.
' ! #da mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas dan sudah
melibatkan komite .edis.
( ! #da mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas disertai adanya
e)aluasi dan tindak lanjutnya.
D.%. :
1. Pr&s)dur: adalah Standar Prosedur +perasi ,SP+- yang mengatur pemilihan
dan penetapan dari pimpinan unit fungsional di rumah sakit.
2. M)li0at!an !&(it) ()dis: 0omite medis terlibat dalam proses ini, misalnya
dalam pengorganisasian pemilihan pimpinan unit fungsional, atau dalam hal
penetapannya ,mis. .embuat surat pengantar kepada pimpinan &S untuk
membuatkan S0 pengangkatannya, dsb-.
. P)la!sanaan Pr&s)dur7 )valuasi dan tinda! lan"ut: lihat parameter
sebelumnya.
/. Proses dan mekanisme pemilihan pimpinan unit kerja fungsional harus
dilakukan dalam lingkungan unit kerja fungsional sendiri dengan
memperhatikan senioritas, kompetensi profesional dan track record academic-
nya.
4. Proses dan mekanisme pemilihan 0etua 0omite .edis juga mengikuti
persyaratan dari skor parameter ini
#.P :
* : S0 *irektur, SP+ pemilihan, 8uklak, Struktur organisasi &S .
+ : 7nit-unit fungsional .
1 : Salah seorang pimpinan unit fungsional .
S!&r :
3atatan / keterangan :
S..P.. Staf .edis berperan dalam membuat prosedur pelayanan.
S!&r :
! Tidak ada prosedur pelayanan .
" ! #da prosedur pelayanan tidak tertulis .
%(
$ ! #da prosedur pelayanan tertulis ditetapkan sendiri oleh tiap-tiap staf medis
% ! #da prosedur pelayanan ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit kerja
fungsional tanpa melibatkan S.2 nya, serta belum ada penetapan dari
pimpinan rumah sakit .
' ! #da prosedur pelayanan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakitA Sudah ada
keterlibatan S.2 dengan +)ran t)r0atas dalam penyusunan prosedur
pelayanan, ada S0 *irektur tetapi belum pernah die)aluasi dan ditindak
lanjuti.
( ! #da prosedur pelayanan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakitA Sudah ada
keterlibatan S.2 dengan +)ran 0)sar dalam penyusunan prosedur, ada S0
*irektur disertai e)aluasi dan tindak lanjut.
D.%.:
1. Pr&s)dur: adalah Standar Prosedur +perasi ,SP+- yaitu dokumen yang
menjelaskan proses-proses kerja dalam rumah sakit. SP+/prosedur dapat
disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi
proses-proses kerja yang menggambarkan siapa mengerjakan apa. *okumen
ini disusun berdasarkan Surat ?daran *irektur Pelayanan .edis Spesialistik
;o. B...$.$.$.4%/ tanggal " 8uni $" perihal 5entuk Standar Prosedur
+perasi ,SP+-. SP+ dapat berisi proses-proses pelayanan medis yang 0)rsi,at
!)il(uan ,misalnya proses penanganan berbagai penyakit seperti diabetes,
stroke, appendicitis, partus, sectio caesaria dsb-, dan +r&s)s8+r&s)s
ad(inistrati, 3 (ana")rial dari pelayanan medis ,misalnya proses-proses
)isite, ronde, pertemuan klinis, konsultasi dsb-.
2. Di0)ri +)ran 0)sar: ada bukti-bukti bahwa pimpinan rumah sakit dan/atau
komite medis memberikan kesempatan kepada staf medis untuk membuat
SP+/prosedur.
. Di0)ri +)ran t)r0atas: keterlibatan S.2 hanya sekedar menandatangani
dokumen-dokumen tersebut dan tidak terlihat perannya dalam proses
penyusunan SP+.
/. -)r,un*si: Staf medis dikatakan berfungsi dalam menyusun SP+ bila ada
bukti-bukti bahwa staf medis turut menyusun SP+. <al ini dapat dilihat dalam
SP+ itu sendiri, bila nama penyusunnya dicantumkan, atau dalam dokumen
lainnya yang dibuat selama proses penyusunan prosedur.
#.P :
* : SP+, S0 *irektur, rapat-rapat S.2, notulen dan absensi , e)aluasi, dan
tindak lanjut.
+ : 9aporan komite .edis dan hasil rapat-rapat S.2 .
%=
1 : #nggota 0omite .edis, salah seorang S.2, Pimpinan &S .
S!&r :
3atatan / keterangan :

S..P./. <arus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan.
S!&r :
! Tidak ada ketentuan dan rencana pelayanan
" ! #da ketentuan , belum ada rencana pelayanan.
$ ! #da dokter penanggung jawab, belum ada rencana pelayanan.
% ! #da dokter penanggung jawab, ada rencana pelayanan tidak lengkap.
%/
' ! #da dokter penanggung jawab, ada rencana pelayanan lengkap belum ada
e)aluasi.
( ! #da dokter penanggung jawab. #da rencana pelayanan lengkap, ada
e)aluasi.
*.+. ". Bang dimaksud dengan ketentuan adalah kebijakan yang ditetapkan
dengan S0 *irektur. *alam ketentuan ini dimuat : kebijakan bahwa
0elompok Staf .edis 2ungsional ,S.2- diberi wewenang menetapkan
dokter penanggung jawab pelayanan ,*P8P-, kebijakan tentang pola
*P8P pada rawat bersama.
$. Seorang *P8P adalah dokter yang bertugas mengelola rangkaian asuhan
medis ,CpaketC- seorang pasien a.l.: pemeriksaan medis untuk
penegakan diagnosis, merencanakan D memberi terapi, melakukan
tindak-lanjut / follow-up, s/d rehabilitasi. .elakukan konsultasi sesuai
kebutuhan, baik hanya untuk pendapat atau rawat bersama.
%. *alam hal rawat bersama cakupan pelayanan seorang *P8P adalah
sesuai dengan bidang/keahlian/kompetensinya, misalnya *P8P
mengelola seorang pasien penyakit dalam, bila pasien tsb dikonsulkan
untuk masalah penyakit di bidang bedah maka ada *P8P lain yang
mengelola asuhan bedah bagi pasien tsb. Pola operasional ini yang
ditentukan 0omite .edis, termasuk *P8P 7tama sebagai koordinator
pada seorang pasien, harus didukung oleh S+P.
'. &encana pelayanan harus dimuat dalam berkas rekam medis.Bang
dimaksud dengan rencana pelayanan lengkap adalah memuat segala
aspek pelayanan yang akan diberikan, termasuk pemeriksaan,
konsultasi, rehabilitasi pasien, dsb.
3.P. : * ! S0 *irektur, Penugasan *P8P oleh 0etua S.2 ybs, S+P Pola operasional
*P8P, 5erkas &ekam .edis.
+ ! -
1 ! *P8P
Skor
3atatan /keterangan :
S..P.4. *okter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak
diharapkan.
S!&r :
%4
! Tidak ada ketentuan tertulis
" ! #da ketentuan tertulis tidak ada bukti pelaksanaan.
$ ! #da ketentuan tertulis, hanya sebagian terlaksana.
% ! #da ketentuan tertulis, terlaksana bukan oleh *P8P.
' ! #da ketentuan tertulis, terlaksana sepenuhnya oleh *P8P.
( !
#da ketentuan tertulis, terlaksana sepenuhnya oleh *P8P, sudah die)aluasi
oleh Sub 0omite/Panitia &ekam .edis.
D.%. : 5ukti pelaksanaan terutama di berkas &ekam .edis, selain formulir
>nformed 3onsent.
#.P. : * ! S+P Pelayanan Pasien, 5erkas &ekam .edis.
+ ! -
1 ! *P8P
S!&r :
3atatan /keterangan :
STANDAR /. FASILITAS DAN PERALATAN
2asilitas yang cukup harus tersedia bagi staf medis sehingga dapat tercapai
tujuan dan fungsi pelayanan yang efektif.
%6
S./. P.1. Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk
mendukung kelancaran tugas.
S!&r :
! Tidak ada ruang pertemuan dan sarana komunikasi.
" ! &uang pertemuan tidak memadai, sarana komunikasi kurang baik.
$ ! &uang pertemuan kurang memadai, sarana komunikasi kurang baik.
% ! &uang pertemuan kurang memadai, sarana komunikasi baik
' ! &uang pertemuan memadai, sarana komunikasi baik.
( ! &uangan memadai dan sarana komunikasi baik sekali.
D.%:
1. Ruan*an ()(adai: ruangan pertemuan dapat menampung seluruh staf medis
yang ada di rumah sakit. &uangan cukup nyaman yaitu temperatur dan
pencahayaan memadai untuk melaksanakan rapat. #da tidaknya #3 tergantung
cuaca setempat. &uangan pertemuan ini dapat merangkap sebagai !ant&r
.arian !&(it) ()dis maupun kelompok staf medis fungsional.
2. Ruan*an !uran* ()(adai: &uangan cukup untuk menampung seluruh staf
medis, tetapi tidak cukup nyaman dari segi temperatur dan/atau pencahayaan,
atau aspek lainnya ,misalnya bau-.
. Ruan*an tida! ()(adai: ruangan pertemuan tidak cukup luas untuk
menampung seluruh staf medis yang ada, atau tidak nyaman untuk pertemuan
seluruh staf medis, baik dari segi temperatur maupun pencahayaan.
/. Sarana !&(uni!asi 0ai! s)!ali: bila sarana komunikasi dalam ruang
pertemuan tersebut dapat menjangkau seluruh ruang perawatan dan klinis di
rumah sakit, dan dapat menjangkau luar rumah sakit ,termasuk telepon seluler
dan/atau pager tenaga medis, bila fasilitas ini ada-. #da fasilitas facsimile
dan/atau radio.edis.
4. Sarana !&(uni!asi 0ai!: 5ila tidak ada facsimile dan/atau radio,.edis,
tetapi ada interkom ,untuk komunikasi di dalam rumah sakit- yang menjangkau
seluruh ruangan dan ada sambungan telepon lokal ,boleh melalui operator-.
5. Sarana !&(uni!asi !uran* 0ai!: sambungan interkom terbatas pada
beberapa ruangan saja atau tidak ada. Tidak ada saluran telepon keluar yang
langsung.
#.P :
'
* : --
+ : ". #da tidaknya ruang pertemuan, luasnya, kenyamanan dari segi
temperatur udara, pencahayaan, bau.
$. #da tidaknya sarana komunikasi, jenis dan jangkauan alat komunikasi.
1 :
S!&r :
3atatan / keterangan :
S./. P.2. Tersedia tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas komite medis
dan staf medis.
S!&r :
! Tidak ada tenaga purna waktu.
" ! #da tenaga tetapi diperbantukan dari bidang lain.
$ ! #da tenaga tenaga purna waktu tetapi jumlahnya tidak mencukupi .
% ! #da tenaga purna waktu, jumlahnya sudah mencukupi, tetapi diangkat
sendiri oleh 0omite .edis / S.2 .
'"
' ! #da tenaga purna waktu, cukup jumlahnya, disediakan oleh pimpinan,
belum pernah die)aluasi .
( ! Tersedia tenaga purna waktu, seluruhnya disediakan oleh pimpinan rumah
sakit, mencukupi kebutuhan, sudah die)aluasi .
D%:
1. T)na*a ad(inistrasi: adalah orang atau sekumpulan orang yang bertugas
melaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugas-
tugas komite .edis, S.2 dan panitia / Subkomite.
2. T)na*a ad(inistrasi +urna 3 +)nu. 9a!tu adalah tenaga yang tidak
merangkap pekerjaan lain ,hanya melaksanakan tugas sebagai tenaga
administrasi saja-.
#.P :
* : S0 pengangkatan, uraian tugas .
+ : 0antor 0omite .edis .
1 : Salah seorang pegawai .
S!&r :
3atatan / keterangan :
STANDAR 4. 'E-IJA'AN DAN PR%SEDUR
Staf medis berperan serta dalam pengembangan kebijakan, langkah dasar keputusan
dan peraturan serta pelaksanaan pelayanan sesuai dengan standar profesi.
S.4. P.1. #da kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan rumah sakit
dalam proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan
peralatan medis.
S!&r :
! Tidak ada kebijakan dan tidak ada bantuan.
" ! Tidak ada kebijakan dan bantuan bersifat indi)idual.
'$
$ ! Tidak ada kebijakan dan bantuan dari unit-unit tertentu.
% ! #da kebijakan dan bantuan dari sebagian besar unit-unit kerja fungsional.
' ! #da kebijakan dan bantuan dari semua unit-unit kerja fungsional.
( ! #da kebijakan dan bantuan dari semua unit-unit kerja fuingsional disertai
adanya e)aluasi terhadap peran staf medis.
D%: 0ebijakan yang dimaksud disini ialah ketentuan bahwa adanya keharusan
melibatkan sebanyak mungkin peran staf medis fungsional, sebagai end-user,
dalam proses perencanaan dan pengadaan fasilitas dan peralatan medis.
0eterlibatan anggota staf medis fungsional adalah misalnya dalam
merencanakan daftar kebutuhan, dalam komite tender pengadaan peralatan,
menyusun kriteria penentuan pemenang tender, e)aluasi terhadap supplier dan
lain sebagainya.
#.P :
* : *okumen perencanaan &umah Sakit, rapat-rapat, absensi yang dihadiri oleh
S.2, undangan, notulen rapat .
+ : 0omite .edis
1 : #nggota 0omite .edis, S.2 .
S!&r :
3atatan / keterangan :
S.4.P. 2. #da panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
S!&r :
! Tidak ada panduan dan mekanisme menangani masalah etik medis.
" ! Tidak ada panduan A ada mekanisme dan kriteria tidak tertulis ditentukan
masing-masing unit kerja fungsional.
$ ! Tidak ada panduanA ada mekanisme dan kriteria tertulis ditentukan masing-
masing unit kerja fungsional.
% ! #da panduanA ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan masing-
masing unit kerja fungsional.
'%
' ! #da panduanA ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit.
( ! #da panduanA ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit disertai e)aluasi terhadap panduan dan mekanisme menangani
masalah etis medis.
D%: .asalah etis medis selalu terjadi di banyak &umah Sakit. 1alaupun sudah
ada undang-undang yang diberlakukan berkaitan dengan masalah ini,
masalah etis medis harus dilaksanakan sedemikian rupa menurut prosedur
yang dibakukan, sehingga tidak akan menjadi masalah bila masalah ini
karena sesuatu hal menjadi delik pidana .
Bang dimaksud dengan panduan adalah petunjuk pelaksanaan dari
mekanisme dan prosedur yang ditetapkan, serta memuat upaya pembinaan
untuk tujuan pencegahan.
&eferensi utama adalah 0ode ?tik 0edokteran >ndonesia.
#.P :
* : S0 *irektur, 0ebijaksanaan-kebijaksanaan, 0odeki, Peraturan
pemerintah/7ndang-undang mutakhir, SP+, 8uklak .
+ : 0omite .edis
1 : #nggota 0omite .edis, *irektur &S .
S!&r :
3atatan / keterangan :
S.4.P.. #da kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring
dan e)aluasi penerapan standar profesi/standar pelayanan medis di rumah
sakit.
S!&r :
! Tak ada Standar Profesi yang dipakai .
" ! Setiap unit mempunyai Standar sendiri-sendiri walaupun belum tertulis .
$ ! Standar profesi sudah dibakukan, tetapi pelaksanaannya masih sendiri-
sendiri dan belum tertulis .
% ! Standar profesi sudah tertulis dan dibakukan, dan ditetapkan oleh Pimpinan
&S, tetapi belum ada mekanisme untuk monitoring .
''
' ! Sudah ada mekanisme untuk monitoring, tetapi belum ada SP+ sampai
e)aluasi dan tindak lanjutnya .
( ! Sudah ada mekanisme dan prosedur lengkap mulai dari monitoring, sampai
e)aluasi dari penerapan Standar Pelayanan .edis yang dilaksanakan,
dengan S0 *irektur.
D.%. ! 0egiatan ini dapat dilaksanakan melalui a.l. : #udit .edis, Pertemuan
0asus Sulit / 0ematian, &onde 0elompok S.2 ,&onde E5esarC-.
#.P. !
* ! S0 *irektur, 0ebijaksanaan, SP+, bukti monitoring, bukti e)aluasi, rapat-
rapat .
+ ! 0omite .edis .
1 ! #nggota 0omite .edis, *irektur &S .

S!&r :
3atatan / keterangan :
S.4.P./. #da kebijakan tertulis tentang Persetujuan Tindakan .edis ,>nformed
3onsent-, diinformasikan secara luas kepada semua tenaga medis,
dilaksanakan dengan benar dan dilakukan peninjauan secara berkala.
S!&r :
! Tak ada persetujuan dari pasien dalam bentuk apapun.
" ! #da kesepakatan, tetapi masih belum tertulis.
$ ! #da semacam >nformed 3onsent tetapi secara umum.
% ! #da >nformed 3onsent secara detil tetapi belum ditetapkan oleh pimpinan &S
' ! >nformed 3onsent sudah baku, ada S0 *irektur, sudah disosialisasikan,
belum pernah die)aluasi .
( ! Sudah die)aluasi dan ditindak lanjuti.
D.%. ! 0ebijakan harus ditetapkan secara tertulis memuat keharusan dokter
'(
memberikan penjelasan sebelum tindakan .edis dilakukan, keharusan
meminta persetujuan pasien atau keluarganya, keharusan dokter
menandatangani formulir >nformed 3onsent, keharusan pasien atau
keluarganya menandatangani formulir >nformed consent. 2ormulir
Persetujuan dan Penolakan Tindakan .edis harus dibuat terpisah sesuai
pembakuan yang ditetapkan dalam edaran *irektur 8enderal Pelayanan .edis
bulan #pril "666.
0omite .edis harus menetapkan jenis tindakan medis yang harus disertai
>nformed 3onsent.
#.P. !
* ! S0 *irektur, ?daran *irektur 8enderal Pelayanan .edis, Pedoman >nformed
3onsent, SP+, bukti sosialisasi, rapat-rapat, e)aluasi, tindak lanjut .
+ ! 7nit pelayanan medis .
1 ! S.2, bagian pelayanan pasien, 0omite .edis.
S!&r :

3atatan / keterangan :
S4.P.4. #da kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis
berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akurat, benar
dalam dokumen rekam medis untuk mempermudah komunikasi antar
tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah
pengulangan pelayanan yang tidak efisien.
S!&r :
! Tidak ada kebijaksanaan informasi medis.
" ! #da catatan tentang tindakan medis tetapi tidak teratur.
$ ! 3atatan tentang proses medis hanya berlaku diunit tertentu.
% ! #da catatan proses medis sudah dibakukan untuk semua unit
perawatan tetapi belum ada prosedur yang mengaturnya.
' ! Sudah ada prosedur pencatatan proses medis dan dibakukan
dengan S0 *irektur, tetapi belum die)aluasi.
( ! Sudah die)aluasi dan ditindak lanjuti.
'=
D.%. : Prosedur pencatatan medis ditulis oleh setiap pelaksana
pelayanan secara teratur, rinci dan akurat untuk efisiensi dan
peningkatan mutu pelayanan.
#.P. :
* ! S0 *irektur, SP+, monitoring, rapat-rapat e)aluasi .
+ ! 3atatan medis di ruangan &awat >nap/8alan, di bagian &ekam
.edis &umah Sakit.
1 ! S.2, petugas &ekam .edis.

S!&r :
3atatan / keterangan :
STANDAR 5. PEN$EM-AN$AN STAF DAN PR%$RAM PENDIDI'AN
&umah sakit dan staf medis selalu menunjukkan komitmen dalam mendorong
pendidikan kedokteran berkelanjutan.
S.5.P. 1. #da analisis secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis
spesialistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis rumah sakit.
S!&r
! Tidak ada analisis dan tidak ada program pengembangan pelayanan.
" ! Tidak ada analisis, tetapi ada pengembangan pelayanan tanpa adanya program
jelas
$ ! #da analisis tetapi tidak ada program pengembangan pelayanan.
% ! #da analisis dan program pengembangan akan tetapi belum dilaksanakan.
' ! #da analisis dan program pengembangan dan sudah ada pelaksanaan program.
( ! #da analisis dan program pengem,bangan dan sudah ada pelaksanaan program
disertai e)aluasi terhadap program dan tindak lanjutnya.
D.%. ! 7ntuk merencanakan pengembangan pelayanan &umah Sakit, perlu diadakan
penelitian kebutuhan masyarakat ,data- tentang jenis pelayanan tertentu / per
disiplin ,S.2-, dianalisis, diberikan rekomendasi, dibuat keputusan oleh pemilik
dan *irektur dan hasil keputusan tersebut harus ditindak lanjuti .
'/
Program pengembangan harus dilengkapi dengan kerangka acuan jelas, skedul
pelaksanaan, sistem pelaporan dan e)aluasi terhadap program itu sendiri.
#.P. !
* ! Statistik data pelayanan dan analisis, rekomendasi, S0 *irektur, program
pengembangan pelayanan &umah Sakit, kerangka acuan program, notulen rapat-
rapat
+ ! -
1 ! *irektur &S, unit perencana.
S!&r :

3atatan / keterangan :
S.5.P.2. #da program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan
berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan rumah sakit.
S!&r
! Tidak ada program pendidikan.
" ! #da semacam pembinaan tetapi tidak teratur.
$ ! #da program pendidikan tidak tertulis dan dilaksanakan tidak teratur.
% ! #da program pendidikan tertulis, tetapi belum ditetapkan oleh pimpinan &umah
Sakit.
' ! #da program pendidikan tertulis, sudah ditetapkan oleh pimpinan &S.
( ! #da program pendidikan tertulis, sudah ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
disertai e)aluasi program, rekomendasi dan tindak lanjutnya.
D.%. ! 7ntuk menyusun program pendidikan tenaga medis secara berkelanjutan untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan, perlu program yang baku, ditetapkan oleh
*irektur. Pendidikan dapat dilakukan didalam maupun diluar &umah Sakit.
Pendidikan ini hasilnya perlu die)aluasi dan disempurnakan secara berkala untuk
menjamin mutu pelayanan tetap tinggi .
#.P. !
'4
* ! #da program, ada unit, ada SP+, Penetapan *irektur &S, bukti e)aluasi dan
tindak lanjut .
+ ! 7nit *iklat.
1 ! *iklat, 0omite .edis, pimpinan &S .
S!&r :

3atatan / keterangan :
STANDAR 6. E;ALUASI DAN PEN$ENDALIAN MUTU
Pimpinan harus melaksanakan e)aluasi pelayanan dan pengendalian mutu.
S.6.P 1. #da program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis.
S!&r
! Tidak ada upaya peningkatan mutu pelayanan .
" ! #da rapat-rapat pembahasan kasus tetapi dilakukan tidak teratur
$ ! Peningkatan mutu pelayanan dilakukan secara terbatas .
% ! #da semacam program tertulis upaya peningkatan mutu pelayanan tetapi
hanya dilakukan oleh unit tertentu dan ditetapkan oleh kepala unit .
' ! Sudah ada program baku upaya peningkatan mutu Pelayanan .edis,
ditetapkan oleh Pimpinan &S belum die)aluasi .
( ! Sudah die)aluasi, ditindak lanjuti, dan disempurnakan secara berkala.
D.%. ! Program peningkatan mutu Pelayanan .edis disusun dengan
mempergunakan prosedur yang dibakukan oleh pimpinan &S . Program
ini dapat terdiri dari bermacam-macam kegunaan, seperti penerapan
>ndikator 0linis, #udit .edis, penerapan / ,tujuh- 9angkah 0eselamatan
Pasien ,Panduan 00P&S :0omite 0eselamatan Pasien &umah Sakit- ;+
'6
"-@>>>-$(-, pemanfaatan alat kedokteran, hasil pelayanan medis,
diklat-penelitian dalam S.2, proses D keluaran Sub0omite, kepuasan
pasien dan lain-lain.
#.P. :
* ! Program peningkatan mutu &S, SP+, sur)ei-sur)ei, kuesioner, rapat-rapat
komite .edis, e)alusi, S0 *irektur, tindak lanjut.
+ ! 0omite .edis, 9itbang.
1 ! #nggota 0omite .edis, 0epala 9itbang, Pimpinan &S.

S!&r :
3atatan / keterangan :

S.6.P.2. #da tim audit dengan pedoman kegiatannya
S!&r :
! Tidak ada tim audit dan pedoman kegiatannya, tidak ada
kegiatan
" ! #da tim auditA tidak ada pedoman kegiatannya, tidak ada
kegiatan.
$ ! #da tim audit dan pedoman kegiatannyaA tidak ada kegiatan.
% ! #da tim audit dan pedoman kegiatannyaA ada kegiatan tidak
teraturA tidak ada laporan kegiatan.
' ! #da tim audit dan pedoman kegiatannyaA ada kegiatan teratur
disertai adanya laporan kegiatan.
( ! #da tim audit dan pedoman kegiatannyaA ada kegiatan teratur
disertai adanya laporan kegiatan, rekomendasi dan tindak
lanjutnya.
D.%. ! Bang dimaksud dengan tim audit adalah sebuah tim yang dapat
merupakan bagian dari Panitia/Sub 0omite Peningkatan .utu
dari 0omite .edis. Tim ini dibentuk untuk meneliti dan
membahas kasus-kasus .edis penting, #udit .edis, penerapan
>ndikator 0linis. *alam melaksanakan tugasnya tim audit dapat
(
mengundang dokter ahli lain yang berasal dari dalam dan dari
luar rumah sakit ,dokter ahli bukan anggota tim audit- yang
rele)an dengan kasus-kasus yang diteliti dan dibahas. &eferensi :
0ep.en0es &>, ;o. : '6=/.?;0?S/S0/>@/$( tentang
Pedoman #udit .edis di &S.
Bang dimaksud dengan kegiatan teratur adalah jika tim audit
meneliti dan membahas paling sedikit % ,tiga- kasus penting
dalam satu tahun.
#.P. :
* ! S0 pembentukan tim, pedoman kegiatan, uraian tugas anggota
tim, notulen rapat, laporan
+ ! -
1 ! 0etua 0omite .edis, 0etua Tim #udit
S!&r :
3atatan / keterangan :
S.6.P.. >ndikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan
e)aluasi terhadap mutu pelayanan.
S!&r
! Tidak ada pengumpulan data indikator klinis.
" ! #da pengumpulan data indikator klinis, minimal %, akan tetapi tidak teratur .
$ ! #da pengumpulan data indikator klinis, minimal %, teratur, tanpa analisis.
% ! #da pengumpulan data indikator klinis, minimal %, teratur, disertai analisis.
' ! #da pengumpulan data indikator klinis, minimal %, teratur, disertai analisis dan
rekomendasi.
( ! #da pengumpulan data indikator klinis, minimal %, teratur, disertai analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut.
D.%. ! Bang dimaksud dengan indikator klinis adalah indikator yang tercantum dalam 5uku
Petunjuk Pelaksanaan >ndikator .utu Pelayanan &S ,1orld <ealth +rganiFation/
*irektorat 8enderal Pelayanan .edik, *epartemen 0esehatan "664-. Salah satu indikator
klinis yang harus dikumpulkan, diolah dan dinalisis dalam standar ini adalah An*!a
In,)!si Lu!a %+)rasi. Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus
ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan ,T+&- jelas. #nalisis harus dilakukan
secara berkala % ,tiga- bulan sekali secara terus-menerus. Bang harus disimpulkan dari
analisis ini adalah kecenderungan ,trend- dari >nfeksi 9uka +perasiA
Tim penilai perlu dibentuk untuk menilai, menganalisa serta menge)aluasi kemajuan.
#ngka >nfeksi 9uka +perasi ! 5anyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan G " H
Total operasi bersih per bulan tersebut
#.P. !
("
* ! 0erangka #cuan ,T+&-, pembentukan unit pelaksana, dokumen analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut
+ !
1 ! 7nit pelaksana, 0etua 0omite .edis, Subkomite/Panitia .utu .edis.

S!&r :
3atatan / keterangan :
S.6.P./. *iterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan e)aluasi,
analisis, dan tindak lanjut dari 0ejadian Tidak *iharapkan ,0T*- pada pasien.
S!&r :
! Tidak ada metoda dan tata laksana.
" ! #da metoda tetapi tidak ada tata laksana dan belum dilaksanakan.
$ ! #da metoda dan tata laksana tetapi belum dilaksanakan.
% ! #da metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di unit kerja tertentu.
' ! #da metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di semua unit kerja tertentu.
( ! #da metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan disertai dengan adanya e)aluasi
analisis dan tindak lanjut.
D.%. : ". Bang dimaksud dengan EmetodaC adalah cara merancang monitoring dan analisis
data 0T* dari pasien. *alam metoda ini termasuk memonitor dan menganalisis
paling sedikit " ,satu- proses pelayanan risiko tinggi yang potensial terjadi dalam
tahun mendatang, dikenal dengan 2ailure .odes D ?ffects and #nalysis ,2.?#-.
$. Bang dimaksud dengan Etata laksanaC adalah pengorganisasian pengumpulan,
pengolahan, analisis, pelaporan data yang terkait dengan kejadian tidak diharapkan
,0T*-.
#.P. : * ! 0erangka acuan dari metode, keputusan tentang pengumpulan/pengolahan data, hasil
analisis.
+ ! -
1 ! Pengelola program keselamatan pasien.
S!&r :
3atatan /keterangan :
($
*** Rev. Maret 2007 ***
(%