KKS Ilmu Penyakit Dalam Page 1

STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien:
Nama : NY.N
Umur : 23 tahun
Agama : Kristen Protestan
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Alamat : Barus jabu
No RM : 105543
Tanggal masuk : 13-06-2014
Pukul :16.30 WIB
Tanggal keluar : 23-06-2014
Pukul : 12.00 WIB

KU : Bengkak pada kedua tungkai
Telaah : Os datang ke RSUD Kaban Jahe dengan keluhan bengkak pada kedua
tungkai, bengkak dialami os sejak kurang lebih 10 hari yang lalu.
Awalnya bengkak pada kedua kelopak mata sejak 4 bulan yang lalu,
bengkak pada kelopak mata lebih berat pada pagi hari setelah bangun
tidur. Semakin lama bengkak tersebut bertambah pada kedua tungkai.os
juga mengeluh terdapat ruam kemerahan pada kedua pipi sejak 4 bulan
yang lalu awalnya kemerahan pada kulit hanya berupa bintik bintik saja
dan tidak terlalu banyak, tetapi semakin lama semakin banyak dan
melebar. Jika terkena sinar matahari ruam tersebut bertambah merah,
terasa panas dan nyeri. Bercak kemerahan dibagian tubuh lain (-). Os
juga merasa sesak napas sejak 1 minggu.sesak lebih berat ketika os
berbaring dan beraktivitas. Selain itu, os mengeluh nyeri pada semua
sendi. Nyeri sendi mulai muncul sejak 4 bulan lalu. Nyeri dirasakan
terus menerus, tapi tidak terlalu nyeri. Kaku sendi-sendi pada pagi hari (-
KKS Ilmu Penyakit Dalam Page 2

), os merasa mual (+) tetapi tidak muntah, nafsu makan berkurang, sakit
jika menelan (-), sariawan (-), jantung berdebar debar (-), nyeri dada (-)
batuk (-), demam (-). Os merasa pusing dan lemas serta mata berkunang
kunang. BAK dan BAB tidak ad keluhan.

RPT : Hipertensi
RPO : -
RPK : Tidak ada penyakit yang sama di keluarga
Tanda-tanda Vital :
Sens : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,7
0
C

Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 155 cm

Status Generalisata :
Kepala :
Mata : Konjunctiva anemis (+/+)
Sklera : Ikterus (-/-)
Palpebra : Udem (+/+)
Leher :
JVP dalam batas normal
KGB tidak teraba pembesaran
Mulut :
Lidah : anemis
THORAK
Paru
Inspeksi : Bentuk Fusiformis, pergerakan simetris kiri dan kanan
Palpasi : Stem Fremitus kiri = kanan
KKS Ilmu Penyakit Dalam Page 3

Perkusi : Sonor ke2 lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler ke2 lapangan paru
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus tidak teraba
Perkusi : dalam batas normal
Batas kanan : ICS IV linea Parasternalis kanan
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinitra
Batas kiri : ICS V linea Midclavikula sinistra
Auskultasi : Reguler, bising jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Palpasi : Soepel
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik ( + ) N
Ektremitas
Superior : Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Inferior : Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (+/+)


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin tgl16/06/2014
- Hemoglobin 10,9 g/dl
- Eritrosit 4,65 x 10
6
/ul

- Leukosit 19,8 x 10
3
/ul

- Hematokrit 39,5 %
- Trombosit 239 x 10
3
/ul

- MCV 85,0 fL
- MCH 23,4 pg
KKS Ilmu Penyakit Dalam Page 4

- MCHC 27,5 g/dl
- RDW 13,6 %
- MPV 9,8 fL
- PCT 0,234 %
Asam Urat(tgl 16/06/2014) 8,1 mg/dl
Ureum 32,4 mg/dl
Kreatinin 0,6 mg/dl
Albumin (tgl 24/06/2014) 2,12 g/dl
Globulin 2,97 g/dl
Total protein 5,09 g/dl

Diagnosis Banding : SLE
Remathoid Athritis
CHF

Diagnosis Kerja : SLE

Tatalaksana :
Konverfatif
Bed rest
02 k/p
Diet MB
IVFD RL 10 gtt/I
Inj.Cefoperazone 1 gr/12 jam
Inj. Methylprednisolone 1vial /12 jam
furosamid (lasix) 2x1
KCL(KSR) tab 2x1
Kloroquin 2x1
Paracetamol 3x1 k/p

KKS Ilmu Penyakit Dalam Page 5

Foto Thorak PA tgl 16/06/2014 :normal





KKS Ilmu Penyakit Dalam Page 6

EKG tgl 16/06/2014:normal


Follow up Pasien

KKS Ilmu Penyakit Dalam Page 7



KKS Ilmu Penyakit Dalam Page 8


Tanggal Keluhan objektive Diagnostik Terapi
non
farmakolo
gi
Farmokologi
22 /06/14 Keluhan :
Bengkak
pada
kaki(+),
punggung
agak nyeri,
Muntah(+),
Nafsu
makan()

Vital sign
Kes :CM
TD:130/90
HR:76x/i
RR:20x/i
T:36,4c
Pd:udem kedua
tungkai kaki
SLE 1.bed rest
2.Diet MB
idem
23/06/2014 Keluhan:
Keadaan
membaik,ud
em
berkurang

Vital sign
Kes :CM
TD:130/90
HR:76x/i
RR:20x/i
T:36,4c
SLE 1.bed rest
2.Diet MB
PBJ
1.Bed rest
2.Tab furosamid
(lasix) 1x1
3.Tab KCL (ksr)
2x1
KKS Ilmu Penyakit Dalam Page 9











Pd:udem kedua
tungkai kaki
4.Methylpredni
lsolon 3x1
5.Hydrocortiso
ne cream
6Paracetamol
k/p
7.Spironolacton
e (Aldacton) 100
mg 2x1