BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pemfigoid bulosa adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula
sub epidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan erupsi bulosa
disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih jarang melibatkan mukosa, tetapi memiliki angka
morbiditas yang tinggi. Namun presentasinya dapat polimorfik dan dapat terjadi kesalahan
diagnosis, terutama pada tahap awal penyakit dimana bula biasanya tidak ada.
5
Pemfigoid bulosa ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding
tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada
epidermal basement membrane zone, IgG sirkulasi dan antibody IgG yang terkait pada basement
membrane zone.
5
Kondisi ini disebabkan oleh antibody dan inflamasi abnormal terakumulasi di lapisan
tertentu pada kulit atau selaput lendir. Lapisan jaringan ini disebut membrane basal. Antibody
(immunoglobulin) mengikat protein di membrane basal disebut antigen hemidesmosonal
pemfigoid bulosa dan ini menangkap sel-sel peradangan (kemotaksis).
11

Pemfigoid bulosa merupakan penyakit kulit vesiko bulosa autoimun, umumnya terjadi
pada usia 60-75 tahun dan ditandai oleh terbentuknya bula subepidermal. Gambaran klinis lesi
berupa bula berdinding tegang yang terdapat diatas permukaan kulit yang normal ataupun kulit
yang eritem. Tempat predileksi timbulnya bula sering pada abdomen bagian bawah, ekstremitas,
lengan atas, aksila dan lipatan paha. Nikolsky sign pada pemfigoid bulosa negative, dimana
tanda ini merupakan salah satu tanda klinis yang jelas, dan bersifat untuk membedakan penyakit
kulit autoimun serta bermanfaat untuk menentukan prognosisnya.
5
Penegakan diagnosis pemfigoid bulosa selain berdasarkan gambaran klinik,
immunofluoresensi, juga memerlukan pemeriksaan histopatologi. Spesimen yang ideal untuk
pemeriksaan histopatologi sebaiknya berupa vesikel awal yang intak dengan kulit sekitarnya.
Vesikel yang rupture atau lama menunjukkan perubahan sekunder berupa regenerasi epitel,
inflamasi sekunder atau infeksi sekunder. Perubahan ini dapat menyamarkan diagnosis
histopatologi primer. Pemfigoid bulosa secara spesifik ditandai oleh adanya bula subepidermal
yang disertai sebukan sel radang, terutama eosinofil.
14

B. TUJUAN PENULISAN
Penulisan referat ini bertujuan untuk:
1. Memahami definisi, etiologi, pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis banding,
penatalaksanaan dan prognosis penyakit Pemfigoid bulosa.
2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
3. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan kepanitraan klinik di Bidang Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta RSUD dr. Hardjono Ponorogo.










BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Pemfigoid bulosa ialah penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula
subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik
ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone.
5

B. EPIDEMIOLOGI
Sebagian besar pasien dengan pemfigoid bulosa berumur 60-75 tahun. Meskipun
demikian, Pemfigus Bulosa jarang terjadi pada anak-anak. Tidak ada predileksi etnis, ras atau
jenis kelamin yang memiliki kecenderungan terkena penyakit pemfigoid bulosa.
4

C. ETIOLOGI
Pemfigoid bulosa adalah contoh dari penyakit yang dimediasi imun yang dikaitakn
dengan respon humoral dan selular yang ditandai oleh dua self-antigen: antigen PB 180 (PB180,
PBAG2 atau tipe kolagen XVII) dan antigen PB 230 (PB230 atau PBAG1).
4,5
Etiologi pemfigoid bulosa adalah autoimunitas, tetapi penyebab yang memproduksi
autoantibodi pada pemfigoid bulosa masih belum diketahui. Sistem imun tubuh kita
menghasilkan antibodi untuk melawan bakteri, virus atau zat asing yang berpotensi
membahayakan. Dalam pemfigoid bulosa, sistem kekebalan menghasilkan antibodi terhadap
membrane basal kulit, lapisan tipis dari serat menghubungkan lapisan luar kulit (dermis) dan
lapisan berikutnya dari kulit (epidermis). Antibodi ini memicu aktivitas inflamasi yang
menyebabkan kerusakan pada struktur kulit dan rasa gatal pada kulit.
6
Tidak ada penyebab khusus yang memicu timbulnya pemfigoid bulosa, namun beberapa
faktor dikaitkan dengan terjadinya pemfigoid bulosa. Sebagian kecil kasus mungkin dipicu obat
seperti furosemide, sulphasalazine, penicillamine dan captopril. Belum diketahui pasti apakah
obat yang berpengaruh pada kasus pemfigoid bulosa. Sinar ultraviolet juga dinyatakan sebagai
faktor yang memicu pemfigoid bulosa ataupun memicu terjadinya eksaserbasi pemfigoid bulosa.
Beberapa faktor fisik termasuk suhu panas, luka, trauma lokal dan radioterapi diharapkan dapat
menginduksi pemfigoid bulosa pada kulit normal.
6
ANATOMI

Gambar 1. Anatomi kulit
Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan
epidermis, lapisan dermis dan lapisan subkutis. Lapisan epidermis: stratum korneum, stratum
lusidum, stratum granular, stratum basale.
5
Anatomi yang terlibat pada penyakit pemfigoid bulosa adalah stratum basale. Stratum
basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vesikel pada perbatasan dermo-
epidermal berbaris seperti pagar. Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah.
Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel berbentuk kolumner dan sel pembentuk melanin.
Pada sel basal dalam membrane basalis, terdapat hemidesmosom. Fungsi hemidesmosom adalah
melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis.
5,12

D. PATOFISIOLOGI

Gambar 2: mekanisme pembentukan bula di pemfigoid bulosa. Gambar diatas
menggambarkan beberapa struktur protein membrane basal epidermis yang berfungsi sebagai
autoantigen utama dalam penyakit kulit autoimun subepidermal bulosa. Autoantigens utama
pada pasien pemfigoid bulosa adalah antigen PB230 dan antigen PB180. Autoantibodi pemfigoid
bulosa terakumulasi dalam jaringan dan mengikat antigen pada membrane basal.
4
Pemfigoid bulosa adalah salah satu penyakit autoimun dengan respon imun seluler dan
humoral yang bersatu menyerang pada membrane basal. Antigen pemfigoid bulosa merupakan
protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan
bagian B.M.Z. (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah
melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom.
Terbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif
kemudian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis
dan dermis.
5
Pasien dengan pemfigoid bulosa mengalami respon sel T autoreaktif untuk PB180 dan
PB230, dan ini mungkin penting untuk merangsang sel B untuk menghasilkan autoantibodi
pathogen. Setelah pengikatan autoantibodi terhadap antigen target, pembentukan bula
subepidermal terjadi melalui rentetan peristiwa yang melibatkan aktivasi komplemen, perekrutan
sel inflamasi (terutama neutrofil dan eosinofil), dan pembebasan berbagai kemokin dan protease,
seperti metalloproteinase matriks-9 dan neutrofil elastase.
4
Terdapat 2 jenis antigen pemfigoid bulosa ialah yang dengan berat molekul 230 kD
disebut PBAg1 (Pemfigus Bulosa antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau
PB180. PB230 lebih banyak ditemukan daripada PB 180.
5

Terbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivitas melalui jalur klasik dan
alternatif, yang kemudian akan mengeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi
pemisahan epidermis dan dermis.
5

Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi terhadap antigen
pemfigoid bulosa. Fiksasi IgG pada membrane basal mengaktifkan jalur klasik komplemen.
Aktifasi komplen menyebabkan kemotaksis leukosit serta degranulasi sel mast. Produk-produk
sel mast mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh, eosinofil, sel inflamasi
dominan di membrane basal pada lesi pemfigos bulosa, menghasilakan gelatin yang memotong
kolagen ekstraseluler dari PBAG2, yang mungkin berkontribusi terhadap pembentukan bula.
6

E. GEJALA KLINIS
Pemfigoid bulosa adalah penyakit autoimun yang jarang terjadi, yang memberikan
gambaran bula pada kulit. Biasanya keadaan umum baik. Pemfigoid bulosa dapat didahului oleh
makula eritematus atau urtikaria yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan. Pada
tahap berikutnya, perkembangan vesikel dan bula adalah ciri khasnya, biasanya disertai dengan
gejala pruritus ringan atau berat. Bula ini bisa muncul pada kulit normal atau eritematosa, bula
ada yang berukuran besar, tegang, dengan bentuk bulat atau oval, yang jika pecah akan
meninggalkan erosi yang mempunyai tendensi untuk mengadakan reepitelialisasi, menyembuh
tanpa sikatriks dan meninggalkan bekas dengan hiperpigmentasi. Lesi di mukosa didapatkan
pada 10-25% dari pasien. Bula berisi cairan jernih, kadang sampai hemoragik, dapat juga
dijumpai cairan purulen yang terakumulasi di bagian bawah bula.
8
Tempat predileksi timbulnya bula sering pada abdomen bagian bawah, ekstremitas,
lengan atas, aksila, dan lipat paha. Nikolsky sign pada PB negatif, di mana tanda ini merupakan
salah satu tanda klinis yang jelas dan bermanfaat untuk membedakan penyakit kulit autoimun
serta bermanfaat untuk menentukan prognosisnya. Nikolsky sign negatif karena tidak ada proses
akantolisis.
1
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Tepi
Pada 50 % penderita didapatkan peningkatan serum Ig E dan eosinofil darah tepi.
1
2. Pemeriksaan Histopatologi
Spesimen yang ideal untuk pemeriksaan histopatologi sebaiknya berupa vesikel awal
yang intak dengan kulit sekitarnya. Vesikel yang ruptur atau lama menunjukkan perubahan
sekunder berupa regenerasi epitel, inflamasi sekunder atau infeksi sekunder. Perubahan ini dapat
menyamarkan diagnosis histopatologi primer. Pemfigoid bulosa secara spesifik ditandai oleh
adanya bula subepidermal yang disertai sebukan sel radang, terutama eosinofil.
5
3. DIF (Direct Immuno Fluoresescence)
Didapatkan deposisi IgG linier dan atau C3 di BMZ (Basal Membrane Zone).
8
4. IB (Immuno Blotting) dengan teknik ELISA
Didapatkan autoantibodi anti BP 180 dan atau autoantibodi anti BP 230 . Pemfigoid
bulosa adalah penyakit kulit autoimun ditandai dengan adanya autoantibodi yang mengenali
protein khusus dari epidermis dan persimpangan dermoepidermal. Ditandai dengan adanya
sirkulasi IgG autoantibodi yang diarahkan terhadap BP180 dan BP230 protein hemidesmosomal.
Baru-baru ini, komersial BP180-NC16A enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan
BP230 ELISA dikembangkan untuk mendeteksi autoantibodi anti-BP180 dan anti-BP230 pada
manusia BP.
13
5. Teknik Biochip
Didapatkan autoantibodi anti BP 180 dan atau autoantibodi anti BP 230. Ada studi
menjelaskan immunofluorescence assay baru untuk penentuan paralel anti-BP180 dan anti-
BP230 berdasarkan rekombinan antigen substrat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mendeteksi BP180 dan BP230 autoantibodi oleh teknologi biochip menggunakan kedua
rekombinan protein dan sel-BP180 NC16A dirancang khusus mengungkapkan fragmen antigen
BP230-gc. 18 pasien dengan pemfigoid bulosa dilibatkan dalam penelitian tersebut. Autoantibodi
untuk BP180 dideteksi dengan teknik biochip di 83,33% pasien dengan pemfigoid bulosa klinis,
serologi, dan immunohistological dikonfirmasi saat autoantibodi terhadap BP230-GC terdeteksi
di 39% dari pasien. Deteksi anti-BP180-NC16A dan anti-BP230-GC oleh immunoassay berbasis
biochip baru adalah alternatif yang cocok untuk imunofluoresensi tidak langsung dan ELISA.
Metode ini memiliki keuntungan dengan mudah membedakan kekhususan autoantibody yang
berbeda. Metode biochip lebih cepat, lebih murah, dan mudah digunakan jika dibandingkan
dengan pendekatan ELISA. Untuk alasan ini, metode baru dapat digunakan sebagai tes skrining
awal untuk mengidentifikasi pasien dengan pemfigoid bulosa, dan jika hasil diragukan kemudian
bisa dikonfirmasi dengan ELISA. Metode biochip akan memudahkan diagnosis serologi penyakit
pemfigoid bulosa.
2,14

G. DIAGNOSIS BANDING
Penyakit ini dibedakan dengan pemfigus vulgaris dan dermatitis herpetiformis. Pada
pemfigus vulgaris keadaan umumnya buruk, dinding bula kendur,generalisata, letak bula
intradermal, dan terdapat IgG di stratum spinosum.
5
Pada dermatitis herpetiformis sangat gatal, ruam yang utama adalah vesikel yang
berkelompok, terdapat IgA yang tersusun granular.
5

H. PENATALAKSANAAN
1. Kortikosteroid Sistemik
10

Tujuan dari terapi adalah untuk mengurangi dan menghilangkan gejala dan tanda dari
pemfigoid bulosa (mengurangi bulla, tanda dari urtikaria, dan gatal). Pada pasien pemfigoid
bulosa usia lanjut, sering ditemukan efek samping obat. Efek obat immunosupresi yang terlalu
tinggi akan lebih berbahaya dibandingkan dengan gejala dari pemfigoid bullosa sendiri.
Pengobatan dilakukan untuk mengurangi efek inflamasi dengan menggunakan
kortikosteroid, antibiotik, dan obat anti inflamasi. Dapat juga dengan menggunakan
immunosupresi lain untuk mengurangi efek antibodi yang merugikan (azathioprine,
methotexate, cyclophospamide, cyclosphorine).
Kortikosteroid yang paling sering digunakan adalah prednison dan prednisolon. Untuk
dosis awal dengan tanda yang sudah meluas ke seluruh tubuh dapat digunakan dosis 1 mg/kgBB
sampai bulla berkurang, lalu dikurangi secara bertahap . Walaupun secara study korelatif tidak
ditemukan hubungan antara dosis dengan berat badan. Dosis awal yang diberikan berkisar antara
40-80 mg/hari. Rata-rata 60 mg/hari. Pendapat terbaru menyarankan untuk dosis awal yg lebih
rendah berkisar antara 20-40 mg/hari.
2. Kortikosteroid Topical
Kortikosteroid topical dapat digunakan krim clobetasol propionate 0,05 % .
Kortikosteroid topical digunakan untuk pasien dengan gejala ringan dan sedang. Efek samping
dari topical kortikosteroid adalah infeksi kutaneus dan atrofi kulit. Kortikosteroid topical juga
digunakan untuk pendamping dari terapi sistemik.
10
3. Antibiotik dan nicotinamide
Tetracycline dan nicotinamide merupakan antibiotik untuk dewasa, dan dapat
dikombinasikan dengan topical kortikosteroid. Belum ditemukan dosis pasti untuk penggunaan
antibiotik pada kasus ini. Dosis untuk tetracycline adalah 500-2000 mg/hari, doxycycline 200-
300 mg/hari dan minocycline 100-200 mg/hari. Tetracycline harus dihindarkan pada pasien gagal
ginjal, doxycyclin dan minocyline untuk pasien gangguan fungsi hati. Minocycline harus
dihentikan jika hiperpigmentasi terjadi. Dalam beberapa kasus minocycline dihubungkan dengan
terjadinya pneumonia dan eusinophilia. Nicotinamide digunakan dalam dosis 500-2500 mg/hari,
dimulai dengan dosis awal 500 mg/hari dan perlahan dinaikkan 1500-2500 mg/hari. Dan jika
formasi bulla sudah berkurang, maka dosis antibiotik perlahan diturunkan.
10
4. Azathioprint
Setelah pemberian kortikosteroid, azathioprine dosis 2,5 mg/kgBB/hari adalah dosis yang
paling sering digunakan. Namun disarankan penggunaan azothioprint digunakan pada lini kedua
pengobatan setelah prednisolon tidak memberikan hasil yang adequat.
10
5. Rekomendasi
7

Kortikosteroid, prednison per-oral dosis 30-60 mg sehari. Kasus ini cukup sensitif dengan
kortikosteroid, tidak perlu dosis tinggi. Dosis dapat diturunkan bila telah ada perbaikan , mula
mula secara cepat kemudian secara perlahan-lahan :
- Pada dosis >40 mg diturunkan 2 tablet/minggu
- Pada dosis 30 mg diturunkan 1 tablet/minggu
- Pada dosis 20 mg diturunkan 0,5 tablet/minggu
- Pada dosis 10 mg diturunkan 0,25 tablet/minggu
- Pada dosis 5 mg/hari diperiksa kadar kortisol, bila >10 kadar kortikosteroid baru
dihentikan.

I. PROGNOSIS
Pemfigoid bulosa adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh proses autoimun ditandai
oleh adanya deposit linier IgG dan atau C3 sepanjang basement membrane zone (BMZ).
Penyakit ini bersifat kronik dengan eksaserbasi dan remisi spontan, yang biasanya
mempengaruhi pasien usia tua ni biasanya merupakan penyakit kronis,dengan eksaserbasi dan
remisi spontan. Usia tua dan kondisi umum yang buruk telah terbukti secara signifikan
mempengaruhi prognosis. Dari studi terbaru, adanya penggunaan kortikosteroid sistemik dan
imunosupresif, serta adanya penyakit penyerta juga mempengaruhi dari morbiditas serta
mortalitas. Sejauh ini, penggunaan kortikosteroid sistemik telah digunakan secara luas untuk
penatalaksanaan pemfigoid bulosa.
3
Secara histori, telah dijelaskan bahwa prognosis pasien dengan pemfigoid bulosa jauh
lebih baik dibandingkan dengan pasien yang terdiagnosis pemfigus vulgaris. Pada pasien
pemfigoid bulosa yang tidak diobati tingkat mortalitasnya sekitar 25%, sedangkan pada pasien
pemfigus vulgaris tanpa pengobatan sekitar 95%.
9




















BAB III
KESIMPULAN
Pemfigoid bulosa ialah penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula
subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik
ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone.

Gambaran klinis lesi berupa bula berdinding tegang yang terdapat diatas permukaan kulit yang
normal ataupun kulit yang eritem. Tempat predileksi timbulnya bula sering pada abdomen
bagian bawah, ekstremitas, lengan atas, aksila dan lipatan paha. Nikolsky sign pada pemfigoid
bulosa negative, dimana tanda ini merupakan salah satu tanda klinis yang jelas, dan bersifat
untuk membedakan penyakit kulit autoimun serta bermanfaat untuk menentukan prognosisnya.
5
Tujuan dari terapi adalah untuk mengurangi dan menghilangkan gejala dan tanda dari
pemfigoid bulosa (mengurangi bulla, tanda dari urtikaria, dan gatal). Pada pasien pemfigoid
bulosa usia lanjut, sering ditemukan efek samping obat. Pengobatan dilakukan untuk mengurangi
efek inflamasi dengan menggunakan kortikosteroid, antibiotik, dan obat anti inflamasi.
Kortikosteroid, prednison per-oral dosis 30-60 mg sehari. Kasus ini cukup sensitif dengan
kortikosteroid, tidak perlu dosis tinggi. Dosis dapat diturunkan bila telah ada perbaikan , mula
mula secara cepat kemudian secara perlahan-lahan.
10
Prognosis pasien dengan pemfigoid bulosa jauh lebih baik dibandingkan dengan pasien
yang terdiagnosis pemfigus vulgaris. Pada pasien pemfigoid bulosa yang tidak diobati tingkat
mortalitasnya sekitar 25%, sedangkan pada pasien pemfigus vulgaris tanpa pengobatan sekitar
95%.
9