RS UMUM DAERAH BATURAJA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2014
BAB I LAPORAN KASUS
I. Identifikasi Nama : An. R Usia : 2 bulan Jenis Kelamin : laki-laki Berat Badan : 3100 gram Panjang Badan : 5 cm Agama : Islam Alamat : Pasar Tempel Baturaja Dikirim oleh : Sendiri MRS : 27 Maret 2014
II. Anamnesis (Alloanamnesis dengan ibu penderita, 27 Maret 2014 pukul 15.00) Keluhan Utama : BAB cair Keluhan Tambahan : muntah
Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 2 hari SMRS, penderita mengalami BAB cair, frekuensi 10 kali/ hari, banyaknya 2 sendok makan /BAB, air> ampas, darah (-), lendir (-), warna kuning kehijauan. Sebelum mengalami diare, penderita mengalami muntah, frekuensi 4 kali/ hari, banyaknya 1 sendok makan setiap kali muntah, isi muntahan susu, muntah tidak menyemprot, demam (-), batuk (-), pilek (-). BAK seperti biasa, Frekunsi 7-8 kali/hari, warna kuning jernih. Penderita dibawa berobat ke IGD RSUD Ibnu Sutowo Baturaja.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mengalami keluhan yang sama berupa BAB cair sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat mengalami keluhan yang sama dalam keluarga berupa BAB cair disangkal
Riwayat Keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara. Penderita memiliki 2 kakak laki-laki. Kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh ayah penderita yang bekerja sebagai sopir dengan penghasilan rata-rata Rp. 1.200.000,00 sementara ibu penderita adalah ibu rumah tangga. Kesan : status ekonomi menengah
Riwayat Higienitas Rumah dan Keluarga: Penderita sekeluarga tinggal di rumah kontrakan bedeng di pasar tempel Baturaja, rumah terdiri dari satu ruang tamu, satu kamar tidur, satu dapur dan satu WC. Kamar tidur memiliki satu jendela dan di ruang tamu ada dua jendela.WC terletak di luar rumah dan digunakan oleh dua keluarga.Aktivitas mencuci, masak, mandimenggunakan air ledeng PDAM, air minum menggunakan air galon isi ulang. Kesan : Ventilasi dan sanitasi baik.
Riwayat Kehamilan daan Kelahiran : - Masa kehamilan : Cukup bulan - Partus : Spontan - Ditolong oleh : Bidan - Berat badan lahir : 2500 gram - Panjang badan lahir : Ibu penderita lupa - Keadaan saat lahir : Langsung menangis
Riwayat Perkembangan - Tersennyum saat melihat wajah - Menggenggam saat benda disentuhkan ke telapak tangan - Kesan :
Riwayat makanan: ASI : lahir 1 bulan, frekuensi 10 kali perhari dengan lamanya 5-10 menit tiap kali pemberian. Riwayat makan saat ini : penderita mengkonsumsi susu formula yang diberikan menggunakan dot 6 kali/hari sebanyak 60 cc ( 2 sendok takar susu + 60 cc air) tiap kali pemberian. Kesan : kuantitas dan kualitas makan baik
Riwayat Imunisasi : BCG = - Hepatitis B = - DPT = - Polio = - Campa = - Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap
III. Pemeriksaan Fisik Tanggal pemeriksaan : 27 Maret 2014 Keadaan Umum Kesadaran : compos mentis Nadi : 130 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 40 x/menit Suhu : 36,5 C Berat Badan : 3100 gram Tinggi Badan : 50 cm Status Gizi BB/U : di bawah -3 SD TB/U : antara 0 dan -2 SD BB/TB : dibawah -3 SD Kesan : Status gizi buruk
Keadaan Spesifik - Kepala Bentuk : Simetris, lingkar kepala 36 cm (normosefali), UUB cekung (-) Rambut : Warna hitam, distribusi normal, tidak mudah dicabut Mata : Mata cekung (-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) Telinga : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), mukosa hiperemis (- /-), sekret (-/-), konka hipertrofi (-/-) Mulut : Mukosa bibir basah, chelitis (-), uvula di tengah, T1-T1, dinding faring hiperemis (-/-) - Leher : Pembesaran KGB (-)
- Thoraks Paru-paru Inspeksi : Statis : tidak dapat dinilai, Dinamis : simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem freitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak teraba Perkusi : Batas atas jantung : ICS III linea midklavikularis sinistra Batas kanan jantung : ICS IV linea para sternalis kiri Batas kiri jantung : ICS IV linea aksilaris anterior sinistra Auskultasi : HR : 130 x/menit, reguler. BJ I dan II normal, murmur (-), gallop(-) - Abdomen Inspeksi : Cembung Palpasi : Lemas, hepar dan lien tak teraba, cubitan kulit kembali cepat. Perkusi : Timfani pada seluruh regio abdomen, Auskultasi : Bisng usus (+) meningkat - Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-), fimosis (-) - Ekstremitas : Akral dingin (-), akral pucat (-), edema (-), CRT < 2
IV. Pemeriksaan Laboratrium
V. Diagnosis Banding - Diare akut tanpa dehidrasi e.c virus - Diare akut tanpa dehidrasi e.c bakteri - Diare akut tanpa dehidrasi e.c parasit
VI. Diagnosis Kerja Diare akut tanpa dehidrasi e.c virus
VII. Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaaan feses rutin - Pemeriksaan darah: Darah lengkap, analisis gas darah dan elektrolit
VIII. Penatalaksanaan - Edukasi - Teruskan pemberian susu formula - Berikan oralit 50 sampai 100 ml setiap kali BAB ( oralit diminumkan sedikit demi sedikit tapi sering dari mangkuk /cangkir/ gelas.Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat ) - Pemberian tablet zinc1/2 tablet selama 10 hari - Fase stabilisasi :
IX. Prognosis Quo ad Vitam : Bonam Quo ad Functionam : Bonam
Follow up Tanggal Keterangan 27 Maret 2014 S: - O: Keadaan Umum Sens : TD : Nadi : RR : T : Keadaan Spesifik - Kepala Bentuk : normosefali, simetris, lingkar kepala cm Rambut : Warna hitam, distribusi normal, tidak mudah dicabut Mata : Edema palpebra (-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) Telinga : Nafas cuping hidung (-/- ), deformitas (-/-), mukosa hiperemis (- /-), sekret (-/-), konka hipertrofi (-/-) Mulut : Mukosa bibir nasah, chelitis (-), uvula di tengah, T1- T1, dinding faring hiperemis (-/-), karies gigi (-) - Leher : Pembesaran KGB (-) - Thoraks Paru-paru Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem freitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak teraba Perkusi : Batas atas jantung : Batas kanan janyung : Batas kiri jantung : Auskultasi : HR : 125 x/menit, reguler. BJ I dan II normal,
murmur (-), gallop(-)
- Abdomen Inspeksi : Cembung , darm steifung (+) Palpasi : Lemas, hepar dan lien tak teraba Perkusi : Timfani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (+) Auskultasi : Bisng usus (+) normal - Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-), fimosis (-) - Ekstremitas : Akral dingin (-), akral pucat (-), edema pretibial (- ), CRT < 2
A: P:
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DIARE A. DEFINISI Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya, lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer lebih dari 3x sehari baik disertai lendir dan darah maupun tidak. Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai dengan perubahan konsitensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lender dan darah yang berlangsung kurang dari 14 hari. 1
B. EPIDEMIOLOGI Diare akut merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di berbagai negara berkembang termasuk di Indonesia. Terdapat 60 juta episode diare akut setiap tahunnya di Indonesia dimana 1-5% daripadanya akan menjadi diare kronik dan bila sampai terjadi dehidrasi berat yang tidak segera ditolong, 50-60% diantaranya dapat meninggal dunia. 2
Berbagai faktor yang mempengaruhi kejadian diare antara lain: a. Faktor lingkungan, yaitu kebersihan lingkungan dan perorangan seperti kebersihan puting susu, kebersihan botol dan dot susu, maupun kebersihan air yang digunakan untuk mengolah susu dan makanan. b. Faktor gizi, misalnya adalah tidak diberikannya makanan tambahan meskipun anak telah berusia 4-6 bulan. c. Faktor pendidikan, yaitu pengetahuan ibu tentang masalah kesehatan. d. Faktor kependudukan, insiden diare lebih tinggi pada penduduk perkotaan yang padat dan miskin atau kumuh. e. Faktor perilaku orangtua dan masyarakat, misalnya adalah kebiasaan ibu yang tidak mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan, setelah buang air besar atau membuang tinja anak. 3
C. ETIOLOGI Penyebab timulnya diare dibagi menjadi dua, yaitu infeksi dan non infeksi utama. Timbulnya diare akibat infeksi umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit.
Disamping itu penyebab diare nonifeksi yang dapat menimbulkan daire pada anak antara lain: Kesulitan makanan Neoplasma
Malrotasi Penyakit Hirchsprung Short Bowel Syndrome Atrofi mikrovilli Stricture Lain-lain:
Infeksi non gastrointestinal Alergi susu sapi Penyakit Crohn Defisiensi imun Colitis ulserosa Ganguan motilitas usus Pellagra
Malabsorbsi
Defesiensi disakaridase Malabsorbsi glukosa dan galaktosa Cystic fibrosis Cholestosis Penyakit celiac
Keracunan makanan
logam berat Mushrooms
Endokrinopati
Thyrotoksikosis Penyakit Addison Sindroma Androgenital
D. PATOGENESIS a. Virus Beberapa jenis virus seperti Rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel- sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elekrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase terutama laktase. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang. b. Bakteri Penempelan di mukosa. Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar, disebut pili atau fimbria yang melekat pada reseptor di permukaan usus. Hal ini terjadi misalnya pada E. coli enterotoksigenik dan V. Cholera 01. Pada beberapa keadaan, penempelan di mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan (misalnya infeksi E. coli enteropatogenik atau enteroaggrerasi). Toksin yang menyebabkan sekresi. E. coli enterotoksigenik, V. cholerae 01, dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorbsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta, yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari. Invasi mukosa. Shigella, C. jejuni, E. coli enteroinvasife dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di colon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa. 2 c. Parasit Penempelan mukosa. G. lamblia dan Cryptosporodium menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare. Invasi mukosa. E. histolytica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon atau ileum yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Namun hal ini baru terjadi bila strainnya sangat ganas. d. Obat-obatan Beberapa macam obat terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika agaknya membunuh flora normal usus sehigga organisme yang tidak biasa atau yang kebal terhadap antibiotik itu sendiri akan berkembang bebas. Disamping itu sifat farmakokinetika dari antibiotika itu sendiri juga memegang peran penting. Sebagai contoh ampisilin dan klindamisin adalah antibiotik yang dikeluarkan di dalam empedu yang merubah flora flora tinja secara intesif walaupun diberikan secara parental. Antibiotik juga bisa menyebabkan malabsorbsi, misalnya tetrasiklin, kanamisin, basitrasin, polmiksin, dan neomisin. 5
E. PATOFISIOLOGI Ada 2 prinsip mekanisme terjadinya diare yaitu sekretorik dan osmotik. a. Diare Sekretorik Diare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi chlorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhirnya adalah sekresi cairan yang menebabkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair yang dapat menyebabkan dehidrasi. Pada diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti toksin E.coli dan V. cholerae 01 atau virus (Rotavirus). b. Diare Osmotik Diare osmotik terjadi bila suatu bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang larut di dalamnya akan lewat tanpa diabsorbsi sehingga terjadi diare. Bila substansi yang diabsorbsi dengan jelek berupa larutan hipertonik, air dan beberapa elektrolit akan pindah dari cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus sampai osmolaritas dari isi usus sama dengan cairan ekstraseluler dan darah. Hal in meningkatkan volume tinja dan menyebabkan dehidrasi karena kehilangan cairan tubuh .2
Pada diare akan terjadi kekurangan air (dehidrasi), gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik), yang secara klinis berupa pernafasan kusmaull, hipoglikemia, gangguan gizi, dan gangguan sirkulasi. 4
Banyak Sering Cair Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya bila terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologic. Gejala gastrointestinal bias berupa diare, kram perut, dan munth. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. 1
G. DIAGNOSIS a. Anamnesis 1) Riwayat diare sekarang : Sudah berapa lama diare berlangsung Total diare dalam 24 jam, diperkirakan dari frekuensi diare dan jumlah tinja Keadaan klinis tinja (warna, konsistensi, ada lendir atau darah tidak) Muntah (frekuensi dan jumlah) Demam Buang air kecil terakhir Anak lemah, rewel, rasa haus, kesadaran menurun Jumlah cairan yang masuk selama diare Tindakan yang telah diambil (diberi cairan, ASI, makanan, obat, oralit) Apakah ada yang menderita diare di sekitarnya. Riwayat bepergian ke daerah yang sedang terkena wabah diare Kontak dengan orang yang sakit Penggunaan antibiotik 2) Riwayat diare sebelumnya: kapan, berapa lama mukus Darah Bau Warna
Leukosit Lain-lain jarang - Langu Kuning- hijau
- anoreksia
+ + - Merah- hijau
- kejang + Kadang Busuk Kehijauan
+ Sepsis + + - - Tidak brwarna
- Meteoris mus + + - Merah- hijau
- Infeksi sistemik
- Amis khas Seperti air cucian beras - - 3) Riwayat penyakit penyerta saat ini 4) Riwayat imunisasi: lengkap atau tidak 5) Riwayat makanan sebelum diare: ASI, susu formula, makan makanan yang tidak biasa. 5,6
b. Pemeriksaan fisik - Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital - Tanda utama: keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasahaus, turgor kulit abdomen menurun - Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir,mulut, dan lidah - Berat badan - Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas cepatdan dalam (asidosos metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo atauhipernatremia) - Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria berikut: i. Skor Maurice King 7
B e r d a s a r k a n
n i lai skor dapat ditentukan derajat dehidrasi : Nilai 0 -2 : dehidrasi ringan Nilai 3 -6 : dehidrasi sedang Nilai 7 -12 : dehidrasi berat ii. Skor dehidrasi WHO Bagian tubuh yang diperiksa Nilai untuk gejala yang ditemukan 0 1 2 Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng, apatis, mengantuk Mengigau, koma/syok Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung UUB Normal Sedikit cekung Sangat cekung Mulut Normal Kering Kering & sianosis Denyut nadi/menit Kuat < 120 Sedang (120-140) Lemah > 140
B erdas arkan nilai skor dapat ditent ukan deraj at dehidrasi : <6 : Tidak dehidrasi 7-12 : Dehidrasi ringan sampai sedang >13 : Dehidrasi berat
Menurut tonisistas darah, dehidrasi dapat dibagi menjadi: 4
Dehidrasi isotonic, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131-150 mEq/L dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+<131 mEq/L dehidrasi hipertonik, bila kadar Na+>150 mEq/L
1 2 3 Keadaan Umum Baik Lesu/haus Gelisah, lemas, ngantuk Mata Tidak cekung Agak cekung Sangat cekung Mulut Biasa Kering Sangat kering Pernapasan <30x / menit 30-40x / menit >40x / menit Turgor Baik Kurang Jelek Nadi < 120x / menit 120-140x / menit >140x / menit Gejala Hipotonik Isotonik Hipertonik Rasa haus - + + Berat badan Menurun sekali Menurun Menurun Turgor kulit Menurun sekali Menurun Tidak jelas
c. Pe me rik saa n Penunjang - Pemeriksaaan tinja Makroskopis: bau, warna, lendir, darah, konsistensi Mikroskopis: eritrosit, lekosit, bakteri, parasit Kimia: PH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3) Biakan dan uji sensitivitas - Pemeriksaan darah: Darah lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang), kadar urum dan kreatinin darah. - Pemeriksaan urin: urin rutin. 4
H. TATALAKSANA Terdapat lima pilar penting dalam tatalaksana diare yaitu rehidrasi, dukungan nutrisi, pemberian zinc, antibiotik dan edukasi pada orang tua. Prinsip penatalaksanaan diare yaitu: a. Mencegah terjadinya dehidrasi Salah satu komplikasi yang paling sering terjadi adalah dehidrasi. Mencegah terjadinyadehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan minum lebih banya, seperti air tajun, kuah sayur, air sup, air teh.Bila tidak memberikan cairan yang dianjurkan, berikan air matang.Jangan diberikan cairan yang osmolaritasnya tinggi, yaitu yang terlalu manis sepetisoft drink. b. Mengobati dehidrasi Bila terjadi dehidrasi terutama pada anak balita, penderit harus segera dibawa kepetugas kesehatan atau sarana kesehatan untuk mendapatkan pengobatan Kulit/ selaput lender Basah Kering Kering sekali Gejala SSP Apatis Koma Irritable, apatis, hiperfleksi Sirkulasi Jelek sekali Jelek Relatif masih baik Nadi Sangat lemah Cepat dan lemah Cepat, dan keras Tekanan darah Sangat rendah Rendah Rendah Banyaknya kasus 20-30% 70% 10-20% yang cepatdan tepat, yaitu dengan oralit. Bila terjadi dehidrasi berat, penderita harus segeradiberikan cairan intravena dengan Ringer Laktat sebelum dilanjutkan terapi oral. c. Pemberian ASI / makanan Pemberian ASI / makanan selama serangan diare bertujuan untuk memberikan gizipada penderita terutama bertujuan agar anak tetap kuat dan tumbuh serta mencegahberkurangnya berat badan. d. Pemberian Zinc Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Lebih dari 90macam enzim dalam tubuh memerlukan zinc sebagai kofaktornya, termasuk enzimsuperoksida dismutase (Linder,1999). Enzim ini berfungsi untuk metabolisme radikalbebas superoksida sehingga kadar radikal bebas ini dalam tubuh berkurang. Padaproses inflamasi, kadar radikal bebas superoksida meningkat, sehingga dapat merusakberbagai jenis jaringan termasuk jaringan epitel dalam usus (Cousins et al, 2006). Zinc yang ada dalam tubuh akan hilang dalam jumlah besar pada saat seorang anakmenderita diare. Dengan demikian sangat diperlukan pengganti zinc yang hilang dalamproses kesembuhan seorang anak dan untuk menjaga kesehatannya di bulan-bulanmendatang. Mulai tahun 2004, WHO-UNICEF merekomendasikan suplemen Zinc untuk terapidiare karena suplementasi zinc telah terbukti menurunkan jumlah hari lamanyaseorang anak menderita sakit, menurunkan tingkat keparahan penyakit tersebut, sertamenurunkan kemungkinan anak kembali mengalami diare 2-3 bulan berikutnya.Banyak uji klinik yang melaporkan bahwa suplemen Zinc sangat bermanfaat untukmembantu penyembuhan diare. Zinc sebaiknya diberikan sampai 10-14 hari, walaupundiarenya sudah sembuh. Zinc dalam bentuk suspensi untuk penatalaksanaan diare akut. Adapun cara pemberian Tablet Zinc yaitu : - Untuk bayi usia di bawah 6 bulan berikan setengah tablet zinc (10mg) sekali sehariselama sepuluh hari berturut-turut. - Untuk anak usia 6 bulan ke atas berikan satu tablet zinc (20 mg) sekali sehariselama sepuluh hari berturut-turut. - Larutkan tablet tersebut dengan sedikit (beberapa tetes)air matang atau ASI dalamsendok teh. - Jangan mencampur tablet zinc dengan oralit - Tablet harus diberikan selama sepuluh hari penuh (walaupun diare telah berhentisebelum 10 hari) - Apabila anak muntah sekitar setelah jam setelah pemberian tablet zinc, berikan lagitablet zinc dengan cara memberikan potongan lebih kecil dan berikan beberapa kalihingga satu dosis penuh. - Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan cairan infus,tetap berikan tablet zinc segera setelah anak dapat minum atau makan e. Pemberian Probiotik Probiotik adalah suatu suplemen makanan, yang mengandung bakteri atau jamur yangtumbuh sebagai flora normal dalam saluran pencernaan manusia, yang bila diberikansesuai indikasi dan dalam jumlah adekuat diharapkan dapat memberikan keuntunganbagi kesehatan dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumensaluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteriprobiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati phenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatandiare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaianantibiotika yang tidak rasional (antibiotik asociated diarrhea ) dan travellerss diarrhea.Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akutpada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan lactobacillus aman danefektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diarekira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke duapemberian sebanyak 1-2 kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalampengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahananti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi pathogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus danimunno modulasi. Terdapat berbagai macam jenis probiotik yang hingga saat ini sering digunakansebagai suplemen. Golongan yang paling banyak digunakan adalah Lactic AcidBacteria (LAB). Golongan LAB dapat mengubah gula dan karbohidrat menjadi asamlaktat, yang berfungsi menurunkan kadar pH saluran gastrointestinal, sehinggamenghambat pertumbuhan bakteri patogen. Contoh strain golongan LAB adalahLactobacillus dan Bifidobacterium.Sejak dipublikasikan pertama kali oleh seorang peneliti Rusia, Eli Metchnikoff, padaawal abad 20, penelitian tentang probiotik hingga saat ini banyak dilakukan untukmenguji kemanfaatannya pada populasi anak. Produk komersial yang mengandungprobiotik sebagai suplemen banyak tersedia di pasaran. Kemanfaatan probiotikterutama banyak dilihat dari aspek pencegahan dan terapi penyakit, terutama penyakitalergi dan infeksi. Penggunaan probiotik untuk diare pada anak merupakan fokus studi yang palingbanyak dilakukan dalam penilaian kemanfaatan probiotik. Secara teoritis, probiotikdapat mengurangi keparahan diare melalui efek kompetisi dengan patogen,imunomodulator, meningkatkan sekresi IgA mukosa usus, dan mengurangi kejadianintoleransi laktosa. Pemberian probiotik terlihat bermanfaat dalam tatalaksana diare akut. Meta-analisisyang dilakukan oleh Szajewska et al menunjukkan bahwa pemberian suplemenLactobacillus mengurangi durasi diare akut sehari lebih cepat dibandingkan placebo (95% CI) dengan level of evidence 1a. Efektivitasnya terutama lebih baik pada merekadengan etiologi rotavirus, yang merupakan penyebab terbanyak diare akut pada anak. f. Pemberian Antibiotik Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika olehkarena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotik hanya diperlukanpada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebabterbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia dibawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudahmengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkansecara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengandarah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Anti motilitis seperti difenosilat danloperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterialovergrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi. Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain: Kolera : Tetrasiklin 12,5mg/kgBB/ dibagi 3 dosis (3 hari) atau Erytromycin 12,5mg/kgBB 4x sehari selama 3 hari Shigella : Ciprofloxacin 15 mg/kgBB 2x sehari selama 3 hari atau Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari. Amebiasis : Metronidasol 10mg/kg/ 3x sehari selama 5 hari (10 hari pada kasusberat), Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur) Giardiasis : Metronidazole 5mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari. g. Mengobati masalah lain Obat-obatan anti diare dan anti muntah tidak boleh diberikan pada anak dengan diare.Anti diare tidak dianjurkan karena belum adanya bukti mengenai diare yang berdayaguna, sehingga penggunaan anti diare hanya menimbulkan beban biaya. h. Pemberian nasehat Pemberian nasehat kepada orang tua anak (pengasuh) untuk segera membawa anaknyakepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagaiberikut: Buang air besar cair lebih sering Muntah berulang-ulang Rasa haus yang nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah Tujuan pengobatan diatas dapat dicapai dengan cara mengikuti rencana terapi yang sesuai, seperti yang tertera dibawah ini: 9
1. Pengobatan Diare tanpa dehidrasi TRO ( Terapi Rehidrasi Oral ) Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi seperti larutan gula garam, kuah sayr-sayuran dan sebagainya. Pengobatan dapat dilakukan di rumah oleh keluarga penderita. Jumlah cairan yang diberikan adalah 10 ml/kgBB atau untuk anak usia <1 tahun 50-100 ml, 1-5 tahun dalah 100-200 ml, 5-12 tahun adalah 200-300 ml dan dewasa adalah 300-400 ml setiap BAB. Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok setiap 1-2 menit. Anak yang lebih besar dapat minum langsung dengan gelas dengan tegukan yang sering. Bila terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan lahan misalnya 1 sendok setia 2-3 menit. Pemberian cairan dilanjutka sampai diare berhenti. Selain cairan rumah tangga ASI dan makanan yang biasa tetap harus diberikan. Makanan diberikan sedikit- sedikit tapi sering ( lebih kurang 6 kali sehari ) serta rendah serat. 2. Pengobatan Diare dehidrasi Ringan-sedang TRO ( Terapi Rehidrasi Oral ) Penderita diare degan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama 75 cc/kgBB. Apabila oleh karena satu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan per oral, oralit dapat diberikan melalui nasogasterik dengan volume yang sama dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam. Setelah 3 jam keadaan penderita dievaluasi, apakah membaik, tetap atau memburuk. Bila keadaan membaikdan dehidrasi teratasi pengobatan dapat dilanjutkan di rumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti pada pengobatan diare tanpa dehidrasi. 3. Pengobatan diare dehidrasi berat TRP ( Terap Rehidrasi Parenteral ) Pasien yang masih dapat minum meskipun sedikit harus diberi oralit sampai cairan infus terpasang. Selain itu semua anak harus diberi oralit selama pemberian cairan intravena ( 5 ml/kgBB/jam), apbila anak dapat minum dengan baik biasanya dalam 3-4 jam ( untuk bayi ) atau 1-2 jam (untuk anak yang lebih besar ). Untuk rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer Laktat dengan dosis 100ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk <1tahun 1 jam pertama 30cc/kgBB, dilanjutkan 5 jam berikutnya 70 cc/kgBB. Di atas 1 tahun jam pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 2 jam berikutnya 70 cc/kgBB. Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan IV dapat dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yaitu : pengobatan diare dengan dehidrasi ringan-sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi
I. KOMPLIKASI 1,4
1. Gangguan elektrolit Hipernatremia, Penderita diare dengan natrium plasma>150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuanya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline-5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8jam. Bila normal lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline- 5% dekstrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infuse setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai diberikan. lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti. Hiponatremia, Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadai hiponatremia ( Na<130 mmol/L). Hiponatremia sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan odema. Oralit aman dan efekstif untuk terapi dari hamper semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu : memakai ringer laktat atau normal saline. Kadar Na koreksi (mEq/L)=125- kadar Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L/jam. Hiperkalemia, disebut hiperkalemia jika K>5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak jantung.1 Hipokalemia, dikatakan hipokalemia bila K<3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menuurut kadar K: jika kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis. Bila <2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam. Dosisnya: (3,5-kadar K terukurx BBx0,4 +2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam lemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5-kadar K terukurx BBx 0,4+1/6x2 mEqxBB). Hipokalemia dapat menyebakan kelemahan otot, paralitik usus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemia dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti1 2. Demam Demam sering terjadi pada infeksi shigella disentriae dan rotavirus. Pada umunya demam akan timbul jika penyebab diare mengadakan invasi ke dalam sel epitel usus. Demam juga dapat terjadi karena dehidrasi. Demam yang timbul akibat dehidrasi pada umunya tidak tinggi dan akan menurun setelah mendapat hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi mungkin diikuti kejang demam. Pengobatan: kompres dan/ antipiretika. Antibiotika jika ada infeksi.3 3. Edema/overhidrasi Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala yang tampak biasnya edema kelopak mata, kejang-kejang dapat terjadi bila ada edema otak. Edema paru-paru dapat terjadi pada penderita dehidrasi berat yang diberi larutan garan faali. Pengobatan dengan pemberian cairan intravena dan atau oral dihentikan, kortikosteroid jika kejang. 4. Asidosis metabolic Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnay basa cairan ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik, yang ditandai dengan pernafasan yang dalam dan cepat (kuszmaull). pemberian oralit yang cukup mengadung bikarbonas atau sitras dapat memperbaiki asidosis. 5. Ileus paralitik Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak kecil sebagai akibat penggunaan obat antimotilitas. Tanda dan gejala berupa perut kembung, muntah, peristaltic usu berkurang atau tidak ada. Pengobatan dengan cairan per oral dihentikan, beri cairan parenteral yang mengandung banyak Kalium. 6. Kejang Sebagian penderita diare dapat disertai kejang baik sebelum atau sesudah dehidrasi terjadi penyebabnya antara lain kejang demam, gangguan elektrolit (terutama hipernatremi), hipoglikemi dan ensefalitis. 7. Malbasorbsi dan intoleransi laktosa Pada penderita malabsorbsi atau intoleransi laktosa, pemberian susu formula selama diare dapat menyebabkan: Volume tinja bertambah berat badan tidak bertambah atau gejala/tanda dehidrasi memburuk dalam tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak 8. Malabsorbsi glukosa Jarang terjadi. Dapat terjadi penderita diare yang disebabkan oleh infeksi, atau penderita dengan gizi buruk. Tindakan: pemberian oralit dihentikan, berikan cairan intravena. 9. Muntah Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis yang menyebabkan gangguan fungsi usus atau mual yang berhubungan dengan infeksi sistemik. Muntah dapat juga disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat. Tindakan: berikan oralit sedikit-sedikit tetapi sering (1 sendok makan tiap 2-3 menit), antiemetic sebaiknya tidak diberikan karena sering menyebabkan penurunan kesadaran.
J. PENCEGAHAN Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare 1. Kuman-kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi: o Pemberian ASI yang benar o Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI o Menggunakan air bersih yang cukup o Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan o Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga o Membuang tinja bayi yang benar
2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat juga mengurangi resiko diare antara lain: a. Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status , gizi anak. c. Imunisasi campak. Pada balita 1-7% kejadian diare behrunbungan dengan campak, dan diare yang etrjadi umunya lebih berat dan lebih lama (susah diobati, cenderung menjadi kronis) karena adanya kelainan pada epitel usus. Diperkirakan imunisasi campak yang mencakup 45-90% bayi berumur 9-11 bulan dapat mencegah 40-60% kasus campak, 0,6-3,8% kejadian diare dan 6- 25% kematian karena diare pada balita.1,3 d. Vaksin rotavirus, diberikan untuk meniru respon tubuh seperti infeksi alamiah, tetapi infeksi pertama oleh vaksin tidak menimbulkan, manifestasi diare. Di dunialah beredar 2 vaksin rotavirus oral yang diberikan sebelum usia 6 bulan dalam 2-3 kali pemberiian dengan interval 4-6 minggu. 1,8,10,11
K. PROGNOSIS Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan 4 pilar diare, sebagian besar (90%) kasus diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan menjadi diare persisten. 8
BAB III ANALISIS KASUS
Penderita datang dengan keluhan utama BAB cair. Sejak 2 hari SMRS, penderita mengalami BAB cair, frekuensi 10 kali/ hari, banyaknya 2 sendok makan /BAB, air> ampas, darah (-), lendir (-), warna kuning kehijauan. Sebelum mengalami diare, penderita mengalami muntah, frekuensi 4 kali/ hari, banyaknya 1 sendok makan setiap kali muntah, isi muntahan susu, muntah tidak menyemprot, demam (-), batuk (-), pilek (-).BAK seperti biasa, Frekuensi 7-8 kali/hari, warna kuning jernih. Penderita masih mau minum susu. Lalu penderita dibawa berobat ke IGD RSUD Ibnu Sutowo Baturaja. Dari hasil anamnesis, didapatkan bahwa penderita; mengalami diare selama 2 hari, frekuensi 10 kali/ hari, banyaknya 2 sendok makan /BAB, air> ampas, warna kuning kehijauan, diare didahuli dengan muntah, frekuensi 4 kali/ hari, banyaknya 1 sendok makan setiap kali muntah, isi muntahan susu. Sedangkan untuk BAK nya tidak ada kelainan. Sehingga dari anamnesis dapat mengarahkan diagnosis diare akut dikarenakan penderita mengalami BAB cair dengan frekuensi >3 kali/ hari ( pada penderita : 10x/hari) selama 2 hari (<14 hari). Mengenai penyebab dari diare akut, dari hasil anamnesis pada penderita ini didapatkan diare didahului dengan muntah, dengan konsistensi diare cair > ampas, berwarna kuning kehijauan sehingga penyebab dari diare akut mengarah ke rotavirus, namun biasanya pada diare akibat rotavirus di dapatkan demam, walaupun pada diare akibat infeksi, terjadi peningkatan suhu yang lebih signifikan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan berat badan penderita 3100 gram dan panjang badan 50 cm, sehingga berdasarkan interpretasi menurut WHO, maka status gizi penderita (BB/TB = < -3SD ) adalah gizi buruk. Kesadaran kompos mentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan kepala, UUB cekung (-), Mata cekung (-), Nafas cuping hidung (-/-), Mukosa bibir basah. Pada pemeriksaan abdomen cubitan kulit kembali cepat. Pemeriksaan lainnya, seperti thorax dan ekstremitas juga dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik, menurut skor dehidrasi WHO didapatkan nilai 4, dengan interpretasi tidak mengalami dehidrasi. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan LED, peningkatan neutrofil segmen dan limfosit, namun DDR (-) dan titer widal dalam batas normal, sehingga hanya mengarahkan pada suatu kondisi inflamasi yang terjadi pada pasien, yang kemungkinan disebabkan oleh bakteri dan lebih condong pada diagnosis Tonsilofaringitis. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, maka diagnosis pada pasien ini adalah diare akut ec virus tanpa dehidrasi. Untuk pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan feses rutin dan pemeriksaan darah (elektrolit dan analisa gas darah). Pada pasien ini diberikan tatalaksana berupa edukasi kepada orang tua pasien (mengenai cara pemberian oralit, tablet zink, dan pencegahan untuk terjadinya diare berulang), teruskan pemberian susu formula, berikan oralit 50 sampai 100 ml setiap kali BAB. Pemberian tablet zinc1/2 tablet selama 10 hari. Karena prinsip penatalaksanaan dari diare akut adalah rehidrasi, dukung nutrisi, pemberian zinc dan edukasi kepada orangtua.
DAFTAR PUSTAKA
1. Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi- Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi- Hepatologi IDAI. 2010:87-110
2. Departemen Kesehatan RI. Buku Ajar Diare: Pendidikan medik pemberantasan diare. Jakarta: Ditjen. PPM dan PLP 1999.
3. Irwanto. Ilmu Penyakit Anak: Diagnosa dan Penatalaksanaan. Salemba Medika. Jakarta. 2002. h. 73 79.
4. Mansjoer A., Suprohaita, Wardhani W. I., Setiowulan W (ED).. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid Kedua. Penerbit Media Aesculapius FK UI. Jakarta. 2000. h.470 478.
5. IDAI. Standar Pelayanan Medis. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2004.h.49-52.
6. Soebagyo B. Diare Akut pada Anak. UNS Press. Surakarta. 2008.
7. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI :1985, 283 : 312 Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor Husein Alatas dan Rusepno Hasan, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
8. Firmansyah A dkk. Modul pelatihan Tata laksana diare pada anak. Jakarta: Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia.2005.
9. WHO. Diare dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten Kota. Jakarta: WHO Indonesia.2009.
10. Comitte Infection Disease. Prevention of Rotavirus Diseases: Upadated Guidelines for use of Rotavirus Vaccine. Pediatrics 123,1412,2009.
11. Boom et al. Effectiveness of Pentavalent Rotavirus Vaccine in a large Urban population in The United States. Pediatrics:125e,e199,2010.