Status Pasien

1.1 Identitas
Data didapatkan dari Alloanamnesis dari orang tua pasien

Nama : An. Apin Jaya
TTL : Binjai, 08 april 2013
Usia : 1 tahun 1 bulan
BB Masuk : 8 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal MRS : 06 Agustus 2014
Jam masuk : 14.05 WIB
Status : Umum
Ruangan : Bawang Putih

1.2 Anamnesis
- Keluhan Utama :
Os datang diantar orangtuanya dengan keluhan BAB konsistensi cair.

- Keluhan Tambahan :
demam, muntah, rewel, sering merasa haus, nafsu makan berkurang, BB menurun.

- Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang dengan keluhan BAB konsistensi cair >10x 3hari SMRS, menurut ibu
OS juga muntah bila di berikan makanan dan minuman. Muntah 5-10 x/hari sejak 2
hari SMRS. Pada 2 hari SMRS ibu os juga mengeluhkan bahwa os juga mengalami
demam, demam yg di rasakan naik turun, kejang disangkal, os rewel, sering merasa
haus dan nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu :
- OS pernah mengalami BAB cair saat usia 9 bln.
- Os pada saat itu dirawat di Rumah sakit
Riw kejang (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :
- Didalam keluarga tidak ada yg mengalami gejala yg sama seperti Os
- Riwayat kejang dialam keluarga (-)

Riwayat Pengobatan :
sudah berobat ke klinik bidan terdekat,tetapi tidak ada perubahan. dapat vitamin, anti
muntah, dan anti BAB cair.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
Selama hamil ibu OS rutin periksa kehamilan di dokter kandungan setiap
bulan,selama hamil ibu OS tidak ada keluhan, dan kondisi janin baik selama
kehamilan. OS lahir dengan SC atas indikasi lilitan tali pusar,cukup bulan BBL :
2700gr, PB : 48 cm, dan OS langsung menangis.

Riwayat Imunisasi
- Hepatitis B
- BCG
- DPT
- Polio
- Campak

Riwayat Tumbuh Kembang
- Usia 0 bulan :Menangis langsung
- 0 - 3 bulan : Melihat mengikuti objek
- 4 6 bulan : Telungkup
- 7 8 bulan : Mulai bicara
- 9 12 bulan : Mulai mengambil benda
- > - 12 bulan : Mulai berjalan

Riwayata Makanan :
Os medapatkan ASI ekslusif hingga usia 4 bln.
Dilanjutkan dengan susu formula di barengi ASI hingga saat ini
Saat ini os sudah dapat mengkonsumsi bubur dan biskuit bayi.

Riwayat Alergi :
- Obat disangkal
- Makanan disangkal

1.3 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital
- Suhu : 38,8
o
C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernapasan : 32x/menit
- Tekanan darah : Tidak dilakukan

Antropometri
- BB : 8 Kg
- LK : 48 cm





Status Generalis
Kepala
- Bentuk : Normochepal
- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut ( tidak rontok )
- Mata : Cekung (-/-), Edema palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),pupil isokor
- Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (+/+), septum deviasi (-)
- Telinga : Normotia, serumen (-/-)
- Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-),
tonsil hiperemis (-)
Leher
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Thorax
- Inspeksi : dada simetris (+) , retraksi dinding dada (-) , bagian dada yang tertinggal
saat inspirasi (-), scar (-)
- Palpasi : tidak dilakukan
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : Pernapasan vesikuler ( +/+ ), ronkhi ( -/-), wheezing ( -/- )

Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat (+)
- Palpasi : Ictus cordis teraba ( + ) di ICS V linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : BJ I & II murni (+), regular ( + ), murmur ( - ),gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : perut tampak membuncit
- Auskultasi : bising usus ( + ) normal (+)
- Palpasi : abdomen supel, turgor baik, tidak teraba pembesaran hepar dan lien
- Perkusi : timpani seluruh abdomen

Ekstremitas Atas
- Akral : hangat
- RCT : < 2 dtk

Ekstremitas Bawah
- Akral : hangat
- CRT : < 2 dtk

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan laboratorium

Tgl 07-08-2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB)
Hematokrit (HCT)
Trombosit (PLT)
Leukosit (WBC)

9,7
28
405
14,31

g/dl
%
Ribu/l
Ribu/l

10,7 14,7
31 43
229 553
5,50 15,50

Diagnosis : Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan

Trerapy :
Hari Pertama Perawatan
R/: IVFD Asering dicor 1 flas 45 gtt/menit micro
Inj. Cefotaxime 250 mg/ 8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/ 8 jam
Inj. Ondancentron 2 mg/ 8 jam
Lacto-B 3x1 bungkus
Zinckid Syr 1x1 cth
Paracetamol Syr 3x1 cth
Diet M2

Follow Up malam 07.08.2014
Vital Sign :
Time : 37, 8 C
Nadi : 115 x/i
Resp : 26 x/i
BB : 8 kg
Terapi tetap dilanjutkan
R/: IVFD Asering 45 gtt/menit micro
Inj. Cefotaxime 250 mg/ 8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/ 8 jam
Inj. Ondancentron 2 mg/ 8 jam
Lacto-B 3x1 bungkus
Zinckid Syr 1x1 cth
Paracetamol Syr 3x1 cth
Diet M2
Follow up Pagi pada tanggal 08.08. 2014
Vital Sign :
Time : 36, 5 C
Nadi : 115 x/i
Resp : 26 x/i
BB : 8,5 kg
Terapi tetap dilanjutkan
R/: IVFD Asering 40 gtt/menit micro
Inj. Cefotaxime 250 mg/ 8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/ 8 jam
Inj. Ondancentron 2 mg/ 8 jam
Lacto-B 3x1 bungkus
Zinckid Syr 1x1 cth
Diet M2

Follow up Malam 08.08.2014
Vital sign :
Time : 38, 5 C
Nadi : 115 x/i
Resp : 26 x/i
BB : 9 kg
Keluhan: OS masih demam, frekuensi muntah dan bab cair sudah berkurang, bab sudah
berampas,
R/: IVFD Asering dicor 1 flas 40 gtt/menit micro
Inj. Cefotaxime 250 mg/ 8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/ 8 jam
Inj. Ondancentron 2 mg/ 8 jam
Lacto-B 3x1 bungkus
Zinckid Syr 1x1 cth
Paracetamol Syr 3x1 cth
Diet M2

Follow up Pagi
Tanggal 09-08-2014 cek darah rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB)
Hematokrit (HCT)
Trombosit (PLT)
Leukosit (WBC)

9,8
28
537
11,63

g/dl
%
Ribu/l
Ribu/l

10,7 14,7
31 43
229 553
5,50 15,50

Pada hari ketiga keluarga os meminta os untuk dibawa pulang atas kemauan sendiri
dikarenakan os tidak bias tidur dibangsal.