MILLENIUM DEVELOPMENT GOALs

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

> 80% Terpenuhi
20-79% Terpenuhi sebagian
< 20% Tidak terpenuhi
Elemen Penilaian SMDG.I.
Telusur Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program
PONEK
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Program Unit Kerja terkait
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Tim
PONEK
Kepala unit kerja dan
pelaksana PONEK (tenaga
medis, keperawatan, farmasi,
gizi dsb.)

Proses penyusunan rencana rumah sakit
untuk melaksanakan PONEK
0
5
10
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim
PONEK
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah
Sakit
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g. Pelaksanaan Rujukan

Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Program Unit Kerja terkait
Pelatihan Tim PONEK

*Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan PONEK
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
d. Notulen rapat
e. SPO Pelayanan Kedokteran tentang PONEK:
kasus-kasus obsgyn emergency + perina.
f. Pelaporan: TIME OUT
Angka keterlambatan operasi sc (>30
menit)
Angka keterlambatan penyediaan
darah (>60 menit)
2.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK
termasuk pelaporannya
Daftar Hadir Direktur
Notulen Rapat
Lingkup PONEK yang dilaksanakan, strategi
pelaksanaan, mekanisme monitoring dan
evaluasi, serta sistem pelaporannya

0
5
10
3.
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
SK Direktur Rumah Sakit
Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas
dan dukungan pembiayaan dalam RKA serta
realisasinya
0
5
10
4.
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
SK Direktur Rumah Sakit
Program Kerja
Bukti Implementasi lapangan *
Pembentukan Tim/Panitia PONEK,
pengorganisasian, pedoman kerja, program
kerja, monitoring dan evaluasi
pelaksanaannya
0
5
10
5.
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
TOR
Undangan
Daftar Hadir
Materi Pelatihan
Sertifikasi pelatihan PONEK
Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan
PONEK
0
5
10
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
MoU Rujukan dengan RS
Rujukan/bidan/puskesmas/dll
Mekanisme Rujukan:
Permenkes No.001/2012
Surat Rujukan sesuai standard
Form Edukasi alasan dirujuk
Form Persetujuan dirujuk
Form Status Present
NB: Ruangan2an VK harus sesuai dengan standard
(Syarat Mutlak)
Pelaksanaan rujukan 0
5
10

Sasaran SMDGs.II. (TDD)
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA
Elemen Penilaian SMDGs.II.
Telusur Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Tim
HIV/AIDS
Kepala unit kerja dan
pelaksana pelayanan
HIV/AIDS (tenaga medis,
keperawatan dsb.)

Rencana rumah sakit untuk
melaksanakanpelayanan HIV/AIDS
0
5
10
SK Direktur Rumah tentangPembentukan
Tim HIV/AIDS
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
dengan faktor risiko IDU dan penunjang di
Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan

Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Pelatihan Tim HIV AIDS
Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

2.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Lingkup pelayanan HIV/AIDS yang
dilaksanakan, strategi pelaksanaan,
mekanisme monitoring dan evaluasi, serta
sistem pelaporannya
0
5
10
3.
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas
dan dukungan pembiayaan dalam RKA serta
realisasinya
0
5
10
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
Pembentukan Tim/Panitia pelayanan
HIV/AIDS, pengorganisasian, operasional,
program kerja, monitoring dan evaluasi
pelaksanaannya
0
5
10
5.
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan
pelayanan HIV/AIDS
0
5
10
6.
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Pelaksanaan rujukan

0
5
10
7.
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
Pelaksanaan pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai
dengan kebijakan
0
5
10
Sasaran SMDGs.III.
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS.
Elemen Penilaian SMDGs.III. (TB DOTS)
Telusur Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan DOTS TB
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Program Unit Kerja terkait
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Tim DOTS
TB
Kepala unit kerja dan
pelaksana pelayanan DOTS TB
(tenaga medis, keperawatan,
farmasi dsb.)

Rencana rumah sakit untuk melaksanakan
pelayanan DOTS TB
0
5
10
Dokumen:
SK Direktur Rumah Sakit
tentangPembentukan Tim DOTS TB
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
b. Pelaksanaan Rujukan
c. Buku pedoman TB Nasional

Program :
Rencana Strategi
2.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB
termasuk pelaporannya
Daftar Hadir Direktur
Notulen Rapat
Lingkup pelayanan DOTS TB yang
dilaksanakan, strategi pelaksanaan,
mekanisme monitoring dan evaluasi, serta
sistem pelaporannya
0
5
10
3.
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
SK Direktur Rumah Sakit
Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas
dan dukungan pembiayaan dalam RKA serta
realisasinya

0
5
10
Rencana Kerja & Anggaran
Pelatihan Tim DOTS

*Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan DOTS
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
d. Pelaporan:
Angka pemerksaan mikroskopis dahak
Menurunnya angka drop out
Angka kesalahan baca laboratorium
(<5%)
Angka konversi
e. SPO Pelayanan Kedokteran untuk
pelayanan TB

4.
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
SK Direktur Rumah Sakit
Program Kerja
Bukti Implementasi lapangan *
Pembentukan Tim/Panitia pelayanan DOTS
TB, pengorgnisasian, operasional, program
kerja, monitoring dan evaluasi
pelaksanaannya
0
5
10
5.
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim DOTS TB sesuai standar
TOR
Undangan
Daftar Hadir
Materi Pelatihan
Sertifikasi pelatihan PONEK
Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan
pelayanan DOTS TB
0
5
10
6.
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
MoU Rujukan dengan RS
Rujukan/dokter/puskesmas/dll
Mekanisme Rujukan:
Permenkes No.001/2012
Surat Rujukan sesuai standard
Form Edukasi alasan dirujuk
Form Persetujuan dirujuk
Form Status Present

NB: Syarat Mutlak: Ruangan DOTS sudah memenuhi
pesyaratan sesuai PPI-TB
Pedoman ttg ruangan DOTS
Koordinasi dengan PPI (Rekomendasi PPI)
Pelaksanaan rujukan 0
5
10