EMERINTAH KOTA TARAKAN

KECAMATAN TARAKAN BARAT

KELURAHAN KARANG BALIK
JALAN KH.DEWANTARA TELP. (0551) 24463


BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 002/078/BAPSB-KKB/X/2014

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat
di Kantor Kelurahan Karang Balik, yang bertanda tangan dibawah ini masing masing :
1. QORRINA A.K.A,S.Sos : Ketua
Nip. 19730402 200701 2 013

2. USMAN TAUFAN :Sekretaris merangkap anggota
Nip. 19770126 200701 1 1001

3. SARBANI :Anggota
Nip. 19630618 200701 1 013

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan Paket Kegiatan Rehab Ruang Pelayanan pada
Kantor Kelurahan Karang Balik Tahun 2014 dipesan dari :

1. Nama Perusahaan : CV.MEGA ARTHA JAYA
2. Alamat Perusahaan : Jl. Eks Kebakaran RT. 04 Karang Rejo.

Sebagai Realisasi dari Surat Perintah Kerja No. 067/024.b/SPK/KKB/IX/2014 Tanggal 03
September 2014
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
1. Baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa kepada Panitia Penerima
Pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.









PENYEDIA BARANG / JASA
CV.MEGA ARTHA JAYA




MUHAMMAD NUR
DIREKTUR
PANITIA PENERIMA PEKERJAAN/BARANG

1. QORRINA A.K.A,S.Sos 1.........................
Nip. 19730402 200701 2 013


2. USMAN TAUFAN 2........................
Nip. 19770126 200701 1 001


3. SARBANI 3........................
Nip. 19630618 200701 1 013


PEMERINTAH KOTA TARAKAN
KECAMATAN TARAKAN BARAT
KELURAHAN KARANG BALIK
JALAN KH.DEWANTARA TELP. (0551) 24463


BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang
bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1.


N a m a
Jabatan
Alamat
:
:
:
Drs. BAMBANG IRAWAN
Kuasa Pengguna Anggaran Kelurahan Karang Balik
Jl. KH.Dewantara Rt 11 karang Balik

Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2.

N a m a
Jabatan
Alamat
:
:
:

MUHAMMAD NUR
Direktur CV. MEGA ARTHA JAYA
Jl. DANAU JEMPANG RT. 03 PAMUSIAN
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Bedasarkan Surat Perintah kerja No. 067/024.b/SPK/KKB/IX/2014 Tanggal 03 September 2014,
dengan ini pihak kesatu telah menerima barang-barang yang diserahkan oleh pihak kedua
dalam keadaan baik.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.












Yang menyerahkan
Pihak kedua,





MUHAMMAD NUR
DIREKTUR
Yang menerima
Pihak kesatu,




Drs. BAMBANG IRAWAN
PENATA TK.I
NIP. 19650409 199312 1 001

CV. MEGA ARTHA JAYA
General Contcaktor & Supplier
Jl. Eks Kebakaran RT. 04 No. 60 Kel. Karang Rejo Kec. Tarakan Barat
E-mail : Megaartha_Jaya@yahoo.com

Tarakan, 02 Oktober 2014
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Pembayaran Lurah karang Balik
Kelurahan Karang Balik
di
T a r a k a n
Dengan hormat,

Menunjuk Surat Perintah Kerja (SPK) :
Nomor : 067/024.b/SPK/KKB/IX/2014 Tanggal 03 September 2014
Program : Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor
Kegiatan : Rehab Gedung Kantor
Lokasi : Kantor Kelurahan Karang Balik

Dengan ini kami sampaikan bahwa pekerjaan Rehab Gedung Kantor telah kami
laksanakan 100%. Untuk itu kami mohon agar dapat diberikan Pembayaran sesuai
dengan nilai perjanjian kerja.

Demikian permohonan pembayaran dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,






Penyedia Jasa
CV. MEGA ARTHA JAYA





MUHAMMAD NUR
DIREKTUR
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
KECAMATAN TARAKAN BARAT
KELURAHAN KARANG BALIK
JALAN KH.DEWANTARA TELP. (0551) 24463

BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 14/BA.Pembayaran/X/2014


Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. BAMBANG IRAWAN
NIP : 19650409 199312 1 001
Jabatan : Pengguna Anggaran Kelurahan Karang Balik Kecamatan Tarakan Barat
Alamat : Jln. KH. Dewantara Kecamatan Tarakan Barat


Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : MUHAMMAD NUR
Jabatan : Direktur CV. MEGA ARTHA JAYA
Alamat : Jl. DANAU JEMPANG RT. 03 PAMUSIAN

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

BerdasarkanSurat Perintah Kerja Nomor : 067/024.b/SPK/KKB/IX/2014 Tanggal 03 September
2014 PIHAK PERTAMA telah melakukan pembanyaran Paket Kegiatan Rehab Ruang Pelayanan
KEPADA PIHAK KEDUA senilai Rp.107.892.000,- ( Seratus Tujuh Juta Delapan Ratus Sembilan
Puluh Dua Ribu Rupiah,-) termasuk pajak yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.


Yang Menyerahkan :
PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA :
Pengguna Anggaran, CV. MEGA ARTHA JAYA




Drs. BAMBANG IRAWAN MUHAMMAD NUR
PENATA TK.I DIREKTUR
NIP. 19650409 199312 1 001



PEMERINTAH KOTA TARAKAN
KECAMATAN TARAKAN BARAT
KELURAHAN KARANG BALIK
JALAN KH.DEWANTARA TELP. (0551) 24463

BERITA ACARA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 04/BAHP/KKB/2014


Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAN TAUFAN
NIP : 19770126 200701 1 1001
Jabatan : Bendahara Pengelola Barang
Alamat : Jl. KH. Dewantara Kecamatan Tarakan Barat
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.


Nama : MUHAMMAD NUR
Jabatan : Direktur
Alamat : JL. DANAU JEMPANG RT. 3 PAMUSIAN
Kecamatan Tarakan Tengah

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 067/024.b/SPK/KKB/IX/2014 Tanggal 03
September 2014 PIHAK PERTAMA telah menerima Pekerjaan Rehab Ruang Pelayanan yang
diserahkan oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Hasil Pekerjaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

















PIHAK KEDUA
CV. MEGA ARTHA JAYA






MUHAMMAD NUR
DIREKTUR
PIHAK PERTAMA
PENGGUNA ANGGARAN





Drs. BAMBANG IRAWAN
PENATA TK.I
NIP. 19650409 199312 1 001