PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

Oleh: dr. Nur Alaydrus

Pembimbing: dr. H. Zain Alkaff, Sp.OG, KFER

Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi, FK UGM/RS Dr Sardjito, Yogyakarta

ABSTRAK
Latar belakang: Ketika seorang wanita mengalami perdarahan yang abnormal atau tidak terjadi
perdarahan, masalah yang ada berhubungan dengan fungsi yang abnormal dan hipothalamus-hipofisis
yang menyebabkan supresi produk gonadotropin, ovarian-induced bleeding oleh karena anovulasi,
kegagalan menyamakan produk gonadotropin dan estrogen yang menyebabkan kegagalan ovulasi.
Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal baik dari segi jumlah,
frekuensi dan lamanya terjadi baik di dalam maupun di luar siklus haid dan merupakan gejala klinis
yang semata-mata karena suatu gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipothalamus-hipofisis-
ovarium-endometrium tanpa adanya kelainan organik alat reproduksi. Angka kejadian PUD cukup
tinggi karena hampir selalu terjadi pada setiap wanita di mana PUD sering terjadi pada usia perimenars
dan perimenopause meskipun usia reproduksi pun tidak jarang mengalami PUD.
Tujuan: Mengetahui etiologi, diagnosis dan penanganan PUD
Metode: Studi kepustakaan
Ringkasan: Semua perdarahan uterus abnormal yang terjadi semata-mata hanya karena gangguan
fungsional mekanisme kerja poros hipothalamus-hipofisis-ovarium-endometrium dan bukan
disebabkan oleh kelainan organik alat reproduksi disebut perdarahan uterus disfungsional. Tiga
kategori utama yang berhubungan dengan PUD yaitu estrogen withdrawal bleeding, estrogen
breakthrough bleeding, progesteron withdrawal bleeding. Diagnosis didasarkan pada anamnesis,
pemeriksaan fisik dan ginekologis, serta didukung pemeriksaan penunjang. Prinsip terapi dalam
penanganan adalah menormalkan atau menghentikan perdarahan, mengatasi anemia, mencegah kanker
dan mengembalikan atau meningkatkan kualitas hidup.

Kata kunci: perdarahan uterus disfungsional





1

PENDAHULUAN
Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal
baik dari segi jumlah, frekuensi, dan lamanya yang terjadi baik di dalam maupun di
luar siklus haid dan merupakan gejala-gejala klinis yang semata-mata karena suatu
gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium-
endometrium tanpa adanya kelainan organik alat reproduksi.
1,2,3,4,5
Ketika seorang wanita mengalami suatu perdarahan yang abnormal atau tidak
terjadi perdarahan, masalah yang ada berhubungan dengan (1) fungsi yang abnormal
dari hipotalamus atau hipofise yang menyebabkan supresi produk gonadotropin, (2)
Ovarium induced bleeding oleh karena anovulasi, (3) kegagalan menyamakan produk
gonadotropin dan estrogen yang menyebabkan kegagalan ovulasi.
3
Tiga kategori yang berhubungan dengan PUD yaitu estrogen breakthrogh
bleeding, estrogen wthdrawal bleeding dan progestin breakthrough bleeding.
Estrogen breakthrough bleeding timbul bila estrogen berlebihan menstimulasi
endometrium untuk berproliferasi. Dengan progesteron yang kurang endometrium
lepas dengan interval yang irreguler dan menyebabkan vasokonstriksi tidak adekuat
dan menyebabkan perdarahan. Bila kadar estrogen tinggi maka perubahan yang
terjadi berlangsung lama dan dalam jumlah banyak. Estrogen withdrawal bleeding
disebabkan kadar estrogen yang tiba-tiba rendah misal setelah ooforektomi bilateral,
penghentian terapi estrogen eksogen atau sebelum ovulasi pada siklus menstruasi
yang normal. Hal ini biasanya dapat sembuh dengan sendirinya dan cenderung tidak
timbul bila kadar estrogen tetap rendah. Perdarahan yang terjadi relatif sedikit.
Progestin breakthrough bleeding timbul bila rasio progesteron/estrogen tinggi seperti
pada pemberian kontrasepsi yang mengandung progesteron. Endometrium menjadi
atrofi dan ulserasi oleh karena kekurangan estrogen dan menyebabkan perdarahan
irreguler.
1,3,4
Angka kejadian PUD cukup tinggi karena terjadi hampir pada semua wanita.
PUD berkaitan dengan siklus anovulatorik sehingga paling sering dijumpai pada usia
perimenars dan perimenopause meskipun usia reproduksi pun tidak jarang dapat
terjadi PUD.
1,2
2

Evaluasi PUD ditekankan dalam menentukan penyebab dan kelainan
anatomis. Data umur, menstruasi terakhir, menstruasi terakhir yang normal, jumlah
dan lamanya perdarahan, perdarahan postkoitus, pengobatan (terutama hormonal,
NSAID atau warfarin), riwayat abnormal endokrin, gejala hamil, gejala koagulopati,
riwayat kontrasepsi dan riwayat trauma harus digali. Pemeriksaan kondisi umum
harus difokuskan pada gejala endokrinopati termasuk penyulit ovarium polikistik
(termasuk kegemukan dan hiperandrogen), hiperprolaktinemia dan hipotiroid.
Pemeriksaan ginekologis termasuk vagina dan serviks terhadap lesi fisik. Ukuran,
posisi, letak uterus harus diperiksa. Pemeriksaan suhu basal dapat membantu dalam
menentukan apakah perdarahan tersebut ovulatorik atau anovulatorik.


Abnormal Uterine Bleeding: Terminology dan Definitions
1,3,4
Term Definition Pattern
Amenorrhea No uterine bleeding for at least 6 months
Menorrhagia Excessive amount (>80 mL/cycle) or
prolonged duration >7days, also called
hypermenorrhea
Occurs at
irregular intervals
Metrorrhagia Uterine bleeding occuring at irregular but
frequent interval, amount varies
irregular
Menometrorrhagia Irregular, heavy, and prolonged menstrual
bleeding
irregular
Oligomenorrhea Decreased, scanty flow, the term
hypomenorrhea is used for regular timing
with scanty amount.
Interval > 36-40
days
Polymenorrhea Regular, frequent menstruation Interval <21 days.
Intermenstrual Bleeding or spotting between normal
periode
Between periods
(usually light
flow)




3

Patofisiologi PUD
Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus ovulatorik,
anovulatorik maupun pada keadaan dengan folikel persisten. Pada siklus ovulatorik,
perdarahan dapat dibedakan menjadi:
3,4
1. Perdarahan pada pertengahan siklus
- Perdarahan yang terjadi sedikit dan singkat
- Penyebabnya karena rendahnya kadar estrogen
2. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium
- Biasanya terjadi banyak, memanjang
- Penyebabnya adanya korpus luteum persisten, kadar estrogen rendah
sedang progesteron terus terbentuk.
3. Perdarahan bercak, pra haid dan pasca haid
- Hal ini disebabkan insufisiensi korpus luteum sedangkan pasca haid
disebabkan oleh karena defisiensi estrogen sehingga regenerasi
endometrium terganggu.
Pada siklus anovulatorik, dasar perdarahan pada keadaan ini adalah tidak
adanya ovulasi karena tidak terbentuk korpus luteum yang disebabkan oleh defisiensi
progesteron dan kelebihan estrogen. Perdarahan yang terjadi dapat normal, sedikit
atau banyak dengan siklus yang teratur atau tidak teratur.
4
Perdarahan uterus disfungsional pada keadaan folikel persisten sering
dijumpai pada masa perimenopause dimana terjadi hiperplasi endometrium oleh
karena pengaruh estrogen baik jenis adenomatosa maupun atipik. Mula-mula haid
biasa kemudian terjadi perdarahan bercak yang selanjutnya dan diikuti perdarahan
yang makin banyak terus-menerus dan disertai gumpalan.
1






4

Characteristics of ovulatory and anovulatory menstrual cycles
1,4
Ovulatory cycles Anovulatory cycles
Regular cycle length
Presence of premenstrual symptoms
Dysmenorrhea
Breast tenderness
Change in cervical mucus
Mittleschmertz
Biphasic temperature curve
Positive result from use of luteinizing
Hormone predictor hit
Unpredictable cycle length
Unpredictable bleeding pattern
Frequent spotting
Infrequent heavy bleeding
Monophasic temperature curve


PUD pada Usia Perimenars
Usia perimenars adalah usia sejak terjadinya menars (rata-rata 11 tahun)
hingga memasuki usia reproduksi yang biasanya berlangsung sampai 3-5 tahun
setelah menars. Siklus haid pada usia tersebut biasanya ditandai dengan siklus yang
tidak teratur baik lama maupun jumlah darahnya. PUD pada usia ini umumnya terjadi
pada siklus anovulatorik 95-98%. Aksis hipotalamus-hipofise-ovarium mulai
berkembang setelah menars sampai 5 tahun pertama dari siklus menstruasi. Pada saat
menars, feedback positive yang mempengaruhi estradiol tidak ada sehingga ovulasi
tidak terjadi. Pada tahun pertama siklus estrgen progesteron LH dan FSH dibawah
normal dewasa. Pada tahun kedua estradiol meningkat. Pada tahun kelima, FSH dan
LH meningkat secara drastis mendekati nilai normal dewasa tetapi progesteron masih
rendah persentasenya untuk siklus ovulatorik (0% - 63%). Pada usia ini, fase folikuler
memanjang sehingga siklus menstruasi memanjang. Penyimpangan atau kegagalan
ovulasi menyebabkan estrogenik endometrium dimana stimulasi terhadap
endometrium berlebihan tanpa adanya progesteron sehingga fragilitas pembuluh
darah endometrium meningkat, pertumbuhan yang berlebihan dari kelenjar sebagai
akibatnya akan terjadi perdarahan yang banyak dan menstruasi yang lama.
2,3,6
5
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik dan
ginekologi yang teliti dan lengkap. Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk
menyingkirkan bahwa kelainan itu bukan dari kelainan organik alat reproduksi
ataupun kelainan folikel pembekuan darah. Karena siklus yang terjadi anovulatorik,
tanpa diobati pun ovulasi akan terjadi spontan. Selama perdarahan yang terjadi tidak
berbahaya atau tidak mengganggu keadaan pasien maka tidak perlu dilakukan
tindakan apapun. Tujuan terapi pada PUD usia perimenars adalah mengidentifikasi
penyebab perdarahan dan memberikan terapi penyebabnya, menghentikan perdarahan
dan membantu remaja memantau siklus menstruasinya.
2

Management of dysfungsional uterine bleeding in adolescents
6
Mild bleeding (menses mildly prolonged or irregular, no evidence of anemia)
Reassurance
Menstrual diary
Nonsteroidal anti-inflamatory drugs at menses, antiprostaglandin or
tranexamic acid

Moderate bleeding (menses prolonged, heavy or interfering with daily activities,
menses interval marked shortened or mild anemia present)
Oral equine estrogen or combination oral contraceptives in accelerated dosing.
Cyclic progesteron or combination oral contraceptives for 3 to 6 months after
bleeding is controlled.

Severe bleeding (prolonged, heavy bleeding with anemia, Hb<9 g/dL, hypovolemia)
Resuscitation with intravenous fluids, blood products as necessary
Evaluation for underlying disease especially coagulation defect
Immediate treatment with intravenous equine estrogen
Consideration of longterm, oral, hormonal support



6

Pada keadaan yang ringan, pemberian tablet kombinasi estrogen-progesteron
atau tablet progesteron saja maupun analog GnRH (agonis-antagonis) dilakukan bila
dengan obat-obat tersebut diatas tidak memberikan perbaikan. Pada keadaan sedang
sampai berat untuk mengurangi perdarahan diberikan sediaan kombinasi estrogen-
progesteron, dimana pemberiannya cukup 3 hari saja. Pengobatan dikatakan berhasil
bila perdarahan berhenti/berkurang dalam 3-4 hari setelah penghentian pengobatan
akan terjadi perdarahan lucut. Setelah keadaan tersebut dapat diatasi selanjutnya
adalah pengaturan siklus misal pemberian progesteron saja dari hari ke 16-25 selama
3 bulan.
2
Seandainya perdarahan tetap saja terjadi atau setelah dilakukan pengaturan
siklus terjadi perdarahan akut maka perlu dipikirkan adanya kelainan organik. Selama
siklus haid belum ovulatorik kemungkinan terjadinya perdarahan ulang tetap ada.
Pemberian obat-obat pemicu ovulasi kurang bermanfaat, banyak ahli yang tidak
menganjurkan pemberian obat pemicu ovulasi.
2

PUD pada Usia Reproduksi
PUD pada usia ini dapat terjadi pada siklus yang berovulasi (65%) daripada
siklus yang tidak berovulasi. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, diduga
terjadi gangguan sentral (disregulasi) akibat adanya gangguan psikis. Analisis
hormonal hampir selalu normal. Untuk mengetahui ada tidaknya ovulasi dapat
dilakukan pemeriksaan suhu badan basal (SBB), sitologi vagina atau analisa
hormonal (FSH, LH, estradiol, progesteron, prolaktin). Pada wanita usia lebih dari 35
tahun harus dilakukan tindakan D&C untuk menyingkirkan keganasan.
Pada keadaan akut penanganannya sama seperti PUD usia perimenars, dimana
setelah keadaan tersebut teratasi, tindakan selanjutnya adalah pengaturan siklus
menstruasi. Siklus haid harus diusahakan ovulatorik karena selama siklus haid
anovulatorik, kejadian PUD akan terulang kembali. Pada kasus ini dapat diberikan
obat pemicu ovulasi seperti klomifen sitrat, epimestrol atau hormon gonadotropin.
PUD pada siklus ovulatorik umumnya lebih ringan dan jarang sampai akut, paling
sering berupa perdarahan bercak (spotting) pada pertengahan siklus. Pengobatannya
7
dapat diberikan preparat estrogen sehari sekali dari hari ke-10 sampai hari ke-15
siklus haid. Pada perdarahan bercak prahaid dapat diberikan progesteron sehari sekali
mulai hari ke-16 sampai hari ke-25 siklus haid sedangkan perdarahan bercak pasca
haid diberikan estrogen sehari sekali mulai hari ke 2 sampai hari ke 8 siklus haid. Bila
sulit mendapatkan tablet estrogen maupun progesteron dapat diberikan pil kontrasepsi
kombinasi namun pemberiannya diberikan sepanjang siklus haid.
2
Wanita dengan menoragia dapat diberikan terapi berupa Levonogestrel
intrauterine, asam traneksamat, NSAID, kontrasepsi oral (hari 5-25), Norethisteron
(5-25) dan Danazol.
9


PUD pada usia perimenopause
Perimenopause adalah usia antara masa promenopause dan pasca menopause
yaitu sekitar menopause (usia 40-50 tahun). PUD pada kasus ini hampir 95% terjadi
pada siklus yang tidak berovulasi (folikel persisten). Ketika wanita mendekati
menopause, siklus menstruasi menjadi lebih pendek dan menjadi anovulatorik,
perubahan ini terjadi oleh karena penurunan jumlah folikel ovarium dan estradiol.
Folikel terus berkembang tapi tidak jadi ovulasi sehingga tidak terbentuk korpus
luteum akibatnya progesteron tidak terbentuk dan dengan adanya stimulasi estrogen
yang terus-menerus terjadi proliferasi dari endometrium yang mengakibatkan
endometrium hiperplasi dan timbul perdarahan. Menstruasi menjadi tidak teratur
dalam jumlah, lama dan waktunya. Meskipun perdarahan yang tidak teratur sering
terjadi pada usia perimenopause, perdarahan yang lama, banyak atau bercak diantara
menstruasi adalah tidak normal dan membutuhkan evaluasi dan penanganan yang
tepat.
1,2,4
Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal disarankan pada wanita yang
mengalami perdarahan yang sangat banyak, usia>45 tahun dan ada faktor risiko lain
untuk terjadi hiperplasi endometrium ataupun keganasan seperti infertilitas atau
nullipara, keluarga dengan riwayat kanker endometrium atau kolon, terpapar
unopposed estrogen.
9
8
Pemeriksaan histeroskopi dan biopsi diindikasikan untuk wanita yang
mengalami perdarahan menstruasi banyak, kegagalan terapi dan dari pemeriksaan
ultrasonografi transvaginal terdapat kelainan patologi seperti polip atau mioma uteri
submukosa.
9





















Endovaginal ultrasound
(day 4 6)
Thin distinct endometrial
Echo <5mm (bilayer)
Dx =dysfungsional
uterine bleeding
Central uterine echoes thickened
(>5mm) or endometrial echo not
adequately visualized
Saline infusion
sonohysterography
Thin endometrium
With no abnormalities
detected
Symmetrically
thickened (>8mm,
single layer)
Focal lesion on
asymmetric thickening
Dx=disfungsional
uterine bleeding no
further diagnostic
procedur necessary.
Office endometrial
biopsy
D&C
Hysteroscopy
(Resectoscopic surgery if
indicated.)
Perimenopause patients with
abnormal uterine bleeding






9

Initial Approach to Abnormal Uterine Bleeding in Perimenopausal Patients
2,4















Determine -HCG Genital tract lesion Uterine enlargement
Consider transvaginal
ultrasonography on
sonohysterography
Treat, perform biopsy or
refer as appropriate
negative positif
Evaluate for prognosis
Perform endometrial biopsy
Normal
pathology
or atrophy
Hyperplasia Atypia or
carcinoma
Biopsy not possible
Perform transvaginal
ultrasonography,
hysteroscopy or D&C
Etiology still
unclear
Etiology
identified
Perform
hysteroscopy
treat
History and physical examination with or without
complete blood count


Setiap perdarahan atau gangguan yang terjadi pada usia perimenopause harus
dipikirkan adanya keganasan endometrium. Untuk tujuan menghentikan perdarahan
tindakan kuretase ternyata berhasil mengatasi keadaan pada 40% - 60% kasus,
meskipun demikian kuretase ini tidak mampu mencegah rekurensi terjadinya
perdarahan hebat bila tidak ditempuh dengan terapi hormonal. Biasanya kuretase
digunakan untuk menghentikan perdarahan uterus yang bersifat sementara pada
pasien yang mempunyai resiko terjadinya Ca endometrii, dalam hal ini kuretase
berperan sebagai diagnostik dan teraupetik. Perubahan pada endometrium dapat
dilakukan USG khususnya dengan USG transvaginal dimana dapat digunakan untuk
mendiagnosis hiperplasi endometrium. USG transvaginal ini juga dikatakan metode
yang efektif untuk menyingkirkan adanya karsinoma endometrii bila dilakukan pada
hari ke 4, 5, dan 6 dari siklus menstruasi.
2,4,7,9
10
Bila hasil dari pemeriksaan patologi anatomi menggambarkan suatu hiperplasi
kistik atau hiperplasi adenomatosa maka dapat dicoba terapi dengan pemberian
progesteron selama 6 bulan. Dapat pula diberikan analog GnRH dengan lama
pemberian 6 bulan, dimana dikatakan memberikan hasil yang lebih baik. Setelah
pengobatan selesai baik dengan progesteron ataupun analog GnRH dilakukan D&C
ulang, D&C dilakukan setelah mendapat siklus menstruasi normal atau terjadi
perdarahan abnormal dari lesi. Bila hiperplasi tidak ditemukan lesi maka pengobatan
dilanjutkan dengan progesteron selama 6 bulan sedangkan yang mendapat GnRH
tidak perlu mendapat pengobatan lesi. Tindakan selanjutnya adalah pengaturan siklus
menstruasi seperti pada usia reproduksi. Sedangkan bila hasil D&C ulang
menunjukkan hiperplasi atipik ataupun tidak ada perubahan maka sebaiknya dilakkan
histerektomi.
2,4,7
PUD akut pada usia perimenopause penanganannya sama dengan PUD akut
yang terjadi pada usia reproduksi, namun setelah keadaan akut dapat diatasi maka
tetap harus dilakukan D&C dan penanganan selanjutnya sangat tergantung dari hasil
patologi anatomi yang diperoleh.
2

Pengobatan Nonhormonal pada PUD
Pengobatan dengan senyawa Antifibrinolitik
Aktivitas fibrinolisis yang terjadi didalam uterus akibat adanya aktivitas
enzimatik dari plasmin atau plasminogen sehingga terjadi degradasi fibrin,
fibrinogen, faktor V, faktor VII dan beberapa protein lainnya. Plasminogen
merupakan senyawa tidak aktif dimana akan berubah menjadi plasmin berkat
pengaruh aktivator jaringan misal urolinase, tripsin, dan streptokinase. Proses
aktivator ini dapat dihambat oleh asam aminokaproat dan asam traneksamat, dimana
kedua jenis asam tersebut terbukti berhasil mengurangi perdarahan pada PUD. Asam
traneksamat menghambat perubahan plasminogen menjadi plasmin dengan demikian
menghambat kerusakan gumpalan darah, meningkatkan sintesis kolagen dan kekuatan
gumpalan darah. Dengan mekanisme kerja demikian asam traneksamat membantu
menstabilkan penggumpalan darah.
2,8

11

Pengobatan dengan Antiprostaglandin
Antiprostaglandin seperti asam mefenamat dapat mengurangi jumlah
perdarahan pada penderita PUD, dimana pemakaian ini dianjurkan terutama untuk
penderita yang memiliki kontraindikasi terhadap pemakaian hormon estrogen dan
progesteron.
2


Ringkasan
Semua perdarahan uterus abnormal yang terjadi semata-mata hanya karena
gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofise-ovarium-endometrium,
bukan disebabkan oleh kelainan organik alat reproduksi disebut perdarahan uterus
disfungsional (PUD). Angka kejadian PUD cukup tinggi karena terjadi hampir pada
setiap wanita, dimana PUD sering terjadi pada usia perimenars dan perimenopause
(terkait dengan siklus anovulatorik) meskipun usia reproduksi pun tidak jarang terjadi
PUD. Tiga kategori utama yang berhubungan dengan PUD yaitu estrogen withdrawal
bleeding, estrogen breakthrough bleeding dan progesteron withdrawal bleeding.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan sirkulasi serta
abduksi dengan pemeriksaan penunjang. Prinsip terapi dalam mencegah PUD adalah
menormalkan atau menghentikan perdarahan, mengkoreksi anemia, mencegah kanker
dan mengembalikan atau meningkatkan kualitas hidup.








12

Daftar Pustaka
1 Alkaff Z. Etiologi dan Diagnosis Perdarahan Uterus Disfungsional.2003. KOGI
XII Yogyakarta
2 Badziad A, 2003. Endokrinologi Ginekologi, Edisi 2, Media Aesculapius J akarta.
3 ________, Abnormal and disfungsional uterine bleeding, Journal of Midwivery
and Womens Health 2002; 47(3):207-13
4 Oriel KA, Schragen S. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician.
1999;60:1371-82
5 Speroff L, Gloss RH, Kase NG, 1994. Clinical Gynecologis Endocrinology and
Infertility, 5
th
edition. Wiliams & Wilkins
6 Strickland J L, Wall J W. Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents.
Obstet Gynecol Clin N Am. 2003;30:321-35
7 Chuang CJ , Brennan PF. Management of Abnormal Uterine Bleeding.
Am J Obstet Gynecol. 1996;175:787-92
8 Panda SN, 2002. Tranexamic Acid in Gynecology and Obstetrics. MKCG
Medical College, Berhampur.
9 Duckitt K, McCully K. Menorrhagia. Clin Evid. 2004;11:1-25
13