BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cerebral palsy pertama kali diperkenalkan oleh William John Little (1843),
yang menyebutnya dengan istilah Cerebral Diplegia, sebagai akibat prematuritas
atau afiksia neonatorum !emudian, "ir William #lser menyebutnya dengan
istilah Cerebral Palsy, sedangkan "igmund $reud menyebutnya dengan istilah
Infantile Cerebral Paralysis
1
Cerebral %alsy atau paralisis otak merupakan kelainan dengan beberapa tipe
dan tingkatan, dapat ter&adi segera sebelum lahir, pada 'aktu lahir atau sesaat
setelah lahir !elainan ini dapat bermanifestasi mulai pada masa bayi, anak(anak
dan menetap seumur hidupnya, se)ara klinis berupa gangguan terhadap fungsi otot
*olunter dan persepsi dan kadang(kadang disertai gangguan mental !elainan
tersebut adalah kondisi seumur hidup yang mempengaruhi komunikasi antara otak
dan otot, menyebabkan keadaan permanen dan sikap gerakan yang tidak
terkoordinasi
+,3,4,,,-
"e)ara umum, beberapa ahli mengartikan Cerebral %alsy sebagai kondisi
yang ditemukan pada anak berupa ke&ang atau kekakuan disertai mobilitas dan
kemampuan bi)ara yang rendah Cerebral meru&uk pada otak, yang merupakan
'ilayah yang terkena dampak dari otak (meskipun kemungkinan besar melibatkan
gangguan koneksi antara korteks dan bagian(bagian lain dari otak seperti
serebelum), dan palsy menga)u pada gangguan pergerakan, suatu kondisi yang
ditandai dengan tremor pada tubuh yang tidak dapat terkontrol.
7
The International
Classification of Diseases Handbook edisi ke 6, men)antumkan lebih dari ,.
klasifikasi yang berbeda dari Cerebral %alsy /aka daripada itu hingga saat ini
masih terdapat kesulitan untuk mendiagnosis Cerebral %alsy dengan &elas
8
1
"etiap 1..... kelahiran, terdapat 0 kasus paralisis otak "atu diantaranya
akan meninggal sebelum berumur - tahun Cerebral %alsy dapat ter&adi selama
kehamilan (0, 1), selama persalinan (, 1) atau setelah lahir (1, 1) sampai sekitar
usia tiga tahun Cerebral %alsy merupakan kelainan pada anak yang paling sering
memberikan masalah sosial, psikologis dan pendidikan Cerebral %alsy tidak dapat
diprediksikan se)ara pasti akan mengenai siapa, serta tidak dapat berpindah dari
seseorang ke orang lain
+,,,0
Walaupun sulit, etiologi Cerebral %alsy perlu diketahui untuk tindakan
pen)egahan $isioterapi dini memberi hasil baik, namun adanya gangguan
perkembangan mental dapat menghalangi ter)apainya tu&uan pengobatan
Winthrop %helps menekankan pentingnya pendekatan multidisiplin dalam
penanganan penderita Cerebral %alsy, seperti disiplin anak, saraf, mata, 232,
bedah tulang, bedah saraf, psikologi, ahli 'i)ara, fisioterapi, peker&a sosial, guru
sekolah luar biasa 4i samping itu &uga harus disertakan peranan orang tua dan
masyarakat
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Cerebral %alsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang ter&adi pada
suatu kurun 'aktu dalam perkembangan anak, mengenai sel(sel motorik
2
di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan non progresif akibat
kelainan atau )a)at pada &aringan otak yang belum selesai
pertumbuhannya
1
B. Epidemiologi

/eningkatnya pelayanan obstetrik dan perinatologi dan rendahnya angka

kelahiran di negara(negara ma&u seperti 5ropa dan 6merika "erikat angka ke&adian
Cerebral %alsy akan menurun 7amun di negara(negara berkembang, kema&uan
teknologi kedokteran selain menurunkan angka kematian bayi risiko tinggi, belum
dapat menurunkan &umlah anak(anak dengan gangguan perkembangan
8eberapa faktor yang mempengaruhi insidensi penyakit ini yaitu9 populasi
yang diambil, )ara diagnosis dan ketelitiannya /isalnya insidensi Cerebral %alsy
di 5ropa (1:,.) sebanyak +,, per 1... kelahiran hidup, sedangkan di "kandina*ia
sebanyak 1,+ ( 1,, per 1... kelahiran hidup ;ilroy memperoleh , dari 1... anak
memperlihatkan defisit motorik yang sesuai dengan Cerebral %alsy, ,.1 kasus
termasuk ringan sedangkan 1.1 termasuk berat <ang dimaksud ringan ialah
penderita yang dapat mengurus dirinya sendiri, sedangkan yang tergolong berat
ialah penderita yang memerlukan pera'atan khusus= +,1 mempunyai intelegensi
rata(rata (normal), sedangkan 3.1 kasus menun&ukkan >? di ba'ah 0., 3,1
disertai ke&ang, sedangkan ,.1 menun&ukkan adanya gangguan bi)ara Laki(laki
lebih banyak daripada 'anita (1,4 9 1) >nsiden relatif Cerebral %alsy yang
digolongkan berdasarkan keluhan motorik adalah sebagai berikut9 spastik -,1,
atetosis +,1, dan rigid, tremor, ataktik sebesar 1.1
!. Etiologi
Cerebral %alsy disebabkan oleh perkembangan yang abnormal atau
kerusakan pada daerah di otak yang mengontrol fungsi motorik 8eberapa hal yang
menyebabkan Cerebral %alsy, dapat dibagi berdasarkan9
+,3,,,-,:
1 %renatal
3
%roses perkembangan otak yang kompleks sebelum lahir rentan terhadap
perubahan yang dapat menyebabkan abnormalitas dengan dera&at yang berbeda(
beda 8eberapa dari abnormalitas ini menun&ukkan anomali pada struktur otak
/asih belum diketahui se)ara pasti apakah abnormalitas ini ter&adi se)ara
genetik (herediter) ataupun idiopatik
"troke sebagai penyebab kerusakan neurologik pada orang de'asa, dapat
&uga ter&adi pada fetus, dimana pembuluh darah pada otak pe)ah diikuti oleh
perdarahan yang tidak terkontrol (koagulopati) atau pembuluh darah otak yang
mengalami obstruksi akibat emboli ()lot), yang dikenal dengan perdarahan
intraserebral yang menyebabkan fetal stroke !elainan ini dapat diturunkan
se)ara herediter oleh ibu yang memiliki kelainan faktor koagulasi
6ngiopati amiloid dapat menyebabkan perdarahan intraserebral spontan,
kelainan angiopati amiloid ini khas yaitu terbentuknya deposit fibril amiloid
pada tunika media dan tunika intima arteria ke)il dan sedang %erdarahan ter&adi
akibat robeknya dinding pembuluh darah yang lemah atau mikro aneurisma
>bu dengan autoimmune anti-thyroid atau anti phospholipid antibodies
(6%6) dapat meningkatkan resiko Cerebral %alsy pada bayinya 2er&adi akibat
tingginya le*el sitokin dalam sirkulasi darah ibu dan &anin yang dapat men&adi
salah satu faktor resiko potensial ter&adinya Cerebral %alsy "itokin merupakan
protein yang berhubungan dengan inflamasi, misalnya oleh sebab infeksi atau
penyakit autoimun, yang dapat bersifat toksik pada neuron(neuron otak &anin
@endahnya oksigenasi pada otak &anin akibat abnormalitas struktur plasenta
seperti abruptio plasenta (pelepasan prematur plasenta dari dinding uterus),
)horioamnionitis (infeksi pada plasenta), ataupun plasenta pre*ia (plasenta letak
ser*iks) dapat menyebabkan anoksia &anin
4
>nfeksi prenatal dapat menghambat perkembangan dari neuron(neuron otak
pada masa fetus >nfeksi(infeksi yang dimaksud dapat berupa sindrom 2#@C3
(2oAoplasmosis, @ubella, Cytomegalo Birus, 3erpes) dan 3>B(6>4"
"elain hal tersebut beberapa sebab lain dapat menyebabkan Cerebral %alsy yaitu
malformasi kongenital dari otak, ibu yang mengalami malnutrisi berat pada saat
kehamilan ataupun mengkonsumsi obat(obatan dan alkohol yang &uga dapat
mempengaruhi perkembangan otak &anin 6lkohol, merokok dan kokain
menyebabkan peningkatan resiko kelahiran prematur dan berat badan lahir
rendah yang merupakan salah satu resiko ter&adinya Cerebral %alsy
%erbedaan rhesus antara ibu dan anak seperti pada penyakit eritoblastosis
foetalis di mana ter&adi kerusakan sel(sel saraf basalis yang menyebabkan
atetosis
5
+ %erinatal
%rematuritas dianggap penyebab tersering pada masa kelahiran, akan tetapi
hingga saat ini masih belum diketahui se)ara pasti apakah prematuritas yang
menyebabkan Cerebral %alsy atau karena bayi yang lahir prematur sudah
memiliki kelainan otak se&ak a'al yang &ustru menyebabkan Cerebral %alsy
8anyak bayi yang dilahirkan prematur dapat mengalami perdarahan otak dan
perdarahan intra*entrikular $rekuensi tertinggi perdarahan otak ini terutama
ter&adi pada bayi dengan berat badan lahir yang sangat rendah, sedangkan pada
bayi prematur dengan berat badan lahir lebih dari +... gram, kelainan
perdarahan ini &arang ditemukan %erdarahan ini dapat menyebabkan kerusakan
pada bagian otak yang mengontrol fungsi motorik yang akhirnya berkembang
men&adi Cerebral %alsy Jika perdarahan otak menghasilkan gambaran
kerusakan pada &aringan otak normal yang dinamakan peri*entrikular
leukomala)ia (cystic periventricular leukomalacia) yang merupakan kista ke)il
di seputar *entrikel dan region motorik pada otak maka kemungkinan untuk
menderita Cerebral %alsy men&adi lebih tinggi
2rauma mekanis otak pada 'aktu lahir, biasanya penggunaan forsep yang
tidak adekuat, kontraksi uterus yang berlebihan, bahkan asfiksia selama proses
kelahiran yang terus berkelan&utan pada 'aktu lahir misalnya akibat tali pusat
6
yang melilit leher bayi, prolaps tali pusat (tali pusat keluar mendahului bayi)
dapat menyebabkan asfiksia saat lahir 6noksia dapat ter&adi akibat pemberian
analgetik dan anastetik
3 %ostnatal
!ausa pas)a natal dapat berupa trauma kepala, meningitis, en)ephalitis,
ke&ang(ke&ang oleh berma)am(ma)am sebab pada 'aktu bayi
D. ANAT"#I NEU$"#USKULA$
%&&'
"erebrum dilapisi oleh lapisan yang terdiri dari kumpulan sel(sel yang
disebut korteks serebri Lapisan ini terdiri dari - lamina !orteks serebri
mempunyai fungsi(fungsi motorik untuk pergerakan (presentralis), sensorik (post
sentralis), bi)ara (area 8ro)a), auditorik (temporalis) dan *isual (oksipitalis)
;ambar 1
!orteks "erebri
Korteks #otoris dan Sistem Piramidal
%ergerakan berpusat di korteks presentalis (motorik) pada lobus frontalis,
mulai dari sel(sel yang berada di lamina ke(3 dan ke(, (lamina piramidalis
7
eksterna dan interna) "istem ini mempunyai penataan somatotopik di korteks
motorik primer, yaitu sebagai manusia terbalik (homunkulus motorik)
;ambar + 3omunkulus/otorik
3omunkulus motorik memperlihatkan pengaturan somatotropik pada
korteks motorik primer disepan&ang girus presentralis lobus frontalis
4ari sel(sel motorik dilan&utkan oleh traktus piramidalis yang menu&u ke
subkorteks dan batang otak, menyilang garis tengah di medulla oblongata akhir,
kemudian menu&u ke otot tubuh sisi kontralateral !erusakan area motorik
hemisfer kiri menyebabkan hemiparesis kanan (kontralateral)

8
;ambar 3
2raktus %iramidalis
2raktus piramidalis (traktus kortikospinalsis) berakhir di kornu anterior
medulla spinalis (neuron motorik sentral, upper motor neuron) 2er&adi sinaps
dengan neuron motorik perifer (lower motor neuron) yang menu&u ke otot(otot
1 Cpper /otor 7euron (C/7)
<aitu semua neuron yang menyalurkan impuls dari area motorik di korteks
motorik sampai inti(inti motorik saraf kranial di batang otak (traktus
kortikobulbaris) atau sampai kornu anterior di medulla spinalis (traktus
kortikospinalis)
2anda(tanda lesi C/79
D !elumpuhan (paralisis) atau kelemahan (paresis) dengan tonus otot yang
meningkat (spastik)
D @efleks tendon fisiologik meningkat (hiperrefleksi)
D 6danya refleks(refleks patologik
D 2idak di&umpai atrofi pada otot
+ Lo'er /otor 7euron (L/7)
<aitu semua neuron yang menyalurkan impuls motorik dari motor neuron
sampai akhir per&alanannya ke otot 4isebut &uga final common pathway
2anda(tanda lesi L/79
D %aralisis atau paresis dengan tonus otot menurun (flaksid)
D @efleks tendon fisiologis menurun (hiporefleksia) atau hilang sama
sekali (arefleksia)
D 2idak di&umpai refleks patologik
D 6trofi pada otot(otot
Sistem Ekstrapiramidal dan (anglia Basalis
/enggambarkan sistem ekstrapiramidalis (seluruh serabut motorik yang
tidak melalui piramidal) se)ara anatomi tidaklah mudah 8ila sistem dipandang
sebagai suatu unit anatomis, maka sistem itu terdiri dari (1) ganglia basalis dan
sirkuit(sirkuitnya, (+) area pada korteks yang mempunyai proyeksi pada ganglia
basalis, (3) daerah serebelum yang mempunyai proyeksi pada ganglia basalis, (4)
bagian dari formasio retikularis yang berhubungan dengan ganglia basalis dan
9
korteks serebri, dan (,) nukleus thalamus yang menghubungkan ganglia basalis
dan formasio retikularis
$ungsi utama sistem ekstrapiramidalis adalah mengatur se)ara kasar otot(
otot *oluntary (sistem piramidalis dan sistem kortikospinalis mengatur se)ara
halus)
;ambar 4
2raktus 5kstrapiramidalis
;anglia basalis adalah massa yang terdiri dari sekumpulan inti(inti di
substansia abu(abu pada bagian dalam hemisfer otak 2erdiri dari nukleus
10
kaudatus, putamen, globus palidus, dan amigdala "e)ara umum, ganglia basalis
berperan dalam dua akti*itas umum9 pengaturan tonus motorik tubuh dan gerakan(
gerakan yang bertu&uan yang kasar %engaruh umum eksitasi ganglia basalis adalah
penghambatan sinyal yang menu&u daerah fasilitasi bulboretikularis, dan sinyal(
sinyal eksitasi yang menu&u ke daerah inhibisi bulboretikularis 8ila ganglia
basalis tidak berfungsi se)ara adekuat, daerah fasilitasi men&adi terlalu aktif
sedangkan daerah inhibisi men&adi kurang aktif 3al ini mengakibatkan seluruh
tubuh men&adi kaku
;ambar , ;anglia 8asalis
%ada gangguan sistem ekstrapiramidal didapatkan gangguan pada tonus otot
(rigid), gerakan otot abnormal yang tidak dapat dikendalikan, gangguan pada
kelan)aran gerakan otot *olunter dan gangguan gerak otot asosiatif
Sere)el*m
"erebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
durameter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium, yang memisahkannya dari
bagian posterior serebrum "erebelum terdiri dari bagian tengah (vermis) dan dua
hemisfer lateral "emua akti*itas serebelum berada diba'ah kesadaran
11
;ambar - "erebelum
2iga lobus serebelum (gambar 0)9
1 Lobus anterior (paleoserebelum)
/empunyai peran penting dalam mengatur tonus otot
+ Lobus posterior (neoserebelum)
/empunyai peran penting dalam koordinasi gerakan
3 Lobus flokulonodularis (arkiserebelum)
/empunyai peran penting dalam mengatur tonus otot, keseimbangan dan sikap
tubuh

12
;ambar 0 "kema Lobus serebelum
2iga fungsi penting dari serebelum ialah keseimbangan tubuh, pengatur
tonus otot, dan pengelolaan serta pengkoordinasi gerakan *olunter ;angguan pada
serebelum mengakibatkan gangguan gerak berupa gangguan sikap dan tonus
"elain itu, &uga ter&adi ataksia, dismetria, dan tremor intensi
E. PAT"+ISI"L"(I
Cerebral %alsy ter&adi karena adanya kerusakan pada sel(sel otak yang
berfungsi untuk mengontrol pergerakan otot !etika sel(sel tersebut mati, maka
tidak ada lagi impuls yang diteruskan ke sel otot 6taupun hilangnya kontrol pada
otot dapat terlihat pada ge&ala(ge&ala yang terdapat pada penderita Cerebral %alsy
,
Lesi otak pada suatu paralisis otak 'alaupun bersifat permanen tetapi tidak
progresif 3ilangnya fungsi neuron otak menyebabkan ter&adinya pelepasan sistem
kontrol yang menyebabkan beban berlebihan dan disebut release phenomenon
;ambaran lesi otak pada anak(anak dibagi berdasarkan luas dan lokasi lesi,
termasuk pada korteks motoris serebral, ganglia basalis atau serebelum
+
13
;ambar 8 anatomi otak
%erkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu
induksi dorsal yang ter&adi pada minggu ke 3(4 masa gestasi dan induksi *entral
yang berlangsung pada minggu ke ,- masa gestasi "etiap gangguan pada masa ini
bisa mengakibatkan ter&adinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis,
anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya
1
$ase selan&utnya ter&adi proliferasi neuron, yang ter&adi pada masa gestasi
bulan ke +(4 ;angguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali,
makrosefali
1
"tadium selan&utnya yaitu stadium migrasi yang ter&adi pada masa gestasi
bulan 3(, /igrasi ter&adi melalui dua )ara yaitu (1) se)ara radial, daerah
peri*entrikuler dan sub*entrikuler ke lapisan sebelah dalam korteks serebri (+)
sedangkan migrasi se)ara tangensial Eona germinal menu&u ke permukaan korteks
serebri ;angguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti
polimikrogiri, agenesis korpus kalosum
1

"tadium organisasi ter&adi pada masa gestasi bulan ke - sampai beberapa
tahun pas)a natal ;angguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi
genetik, gangguan metabolisme
1
14
"tadium mielinisasi ter&adi pada saat lahir sampai beberapa tahun pas)a
natal %ada stadium ini ter&adi proliferasi neuron, dan pembentukan selubung
myelin
1
!elainan neuropatologik yang ter&adi tergantung pada berat dan ringannya
kerusakan Jadi kelainan neuropatologik yang ter&adi sangat kompleks dan difus
yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah para*entrikuler
ganglia basalis, batang otak dan serebelum
1
6noksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intra*entrikuler
dan subependim 6sfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa
menyebabkan nekrosis
1
erniktrus se)ara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh
dan akan menempati ganglia basalis, hipokampus, sel(sel nukleus batang otak= bisa
menyebabkan Cerebral %alsy tipe atetoid, gangguan pendengaran dan mental
retardasi
1
>nfeksi otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen, sehingga ter&adi
obstruksi ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus %erdarahan dalam otak
bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan *entrikel
1
2rauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan
sekunder 2rauma lahir ini menimbulkan ge&ala yang irre*ersibel Lesi irre*ersibel
lainnya akibat trauma adalah ter&adi sikatriks pada sel(sel hipokampus yaitu pada
kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi
1
+. (EJALA KLINIK
8eberapa tipe paralisis otak tidak menun&ukkan gambaran klinis yang nyata
pada satu bulan pertama setelah kelahiran, oleh karena adanya gambaran release
phenomenon dan &uga karena ke)ilnya akti*itas serebral pada a'al kelahiran %ada
Cerebral %alsy perkembangan pergerakan terlambat sering disertai dengan
retardasi mental %enilaian intelegensia sulit dilakukan karena adanya penurunan
fungsi sensoris dan mo
15
. (e,ala Dini
"e)ara pasti penyebab dari sebagian besar kasus Cerebral %alsy belum diketahui
6kan tetapi bayi yang beresiko menderita Cerebral %alsy dapat diperkirakan dari
tanda(tanda klinis dini yang bermanifestasi antara lain9
13
a "esaat setelah lahir bayi tampak terkulai lemah tetapi tidak &arang &uga
terlihat normal seperti biasa,

b 8ayi lahir rendah yang tidak menangis pada , menit pertama kelahirannya,
dan biasanya berubah men&adi biru atau tampak anoksia,
) 8ayi yang membutuhkan *entilator lebih dari 4 minggu setelah kelahiran,
d 8ayi yang lahir dengan kelainan kongenital,
e !e&ang(ke&ang pada bayi baru lahir &uga dapat meningkatkan resiko Cerebral
%alsy,
f 8ayi yang mengalami pendarahan otak, hal ini dikarenakan perdarahan dapat
merusak bagian otak yang berfungsi mengatur fungsi motorik,
g %ergerakannya lambat dibandingkan dengan anak seusianya, dimana anak
tersebut terkesan terlambat untuk bisa menegakkan kepala, duduk, ataupun
bergerak ke sekitarnya
h 6nak tersebut tidak menggunakan kedua tangannya, ataupun hanya
menggunakan satu dari tangannya untuk menggenggam atau meraih sesuatu,
16
i 2imbul masalah pada intake, karena bayi tersebut mengalami kesulitan dalam
hal mengisap, menelan ataupun mengunyah >a akan sering tersedak atau batuk
se)ara tiba(tiba Walaupun anak tetap akan tumbuh besar teapi masalah intake
ini akan terus berlan&ut,
& 2imbul kesulitan dalam mera'at anak tersebut, hal ini dikarenakan tubuhnya
yang kaku ketika digendong, dikenakan pakaian, dimandikan, atau saat ia
bermain 4i kemudian hari ia tidak &uga bela&ar bagaimana )ara berpakaian
sendiri, makan, mandi ataupun ke kamar ke)il bahkan ia tidak tahu )ara bermain
dengan orang lain 3al ini mungkin disebabkan kekakuan yang tiba(tiba
ataupun kelemahan yang menyebabkannya sering ter&atuh atau terkulai
kapanpun dan di mana sa&a
17
;ambaran klinik Cerebral %alsy tergantung dari bagian dan luasnya &aringan
otak yang mengalami kerusakan9
1
a %aralisis
4apat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia
!elumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau )ampuran
b gerakan in*olunter
4apat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat
bersifat flaksid, rigiditas, atau )ampuran
) 6taksia
;angguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum %enderita
biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menun&ukkan
perkembangan motorik yang terlambat /ulai ber&alan sangat lambat, dan
semua pergerakan serba )anggung
d !e&ang
4apat bersifat umum atau fokal
e ;angguan perkembangan mental
@etardasi mental ditemukan kira(kira pada 1F3 dari anak dengan Cerebral %alsy
terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia Cerebral %alsy
yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya disebabkan oleh anoksia
serebri yang )ukup lama, sehingga ter&adi atrofi serebri yang menyeluruh
@etardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami
kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat digerakkan
se)ara *olunter 4engan dikembangkannya gerakan(gerakan tangkas oleh
anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi se)ara positif
f /ungkin didapat &uga gangguan penglihatan (misalnya9 hemianopsia,
strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bi)ara, gangguan sensibilitas
g %roblem emosional terutama pada saat rema&a
(. KLASI+IKASI
18
Cerebral %alsy dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinis yang
nampak yaitu berdasarkan pergerakan9
1 2ipe "pastik (-,1)
%ada tipe ini gambaran khas yang dapat ditemukan adalah paralisis spastik atau
dengan paralisis pada pergerakan *olunter dan peningkatan tonus otot
(hipertoni, spastisitas, peningkatan refleks tendo dan klonus) ;angguan
pergerakan *olunter disebabkan kesulitan dalam mengkoordinasi gerakan otot
8ila anak menggapai atau mengangkat sesuatu, ter&adi kontraksi otot se)ara
bersamaan sehingga pada pergerakan ter&adi retriksi dan membutuhkan tenaga
yang banyak
+
%aralisis akan mengenai se&umlah otot(otot, tetapi dera&at paralisis berbeda(
beda, sehingga didapat ketidakseimbangan dalam tarikan otot dan akan
menghasilkan suatu deformitas tertentu, sehingga pada spastik Cerebral %alsy
deformitas akan berupa9 fleksi, aduksi, dan internal rotasi ;ambaran khas
spastic gait berupa kekakuan dan ke&ang(ke&ang yang mengenai anggota gerak
yang ter&adi di luar kontrol karena adanya deformitas posisi dan tampak nyata
pada saat penderita ber&alan ataupun berlari %aralisis spastik yang mengenai
19
otot bi)ara menyebabkan kesulitan pengu)apan kata se)ara &elas %aralisis
spastik pada otot menelan menyebabkan hipersekresi sali*a yang berlebihan
sehingga air liur tampak menetes
+,3,0
2ergantung dari luasnya lesi pada korteks serebral dapat ter&adi spastik
paralisis, yang dapat di bagi men&adi 9
/onoplegia 9 mengenai salah satu anggota gerak
3emiplegia 9 mengenai anggota gerak atas dan ba'ah pada
salah satu sisi
4iplegia 9 mengenai anggota gerak ba'ah
?uadriplegiaFtetraplegia 9 mengenai seluruh anggota gerak
20
%asien dengan tipe spastik biasanya mengalami kerusakan pada korteks motorik
ataupun traktus piramidalis
,,:,0,13
+ 2ipe 6tetoid (+.1)
;ambaran khas atetosis adalah gerakan in*olunter yang tidak terkontrol
pada otot muka dan seluruh anggota gerak ;erakan otot atetotik menyebabkan
perputaran, gerakan menggeliat pada anggota gerak dan muka sehingga
penderita tampak menyeringai dan bila mengenai otot yang digunakan untuk
berbi)ara maka akan timbul kesulitan berkomunikasi untuk menyampaikan
keinginan ataupun kebutuhannya
+,3,0
2ipe atetosis pada pergerakan tangan dan lengan nampak sebagai getaran
yang bersifat regular atau spasme yang tiba(tiba 2erkadang pergerakan tidak
mempunyai tu&uan, ataupun ketika ingin melalukan sesuatu maka anggota
badannya akan bergerak terlalu )epat dan terlalu &auh !eseimbangannya &uga
sangat buruk sehingga ia &uga akan mudah ter&atuh %ada tipe ini kerusakan
ter&adi pada sistem motorik ekstrapiramidal atau hingga ke ganglia basalis
0,13,14

3 2ipe 6taksia (, 1)
;ambaran khas berupa ataksia serebral karena adanya gangguan koordinasi
otot dan hilangnya keseimbangan Cara ber&alan pada anak bersifat tidak stabil
dan sering ter&atuh 'alaupun telah menggunakan tangan untuk mempertahankan
keseimbangan %ada lesi sereberal primer ter&adi spastisitas dan atetosis tanpa
disertai gangguan intelegensi 6nak yang menderita tipe ataksia mengalami
21
kesulitan ketika mulai duduk atau berdiri Lesi biasanya mengenai serebelum,
sehingga intelegensia tidak terganggu
+,3,13,14

8erdasarkan dera&at kemampuan fungsional, dibagi atas9
1
1 @ingan
%enderita masih bisa melakukan peker&aan aktifitas sehari(hari sehingga sama
sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus
+ "edang
6ktifitas sangat terbatas %enderita membutuhkan berma)am(ma)am bantuan
khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat
bergerak atau berbi)ara 4engan pertolongan se)ara khusus, diharapkan
penderita dapat mengurus diri sendiri, ber&alan atau berbi)ara sehingga dapat
bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik
3 8erat
%enderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin
dapat hidup tanpa pertolongan orang lain %ertolongan atau pendidikan khusus
yang diberikan sangat sedikit hasilnya "ebaiknya penderita seperti ini
ditampung dalam rumah pera'atan khusus @umah pera'atan khusus ini hanya
untuk penderita dengan retardasi mental berat, atau yang akan menimbulkan
gangguan sosial(emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungannya
22
H. DIA(N"SIS
/enegakkan diagnosis pasti dari Cerebral %alsy tidaklah begitu mudah,
terutama pada bayi yang berusia kurang dari 1 tahun %ada kenyataannya untuk
mendiagnosis Cerebral %alsy hanya mengamati apakah kerusakan motorik bersifat
permanen dan spesifik 8anyak anak yang menderita Cerebral %alsy dapat
didiagnosis pada usia 18 bulan, akan tetapi 18 bulan merupakan 'aktu yang sangat
lama bagi orang tua pasien untuk mengetahui diagnosa penyakit anak tersebut
14,1,
. Anamnesis
4iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis lengkap tentang ri'ayat
kehamilan, perinatal dan pas)anatal, dan memperhatikan faktor risiko ter&adinya
Cerebral %alsy
1
Cerebral %alsy biasa didiagnosis atau di)urigai pada bayi atau anak dengan
ri'ayat mengalami keterlambatan dalam perkembangan pergerakan seperti
tengkurap (, bulan), duduk (0 bulan), bela&ar berdiri (1. bulan), berdiri sendiri (14
bulan), ber&alan (1, bulan) 4alam menegakkan diagnosis Cerebral %alsy seorang
dokter biasanya memperhitungkan keterlambatan gerakan(gerakan tersebut
+,,,14,1,
'. Pemeriksaan +isik
%ada pemeriksaan fisik dapat dilihat kelainan tonus otot, kelainan gerak, dan
kelainan refleks pada bayi
+,,,14,1,
%emeriksaan fisik lengkap dilakukan dengan memperhatikan perkembangan
motorik dan mental dan adanya refleks neonatus yang masih menetap %ada bayi
yang mempunyai risiko tinggi diperlukan pemeriksaan berulang kali, karena ge&ala
dapat berubah, terutama pada bayi yang dengan hipotoni, yang menandakan
23
perkembangan motorik yang terlambat= hampir semua Cerebral %alsy melalui fase
hipotoni
1
-. Pemeriksaan Pen*n,ang
4iagnosis dari Cerebral %alsy tidak dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan
penun&ang seperti pemeriksaan darah ataupun pemeriksaan radiologi (G(@ay, C2(
")an, dan /@>), namun demikian pemeriksaan tersebut dapat sa&a dilakukan untuk
menyingkirkan ke)urigaan(ke)urigaan mengenai penyakit yang lainnya /@> dan
C2 ")an merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan pada pasien
dengan ke)urigaan Cerebral %alsy %emeriksaan ini memberi ke)urigaan berupa
3idro)ephalus atau pun dapat menyingkirkan penyakit lain yang &uga
menyebabkan gangguan motorik 6kan tetapi pemeriksaaan ini tidak dapat
membuktikan bah'a seorang anak menderita Cerebral %alsy
,,1,
/enurut data, pada sekelompok anak yang menderita Cerebral %alsy
ditemukan kelainan pada hasil C2 ")annya, baik berupa skar, pendarahan, ataupun
kelainan(kelainan lainnya yang tidak ditemukan pada anak normal /aka dari itu
pada anak(anak dengan hasil C2 ")an yang menun&ukkan suatu kelainan dan
didukung dengan pemeriksaan fisis yang mengarah kepada Cerebral palsy, dapat
didiagnosis sebagai Cerebral %alsy
,,1,
%emeriksaan penun&ang lainnya yang diperlukan adalah foto polos kepala,
pemeriksaan pungsi lumbal %emeriksaan 55; terutama pada pendenita yang
memperlihatkan ge&ala motorik, seperti tetraparesis, hemiparesis, atau karena
sering disertai ke&ang %emeriksaan psikologi untuk menentukan tingkat
kemampuan intelektual yang akan menentukan )ara pendidikan ke sekolah biasa
atau sekolah luar biasa
1
I. PENATALAKSANAAN
2erapi bersifat simptomatik, yang akan memperbaiki kondisi pasien 2erapi
yang sangat dini dapat men)egah atau mengurangi ge&ala(ge&ala neurologik Cntuk
24
menentukan &enis terapi atau latihan yang diberikan dan untuk menentukan
keberhasilannya maka perlu diperhatikan penggolongan Cerebral %alsy
berdasarkan dera&at kemampuan fungsionil yaitu dera&at ringan, sedang dan berat
1
2u&uan terapi pasien Cerebral %alsy adalah membantu pasien dan
keluarganya memperbaiki fungsi motorik dan men)egah deformitas serta
penyesuaian emosional dan pendidikan sehingga penderita sedikit mungkin
memerlukan pertolongan orang lain, diharapkan penderita bisa mandiri
1
%enatalaksanaan pada anak membutuhkan ker&asama antara keluarga, ahli
rehabilitasi, ahli neurologi, ahli ortopedi, ahli psikologi, terapi bi)ara, peker&a
medis, sosial dan guru "ebaiknya pengobatan ini diarahkan pada suatu
tempatFpusat khusus
1 %ertimbangan psikologis
#rang tua penderita membutuhkan pendekatan khusus karena diagnosis &arang
ditegakkan pada a'al kehidupan sehingga orang tua beranggapan bah'a
anaknya normal dan ke)e'a bila mengetahui anaknya tidak normal 8anyak
orang tua yang tidak dapat menerima hal ini %erkembangan psikologis anak
tergantung pada usia dan perkembangan mentalnya 8eberapa anak kurang
dapat memusatkan perhatian dan labil sehingga sulit untuk dia&ar
+ %engobatan
2idak ada pengobatan yang bersifat kausatif 8iasanya beberapa pasien
diterapi dengan obat(obatan untuk mengatasi epilepsi dengan harapan dapat
mengontrol perluasannya dengan pemberian obat &enis antikon*ulsan
6ntikon*ulsan beker&a dengan mengurangi stimulasi yang berlebihan pada otak
tanpa menyebabkan depresi pada pusat *ital lainnya seperti pusat pernapasan
dan bersifat non sedatif 8eberapa &enis antikon*ulsan yang sering digunakan
yaitu 9 barbiturate, hidantoin, benEodiaEepine
1,
8eberapa pengobatan &uga dian&urkan untuk beberapa pasien dengan tipe
spastik, sebelum ter&adinya kontraktur dapat diberikan diaEepam, dantrolene dan
ba)lofen %enemuan terbaru yaitu dengan menggunakan 8otulinium 2oAin
(8otoA) sangat berguna untuk mengatasi tipe spastik, biasanya diin&eksikan
25
langsung ke otot yang mengalami spastik, diperkirakan dapat mengurangi tonus
otot selama beberapa bulan 2ipe athetosis dapat diterapi dengan pemberian
triheAyphenidil 3Cl dan benEtropine
1-
3 2erapi fisik dan okupasional (!ccupational therapy)
2erapi fisik dan okupasional berfungsi untuk relaksasi otot, memperbaiki
koordinasi otot dan meningkatkan kontrol otot *olunter sehingga pergerakan
dapat dikontrol 2erapi fisik bertu&uan untuk meningkatkan kemandirian dan
mobilitas, hal ini diusahakan melalui latihan(latihan, berusaha untuk
memperbaiki posisi dan bela&ar &alan sendiri atau bela&ar untuk menggunakan
beberapa alat bantu seperti kursi roda, skuter, sepeda beroda dua atau beroda
tiga, alat bantu berupa penyangga pada kaki

6kti*itas yang ringan dapat dipela&ari sendiri meskipun memerlukan latihan
yang berulang(ulang /eregangkan otot spastik se)ara aktif setiap hari berguna
untuk men)egah deformitas yang ditandai dengan adanya spastisitas dan
ketidakseimbangan otot 2erapi okupasional diran)ang untuk akti*itas(akti*itas
tertentu yang menggunakan keterampilan motorik, seperti untuk makan, duduk
dan bela&ar menggunakan peralatan mandi
4 2erapi bi)ara (speech therapy)
%engertian terapi bi)ara adalah memperbaiki pengu)apan kata yang kurang baik
sehingga dapat dimengerti
26
, %enanganan deformitas
+,14,10
a %emakaian bidai diperlukan untuk mengatasi deformitas serta men)egah
rekurensi yang telah dikoreksi
b %emakaian penyangga pada anggota gerak ba'ah diperlukan untuk
membantu anak berdiri dan ber&alan dengan bantuan tongkat
) Cntuk mengoreksi deformitas dan memperbaiki fungsi diperlukan tindakan
operatif sehingga anak dapat terbebas dari pemakaian penyangga
- %enanganan pembedahan
18
%engobatan dengan operasi merupakan suatu hal yang penting di mana
penanganan yang dilakukan melalui beberapa pendekatan operasi9
a "ele)ti*e 4orsal @oot @hiEotomy
/emotong saraf pada tungkai yang paling terpengaruh oleh gerakan dan
ke&ang %rosedur ini, yang disebut rhiEotomi (dalam bahasa <unani HrhiEoI
yang berarti akar dan HtomyI yang berarti HpemotonganI), mengurangi
spastisitas dan memungkinkan lebih banyak fleksibilitas dan kontrol yang
terkena anggota badan dan sendi 2eknik ini bertu&uan untuk mengurangi
spastisitas di kaki dengan mengurangi &umlah rangsangan yang men)apai
otot(otot kaki melalui saraf (nerve) 4alam prosedur, dokter berusaha untuk
menemukan dan se)ara selektif memutuskan saraf yang terlalu aktif dalam
mengendalikan otot(otot kaki %enelitian terbaru menun&ukkan bah'a teknik
ini dapat mengurangi spastisitas pada beberapa pasien terutama mereka yang
telah spastik diplegia
b Chroni) Cerebellar "timulation
4alam teknik ini, elektroda ditanamkan pada permukaan serebelum, bagian
dari otak yang bertanggung &a'ab untuk mengkoordinasikan pergerakan, dan
digunakan untuk merangsang saraf serebelar tertentu 4iharapkan bah'a
teknik ini dapat menurunkan spastisitas dan meningkatkan fungsi motorik
) "tereota)ti) 7eurosugery
8edah stereotatik digunakan untuk mempermudah pengelolaan pergerakan
yang abnormal, teknik ini berhubungan dengan penanganan ge&ala dan bukan
penyakit itu sendiri
27
8ergantung pada sisi dan bagian dari tubuh yang ingin diperbaiki, para ahli
bedah saraf dapat mengetahui se)ara pasti titik target dari otak yang harus
diubah untuk men)apai hasil yang diinginkan
2eknik ini merupakan teknik tiga dimensi utuk bedah saraf 2erdiri dari
pengambilan sinar(G (atau pen)itraan lain) untuk memetakan struktur dalam
otak "etelah hal tersebut dilakukan, koordinat dipindahkan ke stereotactic
frame yang akan memandu elektroda ke lokasi yang tepat "tereotactic frame
tetap berada dalam tengkorak dan elektroda didorong lubang (burr hole) ke
dalam otak "ementara lu)utan listrik ke)il diterapkan sebentar(sebentar, ahli
bedah dapat melihat respon dari pasien dan sekaligus mengetahui posisi tepat
elektroda dalam otak "etelah sampai di titik target, impuls listrik yang lebih
besar dikirim melalui elektroda untuk memodifikasi sel(sel otak di tempat
itu
"ebagian besar 'aktu, prosedur dilakukan di ba'ah anastesi lokal,
tergantung pada kondisi pasien 8iasanya pasien dapat pulang sehari setelah
prosedur operasi dilakukan
d "tereotaAi) 2halamotomy
2eknik ini meliputi operasi di area spesifik dari otak, yaitu thalamus yang
merupakan stasiun pada otak yang menerima pesan(pesan dari otot dan
organ(organ indera (organ sensoris) %rosedur ini terbukti efektif hanya untuk
menggurangi tremor hemiparetik
e 8edah pada kontraktur
#perasi yang dilakukan didasarkan atas prinsip penanganan ortopedi
terhadap kelainan neurologi dan trauma
"e)ara umum operasi bermanfaat terutama pada tipe spastik, tetapi tidak
diindikasikan sampai anak men)apai perkembangan keseimbangan tubuh
#rang tua harus diingatkan bah'a operasi bertu&uan untuk memperbaiki
fungsi tapi tidak dapat memperbaiki anggota gerak yang spastik men&adi
28
normal, teknik pembedahan yang dapat dilakukan yaitu peman&angan tendon
dan pemindahan tendon
%embedahan sering dian&urkan ketika kontraktur yang )ukup parah untuk
menyebabkan masalah gerakan 4i ruang operasi, dokter bedah dapat
memperpan&ang otot dan tendon yang proporsional terlalu pendek %ertama,
dokter bedah harus menentukan otot(otot tepat, karena memperpan&ang otot
yang salah bisa membuat masalah lebih buruk
/enemukan masalah otot yang perlu koreksi dapat men&adi tugas yang
sulit 3al ini disebabkan ber&alan dua langkah dengan gaya ber&alan (gait)
normal, dibutuhkan lebih dari 3. otot besar beker&a di 'aktu yang tepat dan
gaya yang tepat !elainan dalam salah satu otot tersebut dapat menyebabkan
gaya ber&alan abnormal "edangkan penyesuaian alami tubuh untuk
mengimbangi dan mengkompensasi kelainan otot tersebut dapat
menyesatkan "ebuah alat baru yang memungkinkan para dokter untuk
menemukan kelainan gaya ber&alan abnormal, kelainan pada otot, dan
memisahkan kelainan yang nyata dari mekanisme kompensasi disebut gait
analysis #ait analysis menggabungkan kamera yang merekam pasien ketika
sedang ber&alan, komputer yang menganalisis setiap porsi gaya ber&alan
pasien, force plates yang mendeteksi ketika kaki menyentuh tanah, dan
teknik perekaman khusus yang dapat mendeteksi akti*itas otot (yang dikenal
sebagai 5lektromiografi) 4engan menggunakan data ini, dokter akan lebih
siap untuk memperbaiki masalah(masalah yang signifikan /ereka &uga
dapat menggunakan gait analysis untuk memeriksa hasil bedah
%eman&angan otot membuat otot men&adi lebih lemah, operasi kontraktur
biasanya diikuti dengan bulan pemulihan Cntuk alasan ini, para dokter
berusaha untuk memperbaiki fungsi otot(otot sebanyak mungkin Jika lebih
dari satu prosedur bedah tidak dapat dihindari, operasi di&ad'alkan
berdekatan
f 8edah pada tipe atetoid
29
%ada tipe athetoid hanya sedikit yang dapat dibantu dengan tindakan operasi
yaitu dengan )ara khusus yang bertu&uan untuk mengurangi pergerakan
athetoid berupa neurektomi yang selektif
J. P$"(N"SIS
3ingga saat ini Cerebral %alsy tidak dapat disembuhkan, tetapi berdasarkan
masalah yang timbul menyangkut sistem pernapasan dapat teratasi 8ila seorang
anak mulai bertambah usia ataupun ketika mulai mengikuti kegiatan sekolah, maka
ia akan berlatih untuk tidak terlalu bergantung pada orang lain, akan tetapi ada
&uga anak yang membutuhkan bantuan seumur hidupnya
14,1:
!erusakan pada otak yang ter&adi pada Cerebral %alsy tidak dapat
diperbaiki, tetapi setiap anak dapat men)oba untuk menggunakan bagian lain dari
otak yang tidak mengalami kerusakan untuk melakukan hal(hal yang
diinginkannya "eorang anak yang menderita Cerebral %alsy akan men&adi de'asa
tetap sebagai penderita Cerebral %alsy 8antuan yang dapat diberikan yaitu
membantunya untuk dapat melan&utkan hidup dengan kemampuan yang ada tanpa
bergantung kepada orang lain selama ia bisa melakukannya sendiri
13,1:
%rognosis paling baik pada dera&at fungsionil yang ringan %rognosis
bertambah berat apabila disertai dengan retardasi mental, bangkitan ke&ang,
gangguan penglihatan dan pendengaran
DA+TA$ PUSTAKA
1 6dnyana >/# Cerebral %alsy 4itin&au dari 6spek 7eurologi 4enpasar9 C%$
7eurologi Cni*ersitas Cdayana= 1::, p 30(4.
+ @as&ad C %engantar >lmu 8edah #rtopedi /akassar9 8intang Lamumpatue=
+..3 p +,,(8
3 @eksoprod&o " !umpulan !uliah >lmu 8edah Jakarta9 8inarupa 6ksara=
1::, p -+1(0
4 Cerebral %alsy >nfo J#nlineK +..4 J)ited +.1. $eb +0K= J3 s)reensK 6*ailable
from9 C@L9 http9FF'''noahs'orldusa)om
30
, 7ath Cerebral %alsy J#nlineK +.., J)ited +.1. /ar 3K= J0 s)reensK 6*ailable
from9 C@L9 http9FFthomson)orporationorgFhealthhtm
- ChildrenLs /emorial 3ospital Cerebral %alsy J#nlineK +..: J)ited +.1. /ar
3K= J+ s)reensK 6*ailable from9
C@L9 http9FF''')hildrensmemorialorgFdeptsForthopaedi)FdefaultaspA
0 Cerebral %alsy J#nlineK, +..- J)ited +.1. $eb +0K= J, s)reensK 6*ailable
from9 C@L http9FFen'ikipediaorgF'ikiFCerebralMpalsy
8 Cerebral %alsy J#nlineK, +.., J)ited +.1. /ar 3K= J3 s)reensK 6*ailable from9
C@L9 http9FF'''familyhope)enterorgFenglishF)onditionF)erebralMpalsyhtml
: ")h'artE ">, "hires ;2, "pen)er $C, 4aly J/, $is)er J5, ;allo'ay 6C
%rin)iple of "urgery 0th ed Cnited "tates9 /);ra'(3ill Companies= 1:::
Bol + p1:++(4
1. >slam /" 7euroanatomi $ungsional "urabaya9 C%$ >lmu %enyakit "araf $!
6irlangga= 1::- p 14(+., 4.(1, :.(0
11 Lumbantobing "/ 7eurologi !linik Jakarta9 8alai %enerbit $!C>= +..8 p
80(8
1+ %ri)e N Wilson %atofisiologi !onsep !linis %roses(proses %enyakit -
th
ed
Jakarta9 5;C= +.., Bol + p 1.+-, 1.+8(3., 1.3:(4+
13 Werner 4 Cerebral %alsy J#nlineK 1::: J)ited +.1. /ar 3K= J18 s)reensK
6*ailable from9
C@L9 http9FF'''dnfne&pFdo)FenglishFglobalFda*idFd'e..+Fd'e..+1.html
14 #ffi)e and Communi)ation of %ubli) Liasion 8ethesda What is Cerebral
%alsy J#nlineK +..- J)ited +.1. $eb +0K= J3 s)reensK 6*ailable from9 C@L9
http9FF'''askthela'do))omFabout()phtml
1, /iller 8 Cerebral %alsy9 6 ;uide for Care J#nlineK +..- J)ited +.1. $eb
+0K= J: s)reensK 6*ailable from9
C@L9 http9FFgaitaidiudeleduFres-:,FhomepageFpdMorthoF)lini)sF)palsyhtml
1- $oA 6/ 6 ;uide to Cerebral %alsy J#nlineK 1::: J)ited +.1. /ar 3K= J1+
s)reensK 6*ailable from9 C@L9 http9FF'''of)pon)a(images(braingifhtml
10 2reathing Cerebral %alsy J#nlineK +..0 J)ited +.1. /ar 3K= J, s)reensK
6*ailable from9 C@L9 http9FFtreatmentof)erebralpalsy)omFindeAhtml
18 /adrona L/ Cerebral %alsy 6n >ntrodu)tion and #*er*ie' J#nlineK +..1
J)ited +.1. /ar 3K= 6*ailable from9
C@L9 http9FF'''healing(artsorgF)hildrenF)pF)po*er*ie'htm
31
1: %olEin "J Cerebral %alsy J#nlineK +..- J)ited +.1. /ar 3K= J- s)reensK
6*ailable from9
C@L9 http9FF'''nindsnihgo*FhealthMandMmedi)alFpubsF)erebralMpalsyhtm
32