REKAM Medis dan SPO

Rekam medic
- Permenkes 269 tahun 2008
- Manual RM 2006 (KKI)
Definisi rekam medis
- Segala sesuatu : catatan dan dokumen

Dicatat oleh : dokter, petugas kesehatan, tulis apa yang dilakukan, lakukan apa
yang ditulis
- Bentuk : konvensional dan elektronik
- Rincian : rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang medic
Rawat jalan :
- identitas (nama, usia, kelamin, alamat, status, pekerjaan)
- tanggal dan waktu : waktu control dll, visum
- hasil anamnesis
- hasil pemeriksaan fisik
- diagnosis
- penatalaksaan rencana : belum dilaksanakan
- pengobatan dan tindakan : sudah dilaksanakan
- pelayanan lain
- informed consent
* pendidikan : untuk edukasi
* alergi terhadap
Menggunakan
S : subjektif (keluhan pasien)
O : objektif(apa yang kita dapatkan)
A : assessment (penilaian kita)
P : plan (terapi)
Rawat inap vs rawat jalan
- Pada rawat inap akan ada catatan observasi klinis dan hasil pengobatan (visit)
- Ringkasan pulang
- Resume : anamnesis secara singkat pemeriksaan, terapi prognosis saat
pulang (kurang lebih 10 tahun masa penyimpanan rekam medis)
Gawat darurat
- Kondisi saaat pasien tiba, saat akan meninggalkan unit
- Sarana transportasi saat datang maupun keluar
- Kolom warna = triase
- Pengantar dan alamat pengantar
- Kecelakaan motor (missal punya pasien) >< mobil
- Response time (kecepatan penanganan UGD di suatu RS)
- Transportasi saat dirujuk
- Dalam kondisi bencana korban memakai nomor
- Yang wajib membuat :
a. Dokter
b. Pelayan kesehatan
- Segera setelah pemeriksaan dibuat rekam medis
a. Sanksi = pidana (50 juta) perdata, etik
- Kesalahan tidak boleh di tipe-X tetapi hanya dicoret
- Fungsi
a. Informasi hanya untuk kesehatan pasien
b. Kepentingan hokum
c. Untuk pendidikan, riset, perkembangan iptek
d. Statistic
e. Berkas RM dimiliki oleh pelayan kesehatan, isi RM dimiliki oleh pasien
f. Audit medis
g. Tulisan harus jelas

- SOP (STANDART OPERATIONAL PRACTICE)
a. Tujuan memberikan jaminan pada pasien bahwa pelaku medis sesuai dengan standar,
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
b. Bedanya dengan standar pelayanan, apabila SOP memiliki rincian secara procedural (step by
step), sedangkan standar pelayanan memiliki rincian secara garis besar
c. Staff medic functional dikelompokan secara rekam medis berdasarkan penyakit
d. Isi SPM terkait dengan penyakit yang bermanfaat untuk kesembuhan pasien, terapi,
penegakkan diagnosis, kemungkinan rujukan, referensi.