Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

VENTILATOR

A. Definisi
Ventilator merupakan alat pernapasan bertekanan negative atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi pemberian oksigen dalam waktu yang lama (Brunner and
Suddarth, 2009). Hudak dan Gallo (2011) mendefinisikan ventilator sebagai suatu alat
pernapasan yang bertujuan mempertahankan ventilasi alveolar yang tepat untuk kebutuhan
metabolic pasien dan untuk memperbaiki hipoksemia dan memaksimalkan transport
oksigen.

B. Tujuan
Penggunaan ventilator bertujuan untuk:
1. Memperbaiki ventilasi paru
2. Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk mempertahankan ventilasi yang
fisiologis
3. Membantu otot nafas yang lelah/lemah
4. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja nafas (Brunner and Suddarth,
2009)

C. Indikasi
Ventilator diberikan kepada seseorang yang memiliki (Tanjung, 2009):
1. Gangguan ventilasi

Disfungsi otot pernapasan

Penyakit neuromuscular (miestania gravis, polymelitis)

Sumbatan jalan napas

Gangguan kendali napas

Gagal napas akut disertai asidosis respiratorik

2. Gangguan oksigen

Hipoksemia yang teah dapat terapi oksigen maksimal namun tidak ada perbaikan

3. Secara fisiologis memenuhi kriteria

RR > 35x/menit

Tidal volume <5ml/kgBB

Kapasitas vital <10ml/kg/BB

Tekanan inspirasi maksimal <25 cm H2O

PO2 <60 mmHg dengan FiO2 21%

PO2 <70 mmHg dengan FiO2 40%

PO2<100 mmHg dengan FiO2 100%

PaCO2 > 55 mmHg

Minute volume (MV) <3 liter/menit atau >20 liter per menit

Penggunaan otot tambahan pernapasan

4. Indikasi lain

Pemberian sedasi berat

Menurunkan kebutuhan oksigen baik secara sistematik atau miokard

Menurunkan TIK dan mencegah TIK

D. Klasifikasi
Ventilator diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, yaitu :
1. Ventilator tekanan negative
Ventilator mengeluarkan tekanan negative pada dada eksternal dengan mengurangi
tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru
sehingga memenuhi volumenya. Pada jenis ini digunakan terutama pada gagal napas
kronik yang berhubungan dengan kondisi neurovascular seperti polymyelitis, distrofi
muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai
untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan
ventilasi sering
2. Ventilator tekanan positif
Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan
positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama
inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakheal atau trakkeostomi.
Ventilatr ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Jenis ini ada
3, yaitu:

a. Time Cycled
Ventilator yang mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan.
Bantuan yang diberikan berdasarkan waktu. Biasa digunakan pada neonates dan bayi
b. Volume Cycled
Ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah
ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien, siklus ventilator mati dan
ekhalasi terjadi secara pasif. Merupakan jenis yang paling banyak digunakan
c. Pressure Cycled
Ventilator yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan
kata lain siklus ventilator hidup menghantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu
yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati. (Brunner and
Suddarth, 2009)

E. Modus Operasional
1. CMV (Continous Mechanical Ventilation)
Disebut juga dengan modus control. Karena pada modus ini, pasien menrima volume
dan frekuensi pernapasan sesuai dengan yang telah diatur. Sedangkan pasien tidak dapat
bernafas sendiri.
2. ACV (Assist Control Ventilation)
Pada modus ini, pasien menerima volume dari mesin dan bantuan nafas, tetapi hanya
sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernapas spontan. Total jumlah pernapasan
dan volume semenit ditentukan oleh pasien sendiri.
3. IMV (Intermitent Mandatory Ventilation)
Pasien menerima volume dan frekuensi pernapasan dari ventilator. Keuntungannya
adalah pasien diberikan kesempatan untuk bernapas sendiri.
4. Pressure Support
Modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat
pasien inspirasii, mesin memberikan bantuan nafas sesuai tekanan positif yang telah
ditentukan. Modus ini sangat baik untuk digunakan pada proses penyapihan pasien dari
penggunaan ventilator.

5. SIMV (Syncronize Intermitent Mandatory Ventilation)


Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernafasan dari ventilator
disesuaikan kapan terjadi pernapasan sendiri.
6. CPAP (Continous Positive Airway Pressure)
Pemberian tekanan positif pada jalan nafas untuk membantu ventilasi selama siklus
pernafasan. Pada modus inni frekuensi pernafasan dan volume tidal ditentukan oleh
pasien sendiri.
7. PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
Diguankan untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir ekspirasi sehingga
meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli. Pemakaian PEEP dianjurkan adalah 5-15
cm H2O (Brunner and Suddarth, 2009)
F. Parameter Ventilator
1. FiO2 (Fraksi oksigen inspirasi)
FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian FiO2 sebaiknya diberikan
serendah mungkim tetapi pemberian PaO2 yang adekuat. Prinsipnya adalah
mendapatkan PaO2 yang lebih besar dari 60mmHg
2. Volume tidal
Volume tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk setiap kali pernafasan. Normalnya
adalah 8-12 cc/kgBB
3. Frekuensi pernapasan
4. Perbandingan inspirasi dan ekspirasi (I:E Ratio)
5. Untuk menentukan perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Normal I:E
adalah 1:2
6. Batas tekanan (Pressure Limit)
Pengaturan pada parameter ini bertujuan untuk membatasi tekanan yang diberikan dalam
mencapai volume tida;. Pressure limit diberikan 10-15 cm H2O diatas tekanan yang
dikeluarkan oleh pasien
7. Sensitivitas
Diberikan agar pasien merangsang mesin untuk memberikan nafas. Sensitivitas tidak
diberikan jika ventilator dalam modus control. Jika pasien diharapkan untuk merangsang
mesin maka sensitivitas diatur pada -2cmH2O

8. Alarm
Alarm ventilator bekerja atau berbunyi verarti mengindikasikan terjadinya suatu
masalah. Mekanisme kerja alarm pada ventilator antara lain:
a. Oksigen
Alarm akan berbunyi jika FiO2 menyimpang dari settingan awal
Penyebab

Penatalaksanaan

Settingan FiO2 diubah-ubah dan tidak Mengubah settingan FiO2 sesuai dengan
sesuai dengan nilai yang diharapkan

nilai yang diharapkan

Analyzer oksigen error

Mengkalibrasikan analyzer

Gangguan pada sumber oksigen

Mengkoreksi gangguan yang terjadi

b. Pressure
High pressure limit
High pressure limit biasanya disetting 10 cmHg diatas PIP pasien rata-rata. Alarm
akan berbunyi jika tekanan meningkat dimanapun selama masih di sirkuit
ventilator.
Penyebab

Penatalaksanaan

Peningkatan hambatan aliran gas

Luruskan

selang

nafas

ventilator.

Auskultasi suara nafas dan berikan


bronkodilator jika diperlukan
Penurunan compliance paru

Turunkan flow rate/VT/gunakan control


mode

Pasien melawan ventilator (fighting)

Disconnect

dari

ventilator,

lakukan

bagging
Jika respiratory distress tidak ada, maka
masalahnya ada pada ventilator.
Jika ada usaha nafas dari pasien, gunakan
SIMV
Low inspiratory pressure
Biasanya disetting 5-10 cmHg dibawah PIP. Alarm akan berbunyi jika tekanan di
sistem lebih rendah dari settingan

Penyebab

Penatalaksanaan

Gangguan

pada

pasien

dengan Koreksi kebocoran atau saluran yang

ventilator

lepas

Low O2 pressure
Alarm akan aktif jika tekanan sumber udara tidak adekuat
Penyebab

Penatalaksanaan

Kehilangan sumber udara/kehilangan Cek sambungan dengan sumber udara.


tekanan dalam sumber udara

Jika karena turunnya tekanan ventilator


tidak berfungsi, lakukan ventilasi secara
manual

Low PEEP/CPAP
Parameter alarm PEEP/CPAP biasanya diatur 3-5cmHg dibawah settingan
PEEP/CPAP yang digunakan
Penyebab

Penatalaksanaan

Kerusakan pada sirkuit ventilator

Evaluasi dan koreksi sumber kerusakan

c. Volume
Rendahnya volume tidal ekspirasi atau minute volume venyilation
Penyebab
Tidak
sistem

Penatalaksanaan
tersambungnya

dengan

pasien

ventilator Kebocoran bisa bersumber dari mulut


(cth:

alat atau koreksi sirkuit.

terlepas dari pasien)

Tanda dan gejala pada pasien:

Terjadi kebocoran

Hipoksemia dan hiperkabnia

Kebocoran bisa juga karena malposisi


alat pada jalan napas, udara dapat
ditambahkan pada cuff

Jika kebocoran tidak dapat diperbaiki


dalam waktu singkat, maka reset
kembali parameter alarm (VT) untuk

mengkompensasi volume yang hilang


Pasien dalam penggunaan ventilator Kaji penyebab penurunan compliance
dengan PC mode, pasien dengan paru atau penurunan resistensi jalan nafas
penurunan

compliance,

penurunan Kaji tanda dan gejala kelelahan otot nafas

resistensi atau kelelahan

pada pasien : RR, pola napas irregular,


penggunaan

otot-otot

aksesoris

pernapasan
Meningkatkan tekanan inpirasi untuk
mendapatkan

VT

yang

cukup,

meningkatkan jumlah nafas bantuan, atau


mengubah

mode

ventilator

menjadi

volume cycled mode


Mencapai tekanan batas atas tekanan Gangguan disebabkan karena tingginya
tertinggi karena ventilator membuang tekanan inspirasi
sisa VT
Sensor

dalam

menyebabkan

kondisi
tidak

basah, Keringkan sensor dan susun kembali


akuratnya

pengukuran volume ekspirasi


Tidak cukupnya aliran gas

Awasi/kaji adanya waktu inpirasi yang


memanjang dengan mengontrol I:E ratio.
Kemudian perbaiki dengan meningkatkan
aliran udra (flow rate)

Tingginya volume tidal ekspirasi atau minute volume venyilation


Penyebab

Penatalaksanaan

Meningkatkan RR atau tidal volume

Cari alasan/penyebab pasien mengalami


peningkatan

volume

ekspirasi:kecemasan, nyeri, hipoksemia,


asidosis metabolic yang dikarenakan
menurunnya perfusi jaringan, kehilangan
HCO3 melalui abdominal drain

Cari penyebab kecemasan, penyebab


hipoksemia, control nyeri
Pengaturan

ventilator

yang

tidak M,engatur kembali settingan VT dan RR

sesuai

atau alarm parameter pada ventilator

Adanya kebisingan yang berlebihan Keluarkan cairan dari selang ventilator


(misal adanya air pada selang) dapat sesegera mungkin
menyebabkan

kesalahan

dalam

interpretasi.

d. Apnea
Alarm akan diaktifkan atau berbunyi jika tidak ada ekshalasi
Penyebab
Tidak

terdeteksinya

Penatalaksanaan
usaha

nafas Kaji pernapasan pasien.

spontan dari pasien

Jika

pasien

tidak

bernafas,

lepas

ventilator dang anti dengan bantuan nafas


manual (bagging). Jika nadi tidak teraba,
cai bantuan dan lakukan RJP
Lepasnya sambungan sensor ekshalasi

Periksa

sambungan

sensor

dan

hubungkan kembali dengan ventilator

e. I:E ratio
Alarm I:E ratio akan berbunyi jika I:E ratio mencapai 1:3 atau dibawah 1:1,5.
Penyebab

Penatalaksanaan

Tidak sesuainya volume tidal, peak Cek kesiapan VT, peak inspiratory flow
inspiratory flow rate dan respiratory rate, dan RR control
rate control

Jika VT dan RR settingnya sudah sesuai,


atur peak inspiratory flow rate untuk
mencapai I:E ratio normal

f. Gangguan mesin ventilator


Penyebab

Penatalaksanaan

Lepasnya sambungan kabel ke sumber Cek sambungan listrik


listrik
Rusaknya tekanan udara dan oksigen

Cek sumber tekanan udara dan oksigen


dan cek sambungan

Disfungsunya microproccesor

Disconnect

ventilator

dan

berikan

bantuan ventilasi secara manual


(Brunner and Suddarth, 2009 ; Hudak and Gallo, 2011; Pierce, 2011; Tanjung, 2009)

G. Penyapihan (Weaning)
Penyapihan adalah proses untuk melepaskan bantuan ventilasi mekanik yang dilakukan
secara bertahap
Syarat-syarat penyapihan
1. Proses penyakit yang menyebabkan pemasangan ventilator sudah dapat
dikurangi/diatasi
2. Pasien dalam keadaan sadar
3. Hemodinamika stabil dan normal
4. Pada pemberian PEEP tidak lebih dari 5 cm H2O atau pada FiO2 50% dapat
mempertahankan PaO2 60mmHg
5. PaCO2<45mmHg
6. Volume tidal 10-15cc/KgBB
7. Kapasitas vital paru > 10cc/Kg/BB atau 2 kali lebih besar dari volume tidal
8. Volume semenit < 10 L/menit
9. Tekanan maksimum inspirasi <20 H2O
10. Laju pernapasan kurang dari 25 kali/menit
11. Secara psikologis pasien sudah siap

Metode penyapihan
1. Metode T.Piece
Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya seperti huruf T.
pemberian oksigen harus lebih tinggi 10% dari oksigen saat penggunaan ventilator.
Pasien dinyatakan siap diekstubasi jika penggunaan T. Piece lebih banyak dari
penggunaan ventilator. Keuntungannya adalah proses penyapihan lebih cepat
2. Metode SIMV
Metode dengan cara mengurangi bantuan ventilasi dengan caa mengurangi frekuensi
pernapasan yang diberikan oleh mesin. Dengan menggunakan metode ini pasien dapat
metih otot-otot pernapasan, lebih aman dan pasien tidak merasakan ketakutan, tetapi
kerugiannya berlangsung lambat
3. Metode PSV
Dengan cara mengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator

Prosedur Penyapihan
1. Memberitahukan pasien tentang rencana weaning, cara, perasaan tak enak pada awal
weaning. Lakukan support mental pada pasien terutama yang sudah menggunakan
ventilator dalam waktu lama
2. Meminimalkan obat-obat sedasi
3. Melakukan pada pagi hari atau siang hari dimana masih banyak staff ICU dan kondisi
pasien stabil
4. Membersihkan jalan nafas, memposisikan pasien senyaman mungkin
5. Gunakan T piece atau CPAP dengan FiO2 sesuai semuala
6. Melakukan monitoring keluhan subjektif, nadi, RR, irama jantung, kerja nafas, dan
saturasi O2
7. Mengawasi analisa gas darah 30 menit setelah prosedur
8. Melakukan dokumentasi yang meliputi teknik weaning, respon pasien, dan lamanya
weaning

(Brunner and Suddarth, 2009 ; Hudak and Gallo, 2011; Tanjung, 2009)

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan meliputi pengkajian riwayat keperawatan, pengkajian fisik, dan
pengkajian diagnostic (Doengoes, 2000)
1. Riwayat keperawatan, meliputi:
a. Persepsi pasien tentang kondisi saat ini
b. Peran dan hambatan peran
c. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus saat ini, alergi, perubahan selera makan)
d. Pola istirahat (waktu tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur)
e. Pola koping (kemampuan koping, kemampuan koping keluarga)
f. Pengambilan keputusan
2. Pemeriksaan fisik
Komponen pengkajian pemeriksaan fisik meliputi:
a. Neurologi: tingkat kesadaran, reflek menelan, reflek kornea
b. Kardiovaskuler: irama jantung, distensi vena jugularis, tekanan darh, bunyi jantung,
pengisian kapiler kurang dari 3 detik, nadi perifer dan edema
c. Respirasi: jalan napas, seperti tipe ukuran dan posisi ETT, pergerakan dada, suara napas,
sputum (jumlah, warna, konsistensi)
d. Parameter pada ventilator: modus yang diberikan, TV, RR, FiO2, PEEP, tekanan puncak
inpirasi, alarm, selang ventilator seperti kebocoran, saturasi O2
e. Gastrointestinal: rongga mulut (adanya isi, perubahan pada lidah menunjukkan adanya
dehidrasi), bising usus (peurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara
yang berasal dari sekitar selang endotrakheal)
f. Genitourinaria: urin jumlah, warna, karakteristik, berat jenis, distensi kandung kemih
g. Integumen: warna kulit, suhu, kelembababan, turgor kulit
h. Psikososial: tingkat kecemasan, pola komunikasi, kebutuhan spiritual
3. Pemeriksaan diagnostic: analisa gasa darah, thorax photo

Referensi:
Brunner & Suddarth. (2002). Brunner & Suddarths textbook of medical surgical nursing, 8th ed.
(Agung Waluyo et. al., Penerjemah). Philadelphia: Lippincott
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., and Geissler, A.C. (2000). Nursing care plans: guidelines
for planning and documentating patientcare. (I Made K. dan Ni Made S., Penerjemah).
Philadelphia: F.A. Davis Company.
Hudak, Gallo. (1995). Keperawatan kritis pendekatan holistik, ed. ke-6. Jakarta EGC
Pierce, Lynelle N.B. (1995). Guide to mechanical ventilation and intensive respiratory care, 1st
edition. Philadelphia: WB. Saunders Company)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

Bersihan

jalan

nafas

tidak

DAN

Tujuan :

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Kaji kepatenan jalan nafas

Obstruksi

diberikan

disebabkan

efektif b.d. ketidakmampuan

Setelah

untuk batuk dan terpasangnya

intervensi

alat di trakea

3x24 jam, bersihan jalan

perdarahan, spasme bronkus,

nafas menjadi efektif

atau masalah posisi selang

keperawatan

Data :

berubahnya

frekuensi
kedalaman

Kriteria Evaluasi :

pernafasan

akumulasi

perlengketan

secret,
mukosa,

2. Evaluasi pergerakan dada dan endotrakeal

dan

oleh

dapat

bunyi

nafas

Tanda-tanda

auskultasi bunyi nafas


vital

Gerakan dada simetris dengan

normal
tidak

Suara

bunyi nafas melalui area paru


napas

menunjukan letak selang tepat /

normal

vesikuler, tidak ada

tak

sianosis (+)

ronchi

Obstruksi jalan nafas bawah

Tidak ada retraksi

3. Awasi letak selang endotrakeal

dinding dada

Tidak ada sianosis

Akral hangat

menutup

jalan

nafas.

menghasilkan perubahan pada


bunyi nafas seperti Rh dan Wh

Selang
masuk
4. Catat

batuk

peningkatan

endotrakeal
ke

bronkus

dapat
kanan,

berlebihan, sehingga menghambat aliran

dispnea,

bunyi udara ke kiri dank lien berisiko

DIAGNOSA

TUJUAN

DAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN
alarm

tekanan

tinggi

RASIONAL

pada mengalami

tension

ventilator, peningkatan ronki, pneumotoraks


secret

terlihat

pada

selang

endotrakeal

Klien dengan intubasi biasanya


mengalami batuk tak efektif

5. Lakukan

suction

sesuai

kebutuhan, batasi penghisapan


maksimal 10 detik. Pertahankan
teknik

steril.

penghisapan,

Sebelum Suction

tidak

harus

rutin,

hiperventilasi lamanya harus dibatasi untuk

100%

menurunkan bahaya hipoksia.


Hiperventilasi 100 % bertujuan
untuk mencegah atelektasis dan

6. Anjurkan

klien

teknik

batuk

melakukan menurunkan hipoksia tiba


selama tiba

penghisapan
Meningkatkan

keefektifan

upaya batuk dan pembersihan


secret
7.

Beri cairan sesuai kemampuan

DIAGNOSA

TUJUAN

DAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

individu dan ubah posisi

Membantu
8. Lakukan fisioterapi dada sesuai secret
indikasi

mengencerkan

dan

meningkatkan

pengeluarannya. Posisi akan


meningkatkan drainase secret

9. Kolaborasikan
bronkodilator
sesuai

pemberian
dan

indikasi,

aminofilin,

aerosol Meningkatkan ventilasi


contoh

metaproterenol Meningkatkan

sulfat, bronkosol

Pola nafas tidak efektif


ketidakmampuan

: Tujuan :

untuk Setelah

bernafas secara spontan b.d intervensi


penurunan ekspansi paru

1. Kaji etiologi gagal nafas

TV

RR

membuang sekret

Pemahaman penyebab gagal


nafas memberi dasar untuk

keperawatan

pemilihan intervensi yang tepat

3x24 jam, pasien akan

efektif

dan

diberikan

memiliki pola nafas yang


Data :

ventilasi

bagi klien
2. Observasi pola nafas. Catat RR,
jarak antara pernafasan spontan Klien dengan ventilator dapat
dengan ventilator

Kriteria Evaluasi :

mengalami
hipoventilasi,

hiperventilasi
dispnea,

/
dan

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

Takipnea / bradipnea
bila

dilepaskan

dari

ventilator

PaCO2

DAN

Tidak

ada

penggunaan

otot

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL
nafas cepat sebagai kompensasi

3. Hitung pernafasan klien selama

bantu pernapasan

1 menit penuh dan bandingkan Pernafasan sangat bergantung

Tidak ada sianosis

untuk menyusun frekuensi di pada

atau hipoksia

ventilator

AGD

masalah

yang

memerlukan

dalam

bantuan

ventilator,

contoh

klien

rentang normal

mungkin

secara

total

Tidak ada takipnea

bergantung pada ventilator atau


mampu

bernafas

sendiri

4. Periksa selang terhadap adanya diantara nafas yang diberikan


kemungkinan obstruksi, contoh oleh ventilator
terlipat

atau

akumulasi

air.

Alirkan selang sesuai indikasi

Lipatan atau obstruksi pada


selang

dapat

pengiriman
adekuat

dan

mencegah

volume

yang

meningkatkan

5. Periksa fungsi alarm ventilator. tekanan jalan nafas. Akumulasi


Jangan matikan alarm

air mencegah distribusi gas dan


pencetus pertumbuhan bakteri

DIAGNOSA

TUJUAN

DAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

6. Sediakan alat resusitasi dan Meningkatkan


ventilasi

manual

disamping terhadap

tempat tidur klien

kewaspadaan

perubahan

kondisi

klien dan kepatenan alat yang


digunakan

7. Kaji

penggunaan

ventilator Menyediakan ventilasi adekuat

secara rutin dan yakinkan bahwa bila ada masalah pada alat yang
mode yang diberikan sesuai

menuntut

klien

sementara

dilepas dari ventilator


8. Kaji TV (N= 10 15 ml/kgBB)
Mengontrol / menyusun alat
sehubungan dengan penyakit
utama klien

9. Monitor
Ekspirasi

rasio

Inspirasi

dan Mengawasi
inspirasi

jumlah
dan

udara

ekspirasi.

Perubahan dapat menunjukan


gangguan komplain paru atau
kebocoran melalui mesin

DIAGNOSA

TUJUAN

DAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL
Fase ekspirasi normalnya dua
kali panjangnya fase inspirasi

Risiko perubahan membrane

Tujuan :

mukosa oral b.d. tak efektif

Setelah

bersihan oral

intervensi
3x24

Data :

Terpasang

selang

jam,

gigi,

gusi

membrane

adanya luka, lesi, perdarahan

saliva

Bersihan

oral

rutin dan sesuai kebutuhan

efektif

Mencegah pengeringan / luka


membrane

Saliva

di

daerah

mukosa meningkat
tidak

intervensi / pencegahan dengan

2. Lakukan oral hygiene secara

Kriteria Evaluasi :

Mukosa lembab

Area

membran

masalah

tepat

Ketidakmampuan

Penurunan

dini

terhadap memberikan kesempatan untuk

masalah

mukosa oral tidak menjadi

didaerah mucosal

keperawatan

mulut,

actual

menelan cairan oral

diberikan

perubahan

intubasi

1. Monitor secara rutin rongga Identifikasi

mukosa

dan

menurunkan

media

pertumbuhan

bakteri.

3. Ubah posisi selang endotrakeal Meningkatkan kenyamanan


secara teratur sesuai jadwal
Menurunkan risiko luka bibir
4. berikan minyak bibir / mulut

dan membrane mukosa mulut

mukosa oral bersih


Mempertahankan kelembaban,
mencegah

kekeringan

membrane mukosa
Kerusakan komunikasi verbal

Tujuan:

1. Buat

cara-cara

komunikasi, Membantu

pasien

untuk

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

b/d paralisis neuromuskuler,

Setelah

terpasang

intervensi

selang

endotrakeostomi/trakeostomi

3x24

DAN

diberikan
keperawatan

jam,

kebutuhan

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

contoh menanyakan pertanyaan berkomunikasi

sehingga

tertutup, menggunakan tulisan kebutuhan pasien terpenuhi


atau gambar dll

komunikasi pasien dapat


Data:

terpenuhi
Terpasang
Kriteria Hasil:

mi
Kelemahan/paralisis

neuromuskular

penggunaan

bel Pasien

dengan

ventilator

untuk memanggil perawat dalam membutuhkan perhatian atau

Endotrakeal/trakheosto

2. Mengajari

jangkauan pasien

Kebutuhan

observasi

pasien

lebih

sehingga

penting bagi tenaga kesehatan

terpenuhi

untuk

Pasien termotivasi

terdapat tanda bahaya atau

Ketidakmampuan

untuk

melatih

bicara

kemampuan bicara

3. Evaluasi

kebutuhan

untuk/ketepatan bicara selang


trakeostomi

mengetahui

apabila

keperluan pasien

Pasien

dengan

kognitif/keterampilan
adekuat

mempunyai

kemampuan
memanipulasi

otot

untuk
bicara

selang

pasien

untuk

trakeostomi
Ansietas b/d ancaman konsep

Tujuan:

diri,

Setelah

ketergantungan

pada

1. Dorong
diberikan

pasien

untuk Memberikan

mengekspresikan perasaan takut menerima

masalah,

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

dukungan
perubahan

ventilator,
fungsi

peran,

pengaruh buruk interpersonal

intervensi

DAN

keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
yang dirasakan

RASIONAL
memperjelas kenyataan takut

3x24 jam, pasien mampu

dan

menurunkan

ansietas

mengontrol ansietas

sampai ke tingkat yang dapat


diterima

Data:

Kriteria Evaluasi:

Peningkatan

2. Identifikasi

Menyatakan

otot/tegangan wajah

kesadaran dan cara

Insomnia

sehat

Gelisah

menerimanya

Terlalu waspada

Perasaan ketakutan

keterampilan

Fokus pada diri

pemecahan

Menyatakan
tentang

masalah
perubahan

kejadian hidup

untuk

kekuatan

koping

sebelumnya dari pasien atau


orang terdekat dan area kontrol

3. Mengajarkan teknik relaksasi

Menunjukkan

Memfokuskan perhatian pada


kemampuan

meningkatkan rasa kontrol

Memberikan manajemen aktif


situasi

masalah

untuk

mengatasi

situasi

4. Merujuk

ke

kelompok

pendukung sesuai kebutuhan

sendiri,

untuk

menurunkan

perasaan tak berdaya

Mungkin

perlu

untuk

yang ada

memberikan bantuan tambahan

Melaporkan

bila pasien atau orang terdekat

ansietas menurun

tidak menangani ansietas atau

Tampak rileks dan

bila

tidur sesuai

menggunakan mesin

pasien

dikenal

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

Resiko

infeksi

adekuat

pertahanan

tidak

adekuat

b/d

tidak

Tujuan:

utama,

Setelah

pertahanan

intervensi

DAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Mempertahankan

diberikan
keperawatan

sekunder,

penyakit

kronis,

3x24 ja, pasien

malnutrisi,

prosedur

invasif

mengalami infeksi

aseptik

saat

teknik Mencegah infeksi


melakukan

tindakan kepada pasien

tidak

Memaksimalkan ekspansi paru


2. Memotivasi

(intubasi)

napas

dalam, dan memobilisasi sekret untuk

batuk, dan mengubah posisi


Kriteria evaluasi

Data:

dalam

(intubasi)

normal

Terdapat

produksi

sputum

Adanya

vital

pada

prosedur trakheostomi

Suhu normal (36,5-

Individu telah dipengaruhi dan

3. Batasi pengunjung

berada

peningkatan

pada

risiko

tinggi

mengalami infeksi

Tidak ada takipnea

Tidak

akumulasi

rentang

4. Pertahankan

hidrasi

dan

nutrisi. Dorong cairan 2500 Membantu

dan takikardi

dan

sekret kental

37,5 C)
luka

mencegah/menurunkan
atelektasis

Tanda-tanda

Terpasang alat invasif

RASIONAL

terjadi

ml/hari

dalam

memperbaiki

toleransi tahanan umum untuk penyakit

jantung

dan menurunkan risiko infeksi

sputum

dari statsis sekret


5. Kolaborasi

pemberian

antimikrobial sesuai indikasi


Membantu mengatasi infeksi

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

Risiko

disfungsi

penyapihan

respons

ventilator

b/d

keterbatasan/kekurangan
cadangan

energi,

DAN

Tujuan:

1. Kaji

Setelah

diberikan

intervensi
nyeri,

3x24

INTERVENSI KEPERAWATAN

keperawatan
jam,

faktor

penyapihan

fisik
(TTV,

RASIONAL

dalam Mengetahui perkembangan dan


nutrisi, respon dari penyapihan

kekuatan otot)

pasien

Penyapihan

respon 2. Menentukan kesiapan psikologis

ansietas sehubungan dengan

penurunan motivasi, riwayat

menunjukkan

penyapihan lama

penyapihan yang adekuat

kemampuan untuk bernapas


sendiri

Data:

Kriteria evaluasi:

kekhawatiran

Mengatakan
akan

dalam

Ketidaktahuan rencana

penyapihan

Riwayat

pemasangan

dan

kebutuhan

ventilator jangka panjang


aktif

berpartisipasi

penyapihan

setelah penyapihan

Secara

menimbulkan

proses

Membuat

3. Menjelaskan teknik penyapihan.


Mendiskusikan

rencana

dan

harapan individual

Membantu pasien untuk siap


menghadapi

proses

penyapihan,

membantu

mengatasi

takut

dan

pernapasan mandiri

ketidaktahuan,

ventilator yang lama

dengan AGD dalam

kerjasama dan pencapaian yang

Nafsu makan menurun

rentang normal dan

diharapkan

bebas tanda gagal 4. Berikan


napas

periode

meningkatkan

tidur/istirahat

tanpa diganggu. Hindari prosedur Memaksimalkan energi untuk

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

DAN

Menunjukkan

INTERVENSI KEPERAWATAN
penuh stres/situasi tak penting

peningkatan
toleransi

perawatan

proses penyapihan; membatasi


kelelahan

dan

konsumsi

untuk 5. Berikan dorongan untuk upaya oksigen

aktivitas/berpartisip
asi

RASIONAL

pasien

dalam

Umpan

diri

memberikan

sesuai kemampuan

balik

positif

keyakinan

dan

dukungan untuk melanjutkan


6. Awasi respon terhadap aktivitas

proses penyapihan

Kebutuhan oksigen berlebihan


meningkatkan kemunmgkinan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi, tim kegagalan
pendukung

nutrisi

untuk

memastikan komposisi diet

Penurunan
lemak
pencegahan

8. Awasi pemeriksaan laboratorium

karbohidrat

membutuhkan
produksi

berlebihandimana
mengganggu
pernapasan

atau

CO2
dapat
kemudi

DIAGNOSA

TUJUAN

DAN

KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN
9. Kaji foto thorax dan AGD

RASIONAL
Meyakinkan
untuk

nutrisi

memenuhi

adekuat

kebutuhan

energi untuk penyapihan

Mengetahui kondisi pasien