ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) PADA BAYI IBU K 2

DI RUANG PERINATOLOGI RSD dr. HARYOTO
KABUPATEN LUMAJANG

NAM A
NIM

: FENI SUSANTI
: 102311101042

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2015

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Bayi dengan Berat Lahir Rendah Bayi Ibu K 2 telah
dilaksanakan pada tanggal 7 Januairi 2015 sampai 9 Januari 2015 di ruang
Perinatologi RSD dr Haryoto Kabupaten Lumanjang.

Lumajang, 9 Januari 2015

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )
Kepala Ruangan ,

( )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

: Perinatologi
: 01 Januari 2015/ 15.45
: BBLR
:: 7 Januari 2015/ 14.00

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
2. Identitas orang Tua
Nama Ayah
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: Bayi Ibu K
: Bayi K
: 0 bulan/ 01 Januari 2015
: Perempuan

: Bapak Y
: 23 tahun
: Islam
: Jawa
: Jawa, Indonesia
: SMA
: Wiraswasta
: < 2.000.000/ bulan
: Karangasem

Nama Ibu
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: Ibu K
: 18 tahun
: Islam
: Jawa
: Jawa, Indonesia
: SMP
: IRT
:: Karangasem

B. KELUHAN UTAMA
Lemah, sesak, ikterik
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tanggal 1 Januari 2015 Bayi K 1 dan K 2 dilahirkan kembar dengan umur
kehamilan 30 minggu. Bayi K 2 dengan BB lahir 1350 gram.
Upaya yang telah dilakukan :
Terapi yang diberikan :
-

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita
2. Riwayat operasi
3. Riwayat Alergi
4. Riwayat Imunisasi
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan desa, dan telah megetahui bahwa
kehamilan gemeli karena sudah melakukan USG.
2. Intra Natal
Pada tanggal 1 Januari 2015 Ibu merasa kenceng-kenceng (kontraksi) dan
keluar cairan pada jam 13.00 dari bidan dirujuk disalah satu dokter spesialis
obsetri dan ginekologi, bayi lahir pada jam 14.00 . kedua bayi kemudian
dianjurkan untuk dirujuk ke rumah sakit dr Haryoto untuk dilakukan
perawatan karena berat lahir rendah.
3. Post Natal (0-7 hari)
Bayi lahir spontan belakang kepala, ketuban jernih, APGAR skor 4-5-6
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu bayi menyatakan orang tua bayi dan keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

: Klien

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
b. Motorik kasar
c. Motorik halus
Gerakan tangan lemah, reflek berkedip lambat, gerakan mulut
menyeringai lemah
d. Bahasa
Bayi K 2 berkomunikasi dengan raut muka dan dengan cara menangis
H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Keluarga membawa bayi ke rumah sakit dikarenakan merasa tidak dapat
melakukan perawatan secra mendiri di rumah dengan kondisi bayi yang
sangat lemah
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
ASI sonde 6 cc x 6 dalam sehari
3. Pola eliminasi
BAB (-) BAK (+)
4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)
Bayi lemah, perawatan diri tergantung total pada perawat
5. Pola Istirahat tidur
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
7. Pola konsep diri
8. Pola Hubungan - Peran
Ibu bayi mengunjungi bayi setiap 4 jam sekali saat memberikan ASI
9. Pola Seksual - seksualitas
10. Pola Mekanisme Koping
Bayi menangis ketika merasa tidak nyaman
11. Personal Nilai dan kepercayaan
-

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
1 Keadaan Umum lemah, sesak
Kesadaran : somnolen
Tanda-tanda vital : Tekanan darah :tidak terkaji
Suhu
Nadi
:176
x/mnt
RR
Tinggi badan
: 38 cm
Lingkar kepala
: 25 cm
Lingkar dada
: 23 cm
Lingkar lengan atas
:4
cm
Berat badan sebelum sakit : 1350 gram
Berat badan saat ini
: 1400 gram
Berat badan ideal
: > 2500 gram
Perkembangan BB
: meningkat 50 gram

: 35,70 C
: 44 x/mnt irreguler

2. Kepala
Tidak ada benjolan, batas dahi dan rambut kepala belum jelas, mata simetris
dan tidak ada edema palpebra, hidung terpasang kanul oksigen, mulut
terpasang Orogastrik-intubation, daun telinga masih menempel dan tulang
rawan seolah-olah tidak teraba,
3. Leher :
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
4. Thorax / dada :
Bentuk dada barrel chest, pernapasan menggunakan otot bantu pernapasan,
retraksi substernal, kelenjar mamae masih kurang dan batas areola belum
jelas, costa teraba dan menonjol, tidak ada suara jantung tambahan,
5. Abdomen :
Tidak ada tonjolan,
6. Keadaan punggung:
Rambut lanugo masih banyak, lemak subkutan tipis,
7. Ekstremitas :
Jumlah jari pada tangan dan kaki lengkap, tonus otot masih lemah, tumit
mengkilap dan dengan sedikit lipatan,
8. Genetalia & Anus :
Klitoris menonjol, labia minora belum tertutup labia mayora, terdapat lubang
anus.
9. Pemeriksaan Neurologis :
Reflek isap (sucking) dan menelan belum efektif, reflek babinski lambat

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. Lain lain

L. Terapi
1. Oral

2. Parenteral
Infuse D5 NS
Drip dopamin
Injeksi cefotaxime
Injeksi gentamicin

125 cc/ 2 jam

35 mg/flash
2x 75 mg
1x 8 mg

3. Lain lain

,..
Mahasiswa,
Feni Susanti
NIM. 102311101042

ANALISA DATA
Tanggal

No

Data Fokus

7 Januari
2015

DO :
1. Bentuk dada
barrel chest
2. pernapasan
menggunakan
otot bantu
pernapasan
3. retraksi
substernal
4. hidung
terpasang kanul
oksigen
5. RR 44 x/menit
irreguler
DO:
1. Suhu 35 0C
2. Akral dingin

7 Januari
2015

DO :
1. BB 1.400 gram
2. Reflek
menghisap
lemah
3. mulut terpasang
selang
Orogastrikintubation
4. lemak subkutan
tipis

Problem

Etiologi

Ketidakefektifan
prematur
pola pernapasan
yang
berhubungan
imaturitas
dengan imaturitas
organ
organ pernapasan, pernapasan
keterbatasan
perkembangan
otot penurunan
energi atau
pola napas
kelelahan, dan
tidak efektif
ketidakseimbanga
n metabolik
Ketidakefektifan
termoregulasi
berhubungan
dengan imaturitas
kontrol suhu dan
berkurangnya
lemak tubuh
subkutan
Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh yang
berhubungan
dengan
penurunan
simpanan nutrisi,
imaturitas organ
pencernaan, otot
abdominal lemah,
dan refleks lemah

Prematur

Nama
Terang dan
Tanda
Tangan
Mahasiswa
Feni

Feni

Jaringan
kulit
subkutan
tipis
hipotermia
prematur
otot
abdoominal
lemah,
reflek,
menghisap
lemah
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Feni

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul
7 Januari
2015

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakefektifan pola pernapasan yang

berhubungan dengan imaturitas organ
pernapasan, keterbatasan perkembangan
otot penurunan energi atau kelelahan, dan
ketidakseimbangan metabolik

7 Januari
2015

7 Januari
2015

Ketidakefektifan termoregulasi
berhubungan dengan imaturitas kontrol
suhu dan berkurangnya lemak tubuh
subkutan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, imaturitas
organ pencernaan, otot abdominal lemah,
dan refleks lemah

Nama Terang dan

Tanda Tangan
Feni

Feni

Feni

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1
INTERVENSI
1. Kaji frekuensi pernafasan dan

RASIONAL
Membantu dalam memberikan periode

pola pernafasan. Perhatikan

perputaran pernafasan normal dari

adanya apnea dan perubahan

serangan apneik sejati, yang terutama

frekuensi jantung, tonus

sering terjadi sebelum gestasi minggu ke-

jantung, tonus otot, dan warna 30

kulit berkenaan dengan
prosedur atau perawatan.
Lakukan pemantauan jantung
dan pernafasan yang kontinu

2.

bersihkan saliva yang berlebih Menghilangkan mukus yang menyumbat

pada mulut bayi

3. Posisikan bayi pada abdomen

atau posisi telentang dengan

jalan napas
Posisi ini dapat mempermudah pernafasan
dan menurunkan episode apneik,

gulungan pokok di bawah bahu khususnya pada adanya hipoksia, asidosis

untuk menghasilkan sedikit

metabolik, atau hiperkapnia

hiperektensi
Adanya sedikit peningkatan atau penurunn
4. Pertahankan suhu tubuh

suhu lingkungan dapat menimbulkan

optimal dengan meminimalkan apnea

pembukaan inkubator terlalu
lama
Merangsang SSP untuk meningkatkan
5. Berikan rangsangan taktil yang gerakan tubuh dan kembalinya pernafasan
segera (misal gosokan
spontan.
punggung bayi) bila terjadi
apnea..
6. Berikan oksigen sesuai indikasi
7. Berikan obat-obatan sesuai
indikasi

Diagnosa 2

Perbaikan kadar oksigen dapat

meningkatkan pernafasan
Menurunkan gejala klinis

INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji suhu dengan sesering

mungkin

Hipotermia membuat bayi cenderung

stres dingin

2. Gunakan lampu pemanas selama

prosedur.

Mempertahankan lingkungan termonal,

membantu mencegah stres dingin
Menurunkan kehilangan panas pada

3. Kurangi pemajanan pada aliran

udara, hindari pembukaan tutup

lingkungan yanng lebih dingin dari

ruangan

inkubator yang tidak semestinya

Tanda-tanda ini menandakan stres
4. Perhatikan adanya takipnea atau
apnea, sianosis umum, bradikardia,

dingin, yang meningkatkan konsumsi

oksigen

menangis buruk, atau latergi.

5. Berikan Dextrose secara intravena,
sesuai dosis yang dianjurkan.

Pemberian dekstrosa mungkin perlu

untuk meperbaiki hipoglikemia.
Hipotensi karena vasodilatasi perifer
mungkin memerlukan tindakan pada
bayi yang mengalami stress panas.
Hipertermia dapat menyebabkan
peningkatan dehidrasi tiga sampai empat
kali lipat

6. Berikan obat-obatan, sesuai

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

indikasi

Diagnosa 3
INTERVENSI
1. mengkaji

maturitas

RASIONAL
refleks mementukan metode pemberian makan

berkenaan
makan

dengan

(misalnya:

pemberian yang tepat untuk bayi

menghisap,

menelan, dan batuk )

2. Kaji
berat
badan

dengan

mengidentifikasikan
derajat

menimbang berat badan

dan

risiko

adanya
terhadap

risiko
pola

pertumbuhan.
Memberikan informasi tentang masukan
3. Pantau masukan dan pengeluaran. actual dalam hubungannya dengan
Hitung konsumsi kalori dan perkiraan kebutuhan untuk digunakan
dalam penyesuaian diet

elektrolit setiap hari

4. Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan
fontanel, turgor kulit, berat jenis
urine, kondisi membrane mukosa,
dan fluktuasi berat badan

Peningkatan kebutuhan metabolic dari

bayi

BBLR

kebutuhan

dapat

cairan.

hiperglikemia

meningkatkan
Keadaan

dapat

bayi

mengakibatkan

diuresis pada bayi. Pemberian cairan

intravena mungkin diperlukan untuk
5. .Kaji tanda-tanda hipoglikemia :
takipnea dan pernapasan tidak
tratur, apnea, letargi, fluktuasi

memenuhi peningkatan kebutuhan, tetapi

harus dengan hati-hati ditangani untuk
menghindari kelebihan cairan

suhu, dan diaphoresis. Pemberian

makan buruk, gugup, menangis
nada

tinggi,

gemetar,

mata

terbalik, dan aktivitas kejang

Karena glukosa adalah sumber utama

dari

bahan

kekurangannya

bakar
dapat

6. Pantau pemeriksaan laboraturium kerusakan SSP permanen.

sesuai indikasi

b.Nitrogen urea darah, keratin,

untuk

otak,

menyebabkan

osmolaritas serum/urin, elektrolit Hipoglikemia

urin

secara

bermakna

meningkatkan mobilitas dan mortalitas

serta efek berat yang lama bergantung
pada durasi masing-masing episode
hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3

7. berikan nutrisi sesuai kebutuhan

jam lahir bayi BBLR saat cadangan

glikogen dengan cepat berkurang dan

bayi

glukoneogenesi tidak adekuat karena

penurunan simpanan protein obat dan
lemak
memenuhi keseimbangan nutrisi agar
proses pertumbuhan tidak terhambat

TINDAKAN PERAWATAN
Tgl No

Jam

7 Januari
2015

14.00

Tindakan
Perawatan
1. mengkaji frekuensi pernafasan dan pola
pernafasan, adanya apnea dan perubahan
frekuensi jantung, tonus jantung, tonus otot,
dan warna kulit berkenaan dengan prosedur
atau perawatan.
Dengan hasil: pola pernapasan irreguler, RR:

Nama
Perawat/
Mhs
Feni

44 x/menit, HR:176 x/ menit, retraksi

substernal (+)
2.

membersihkan saliva yang berlebih pada

Feni

mulut bayi
3. memposisikan bayi pada abdomen atau posisi

Feni

telentang dengan gulungan pokok di bawah

bahu untuk menghasilkan sedikit hiperektensi
4. mertahankan suhu tubuh optimal dengan

Feni

meminimalkan pembukaan inkubator terlalu

lama
5. mempertahankan oksigen sesuai indikasi 1

Feni

L/menit
8 Januari
2015

Feni
07.00

1. mengurangi pemajanan pada aliran udara, hindari

pembukaan tutup inkubator yang tidak semestinya
2. memperhatikan adanya takipnea atau apnea,
sianosis umum, bradikardia, menangis buruk, atau
latergi.
3. memberikan Dextrose secara intravena, infus D5
NS 125 cc/2 jam

8 Januari
2015

07.00

1. mengkaji maturitas refleks berkenaan dengan

pemberian makan. Hasil: reflek menghisap, dan
menelan lambat
2.
mengkaji berat badan dengan menimbang berat
badan bayi
hasil: BB : 1400 gram
3. mengkaji tanda-tanda hipoglikemia : takipnea dan
pernapasan tidak tratur, apnea, letargi, fluktuasi
suhu, dan diaphoresis. Pemberian makan buruk,

Feni

menangis nada tinggi, dan aktivitas kejang

4. memberikan nutrisi bayi 6x 6 cc dalam sehari

EVALUASI
Tgl No

8 Januari
2015

Diagnosa
Ketidakefektifan pola
pernapasan yang
berhubungan dengan
imaturitas organ
pernapasan,
keterbatasan
perkembangan otot
penurunan energi atau
kelelahan, dan
ketidakseimbangan
metabolik

Tgl No

Diagnosa

8 Januari
2015

Ketidakefektifan
termoregulasi
berhubungan dengan
imaturitas kontrol suhu
dan berkurangnya
lemak tubuh subkutan

Evaluasi
S

: -

Nama
Perawat/
Mhs
Feni

O : pola napas reguler, RR: 40 x/ menit,

HR: 156 x/ menit
A : masalah tidak teratasi
P

:intervensi dilanjutkan

Evaluasi
S

:-

O : suhu 360C, kulit teraba hangat

A : masalah teratasi sebagian
P

: intervensi dilanjutkan

Nama
Perawat/
Mhs
Feni

Tgl No

Diagnosa

8 Januari
2015

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan
penurunan simpanan
nutrisi, imaturitas organ
pencernaan, otot
abdominal lemah, dan
refleks lemah

Evaluasi
S

:-

O :A : masalah tidak teratasi, pasien

pulang paksa
P

: intervensi dihentikan

Nama
Perawat/
Mhs
Feni