CASE

GEMELI

PEMBIMBING :
dr. H. Doddy Rodiat, Sp.OG
PENYUSUN :
Novia Alrosa (030.09.172)
Dhimas Akbar Mulia (030.09.069)

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PERIODE 2 JUNI 2014 9 AGUSTUS 2014
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Case dengan judul

Gemeli
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. H. Doddy Rodiat , Sp.OG
sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan
Kandungan
di RSUD Karawang periode 2 Juni 2014 s/d 9 Agustus 2014

Jakarta, Juli 2014

(dr. H. Doddy Rodiat, Sp.OG)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala nikmat
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas case yang berjudul GEMELI ini. Adapun
penulisan case ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Ilmu
Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang periode 2 Juni 2014 s/d
9 Agustus 2014.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. H. Doddy
Rodiat, SpOG selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam
penyusunan case ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang
turut serta membantu penyusunan case ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu jika
tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak.
Demikian kata pengantar ini penulis buat. Untuk segala kekurangan dalam case ini,
penulis memohon maaf dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif
bagi perbaikan case ini. Terima kasih.

Jakarta, Juli 2014

(Penulis)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ..................................................................................................

Kata Pengantar

..................................................................................................

Daftar Isi

..................................................................................................

Bab I : Pendahuluan ..................................................................................................

Bab II : Laporan Kasus ................................................................................................

Bab III : Analisa Kasus ................................................................................................

20

Bab IV : Tinjauan Pustaka ...........................................................................................

23

Bab V: Kesimpulan

..................................................................................................

42

Daftar Pustaka

..................................................................................................

43

BAB I
PENDAHULUAN
4

Selama 25 tahu terakhir, didorong terutama oleh terapi infertilitas, frekuensi dan jumlah
kelahiran kembar dua atau lebih di Amerika Serikat meningkat pesat. Antara ahun 1920
samoai 2005, angka bayi kembar meningkat dari 18,9 menjadi 32,1 tisp 1000 kelahiran
hidup.
Peningkatan luar biasa dalam kelahiran miltijanin ini merupakan masalah kesehatan
masyarakat. Frekuensi pelahiran kurang bulan yang lebih tinggi pada neonatus ini
mengurangi kesintasan mereka dan meningkatkan risiko mereka mengalami kecacatan
seumur hidup. Lebih dari seperempat neonatus dengan berat lahir sangan rendah dibawah
1500g yang lahir di Amerika Serikat adalah hasil gestasi multijanin.
Gestasi multijann beresiko mengalami malformasi janin dan dapat terjadi twin-twin
transfusion. Komplikasi ibu juga meningkat, dibandingkan dengan janin tunggal , risiko
terjadinya preeklampsia, perdarahan pasca partum, dan kematian ibu meningkat dua kali lipat
atau lebih.

BAB II
5

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. T

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 24 tahun

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Kp.Karyamukti, Lemah abang, Karawang

Suku

: Sunda

Tanggal Masuk RS

: 4 Juni 2014

IDENTITAS SUAMI

II.

Nama

: Tn. D

Umur

: 30 tahun

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Karyawan

Agama

: Islam

Alamat

: Kp. Karyamukti, Lemah abang, Karawang

Suku

: Sunda

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di kamar bersalin RSUD Karawang pada
tanggal 4 Juni 2014 pukul 16.00

A.

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mulas dan keluar air-air sejak 4 hari SMRS

B.

Keluhan Tambahan
C. Riwayat Penyakit Sekarang
G2P1A0 rujukan bidan datang ke kamar bersalin RSUD Karawang dengan
gemeli. Mengaku hamil 8 bulan. Pasien merasa mulas mulas yang tidak teratur,
6

keluar air sedikit-sedikit sejak 4 hari SMRS, tidak keluar lendir maupun darah dari
jalan lahir, tidak mengalami keputihan, tidak merasakan nyeri kepala, tidak merasakan
pandangan yang buram. Sesekali Pasien merasakan mual dan muntah, muntah 2 x
berisi makanan serta nyeri pada ulu hati. Sesak napas disangkal.

Pasien masih

merasakan gerakan janin yang aktif.

HPHT : 12 Oktober 2013
UK
: 33 34 Minggu
TP
: 19 Juli 2014
ANC : Rutin ke bidan sejak hamil, 1x ke Rumah Sakit Amanda
TT
: 1x (tidak ingat waktunya)
USG : 2 kali
D. Riwayat Haid
Menarche
Siklus Haid
Lama Haid
Banyaknya
Nyeri haid

:
:
:
:
:

E. Riwayat Perkawinan
Status
:
Usia saat menikah
:

15 tahun
Teratur
4-5 hari
2-3 pembalut per hari
(-)
Menikah, 1x
17 tahun

F. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

1. Laki laki, 7 tahun, lahir normal di bidan, berat 3300 gram, hidup.
2. Hamil ini
G. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan sekali sebelum hamil ini
H. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, alergi obat
atau makanan.
I. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma.
Tidak ada riwayat kehamilan kembar pada keluarga
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda vital
Tekanan Darah
Nadi

:
:
:
:
:

Tampak Sakit Ringan

Compos Mentis
110/80 mmHg
92 x/menit
7

Suhu
Pernapasan

:
36,5C
:
20 x/menit
:
Normochepali, deformitas (-)
:
CA +/+, SI -/:
Kelenjar getah bening tidak teraba membesar,
Tiroid tidak teraba membesar

Kepala
Mata
Leher
Thoraks
Cor
Pulmo
Abdomen

: BJ 1 normal, BJ 2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: membuncit sesuai kehamilan, nyeri tekan (-) di seluruh region

Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

abdomen, BU (+) 3x/menit

: Akral dingin -/-, edema -/: Akral dingin -/-, edema +/+

B. STATUS OBSTETRI
Palpasi

: TFU 41cm, presentasi kepala bokong, DJJ : 140 dpm dan 132

dpm, HIS ireguler

- Leopold I : kepala dan bokong
- Leopold II : punggung kiri dan kanan
- Leopold III : bokong dan kepala
- Leopold IV : belum masuk PAP

Inspeksi
: v/u tak ada kelainan, perdarahan aktif (-)
Inspekulo
: portio livid, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-)
Pemeriksaan Dalam
VT
: Porsio kenyal, posterior, tebal 3 cm, pembukaan 1. Ketuban
masih ada. Hodge I.
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 04/06/2014
a. Hematologi
Hb

8,5 g/dl

Leukosit

12,140 /mm3

Trombosit

190.000 /mm3

Hematokrit

29,4 %

GDS

87 mg/dl

b. Serologi
HBSAg

negatif

c. Kimia
8

Golongan Darah
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT

:
:
:
:
:

A (+)
9,4 mg/dl
0,44 mg/dl
13,1 U/L
7 U/L

USG tanggal 04/06/2014 :

Janin Gemeli hidup
Bayi I
: kepala, 35 minggu, TBJ 2310 gram, taksiran partus 9 Juli 2014
Bayi II
: sungsang, 36 minggu, TBJ 2721 gram, taksiran partus 29 Juni 2014
oligohidramnion

Gambaran CTG

V.

RESUME
G2P1A0 rujukan bidan datang ke kamar bersalin RSUD Karawang dengan
Gemeli. Pasien merasa mulas mulas yang tidak teratur, keluar air sedikit-sedikit
sejak 4 hari SMRS. Tidak keluar lendir maupun darah dari jalan lahir, tidak
mengalami keputihan, tidak merasakan nyeri kepala, tidak merasakan pandangan
yang buram. Sesekali Pasien merasakan mual dan muntah, serta nyeri pada ulu
hati. Pasien masih merasakan gerakan janin yang aktif. Pasien mengaku hamil 8
bulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
o Tekanan Darah
: 110/80 mmHg, Nadi : 92x/menit, Suhu : 36,5C,
Pernapasan : 20 x/menit
o Status Obstetri:
Palpasi

: TFU 41cm, presentasi kepala bokong, DJJ : 140 dpm dan 132

dpm, HIS ireguler

- Leopold I : kepala dan bokong
- Leopold II : punggung kiri dan kanan
- Leopold III : bokong dan kepala
- Leopold IV : belum masuk PAP

10

Inspeksi
: v/u tak ada kelainan, perdarahan aktif (-)
Inspekulo
: portio livid, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-)
Pemeriksaan Dalam
VT
: Porsio kenyal, posterior, tebal 3 cm, pembukaan 1. Ketuban
masih ada. Hodge I.
Laboratorium :
a. Hematologi
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
VI.

:
:
:
:

8,5 g/dl
12,140 /mm3
190.000 /mm3
29,4 %

DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0 Hamil 33-34 minggu, Janin gemeli kepala bokong hidup keduanya,
oligohidramnion.

VII.

PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
VIII. PENATALAKSANAAN
Observasi keadaan umum, tanda vital, his, dan denyut jantung janin
CTG reasuring
Pematangan paru dengan dexamethason 2x6 mg
Tokolisis dengan nifedipin 4x10 mg, profenid supp 3x 100 mg, ketorolac 2x30 mg
Clindamycin 2x300 mg po.
CTG non reasuring
SC cito

FOLLOW UP
TANGGAL
05/6/2014
Jam 06.30

S
O
Mulas pada T.110/70,

A
P
G2P1A0 Hamil Observasi

perut bagian N.100x/menit,

33-34

minggu, keadaan umum,

bawah,

Janin

gemeli tanda vital, his,

S.36.8C,

sesak, mual P.30x/menit

St. Generalis:
(+), muntah
KU/Kes: Tampak sakit
(+)
setiap
sedang / CM
masuk
Mata : CA +/+ SI-/makanan,
Thoraks : Cor dan

kepala bokong dan

denyut

hidup keduanya, jantung janin

oligohidramnio
n

Konservatif
Tokolisis
dengan
11

nyeri kepala pulmo dbn

Ancaman partus nifedipin 4x10
Abdomen:supel, bising
(+)
prematurus,
mg,
profenid
usus (+) 3x/ menit
ST4
supp 3x 100
Extremitas:Akral
mg, ketorolac
hangat +/+, oedem -/St. Obstetri:
2x30 mg
Clindamycin
TFU : TFU 41cm,
2x300 mg po.
presentasi
kepala
bokong, DJJ : 140 dpm
dan 138 dpm, HIS
ireguler V/U: Tenang,
perdarahan aktif (-)
VT: Porsio kenyal,
posterior, tebal 3 cm,
pembukaan 1. Ketuban
06/6/2014
Jam 06.30

Sesak
nyeri
perut

masih ada. Hodge I

(+), T.110/80,
pada N.102x/menit,
kiri S.36.7C,

atas,mual (-), P.32x/menit

St. Generalis:
muntah (-),
KU/Kes: Tampak sakit
mulas
(+),
sedang / CM
keluar air (+)
Mata : CA +/+ SI-/Thoraks : Cor dan
pulmo dbn
Abdomen:

supel,

Akral

hangat +/+, oedem -/St. Obstetri:

TFU : TFU 41cm,
presentasi

33-34

minggu, keadaan umum,

Janin

gemeli tanda vital, his,

kepala bokong dan

denyut

hidup keduanya, jantung janin

oligohidramnio
n

Konservatif
Tokolisis
dengan
nifedipin

bising usus (+) 4x/

menit
Extremitas:

G2P1A0 Hamil Observasi

4x10

mg,

profenid

supp

3x

mg,

ketorolac

100

2x30 mg
Clindamycin
2x300 mg po.

kepala

Rencana

bokong, DJJ : 128 dpm

terminasi

dan 135 dpm, HIS

Cito

ireguler V/U: Tenang,

pematangan

SC
setelah

12

perdarahan aktif (-)

VT: Porsio kenyal,

paru.

posterior, tebal 3 cm,

pembukaan 1. Hodge I

Laporan Operasi 07/06/2014, jam 00.30

Pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi spinal

A dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya
Dilakukan insisi pfannenstiel, abdomen dibuka lapis demi lapis, sbu di insisi

semilunar secara tajam, ditembus tumpul, dilebarkan tajam.

Dengan menarik kepala lahir bayi perempuan I, 2350 gr 47 cm, A/S 6/8, air ketuban

jernih, jumlah sedikit

Dengan menarik kaki lahir bayi perempuan II, 2140 gr 46 cm, A/S 6/8, air ketuban

jernih, jumlah cukup

Dengan tarikan lahir plasenta lengkap, dipasang IUD TS. Kedua tuba ovarium dalam

batas normal.
Cavum uteri bersih
Kedua ujung SBU dijahit hemostasis, dijahit menggunakan vicryl no 3.0, perdarahan

dirawat
Dipastikan alat dan kasa lengkap
Abdomen ditutup lapis demi lapis
Perdarahan 300 cc, urine 100 cc jernih

Instruksi post SCTPP :

- Observasi TTV, kontraksi serta perdarahan/15 menit dalam 1 jam
-

pertama, tiap 30 menit dalam 1 jam kedua

Mobilisasi bertahap
Hygiene luka operasi
GV hari ke 3
Motivasi ASI
RL+oksitosin 20 iu/500 cc 18 tpm 1x24 jam
DPL post op
Folley Catheter 1x24 jam
Diet TKTP
Medikamentosa :
o Ketorolac 3x1 ampul
o Hemobion 1x1 p.o
o Ceftriaxon 1x2 gr iv

FOLLOW-UP
Tanggal

P
13

07/6/2014
07.00

Nyeri luka

T.120/70,

operasi (+),

S.36 C, P.18x/menit
St. Generalis:

sulit kentut
(+), demam

N.88x.menit,

KU: Tampak sakit ringan/

CM
(-),
mual
Mata : CA +/+ SI-/(-), muntah Thoraks : Cor dan pulmo
(-),
mobilisasi
(-), ASI (+)

dbn
Abdomen:

P2A0 partus

Observasi

prematurus

TTV,

post SC atas

kontraksi,

indikasi

perdarahan
Ceftriaxone

gemeli+oligo
hidramnion
+IUD hari 0

supel,

bising

usus (+) 2x/menit

Extremitas:Akral hangat+/+,

1x2gr iv
Ketorolac 3x1
ampul
Oksitosin

20

IU/500 cc RL
18 TPM
Hemobion 1x1
Ganti verban

oedem +/+
St. Obstetri:

hari ke III
Diet TKTP

TFU : 1 jari dibawah pusat

V/U: Tenang, perdarahan
aktif (-)
Kontraksi : Baik
LO: kering, merembes (-)
Hasil Lab
Hb: 7,8 g/dl
Leukosit : 12,14 x 103/ul
08/6/14
06.30

pasien

T.120/80,

merasa

S.36.9C,
P.20x/menit
St. Generalis:

demam

KU/Kes:

sejak

N.88x.menit, P2A0 partus Observasi

Tampak

sakit

ringan / CM
Mata : CA +/+ SI-/(+), Thoraks : Cor dan pulmo

semalam,
lemas
mual

(-), dbn
Abdomen: supel, bising
muntah (-),
usus (+) 3x/ menit
nafsu
Extremitas: Akral hangat+/
makan (-),
+, oedem -/mobilisasi
St. Obstetri:
(+), ASI (+)
kentut (+)

prematurus

TTV,kontraksi,

post SC atas perdarahan

Cefadroxyl
indikasi
3x500 mg
gemeli+oligo
Asam
hidramnion
mefenamat
+IUD hari 1
3x500 mg
Neurobion 1x1
GV hari ke III
Diet TKTP
-

TFU : 2 jari dibawah pusat

V/U: Tenang, perdarahan
aktif (-)
Kontraksi : Baik
LO : kering, merembes (-)
14

09/6/2014
07.00

Nyeri luka T.120/80,N.88x/menit,

P2A0 partus Observasi

operasi (+) S.36.8C, P.20x/menit

St. Generalis:
berkurang,
KU/Kes: Tampak sakit
pusing (-),
ringan / CM
demam (-), Mata : CA +/+, SI-/Thoraks : Cor dan pulmo
mual
(-),
dbn
muntah (-),
Abdomen: Supel, BU (+)
BAK
(+)
3x/menit
banyak,
Extremitas:Akral hangat+/+

prematurus

BAB (-) 2 oedem -/St. Obstetri:

hari,
ASI
TFU :2 jari dibawah pusat
(+),
V/U: Tenang, perdarahan
mobilisasi
(+)
10/6/2014
07.00

TTV,

post SC atas kontraksi,

indikasi
gemeli+oligo
hidramnion
+IUD hari 2

perdarahan
Cefadroxyl
3x500 mg
Asam
mefenamat
3x500 mg
Neurobion 1x1
GV hari ke III
Diet TKTP
o

aktif (-)
Kontraksi : Baik
LO : kering, merembes (-)

Nyeri luka T.110/80,N.88x/menit,

operasi (-),
pusing

(-),

demam (-),
mual

(-),

muntah (-),
BAK

(+)

banyak,
BAB (-) 3

P2A0 partus Observasi TTV

Cefadroxyl
S.36.5C, P.18x/menit
prematurus
St. Generalis:
3x500 mg
post SC atas
KU/Kes: Tampak sakit
Asam
indikasi
ringan/ CM
mefenamat
Mata : CA +/+, SI-/gemeli+oligo
3x500 mg
Thoraks : Cor dan pulmo
hidramnion
Neurobion 1x1
dbn
Lactulac 3x1C
+IUD hari 3
Abdomen: supel, Bising
Ganti verban
Diet TKTP
usus (+) 3x/ menit
Extremitas:Akral hangat+/+,

hari,

ASI oedem -/St. Obstetri:

(+),
TFU : 2 jari dibawah pusat
mobilisasi
V/U: Tenang, perdarahan
(+)

aktif (-)
Kontraksi : Baik
LO : kering, merembes (-)

15

BAB III
ANALISA KASUS

Teori
1) Anamnesis
Kadar B-HCG yang tinggi akan
menyebabkan gejala klinis seperti
mual dan muntah.

Kasus
- Pasien G2P1A0 rujukan bidan datang ke VK
RSUD Karawang dengan keluhan mulas sejak
4 hari SMRS. Pasien merasa mulas mulas
yang tidak teratur, keluar air sedikit-sedikit ,
tidak keluar lendir maupun darah dari jalan

Hidramnion pada kehamilan kembar

lahir,

dapat menyebabkan ketuban pecah

merasakan nyeri kepala, tidak merasakan

dini dan partus prematurus

tidak

mengalami

keputihan,

tidak

pandangan yang buram.

- Sesekali Pasien merasakan mual dan muntah,
serta nyeri pada ulu hati.
16

Pada pemeriksaan Fisik, didapatkan :

Tanda vital : dalam batas normal
Kepala: conjungtiva anemis +/+
Abdomen
Inspeksi : Membuncit, striae (+)
Palpasi

: TFU 41 cm , nyeri tekan (-)

Leopold I

: kepala dan bokong

Leopold II : punggung kiri dan kanan

Leopold III : bokong dan kepala

Leopold IV : belum masuk PAP

Genitalia
Inspeksi: v/u tak ada kelainan, perdarahan
aktif (-)
Inspekulo: portio livid, ostium terbuka, fluor
(-), fluxus (-)
Pemeriksaan Dalam
VT : Porsio kenyal, posterior, tebal 3 cm,
pembukaan 1
DJJ : 140 dpm dan 132 dpm

Nilai hematokrit dan hemoglobin Pada pemeriksaan darah didapatkan:

serta

jumlah

menurun,

sel

darah

berhubungan

merah
dengan

Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit

:
:
:
:

8,5 g/dl
12,140 /mm3
190.000 /mm3
29,4 %

peningkatan volume darah. Anemia Pada USG didapatkan kesan janin gemeli
mikrositik hipokrom sering kali

presentasi Kepala Bokong, usia 35-36 minggu

dengan oligohidramnion

muncul pada kehamilan kembar.

Pada trimester kedua, kebutuhan
fetus terhadap besi (Fe) melebihi
kemampuan

maternal

untuk

mensuplai Fe.

17

2) Penatalaksanaan
Pasien harus segera ke rumah sakit
bila muncul tanda awal persalinan,

Pada pasien ini, dilakukan terapi konservatif

yaitu rawat inap, dan pemberian kortikosteroid
2x6 gram iv untuk pematangan paru janin.

KPD atau mengalami perdarahan Pemberian Tokolitik untuk mengurangi kontraksi

pervaginam.
Penilaian klinis dilakukan seperti
pada umumnya proses persalinan
normal.

nifedipin 4x10 mg, profenid supp 3x 100 mg,

ketorolac 2x30 mg
Selain itu, diberikan antibiotik profilaksis untuk

Persiapan-persiapan yang perlu untuk mencegah infeksi intra uterin

tindakan bedah sesar yang mungkin
dikerjakan.

Lalu kehamilan pasien diterminasi dengan seksio

sesarea

18

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
I.

KEHAMILAN KEMBAR
1.1.1. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin),
triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan
multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu
ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik).2
Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada di
dalam uterus, atau fertilisasi 2 buah telur tidak pada siklus yang sama. Superfetasi masih
19

belum dibuktikan pada manusia. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum

melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi, atau fertilisasi telur pada waktu berdekatan
tapi tidak pada koitus yang sama. Superfekundasi dapat terjadi pada manusia, karena
dalam kepustakaan diceritakan mengenai seorang ibu kulit putih yang melahirkan anak
seorang kulit putih dan seorang anak mulato pada suatu persalinan kembar.3

Gambar 1.Kehamilan kembar (Gemelli)

1.1.2. Epidemologi
Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitusekitar 4
per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap ras di
suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada
ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 40 tahun)
serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000
kelahiran 1,4.
a. Ras
Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara. Insiden
lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli jarang terjadi.
Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran 6.
b. Hereditas
Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60
kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki kemungkinan
bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran 5.
c. Usia maternal dan riwayat kehamilan
20

Wanita berusia 35 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan
melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia 20 tahun 4.
d. Tinggi dan berat badan ibu
Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi
dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan
status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri 7. Nylander (1971) menunjukkan
peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar setara dengan status
gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu. Wanita yang lebih tinggi dan
lebih berat memperlihatkan angka kembar 25 sampai 30 persen lebih tinggi daripada
wanita pendek yang kekurangan gizi. MacGilivray (1986) juga mendapatkan bahwa
kembar dizigot lebih sering dijumpai pada wanita besar dan tinggi daripada wanita
kecil. Haggarty dkk., (2006) melaporkan bahwa asupan asam folat dan konsentrasi
folat plasma yang lebih tinggi berkaitan dengan angka kehamilan kembar
e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obat
fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene citrate memiliki
kemungkinan melahirkan anak kembar 5 12% dan kurang dari 1%memperoleh
kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat konsumsi gonadotropin
merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 5% merupakan kembar triplet atau
lebih. Risiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan
superovulasi.7
f. Assisted Reproductive Technology (ART)

Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil. Tetapi teknikteknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multijanin. Secara umum dengan
IVF, semakin banyak jumlah mudigah yang dipindahkan, semakin besar resiko janin
kembar dua atau multiple.

21

1.1.3. Fisiologi
Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut: 6
a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin
tunggal.
b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di
bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.
c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak
sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
d. Pada kehamilan ganda monozigotik
Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu

setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.
Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi

monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih
banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan

mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

e. Pada kehamilan kembar dizigotik
Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan
yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.
1.1.4. Etiologi
Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin

yang

dipergunakan

untuk

menimbulkan

ovulasi

dilaporkan

menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain
dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan
dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. 6
22

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian
dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar
yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau
sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya
ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

2,4

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula

terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi
setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan
kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan
terjadi kembar dalam berbagai bentuk.4

1.1.5. Klasifikasi Kehamilan Kembar

a. Kehamilan kembar monozigotik.
Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih belum
dipahami sepenuhnya. Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot, bergantung pada
waktu pemisahan terjadi. Jika zigot terbagi dalam 72 jam pertma setelah pembuahan maka
terbentuk dua mudiga, dua amnion, dan dua korion, dan akan berkembang kehamilan kembar
dua diamnion dikorion. Dapat terbentuk dua plasenta yang berbeda atau menyatu. Jika
pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, terbentuk kehamilan kembar diamnion
monokorion. Pada sekitar8 hari setelah pembuahan, korion menghasilkan dua mudigah dalam
satu kantong amnion. Kembar dempet (kembar siam) terjadi jika pemisahan berlangsung
lebih belakangan.
23

Gambar 2.Pembuahan monozigot dan dizigot

b. Kehamilan kembar dizigotik.
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2
telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau
berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik
mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta
menjadi satu. 5
24

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

c. Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi
Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu
dengan

yang

lainnya.

Misalnya

torakofagus

(dada

dengan

dada),

abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala).

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang
sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan
demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910
oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus
berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro
melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa
mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau
beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum
pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. 5,6

25

Gambar 4. Variasi Plasenta pada kehamilan lembar

Plasenta dan talipusat:
Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada
gambar dibawah tergantung pada saat pembelahan awal pada discus embrionik. Variasi
yang dapat terlihat adalah

1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III)
menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar
dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)
2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke
IV VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus kembar
monozygotic)
26

3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII XIII) menghasilkan 1

plasenta, 1 chorion dan 1 amnion
4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada
hari ke XIII XV menyebabkan kembar siam.
1.1.6.

Diagnosis

1.1.6.1.

Gejala dan tanda

Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga
adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan.

Gangguan yang

biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar.

Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih
awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi
abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten.
Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang
harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain 4,6,7 :
1. Anamnesis

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilan

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

Uterus terasa lebih cepat membesar

Penggunaan obat fertilitas, pernah hamil kembar atau ada riwayat

keturunan kembar

2. Inspeksi dan palpasi

Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;

Gerakan janin terasa lebih sering

27

Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan

oleh edema atau obesitas;

Polihidramnion;

Ballotement lebih dari satu fetus;

Banyak bagian kecil yang teraba;

Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

3. Auskultasi

Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan

perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm

1.1.6.2.

Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun,

berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom sering

kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap
besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe.
Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan
pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan
pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemeriksaan ini tidak
berdiri sendiri.
1.1.6.3.

Ultrasonografi
Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia 5 minggu,

dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif
kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang
menunjukkan aktivitas denyut jantung. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan
paling mudah diketahui pada kehamilan trimester I. sampai kehamilan 10 minggu,
bila terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka
28

kehamilan tergolong dikorionik-diamniotik (DK-DA). Bila hanya terlihat 1 kantung

gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong
monokorionik (MK). Bila pada kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling
terpisah dan masing-masing berisi mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong
monokorionik-diamniotik (MK-DA); dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion yang
berisi 2 mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik monoamniotik
(MK-MA).
Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui
dengan memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah
kedua janin. Bila jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya
terpisah, menunjukkan kehamilan kembar DK-DA; akan tetapi bila dijumpai keadaan
yang sebaliknya belum berarti kehamilan kembar MK. Pada kehamilan DK, sekat
pemisah terlihat tebal (terdiri atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan
pada kembar MK-DA sekat pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan
amnion). Sekat pemisah pada MK-DA seringkali sangat tipis

sehingga sulit

diidentifikasi.8

Gambar 5. Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi

Penentuan Korionisitas
29

Penentuan ini dapat membantu penilaian resiko obstetris dan menuntun penatalaksanaan
gestasi multijanin. Angka penyulit spesifik-kembar bervariasi dalam kaitannya dengan
zigositas dan korionisistas.
Evaluasi Sonografik
Korionisitas kadang dapat ditentukan secara sonografis pada trimester pertama. Adanya dua
plasenta yang terpisah dan embran pemisah yang tebal, umumnya 2mm atau lebih,
menunjang diagnosis kerja dikorionisitas. Janin-janin dengan jenis kelamin berbeda hampir
selalu dizigot, dan karenanya dikorion.
Pada kehamilan yang terdeteksi adanya satu masa plasenta akan sulit dibedakan antara satu
plasenta besar dari dua plasenta yang terletak berdampingan. Situasi ini dapat diperjelas
degan memeriksa titik asal pemisah pada permukaan plasenta.
Citra sonografi twin peak yang juga dinamai tanda lambda pada sebuah gestasi 24 minggu.
Di bagia puncak sonogram ini, jaringan dari plasenta anterior tampak meluas kebawah antara
lapisan-lapisan amnion. Tanda ini memastikan kembar dikorion.

30

Sebaliknya, kehamilan monokorionmemiliki satu membran pemisah yang sedemikian tipis

sehigga mungkin tidak terlihat sampai trimester kedua. Ketebalan membran umumnya kurag
dari 2mm, dan pembesaran memperlihatkan hanya 2 lapisan. Hubungan sudut tegak antara
membran dan plasenta ini tanpa perluasan plasenta yang jelas diantara membran pemisah
disebut tanda T.

1.1.6.4.

Diagnosis pasti

Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan: 6

Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;

Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan minimum 10 denyut per menit;

Sonogram pada trimester pertama

31

Rontgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya
bahaya penyinaran

1.1.7. Manifestasi Klinik

Secara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada janin multipel
daripada janin tunggal. Sejak trimester pertama, dan secara temporer berkaitan dengan
kadar B-HCG serum yang tinggi, wanita dengan gestasi multi janin sering mengalami
mual dan muntah yang melebihi wanita dengan gestasi janin tunggal.
Ekspasnsi normal volume darah ibu lebih besar ,sementara peningkatan rata-rata
pada kehamilan tahap akhir adalah 40 sampai 50 persen pada janin tunggal, angka
tersebut menjadi 50 sampai 60 persen pada kembar. Suatu penambahan 500ml. Massa sel
darah merah juga meningkat, tetapi secara proposional lebih sedikit pada kehamilan
kembar dibandingkan kehamilan tunggal. Peningkatan mencolok pada volume darah
serta peningkatan kebutuhan zat besi dan asam folat meningkatkan prevalensi anemia
ibu.
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek
dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25% bayi kembar,
50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya
cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246
hari dan kuadruplet 235 hari. 5,6
Pertmbuhan uterus pada gestasi multijanin secara substansial lebih besar daripada
kehamilan janin tunggal. Uterus dan kandungan non-janinnya dapat mencapai volume
10L atau lebih berat melebihi 20pon (sekitar 10kg) khususnya pada kembar monozigot
dapat terjadi akumulasi cepat cairan amnion yang berlebihan. Dalam keadaan tersebut,
32

visera abdomen dan paru ibu dapat nyata tertekan dan tergeser oleh uterus ibu. Akibatnya,
ukuran dan uterus ibu yang besar menyebabkan wanita yang bersangkutan tidak dapat
melakukan aktivitas fisik.
Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah,
sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi
hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada
kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat
menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum. 5
Jika timbul hiramnion, ungsi ginjal ibu dapat sangat terganggu, terutama karena
uropati obstruktif. Quigley dan Cruikshank melaporkan dua wanita masing-masing
mengandug janin kembar dengan hidramnion akt dan berat menyebabkan oligouria dan
azotemia pada keduanya. Curah urin dan kadar kreatinin plasma ibu segera kembali
normal setelah pelahiran. Pada hidramnion berat, dapat dilakukan amniosintesis terapeutik
untuk meringankan ibu, memperbaiki uropati obstruktif dan kemungkinan persalinan
kurang bulan atau ketuban pecah dini. Sayangnya hidramnion sering timbul secara akut
jauh dari aterm dan sering kambuh kembali dengan cepat setelah amniosintesis.
Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada
kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus
yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi
pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin
kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering
kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva. 5
Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia
uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya
33

persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal. 6

1.1.8. Penanganan persalinan
Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan
intrapartum meliputi hal berikut: tersedianya tenaga professional yang mendampingi
proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian
yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi
intrauterine. Pemberian ampsilin 2 gram juga disiapkan setiap 6 jam

jika terjadi

persalinan premature untuk mencegah infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di
rumah sakit juga tersedia ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter
anastesi yang dapat dipanggil jika diperlukan. 6,7
1.1.8.1.
Sebelum persalinan
Penatalaksanaan Antepartum Kehamilan Kembar
Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan
dengan penyulit kembar, penting diperhatikan bahwa :
1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah
2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena
dilahirkan sebelum sekarat
3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus harus di hindari
4. Tersedia perawatan neonatus intensif
Diet
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada
wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan
sebanya 300kkal/hari. Dianjurkan sumplementasi dengan besi 60 sampai 100mg/hari
disertai asam folat 1mg/hari.
Surveilans Antepartum
Pemeriksaan sonofrafi serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk
memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Adanya
oligohidramnion mungkin mengisyaratkan patologi uteroplasenta dan perlu evaluasi

34

lebih lanjut. AFI dibawah 8cm dianggap abnormal pada usia gestasi 28 sampai 40
minggu.
Pencegahan persalinan kurang bulan
Tirah baring
Dalam satu penelitian, Crowther dkk (1990), secara acak memilih rawat-inap
atau perawatan rutin untuk 139 wanita Zimbabwe dengan kehamilan kembar. Mereka
mendapatkan bahwa tirah baring dirumah sakit tidak memperlama kehamilan atau
memperbaiki kesintasan neonatus, meskipun hal tersebut memperbaiki pertumbuhan
janin. Namun yang terpenting hampir separuh dari wanita tersebut memerlukan rawatinap untuk indikasi spesifik misalnya hipertensi maupun ancaman partus prematurus.
Untuk mengurangi resiko partus kurang bulan dianjurkan pembatasan aktivitas
fisik. Sayangnya, tidak banak bukti yang menunjukan bahwa tindakan-tindakan ini
secara substansial mengubah hasil akhir.
Tokolitik dan Pematangan paru
Sepeti kehamilan tunggal, tidak ada bukti valid bahwa terapi tokolitik
memperbaiki hasil akhir neonatus pada gestasi multi janin. Yang penting, terapi tokolitik
pada wanita ini memiliki resiko yang lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Hal ini
disebabkan karena meningkatnya volume darah ibu yang dipicu oleh janin kembar dan
beba kardiovaskular yang meningkatkan kerentanan terhadap edema paru terkait hidrasi.
Pemakaian kortikosteroid untuk pematngan paru tidak berbeda dengan gestasi
tunggal, yaitu :
Betametason 2x12 mg i.m dengan jarak pemberian 24 jam
Deksametason 4x16 mg i.m dengan jarak pemberian 12 jam

1.1.8.2.

Presentasi dan posisi

35

Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua kombinasi

presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-kepala (45%), kepalabokong (35%), bokong-bokong (10%), kepala-lintang (6%) dan lain-lain (4%) 3. Hal
yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil
baik sebelum maupun selama proses persalinan.9,10
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat
dilakukan partus

pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,maka janin

pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga
presentasinya kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan
persalinan sungsang. Apabila presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin
dilahirkan per abdominam. 10,11

Gambar 6. Kiri : presentasi vertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

36

Gambar 7. Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

1.1.8.2 Proses persalinan

Pelahiran Per Vagina

Presentasi Sefalik-Sefalik
Selama persalinan, janin yang terpresentasi biasanya menyebabkan serviks membuka.
Jika kembar pertama sefalik maka pelahiran biasanya dapat dilakukan secara spontan
atau dengan forceps. Muleba dkk., (2005) mendapatkan adanya peningkatan angka
distress pernapasan pada janin kedua kembar kurang bulan tanpa memandang cara

pelahiran atau pemakaian kortikosteroid.

Presentasi Sefalik-Non-Sefalik
37

Rute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih diperdebatkan.

Beberapa laporan membuktikan keamanan pelahiran per vagina kembar non-sefalik
kedua dengan berat lebih dari 1500 g. Karena itu, jika perkiraan berat janin lebih dari
1500 g maka janin kedua non-verteks dapat dilahirkan melalu vagina. Jika perkiraan
berat janin kurang dari 1500 g maka masalah ini menjadi kurang jelas, meskipun
dilaporkan bahwa hasil akhir neonatus setara atau bahkan membaik dengan pelahiran
per vagina. Maudlin dkk., (1998) secara retrospektif mengulas proses pelahiran 84
kembar sefalik-non-sefalik. Mereka mendapatkan bahwa pelahiran per vagina janin
terbawah diikuti oleh ekstraksi bokong kembar kedua mempersingkat rawat inap ibu
dan neonatus secara signifikan, sebagian karena kembar yang diekstraksi bokong per

vagina lebih jarang mengalami gangguan pernapasan dan infeksi.

Presentasi Sungsang
Seperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka dapat timbul masalah
besar jika:
1. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih besar daripada jalan
lahir.
2. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui serviks yang belum
mendatar dan berdilatasi secara adekuat, tetapi kepala dapat terperangkap diatas
serviks.
3. Terjadi prolapsus tali pusat.
Jika masalah-masalah ini telah diantisipasi atau diidentifikasi, kelahiran
Caesar sering dipilih, kecuali pada kasus-kasus dimana janin sedemikian imatur
sehingga tidak akan bertahan hidup. Bahkan tanpa masalah-masalah ini, jika kembar
pertama sungsang, banyak dokter kandungan melakukan bedah Caesar.
Fenomena kembar terkunci (locked twins) jarang dijumpai. Untuk terjadinya
penguncian ini, janin pertama harus terletak sungsang dan janin kedua sefalik.
Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama terkunci antara leher
dan dagu janin kedua. Bedah Caesar dianjurkan jika teridentifikasi kemungkinan
terjadinya penguncian ini.
38

Pelahiran Per Vagina Janin Kedua

Setelah pelahiran kembar pertama, bagian presentasi kembar kedua, ukuran dan
hubungannya dengan jalan lahir perlu segera dan secara hati-hati dipastikan melalui
kombinasi pemeriksaan abdomen, vagina dan kadang intrauterus. Sonografi dapat
membantu. Jika kepala janin atau bokong terfiksasi di jalan lahir maka diberikan
tekanan sedang pada fundus dan selaput ketuban dipecahkan. Segera sesudahnya,
pemeriksaan dengan serviks diulang untuk menyingkirkan prolaps tali pusat.
Persalinan dibiarkan berlanjut. Jika kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10
menit maka dapat digunakan oksitosin encer untuk merangsang kontraksi.
Dahulu interval paling aman antara pelahiran kembar pertama dan kedua
sering dinyatakan sebagai kurang dari 30 menit. Jika dilakukan pemantauan janin
kontinu, maka hasil akhir yang baik masih tercapai bahkan jika interval ini lebih lama.
Jika oksiput atau bokong janin terletak tepat di pintu masuk panggul tetapi
belum terfiksasi di jalan lahir maka bagian presentasi sering dapat dituntun ke dalam
panggul dengan satu tangan di vagina dan tangan kedua di fundus uterus memberi
tekanan sedang kearah kaudal. Selain itu, dengan manipulasi abdomen, asisten dapat
menuntun bagian presentasi ke dalam panggul. Sonografi dapat membantu
menunjukkan jalan dan memungkinkan pemantauan kecepatan jantung.
Presentasi bahu dapat diubah dengan hati-hati menjadi presentasi kepala. Jika
oksiput atau bokong tidak berada diatas pintu masuk panggul dan tidak dapat
diposisikan dengan tekanan lembut, atau jika terjadi perdarahan uterus yang
signifikan, maka pelahiran kembar kedua dapat menjadi problematik.
Untuk mendapatkan hasil akhir yang baik dokter kandungan yang menangani
perlu terampil dalam manipulasi janin intrauterus dan tersedia petugas anastesi yang
terampil dalam menyediakan anastesia untuk melemaskan uterus secara efektif untuk
persalinan per vagina kembar dua non-sefalik. Untuk memanfaatkan secara maksimal
serviks yang membuka sebelum uterus berkontraksi dan serviks teretraksi, pelahiran
jangan tertunda. Dianjurkan bedah Caesar segera untuk janin kedua jika tidak ada
39

yang terampil melakukan versi podalik internal atau jika tidak tersedia anastesi yang

segera dapat menghasilkan relaksasi uterus efektif.

Versi Podalik Internal
Pada maneuver ini, janin diputar menjadi presentasi bokong dengan menggunakan
tangan yang dimasukkan ke dalam uterus. Dokter kebidanan menangkap kaki janin
dan kemudian melahirkan janin melalui ekstraksi bokong.

Pelahiran Per Vagina Setelah Bedah Caesar

Terdapat penelitian yang mendukung upaya pelahiran per vagina setelah bedah Caesar
untuk wanita tertentu dengan kehamilan kembar. Pada situasi ini, resiko rupture uterus

kira-kira setara dengan upaya pelahiran per vagina janin tunggal.

Pelahiran Caesar
Insisi uterus harus cukup besar agar kedua janin dapat lahir tanpa trauma. Pada sebagian
kasus, insisi vertikal segmen bawah mungkin menguntungkan. Sebagai contoh, jika satu
janin terletak melintang dengan punggung di bawah, dan lengan secara tak sengaja lahir
lebih dulu, maka akan jauh lebih mudah dan aman untuk memperluas insisi vertikal
uterus ke atas daripada memperluas insisi transversal. Jika janin kedua sungsang dan
pelahiran kepala terhambat maka dapat digunakan forceps Piper seperti pada pelahiran
pervagina.
Kadang upaya melahirkan janin kedua pervagina setelah pelahiran kembar
pertama tidak saja kurang bijak tetapi juga tidak mungkin. Pada kasus-kasus ini
diperlukan bedah Caesar segera. Kembar kedua mungkin perlu dilahirkan melalui bedah
40

Caesar, sebagai contoh, ketika janin kedua jauh lebih besar daripada yang pertama dan
sungsang atau melintang. Yang lebih menyulitkan, bedah Caesar mungkin diperlukan jika
serviks segera berkontraksi dan menebal setelah pelahiran kembar pertama dan tidak
membuka atau jika terbentuk pola kecepatan jantung janin yang mengkhawatirkan.

Gambar 8. Mekanisme persalinan pada kehamilan kembar

1.1.8.3.

Interval kelahiran
Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 15 menit, dengan

waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5 menit setelah bayi
pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang
lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena
berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi
dilahirkan.12,13
1.1.9. Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada kehamilan
kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebih tinggi dari pada angka
kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya
41

tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya mungkin
terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi
yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan
sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun. 10,14
Pada tahun 2006, angka kejadian persalinan prematur di

Amerika (umur

kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh melampaui
kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11% 12,13,14.
Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada
kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek pada
kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang paling umum
terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang perlu
diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif berat yang dapat
mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy.
Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari
pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki berat badan
lahir rendah (< 2500 g). Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang terbatas serta
persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan terjadi hambatan
pertumbuhan intra urin. Pada kehamilan dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok
biasanya disebabkan oleh plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerima
suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa
disebabkan oleh abnormalitas umbilicius.10,12,13
Dalam sindrom ini (twin-twin transfusion syndrome, TTTS; sindrom transfusi
kembar ke kembar), darah dialirkan dari satu kembar donor ke saudaranya yang menjadi
resipien sedemikian sehingga donor mengalami anemia dan pertumbuhannya mungkin
terhambat. Sebaliknya, resipien mengalami polisitemia dan mungkin mengalami
kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops. Kembar donor pucat dan
42

saudara penerimanya pletorik. Demikian juga, satu bagian plasenta sering tampak pucat
dibandingkan dengan bagian lainnya.
Kembar penerima pada periode neonatus mungkin mengalami penyulit kelebihan
beban sirkulasi disertai gagal jantung, jika hipervolemia dan hiperviskositas berat tidak
segera teridentifikasi dan diatasi. Thrombosis oklusif juga jauh lebih besar
kemungkinannya terjadi pada keadaan ini. Selama masa neonatus, polisitemia pada
kembar penerima dapat menyebabkan hiperbilirubinemia berat dan kernikterus.
Patofisiologi
Setiap jenis anastomosis vaskular yang dijelaskan sebelumnya dapat dijumpai
pada plasenta monokorion. Secara klasik, TTTS kronik terjadi akibat aliran satu arah
melalui anastomosis arteriovenosa. Darah terdeoksigenasi dari arteri plasenta donor
dipompa ke dalam kotiledon yang dipakai bersama oleh resipien. Jika pertukaran oksigen
di vilus korion telah selesai maka darah teroksigenasi meninggalkan kotiledon melalui
suatu vena plasenta pada kembar resipien. Jika tidak terkompensasi, aliran satu arah ini
menyebabkan ketidakseimbangan volume darah.
Sindrom transfusi antar kembar yang secara klinis penting sering bersifat kronis
dan merupakan akibat perbedaan volume vaskular signifikan diantara kembar. Sindrom
ini biasanya bermanifestasi pada pertengahan kehamilan ketika janin donor menjadi
oliguria akibat berkurangnya perfusi ginjal. Janin ini mengalami oligohidramnion dan
janin resipien mengalami hidramnion berat, diduga karena meningkatnya produksi urin.
Cairan amnion yang hampir tidak ada di kantong donor menghambat gerakan janin,
menghasilkan

istilah

deskriptif

stuck

twin

atau

sindrom

hidramnion-

oligohidramnion-poli-oli. Ketidakseimbangan cairan amnion ini berkaitan dengan

43

hambatan pertumbuhan, kontraktur, serta hipoplasia paru pada satu kembar dan ketuban
pecah dini dan gagal jantung pada yang satunya.

Gambar 9. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom

1.1.10. Prognosis
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan
tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami
anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum

sehingga

prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko
terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan
perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena
premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan
letak janin.10,13

44

Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama karena lebih sering
terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi
prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.10,12,13

BAB V
KESIMPULAN
Kehamilan kembar merupakan suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih
embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi, apabila dua atau lebih ovum dilepaskan
dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini sehingga membentuk
45

dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam satu atau lebih. Jenis kehamilan ganda
ada dua yaitu kembar monozigotik dan kehamilan dizigotik, adapun faktor-faktor yang
mempengaruhinya yaitu faktor ras, keturunan, umur dan paritas, nutrisi, dan infertilitas.
Gejala yang dihadapi ibu biasanya ibu mengalami sesak nafas, sering BAK, anemia, edema
dan varises, hiperemesis, preeklamsi-eklampsia, dan hidramnion. Pada kehamilan kembar
perlu diantisipasi untuk terjadinya kelainan- kelainan pada ibu dan janin sehingga perlu
pengawasan yang lebih intensif dengan cara menganjurkan ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan lebih sering agar bisa dideteksi secara dini perkembangan ibu dan janin serta
kelainan-kelainan yang ditimbulkan akibat kehamilan kembar. Proses pelahiran kehamilan
kembar tergantung presentasi kembar pertama yang nantinya akan mempengaruhi pilihan
lahir pervaginam atau perabdominal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Kehamilan multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa). Obstetri
Williams. Volume 2 edisi 23. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h. 852-897
2. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa
Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002: 160162
3. Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD, 2006. Available at URL
http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm
4. Morales AJ et al. Multifetal pregnancy reduction. Dalam: Ethics in Obstetric and
Gynecology,

1999.

Available

at

URL
46

http://www.acog.com/from_home/publications/ethics/ethics041.pdf
5. Chertok I. Multifetal pregnancy reduction and halakha. Dalam: Barnea ER, editor. Early
pregnancy: biology and medicine. Volume V number 3. Israel: SIEP, 2001. p.201-210.
Available at URL http://www.earlypregnancy.org/EPBM.htm
6. Kliegman RM. Kehamilan multipel. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu
kesehatan anak Nelson. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC,
2000. h. 559-561Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed).
Current pediatric diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education,
2002. h. 56-57
7. Fletcher GE. Multiple births. 2009. Available at URL http://emedicine.medscape.com
8. Prof. Dr. Djamhoer M, Prof. Dr. Firman FW, Prof. Dr. Jusuf SE. Kehamilan kembar.
Dalam: Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta. Penerbit Buku
Kedokteran ECG.Edisi 3, 2013.
9. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa
Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002.
10. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006
11. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998
12. PernollL. Multiple Pregnancy. Decherney AH, Pernoll ML.Current obstetric and
gynecology diagnosis and treatment.Edisi 8.United State of America: Appletonand
Lange, 1994
13. Thomas Jefferson University Hospital. Care and Managemant of Multiple Pregnancy.
Last update: 2007 http://jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022
14. Anderson-Berry AL. Vanishing twin syndrome. Dalam: emedicine from WebMD, 2005.
Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic3411.htm

47